MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Adaptado del documento original de la Universidad Pedagógica Nacional (2017)

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el uso y
confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de atención
psicológica. Si tiene cualquier duda consúltela con el Psicólogo tratante.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o
reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su
consentimiento expreso, excepto cuando la solicitud provenga de autoridad judicial competente. Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse
situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.
2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brindará se basa en un modelo psicológico empíricamente validado, que en unos casos
funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el Psicólogo discutirá el problema con Usted, para
obtener la información relevante.
3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Cuando lo estime conveniente, podrá decidir libremente suspender o retirarse de las actividades programadas por
el Psicólogo para la evaluación y el tratamiento de la problemática consultada. El proceso de atención psicológica
requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación, y de su disposición para diligenciar una serie
de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada por el profesional para la evaluación y
tratamiento.
4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, Identificado con la

cédula N° Expedida en
MANIFIESTO
MANIFIESTO
1. Que acepto participar en el proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio de Psicología de la
1. Universidad Pedagógica
Que acepto participar enNacional,
el procesoy que me han sidoy explicadas
de evaluación tratamientoy he comprendido
ofrecido las condiciones
por el servicio generales
de Psicología de la
que me ha aclarado Psicólogo.
Universidad Pedagógica Nacional, y que me han sido explicadas y he comprendido las condiciones generales
que me
2. Que ha aclarado que
la información Psicólogo.
le brindaré al Psicólogo es verdadera y corresponde a mi realidad, ya que sobre
dicha información se plantean
2. Que la información que le brindarélos procesos de evaluación
al Psicólogo y de intervención
es verdadera y correspondepsicológica.
a mi realidad, ya que sobre
dichahe
3. Que información se planteaníntegramente
leído y comprendido los procesos de evaluación
este documentoy dey intervención psicológica.
en consecuencia acepto su contenido y las
3. consecuencias
Que he leído yque de él se deriven,
comprendido y accedoeste
íntegramente a lodocumento
anteriormentey enmencionado.
consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven, y accedo a lo anteriormente mencionado.
Atentamente,
Atentamente,

Firma
Cédula N° Firma
Cédula N°
Fecha:
Fecha: