CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES

TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

21 48 101020435
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

EMISION ORIGINAL 0 18 7 2019 17 07 2019 24:00 17 07 2020 24:00 366

TOMADOR: JHOAN SEBASTIAN BETANCUR TORRES CC 1.010.212.569
DIRECCIÓN: CL 26 NRO. 10 - 08 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 3014463635
ASEGURADO: JHOAN SEBASTIAN BETANCUR TORRES CC 1.010.212.569
DIRECCIÓN: CL 26 NRO. 10 - 08 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 3014463635

BENEFICIARIO: JHOAN SEBASTIAN BETANCUR TORRES CC 1.010.212.569

DIRECCIÓN: CL 26 NRO. 10 - 08 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 3014463635
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
GENERO: F.NACIMIENTO: EDAD: OTROS COND. MEN. A 25 AÑOS ESTADO CIVIL: ACTIVIDAD:
MASCULINO 29/12/1993 26 SOLTERO
PRODUCTO: 2-GENIO COMERCIAL

DESCRIPCION DEL VEHICULO RIESGO 1:

Codigo Fasecolda: 15812030 Marca: JMC Clase: CAMION
Tipo Vehiculo: JX 1044TC4 [ASL] MT 2800CC T Carroceria o Remolque: FURGON Modelo: 2018
Placas: EQP779 Color: BLANCO Motor: JX493ZLQ4H7095710
Chasis o Serie: LEFYECC27JHN01037 Localizador: Servicio/Trayecto: PUBLICO
Capacidad de Carga:1.00 Zona de Operacion: AUTOS ZONA 03 Descuento por NO reclamación: 0.00%

AMPAROS CONTRATADOS VALOR ASEGURADO DEDUCIBLES

% MINIM0
-RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS BIENES DE TERCEROS 200.00 SMMLV 10% 2.00SMMLV
MUERTE O LESION UNA PERSONA 200.00 SMMLV
MUERTE O LESION DOS O MAS PERSONAS 400.00 SMMLV
ASISTENCIA JURIDICA SI AMPARA
PERDIDA TOTAL Y/O DESTRUCCION TOTAL 60,000,000.00 20% 0.00SMMLV
DAÑOS PARCIALES DE MAYOR CUANTIA 60,000,000.00 20% 0.00SMMLV
PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
DAÑOS PARCIALES DE MENOR CUANTIA 60,000,000.00 20% 3.00SMMLV
HURTO DE MAYOR CUANTIA 60,000,000.00 20% 0.00SMMLV
HURTO DE MENOR CUANTIA 60,000,000.00 20% 3.00SMMLV
TERRORISMO SI AMPARA
TERREMOTO Y EVENTOS DE LA NATURALEZA 60,000,000.00 10% 1.00SMMLV
GASTOS DE GRUA, TRANSPORTE Y PROTECCION AL VEHIC SI AMPARA
ASISTENCIA EN VIAJES VEHICULOS COMERCIAL SI AMPARA
*(AP) ACCIDENTES PERSONALES $50.000.000
*ORIENTACION MEDICA GENIAL SI AMPARA
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ ****556,869,600.00 $ *****2,197,200.00 $ *************0.00 $ *******417,468.00 $ ****************0 $ *****2,614,668.00

PLAN DE PAGO CONTADO

*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 30 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 15/12/2016 - 1329 - P - 02 - EAU001A, ADJUNTA.
PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 83 NO 19-10 , TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.
* Coberturas otorgadas por Seguros de Vida del Estado S.A
Usted puede consultar esta póliza en www.segurosdelestado.com
REFERENCIA
PAGO:
1100512231442-9
(415)7709998021167(8020)11005122314429(3900)000002614668(96)20190816

101020435
FIRMA AUTORIZADA EL TOMADOR
DISTRIBUCIÓN DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

174253 AGENCIA AGENCIA DE SEGUROS UNION LT 100.00

USUARIO: OBEDCARDENAS 18/07/2019 01:09:51 1

OFICINA PRINCIPAL: CARRERA 11 No. 90-20 TEL 2186977 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA
 CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES
TIPO DE POLIZA INDIVIDUAL SUC. RAMO POLIZA No.

21 48 101020435
FECHA EXPEDICION VIGENCIA NUMERO DE DÍAS
CLASE DE DOCUMENTO N° ANEXO DESDE HASTA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA

EMISION ORIGINAL 0 18 7 2019 17 07 2019 24:00 17 07 2020 24:00 366

TOMADOR: JHOAN SEBASTIAN BETANCUR TORRES CC 1.010.212.569
DIRECCIÓN: CL 26 NRO. 10 - 08 Ciudad: BOGOTA, D.C. TELEFONO 3014463635
ASEGURADO:
DIRECCIÓN: TELEFONO

BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: TELEFONO
EXPEDIDO EN: SUCURSAL N° GRUPO PUNTO DE VENTA
BOGOTA, D.C. ANTIGUO COUNTRY NINGUNO
DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
GENERO: F.NACIMIENTO: EDAD: OTROS COND. MEN. A 25 AÑOS ESTADO CIVIL: ACTIVIDAD:

VALOR ASEGURADO PRIMA PRIMA ACCIDENTES GASTOS IVA-RÉGIMEN AJUSTE AL PESO TOTAL A PAGAR
TOTAL PERSONALES COMÚN EN PESOS
$ *****2,197,200.00 $ *************0.00 $ *******417,468.00 $ ****************0 $ *****2,614,668.00
PLAN DE PAGO CONTADO
*-TÉRMINO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: CONFORME AL PACTO EN CONTRARIO QUE PREVEE EL ARTÍCULO 1066 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, LAS PARTES ACUERDAN QUE EL PAGO DE LA PRIMA SE HARÁ A
SEGUROS DEL ESTADO S.A., DENTRO DE LOS 30 DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DE INICIACIÓN DE LA VIGENCIA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA PRESENTE PÓLIZA.

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO: LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DE LA PÓLIZA.
HACEN PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 15/12/2016 - 1329 - P - 02 - EAU001A, ADJUNTA.

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN, LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES: CALLE 83 NO 19-10 , TELEFONO: 6-917963 - BOGOTA, D.C.

REFERENCIA
PAGO:
1100512231442-9
(415)7709998021167(8020)11005122314429(3900)000002614668(96)20190816

DISTRIBUCIÓN DEL COASEGURO INTERMEDIARIOS

CÓDIGO COMPAÑÍA % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO NOMBRE % PARTICIPACION

174253 AGENCIA AGENCIA DE SEGUROS UNION LT 100.00

COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE

 POLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES LIVIANOS INDIVIDUAL

TOMADOR: JHOAN SEBASTIAN BETANCUR TORRES CC./NIT: 1.010.212.569 CERTIFICADO DE: EMISION ORIGINAL POLIZA No.: 101020435 ANEXO No.: 0

SUMAS ASEGURADAS EXCLUS. TIPO

ASEGURADO CODIGO PLACA MARCA No. MOTOR COLOR DESCT. PRIMA
RIESGO LIMITE RCE Vr. VEHICULO PRIMA TOTAL O MOV.
BENEFICIARIO MODELO CLASE TIPO No. CHASIS ZONA CIRC. % IVA
ASIST.JURIDICA GTOS. TRANS LIMIT. (**)

1 JHOAN SEBASTIAN BETANCUR 15812030 EQP779 JMC JX493ZLQ4H7095710 BLANCO 496,869,600.00 60,000,000.00 0.00 2,197,200.00 2,614,668.00
JHOAN SEBASTIAN BETANCUR 2018 CAMION JX 1044TC4 [ASL] MT 2800C LEFYECC27JHN01037 AUTOS ZONA 03 0.00 0.00 417,468.00 I

DOCUMENTO EQUIVALENTE A UNA FACTURA • NO EFECTUAR RETENCION EN LA FUENTE POR NINGUN CONCEPTO • RESPONSABLE I.V.A. REGIMEN COMUN
(*) RCE: RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL, DMAC: DAÑOS DE MAYOR CUANTIA, DMEC: DAÑOS DE MENOR CUANTIA, HMA/MEC: HURTO DE MAYOR O MENOR CUANTIA, TE: TERREMOTO
(**) VER EXCLUSIONES Y/O LIMITACIONES DE LA POLIZA.

ESTE CUADRO FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA CARATULA DE LA POLIZA 2

Cra. 11 No.90-20 Bogotá D.C. Telefono 2186977