La bronquiolitis.

La bronquiolitis es una infección aguda del tracto respiratorio inferior en la primera infancia causada por
diferentes virus, cuyos principales síntomas son la tos, las sibilancias y la mala alimentación. Una
proporción considerable de niños sufrirá al menos un episodio de bronquiolitis, y hasta el 23% de todos
los niños serán hospitalizados por bronquiolitis durante su primer año de vida. La bronquiolitis es el
motivo más común de hospitalización de los niños en muchos países, lo que supone un reto para la
economía, la superficie y el personal de los departamentos de pediatría. El virus respiratorio sincitial
(VRS) es el virus más común que causa bronquiolitis, y se presenta en forma de epidemia durante los
meses de invierte.

Definición clínica

No existe una definición uniforme de bronquiolitis, ni una limitación de edad definida. En 2006, un subcomité
de la Academia Americana de Pediatría (AAP), junto con la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), subrayó
que la bronquiolitis es un diagnóstico clínico, reconocido como "una constelación de síntomas y signos
clínicos que incluyen un pródromo respiratorio superior viral seguido de un mayor esfuerzo respiratorio y
sibilancias en niños menores de 2 años". En Europa, las sibilancias se consideran un hallazgo menos
importante. En los últimos años, varios estudios de En Europa y EE.UU. se han incluido niños sólo hasta los
12 meses de edad. Los niños hospitalizados por sibilancias entre los 12 y los 24 meses de edad pueden tener
un mayor riesgo de padecer asma, y con una fisiopatología diferente.

El VRS es el virus más comúnmente implicado en los niños con bronquiolitis. En la mayoría de los estudios
representa el 60-80% de los casos de bronquiolitis en niños menores de 12 meses. En los niños menores de 12
meses, el rinovirus (RV) es el segundo virus más frecuente (14-30%), después el bocavirus humano (14-15%),
el metapneumovirus humano (3-12%), y los virus entero, adeno, corona y de la gripe (1-8%). En el 20-30% de
los niños se registran infecciones dobles, pero no parecen estar asociadas a una mayor gravedad.

La infección comienza en el tracto respiratorio superior, extendiéndose a las vías respiratorias inferiores en
pocos días. La inflamación en los bronquiolos se caracteriza por una infiltración peribronquial de tipos de
glóbulos blancos, principalmente células mononucleares, y edema de la submucosa y la adventicia. El daño
puede producirse por una lesión viral directa en el epitelio de las vías respiratorias, o indirectamente por la
activación de respuestas inmunitarias.

El edema, la secreción de moco y el daño del epitelio de las vías respiratorias con necrosis pueden causar una
obstrucción parcial o total del flujo de aire, atrapamiento de aire distal, atelectasia y un desajuste de la
perfusión de la ventilación que conduce a la hipoxemia y al aumento del trabajo respiratorio. La constricción
del músculo liso parece desempeñar un papel menor en el proceso patológico de la bronquiolitis.

El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común en adultos y niños, es reconocido en la actualidad
como el segundo virus más frecuente en la bronquiolitis del lactante. Los rinovirus humanos constituyen un
género incluido en una gran familia denominada Picornaviridae, que es la fuente más común de infecciones
virales humanas. Se clasifica en tres grupos A, B y C, con más de 100 serotipos, Los tres grupos han sido
identificados en niños con bronquiolitis, aunque los tipos A y C parecen asociarse con mayor gravedad clínica
que el grupo B.

La circulación típica del rinovirus a lo largo de todo el año, con un pico de máxima incidencia en primavera y
otoño, se refleja en la identificación de rinovirus en casi el 80% de las bronquiolitis diagnosticadas en los
meses de septiembre y octubre. Otros factores de riesgo para desarrollar manifestaciones clínicas más graves
son: contraer la infección en los meses de invierno y tener antecedentes maternos de atopia. Los niños que
sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por VRS, suelen ser de mayor edad,
acuden con más frecuencia a la guardería, presentan más dermatitis atópica y suelen tener antecedentes
maternos de asma o atopia. Recientemente se ha implicado también el tabaquismo, tanto materno como
paterno, como factor de riesgo para presentar bronquiolitis por rinovirus.

FACTORES DE RIESGO

La mayoría de los bebés que son hospitalizados con bronquiolitis por VSR nacieron a término sin factores de
riesgo conocidos

La edad cronológica es el predictor más importante de la probabilidad de bronquiolitis grave, dada la

observación de que aproximadamente dos tercios de las hospitalizaciones de bebés con infección por RSV
ocurren en los primeros 5 meses de vida. Las tasas de hospitalización atribuibles a la bronquiolitis por VSR
son más altas entre los 30 y 90 días después del nacimiento, un período que corresponde a la concentración
decreciente de inmunoglobulina materna adquirida por vía transplacentaria.

Los bebés que nacen con ciertos tipos de cardiopatías congénitas hemodinámica mente importantes, en
particular aquellos con hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva, tienen mayor riesgo de
bronquiolitis grave que otros bebés, porque tienen una capacidad limitada para aumentar el gasto CARDIACO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La bronquiolitis suele comenzar con rinorrea y fiebre, y después va aumentando gradualmente con signos de
infección de las vías respiratorias inferiores, como taquipnea, sibilancias y tos. Los niños muy pequeños,
especialmente los que tienen antecedentes de prematuridad, pueden aparecer con apnea como síntoma
principal. En la exploración clínica, el principal hallazgo en los niños más pequeños pueden ser finos
crepitantes inspiratorios en la auscultación, mientras que las sibilancias espiratorias agudas pueden ser
prominentes en los niños mayores. En la observación, los niños pueden presentar un aumento de la frecuencia
respiratoria, movimientos torácicos, espiración prolongada, recesiones, uso de músculos accesorios, cianosis y
disminución del estado general.

Los factores de riesgo de la bronquiolitis son el sexo masculino, los antecedentes de prematuridad, la edad
temprana, el hecho de nacer en relación con la temporada del VRS, las enfermedades preexistentes como la
displasia broncopulmonar, las enfermedades pulmonares crónicas subyacentes, las enfermedades
neuromusculares, las cardiopatías congénitas, la exposición al humo del tabaco en el ambiente, la alta paridad,
la edad materna joven, la corta duración/sin lactancia materna, el asma materna y los factores
socioeconómicos pobres. Sin embargo, la mayoría de los niños hospitalizados por bronquiolitis no tienen
ninguna afección subyacente. Recientemente, se han asociado polimorfismos genéticos específicos con un
riesgo de bronquiolitis más grave.

La bronquiolitis se caracteriza por una inflamación extensa. Y edema de las vías respiratorias, aumento de la
producción de moco, y necrosis de las células epiteliales de las vías respiratorias. El virus sincitial se une a las
células epiteliales y se replica, resultando en necrosis epitelial y destrucción ciliar. La destrucción celular
desencadena una respuesta inflamatoria. Con proliferación de células polimorfonucleares y linfocitos. La
submucosa y los tejidos adventicios. Se vuelven edematosas con aumento de la secreción de moco. Los
tapones compuestos de desechos celulares y moco se forman en los lúmenes de los bronquiolos que conducen
a la obstrucción bronquiolar, atrapamiento de aire y diferentes grados de colapso lobular.

La evolución clínica y el tratamiento de la bronquiolitis son similares y no se ven influidos por la

identificación del agente vírico . Sin embargo, se ha demostrado que la identificación de una etiología viral
reduce el uso de antibióticos, el número de investigaciones y la duración de la estancia. Dependiendo del
entorno, el diagnóstico vírico puede estar justificado para agrupar a los pacientes y puede reducir las
infecciones nosocomiales, lo que puede repercutir en el pronóstico a largo plazo del niño . Sin embargo, esto
ha sido cuestionado por otros [34].

En los niños con bronquiolitis se suelen realizar análisis de sangre, pero no tienen valor clínico en la mayoría
de los pacientes y no se recomiendan de forma rutinaria . Las pruebas que deben incluirse pueden ser el
recuento sanguíneo total y la proteína C reactiva si se sospecha una infección bacteriana secundaria, y los
electrolitos en los lactantes con problemas de alimentación y signos de deshidratación. La gasometría está
justificada y es útil en los lactantes con dificultad respiratoria grave y posible insuficiencia respiratoria [6].

Oxigeno
En los lactantes hipóxicos con bronquiolitis debe administrarse oxígeno mediante cánulas nasales o una
mascarilla facial [1]. Sin embargo, no hay consenso sobre el nivel de saturación de oxígeno (SpO 2 ) al que
debe aspirarse, y ningún ensayo controlado aleatorio ha comparado regímenes alternativos de suplemento de
oxígeno [1,40]. En el Reino Unido, el oxígeno se administra habitualmente para alcanzar una SpO 2 del 92-
95%, mientras que la AAP recomienda un límite de SpO2 del 90% en niños por lo demás sanos [1-3,7,39]. Sin
embargo, los estudios observacionales indican que un objetivo del 90%, en comparación con el 94%, tiene el
potencial de reducir significativamente la duración de la estancia hospitalaria [41,42], y las directrices de la
AAP recomiendan reducir el nivel de monitorización a medida que los lactantes mejoran [3].

Liquidos y nutrición

Mantener la hidratación es una parte importante del cuidado de los bebés con bronquiolitis. La dificultad
respiratoria debida al aumento del trabajo respiratorio puede provocar una alimentación inadecuada y,
finalmente, una mala hidratación [1]. Además, la taquipnea y la fiebre aumentan la pérdida de líquidos, lo que
puede empeorar la deshidratación [43,44]. La alimentación oral puede mantenerse en los casos más leves, si es
necesario mediante tomas frecuentes de pequeño volumen, y debe fomentarse la lactancia materna. Sin
embargo, una parte importante de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis necesitarán un suplemento de
líquidos, ya sea en forma de líquido intravenoso (IV) o con alimentación enteral por sonda gástrica (TG)
[1,2,44]. Tradicionalmente, el líquido intravenoso se ha administrado en muchos países, y también se
recomienda en las actuales directrices de la AAP [3]. La ventaja de los líquidos intravenosos podría ser la
disminución del riesgo de aspiración y la no interferencia con la respiración [45,46], pero con la desventaja de
crear posiblemente un estado catabólico debido a la baja ingesta de calorías, y de conllevar un mayor riesgo de
sobrecarga de líquidos y desequilibrio electrolítico [43,44,46]. Mediante la alimentación por TG, los lactantes
pueden alcanzar un mejor estado nutricional y un mejor equilibrio de nitrógeno, lo que puede ser beneficioso
para la recuperación, y puede ser una vía para dar leche materna extraída [44,47]. La alimentación por TG
puede administrarse en forma de bolos o de forma continua en caso de dificultad respiratoria importante [1].

Solución inhalada

El suero salino normal inhalado (0,9%) se utiliza habitualmente en niños con bronquiolitis para aumentar el
aclaramiento de la mucosa, y se incluye como placebo en muchos estudios que evalúan el efecto de los
broncodilatadores o del suero salino hipertónico. Sin embargo, no conocemos ningún estudio aleatorio que
compare el suero salino normal con la ausencia de tratamiento, y el suero salino normal no se sugiere en las
directrices y revisiones actuales [1-3,6,39]. En consecuencia, no se pueden dar recomendaciones.

La solución salina hipertónica inhalada ha demostrado, en pacientes con diversas enfermedades, que aumenta
el aclaramiento mucociliar, posiblemente mediante la inducción de un flujo osmótico de agua hacia la capa de
moco y la ruptura de los enlaces iónicos dentro del gel de moco [54]. En metaanálisis recientes, que incluyen a
más de 1.000 lactantes con bronquiolitis leve o moderada, se ha llegado a la conclusión de que el uso de
solución salina hipertónica (3-5%) puede reducir la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de
hospitalización [55,56]. Sin embargo, debido al posible efecto secundario de broncoespasmo, todos los
pacientes, salvo algunos, recibieron una combinación con un broncodilatador. El intervalo de administración,
la concentración y el dispositivo de administración óptimos siguen sin estar claros. El efecto a corto plazo fue
contradictorio, ya que cuatro ensayos no mostraron dicho efecto [55]. En un estudio reciente, la solución
salina hipertónica al 7% con epinefrina no tuvo ningún efecto en la puntuación de gravedad clínica [57].

Inhalación con broncodilatadores

Además de la broncodilatación, la inhalación con adrenalina puede reducir la inflamación de la mucosa, lo que
ha llevado a su uso frecuente en lactantes con bronquiolitis. Sin embargo, no se ha documentado un efecto
clínicamente importante y significativo ni para la adrenalina ni para los agonistas beta-2. Los estudios sobre
los efectos a corto plazo muestran resultados contradictorios. Una reciente revisión Cochrane concluye que la
adrenalina inhalada (racémica) no mejora resultados clínicos importantes como la duración de la estancia
hospitalaria o el uso de cuidados de apoyo en pacientes hospitalizados con bronquiolitis de moderada a grave
[58]. Esta afirmación está respaldada por un reciente y amplio ensayo controlado aleatorio noruego ( ECA ) de
404 lactantes [23]. En este estudio, el tratamiento "según necesidad", en lugar de seguir un programa fijo, dio
lugar a menos inhalaciones (12 frente a 17 al día), a una estancia hospitalaria más corta (47,6 frente a 61,3
horas), a un menor uso de oxígeno suplementario (38,3 frente a 48,7%) y a una menor asistencia ventilatoria
(4,0 frente a 10,8%). El efecto se observó predominantemente en los niños <3 meses (25 horas de reducción
de la estancia hospitalaria), que también tendieron a tener un efecto negativo de la adrenalina en comparación
con el suero salino, lo que respalda un enfoque conservador especialmente en este grupo de edad. Por lo tanto,
no se recomienda la adrenalina como tratamiento estándar en los lactantes con bronquiolitis, pero podría
realizarse un ensayo en niños de más de 3 meses, con una evaluación crítica del efecto con respecto a la
continuación de la administración [23]. Los beta-2-agonistas no se recomiendan en los lactantes con
bronquiolitis [59,60].

Esteroides

Un metaanálisis reciente que incluía 17 ECA concluyó que no hay ningún efecto beneficioso de los
corticosteroides sistémicos en los niños con bronquiolitis, ni en la tasa de hospitalización de los pacientes
ambulatorios ni en la duración de la estancia de los pacientes hospitalizados [61]. Sin embargo, un estudio ha
demostrado un efecto beneficioso de la dexametasona (0,15 mg/kg cada 6 h durante 48 h) en niños con
ventilación mecánica, lo que sugiere que puede ser una opción en pacientes críticos [62]. Además, la terapia
combinada con epinefrina inhalada y dosis altas de dexametasona por vía oral (1 mg/kg en el momento de la
presentación y 0,6 mg/kg durante 5 días más) pareció reducir la tasa de ingresos hospitalarios en un pequeño
estudio [63]. Sin embargo, este tratamiento no puede recomendarse hasta que se evalúe en estudios más
amplios.

Medicamentos adicionales

Los antibióticos se utilizan habitualmente en niños con infecciones del tracto respiratorio inferior, pero una
revisión Cochrane que incluye a 543 lactantes concluye que no hay pruebas para el uso de antibióticos en
general [64]. Sin embargo, los antibióticos pueden estar justificados con mayor frecuencia debido a las
infecciones bacterianas concurrentes en los lactantes con enfermedad grave, especialmente los que necesitan
ventilación mecánica [65]. La terapia antiviral no tiene ningún papel en la bronquiolitis [66].

Con el desarrollo de la PCR para detectar enfermedades respiratorias virus en la nasofaringe, interés en el uso
de virus. Las pruebas para el diagnóstico causal en la bronquiolitis han aumentado. Las pruebas virológicas,
sin embargo, generalmente no ayudar en la gestión y es insuficiente para predecir resultados.
Estudios recientes sugieren que una mayor carga genómica del virus respiratorio sincitial, medida usando
PCR cuantitativa, podría estar asociada con un aumento duración de la estancia, uso de soporte respiratorio y
necesidad de cuidados intensivos, además de sibilancias recurrentes, en comparación con cargas virales más
bajas.

El control de infecciones puede no depender de la identificación de virus específicos, sino más bien siguiendo
precauciones estrictas que incluyen higiene de manos, separación bebés en habitaciones de hospital
compartidas por más de 1 m, y otros procedimientos de control de infecciones. 65 Además, dado la
sensibilidad de las pruebas de PCR, los resultados deben ser interpretado con cautela. Ciertos virus, como
rinovirus, podrían detectarse debido a la diseminación viral de una enfermedad o colonización no relacionada;
mientras que ciertos otros virus, como el virus respiratorio sincitial y metaneumovirus, casi siempre están
asociados con una infección aguda.

Broncodilatadores
Recomendaciones actuales para el manejo de La bronquiolitis se centra en agentes para tratar el patógeno
fisioefectos lógicos de la infección viral de las vías respiratorias inferiores (p. ej., broncodilatadores y
solución salina hipertónica). Antivirales específicos
como la ribavirina para tratar el virus sincitial respiratorio infección no se recomiendan en las guías de
práctica para casos típicos de bronquiolitis debido a problemas métodos de entrega, alto costo y posibles
riesgos para la salud cuidadores. Múltiples agentes nuevos para la prevención y el tratamiento está bajo
investigación y podría convertirse en disponibles en el futuro, incluidas las inmunoglobulinas, pequeña
interferencia de ARN interferente, inhibidores de fusión, y pequeñas moléculas

Antibióticos

El uso excesivo de antibióticos en niños con bronquiolitis probablemente ocurre debido a preocupaciones
sobre la presencia de fiebre, la edad joven de los pacientes afectados, dificultad para diferenciar atelectasia
por consolidación infecciosa en el pecho radiografía, y preocupación por secundarios no detectados infección
bacteriana. La bronquiolitis, sin embargo, tiene una clara Causa y aparición de infecciones bacterianas
secundarias. es bajo, con un riesgo de bacteriemia o meningitis de menos de 1%. 99 Se encontró una revisión
detallada de ensayos clínicos aleatorizados que el uso rutinario de antibióticos no mejoró la duración de
síntomas, duración de la estancia hospitalaria, necesidad de oxigenoterapia, o ingreso hospitalario.

Los antibióticos macrólidos tienen propiedades antiinflamatorias que podría tener un beneficio potencial para
mitigar la inflamación presente en la bronquiolitis. Dos aleatorizados Los ensayos encontraron que no hubo
diferencia entre azitromicina y placebo en la duración de la estancia hospitalaria, necesidad para oxígeno o
reingreso hospitalario. Otro ensayo aleatorizado encontró que la azitromicina redujo la concentraciones de
interleucina-8, tiempo prolongado para episodios posteriores de sibilancias, y resultó en menos días con
síntomas respiratorios en el año siguiente a la episodio de bronquiolitis en comparación con placebo.

Un estudio multicéntrico de EE. UU. Encontró que en niños de edad 12 a 72 meses con antecedentes de
recidiva severa baja infecciones del tracto respiratorio, administración temprana de azitromicina durante una
infección del tracto respiratorio inferior redujo la probabilidad de progresión a una infección grave, pero no
está claro si la enfermedad subyacente en estos niños fue bronquiolitis o alguna otra enfermedad proceso.