Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Rendimientos del trabajo y de actividades económicas, premios y

MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Declaración - Documento de ingreso
111
Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... 20XX-1 Período ..... 12
Declarante (1)

Número de justificante: 1111222233344

NIF Apellidos y nombre o razón social

B 26030405 JPAC ASOCIADOS, SLS

I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 5 02 9.000,00 03 1.332,00
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades económicas

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidación (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28 1.332,00
A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores declaraciones por el mismo concepto, ejercicio y período ........................ 29

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30 1.332,00

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Declaración negativa
Importe del ingreso ...................... I 1.332,00
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago: ADEUDO EN CUENTA Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior corres-
pondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando con
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

2133 4004 02 0200004359

Declaración complementaria

LOGROÑO , a _____de ENERO

15 _______________________de 20XX En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo
Firma (7)

__________________________ _________
de la declaración anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Ejemplar para el sujeto pasivo

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Declaración - Documento de ingreso
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Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... 20XX-1 Período ..... 12
Declarante (1)

Número de justificante: 1111222233344

NIF Apellidos y nombre o razón social

B 26030405 JPAC ASOCIADOS, SLS

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Declaración negativa
Importe del ingreso ...................... I 1.332,00
Ingreso (4)

Forma de pago: ADEUDO EN CUENTA Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior corres-
pondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando con
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta
2133 4004 02 0200004359
Declaración complementaria

LOGROÑO 15 ENERO 20XX En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo
Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la declaración anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Ejemplar para la Entidad Colaboradora