ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

Link: https://www.youtube.com/watch?v=8OXiyrmEqGs&t=19s

Dra. Daniela Garcés - Residente de psiquiatría

¿Qué es un estabilizador del ánimo?

Son fármacos con propiedades optimizates que permiten períodos mayores de eutimia y
evitan la fluctuación del ánimo de manera exagerada. Son de primera línea para el
manejo del trastorno afectivo bipolar, que tratan el episodio afectivo agudo y previene la
recaída de la enfermedad.

● Litio
El primer psicofármaco importante que ha surgido es el litio, que es el estabilizador
más importante que va a mencionar.

Generalidades:
● Es el metal más ligero de la naturaleza
● Es el primer psicofármaco moderno
● Tiene acción como estabilizador del ánimo descubierta en 1949. Aprobado
por la FDA como tratamiento eutimizante y para el tratamiento de la manía en
1979.
● Histórico impacto epidemiológico, incluso se ha visto reflejado hasta ahora,
ya que de todos los psicofármacos que tenemos es el que más da un periodo
eutimizante, por lo tanto las muertes por episodios de manía,
hospitalizaciones y los suicidios.
● Ha demostrado disminuir ideación suicida persistente y por lo tanto, los
intentos de suicidio.

La primera opción terapéutica siempre será el litio.

“...Se debe considerar el uso de otro estabilizador del ánimo sólo en caso de
contraindicación, intolerancia, efectos adversos o ausencia de respuesta con niveles
terapéuticos de litemia”

Mecanismo de acción:
● No hay un mecanismo de acción como estabilizador de ánimo que explique
los efectos eutimizantes, sin embargo se proponen los siguientes
mecanismos:
○ Inhibición de vías de señalización celular de inositol, esta vía se ha
observado aumentada en pacientes con manía.
○ Modulador de proteínas, provocando aumento de proteínas
neuroprotectoras, esto hace que se prevenga el deterioro
neurocognitivo en los pacientes.
○ Modulador del ácido araquidónico.

Farmacocinética
● Biodisponibilidad oral del 100%.
● Absorción no se altera con alimentos.
 ● No sufre metabolismo hepático.
● Excreción renal del 95%; resto por sudor, saliva y heces. El riñón es el
órgano que debemos tener más en cuenta para prescribir el litio.

Uso clínico

● Sólo 30% Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) responden al litio (No quiere
decir que el otro 70% no responda, sin embargo no tiene en ellos los
efectos óptimos, al parecer, porque hay una predisposición genética al
responder al litio; por lo tanto si familiares de nuestros pacientes han
respondido bien al litio podemos usarlo con mayor seguridad)

● Indicaciones:

○ Tratamiento agudo y de mantenimiento. (En los pacientes con

TAB que tengan episodios de manía, es decir paciente con TAB
clásico que tengan episodios de manía intercalados con algunos
episodios depresivos y entre tengan una fase de eutimia y de
recuperación de la enfermedad. Para pacientes con polaridad
predominantemente depresiva el litio no ha sido demostrado como
el fármaco de primera línea.

○ Monoterapia o uso concomitante (con otros psicofármacos)

○ Episodio de manía*

● Presentación:

○ Carbonato de litio, tableta de liberación inmediata de 300 mg*

● Dosis

○ Inicial 300 – 900 mg/día, (dividido en dos dosis y se evalúa la

tolerancia del paciente) teniendo en cuenta función renal (La
única contraindicación que tenemos para el litio es una falla
renal).

○ Usual de mantenimiento 600 – 1200 mg/día * (dependiendo de los

niveles de litemia).

● Seguimiento

○ Previo al inicio del tratamiento solicitar: creatinina, BUN, TSH, T3,

T4L.

○ Durante el tratamiento monitorizar TSH, creatinina y litemia cada 3

a 6 meses, durante el primer año, luego cada 6 a 12 meses (si
con esos niveles el paciente conserva la litemia, cada vez que un
paciente se descompense y toque hacer alguna modificación del
tratamiento, debemos iniciar litemias con un rango menor de
tiempo).

○ Las concentraciones séricas mayores son las que demuestran

mejores resultados, por tanto para la vida lo mejor es aprender
que la litemia debe ser entre 0,8-1,2 meq/L
Litemia:
- Debe tomarse la muestra en sangre 12 horas después de la última dosis
- Los niveles se deben monitorizar al 5to dia luego de inicio del tratamiento o de ajuste
de dosis
- Luego de alcanzar litemia en rango terapéutico se deben medir los niveles
nuevamente al mes y a partir de ahí, si está estable, cada 3 a 6 meses durante el
primer año y continuar cada 6-12 meses. Si empezamos el tratamiento y el paciente
no tiene los niveles óptimos de litio (0,8-1,2 mEq/L) podemos modificar la dosis y
medir al 5to día, si está estable se procede a medir cada 3-6 meses.

Efectos secundarios más comunes del litio:

- Fatiga, cefalea, náuseas, vómito, diarrea (sobretodo al inicio del tratamiento)
- Diabetes insípida hasta en el 10% de los pacientes, por eso siempre hay que
recomendarles aumentar el consumo de líquidos
- Aumento de peso en <5%, hay que ver el perfil metabólico del paciente en cada
consulta
- Temblor, reacciones acneiformes, leucocitosis: No es tan frecuente, pero a largo
plazo y con litemias altas se pueden producir.
- Hipotiroidismo usualmente durante los primeros dos años

Contraindicación absoluta para el tratamiento con el litio: Falla renal.

Toxicidad por litio:

- Aguda: Niveles >1,5 mEq/L (no siempre es así, puede estar un poco más abajo y
tener intoxicación aguda, por esto siempre prima la clínica). Puede producir
síntomas gastrointestinales (diarrea) y alteraciones cardiacas (alargamiento del QT,
arritmias, bradicardias); síntomas neurológicos que generalmente suelen ser más
tardíos.
- Crónicas: Se da con niveles terapéuticos de litio, sin embargo el paciente puede
tener otro medicamento o que tenga una enfermedad, que haga que las
concentraciones de litio varíen bruscamente, y se dan con manifestaciones
generalmente neurológicas (temblor y confusión) y cardíacas (prolongación del
segmento QT y arritmias).
- Tanto la aguda como la crónica se puede dividir en:
- Leve: Concentraciones de litio entre 1,5 a 2,5 mEq/L. Se debe suspender
medicamento, hidratar y esperar a que la litemia vuelva a rangos
terapéuticos; y que la enfermedad que tiene en este momento se pase,
dentro de las más comunes está la diarrea que por deshidratación puede
aumentar las concentraciones de litio en sangre. Y si después de esto las
concentraciones de litio vuelven a la normalidad, reiniciar al tratamiento si ya
salimos de los factores de riesgo que hicieron que aumentara la litemia.
- Moderada: 2,6-4,0 mEq/l En esta, no solo hay síntomas gastrointestinales,
los pacientes pueden tener una aumento de la litemia y algunos síntomas
neurológicos, que no son tan marcados. Se debe suspender, dar soporte
(generalmente es la hidratación), aquí es muy importante vigilar riesgo de
falla renal, ya en la intoxicación moderada los pacientes empiezan a elevar el
BUN y la creatinina.
 - Grave: Se da cuando está >4,0 mEq/l, de litemia; cuando el paciente tenga
estas concentraciones, que esté inestable, que necesite ser vigilado en UCI o
en UCE, este tiene una intoxicación grave y por lo tanto requiere de
hemodiálisis, para salir de las concentraciones elevadas de litio

Condiciones que aumentan riesgo de toxicidad:

- Por aumento de la reabsorción de litio:
- Deshidratación es la causa principal (siempre suspender e hidratar al
paciente)
- Hiponatremia (puede aumentar la concentraciones, pues recordemos que el
litio es una sal)
- Por disminución de la depuración:
- Uso de diuréticos tiazídicos, AINES, IECAS, o cualquier otro medicamento
que actúe a nivel renal, puede aumentar las concentraciones de litio.

Embarazo:
- Categoría C (teratogénico) → Porque se ha demostrado que puede tener riesgo de
malformación de Epstein (hipoplasia ventricular)
- Sobrestimación de riesgo de malformación de Epstein (Incidencia del 0.1%), sin
embargo siempre se debe evaluar el riesgo beneficio, si el paciente definitivamente
solo responde al litio, no podemos hacer ningún cambio, hay que decirle que debe
tomar el litio, y la paciente debe tomar la decisión.
- Se excreta en leche materna - Categoría D → Es decir después del parto la paciente que esté
tomando litio, se le recomienda no lactar a su bebe

Ácido valproico
Segundo estabilizador del ánimo más importante, el primer estabilizador alternativo al litio
Generalidades:
- Aunque que todos los estudios se han hecho con el divalproato de sodio, estos son
diferentes y por tanto no son equivalentes ni en dosis ni en presentación; aun así, el
divalproato fue aprobado por la FDA en 1995 para el tratamiento de la manía
Mecanismo de acción
1. Potencia la neurotransmisión inhibitoria del GABA
2. Bloquea canales de sodio dependientes de voltajes
3. estimula bcl-1 (factor de crecimiento neuroprotector)
Farmacocinética:
- Unión a proteínas mayor al 90% (divalproato y ácido valproico)
- Vida media de 9-18 horas (ambos), aunque, la absorción y la tolerancia
gastrointestinal del divalproato tiende a ser mayor en comparación al ácido valproico
- Metabolismo por glucuronidación y eliminación hepática del 97% aproximadamente
- Inhibidor de CYP 2C9, 2C19 y 3A4, así que puede interactuar con el metabolismo de
la Lamotrigina y aumentar su niveles plasmáticos
Indicaciones
1. Tratamiento agudo y de mantenimiento de TAB
2. Monoterapia o terapia adyuvante
3. Se prefiere por encima del litio en presencia de síntomas mixtos y cicladores rápidos
Presentaciones
 - Divalproato en tabletas de liberación inmediata y prolongada con cubierta enterica
de 125 mg, 250 mg y 500 mg (las más comunes 500 mg)
- Ácido valproico en cápsulas de 250 mg
- Ácido valproico en jarabe de 250mg/5ml (mejor tolerado)

Uso Clínico:
En un paciente que tenemos en eutimia, en consulta por ejemplo, vamos a hacer un cambio
y vamos a poner Ácido Valproico en vez de otro estabilizador o vamos a iniciar un
estabilizador las dosis serían:
● Dosis:
- 15 - 20 mg/kg/día, máxima 60 mg/kg/día.
● Dividiéndola en 2 a 3 dosis.
Pero si tenemos un paciente que está hospitalizado por un episodio de manía debemos
aumentar esta dosis y empezar entre 20 - 30 mg/kg/día, con dosis máxima de 60 mg/kg/día.
● Siempre vigilando los efectos secundarios y la tolerabilidad del medicamento.

En cuanto a la Valproemia tenemos que esta se ha hecho con estudios principalmente con
Divalproato de Sodio, con este tenemos que concentraciones de 50 mg/L sirven para
manejar la manía, sin embargo en nuestra práctica clínica lo más usado es Ácido Valproico
y con este encontramos que con concentraciones más altas sirven más para el manejo de la
manía, por tanto, la recomendación es siempre tener concentraciones entre 80-120 mg/L.
Entonces, muy facil, la ‘’enfermedad del 8’’, si con el Litio teníamos que era entre 0,8-1,2
mg/L, corriendo un poco la coma y con el Ácido Valproico tendremos de 80 a 120 mg/L, lo
anterior nos permitirá recordar más fácil la dosis.

● Seguimiento:
- Valproemia: 50 - 120 mg/L (80-120 mg/L)

● ¿Para qué nos sirve la Valproemia? La Valproemia nos permite evaluar la

adherencia al tratamiento, ya que si están bajo el paciente no lo está tomando o las
dosis no son óptimas y esto nos permite monitorizar los niveles máximos
recomendados y evitar los efectos adversos que dan las altas dosis de Ácido
Valproico.

● Al igual que el Litio la Valproemia, se debe hacer al quinto día (Monitorizar niveles al
5to día) luego de inicio de la dosis o ajuste de la dosis.

¿Cómo es el seguimiento?

● Seguimiento:
Recordemos que el primero órgano metabolizador del Ácido Valproico es el Hígado,
por tanto:
- Lo primero que debemos pedir al inicio es función hepática con AST y ALT, además
de esto, también se ha visto que el Ácido Valproico también puede llegar a disminuir
 el conteo de plaquetas por esto debemos hacer un hemograma con plaquetas para
el seguimiento, al inicio y durante el seguimiento, también debemos pedir un
ionograma en adultos mayores porque puede alterar un poco los electrolitos y por
último se debe hacer una ecografia de ovarios en adolescentes, por el riesgo que
tiene de las altas dosis de producir un ovario poliquístico.
- Luego del primer mes de iniciado el tratamiento, solicitar el hemograma con
plaquetas y las transaminasas.
- Seguimiento cada 3 meses con hemograma con plaquetas y transaminasas.
Los otros exámenes los podemos pedir de acuerdo a los síntomas que presentan los
pacientes.

Efectos secundarios:

Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con Ácido Valproico o con
Divalproato de Sodio son:

- Temblor.
- Sedación.
- Caída del cabello.
- Náuseas.
- Vómito.
- Dolor abdominal.
- Dispepsia
Estos son los más comunes y se presentan, generalmente, en el primer mes de inicio del
tratamiento.
Otros: aumento de peso.
A largo plazo tenemos que podemos tener un hiperinsulinismo en un porcentaje pequeño de
pacientes, ovario poliquístico y aumento de peso, ya que da una hiperfagia.
La única contraindicación absoluta para el Ácido Valproico es la Falla hepática.
En algunos pacientes se puede presentar en un mínima proporción exantema,
trombocitopenia y leucopenia.
Durante los primeros dos años de tratamiento se puede presentar hipotiroidismo, por esto
hay que hacer el seguimiento con la TSH durante los primeros dos años.

Embarazo:

● Siempre se debe pedir una prueba de embarazo antes del inicio del tratamiento con
Ácido valproico.
● Ya que está contra Contraindicado en el embarazo y es Categoría D, sin embargo
siempre hay que evaluar el riesgo beneficio, decisiones que deben de tomar los
especialistas con ginecología y obstetricia
● Esto se debe a que su uso está asociado a defectos del tubo neural, anormalidades
craneofaciales, en extremidades y cardiovasculares.
● Tiene muy baja excreción en leche materna es Categoría B, por lo tanto se puede
dar en la lactancia sin ningún problema.

Carbamazepina
Generalidades:
- Desarrollado en 1957 en Europa como anticonvulsivante.
- 1960: Se dieron cuenta de su eficacia en epilepsia y para el dolor crónico,
generalmente dolor neuropático.
- 1970: Se dan cuenta de su eficacia como estabilizador del ánimo.
- 1980-1990: Se empezó a usar para el manejo de TAB, sin embargo, su uso no está
autorizado por la FDA

Mecanismo de acción: Agonista del receptor adenosina tipo 1 (A1), e inhibidor de adenil-
ciclasa (AC), esto atenúa las vías de señalización del AMPc/PKA que se ha visto que están
aumentadas en pacientes con TAB y disminuida en depresión unipolar. También interactúa
en las vías del inositol que está aumentada en pacientes con TAB.

Farmacocinética:
- Absorción lenta y variable, no alterada por alimentos
- Biodisponibilidad: 75-85%
- Unión a proteínas alta: 75-80%
- Su metabolismo es hepático y excreción renal → Al igual que el ac. valpróico el principal
órgano que hay que evaluar es el hígado
- Inductor del citocromo P450 e inductor de su propio metabolismo, dosis dependiente → Su
metabolismo inicia a la primera semana y puede alcanzar concentraciones estables a la 5ta
semana
Indicaciones:
- Solamente la presentación de liberación prolongada está aprobada por la FDA para
el tratamiento de manía y depresión bipolar.
- Se usa como profilaxis en TAB para recaídas

Dosis:
● Manejo agudos se necesitan dosis altas, generalmente de 200-600 mg/día dividido
en dos tomas al dia, incluso en pacientes con grandes manías que ya han tolerado
anteriormente se puede empezar con 600 mg/día
● Dosis usual de mantenimiento: 1000 mg/día con una dosis máxima de 1600 mg/día.
Usos clínicos
● efectos adversos más comunes: sedación, mareos, confusión, inestabilidad, cefalea,
náuseas, vómitos y diarrea; los cuales se presentan en el primer mes del
tratamiento.
● Largo plazo y con dosis altas: diplopía, visión borrosa, vértigo y ataxia,
principalmente en los ancianos
● Efectos adversos más graves: Hematológicos y cutáneos; síndrome de Steven
Jhonson es poco común pero si aparecen el paciente debe consultar de forma
inmediata
● Seguimiento:
- Antes de iniciar tratamiento: hemograma, función renal, tiroidea y hepática
- Durante: hemograma cada 2-4 semanas durante 2 meses, luego a cada 3-6
semanas . Función renal, hepática y tiroidea cada 6-12 meses durante el tratamiento
esto de acuerdo a la estabilidad del paciente y de los exámenes, por último se debe
considerar el monitoreo del sodio el cual se puede realizar una vez al año.
Embarazo
● Categoría D
● Defectos del tubo neural
● Lactancia categoría C, puesto que se cree que se puede excretar por lactancia
materna.