ENFERMEDAD RENAL CAUSADA

POR MEDICAMENTOS
 INTRODUCCIÓN

• La mayoría de los medicamentos son bien

tolerados y son fundamentales para la atención
médica, sin embargo, un efecto adverso
relativamente frecuente es el daño renal.
• Algunos pacientes tienen factores de riesgo que los
predisponen al daño renal inducido por
medicamentos.
SUSCEPTIBILIDAD RENAL A AGENTES
NEFROTÓXICOS
• Existen varios factores que incrementan la
susceptibilidad del riñón a toxinas, se clasifican en:
• Factores relacionados al medicamento
• Factores relacionados al riñón
• Factores relacionados al paciente
 FACTORES RELACIONADOS AL
MEDICAMENTO
• La toxicidad del medicamento puede causar daño
renal por alterar la hemodinámica renal, daño
celular directo, daño osmótico, depósito
intratubular de cristales.
• Grandes dosis, exposición larga y combinaciones
de medicamentos nefrotóxicos pueden aumentar
la toxicidad.
FACTORES RELACIONADOS AL RIÑÓN

• El daño renal es mayor en el asa de Henle, por mayor

actividad metabólica coexistente con un ambiente
hipóxico relativo.
• El metabolismo renal por la citocromo p450 y otras
enzimas incrementan los metabolitos tóxicos y
formación de especies de oxígeno reactivas, que
promueven el daño por alquilación/oxidación de ácido
nucleico, ruptura de DNA, peroxidación de lípidos y
daño proteico.
• La vía renal de excreción también se daña, por
endocitosis de medicamentos en las células tubulares
causando daño en mitocondria, fosfolípidos y lisosomas
 FACTORES RELACIONADOS AL
PACIENTE
• Aumento de riesgo nefrotóxico en:
• Adulto mayor y sexo femenino
• Baja TFG e hipoalbuminemia
• Depleción de volumen, ICC, enfermedad hepática, sepsis
• Lesión renal aguda
• Enfermedad renal crónica
• Desequilibrio ácido-base y electrolítico
 AGENTES DIAGNÓSTICOS

Medio de contraste
• La nefropatía por medio de contraste es la 3ª
causa de AKI y se asocia a incremento en la morbi-
mortalidad hospitalaria y eventos adversos
• Se define con un incremento de la creatinina basal
en 48-72 hrs
• La creatinina se incrementa en las primeras 24 hrs de la
exposición, hace pico entre el 2º y 5º día, y regresa a su
basal entre el 7º-14º día
• El riesgo es mayor para pacientes con ERC (2-5 veces)
 NEFROPATÍA POR MEDIO DE CONTRASTE

• El daño al riñón es por múltiples mecanismos:

• Sustancias vasoactivas (adenosina y endotelina) median
vasoconstricción de arteriolas aferentes, reducen el flujo
sanguíneo renal y promueven isquemia medular
• Existe necrosis de las células epiteliales renales, por
viscosidad del agente causando hipoxia renal
• Causan toxicidad tubular renal directa por daño
hiperosmolar, con vacuolización de células tubulares
proximales y estrés oxidativo, con apoptosis celular y
necrosis
 NEFROPATÍA POR MEDIO DE CONTRASTE

• Factores de riesgo
• ERC
• Adulto mayor
• Depleción de volumen
• ICC
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión e hipotensión
• Anemia
• Osmolaridad y viscosidad del agente de contraste
• La cantidad de contraste
• 150 ml para creatinina de 1.5-3.4 mg/dl
• <100 ml para creatinina > 3.4 mg/dl
 NEFROPATÍA POR MEDIO DE CONTRASTE

Profilaxis
• Administración de líquidos intravenosos (SF 0.9%)
antes y después del procedimiento
• Bicarbonato de sodio
• N-acetylcisteína
• Evitar AINEs, inhibidores de calcineurina y
aminoglucósidos
NEFROTOXICIDAD POR GADOLINIO

• La fibrosis sistémica nefrogénica es una

enfermedad esclerosante irreversible de la piel,
articulaciones, ojos y órganos internos, asociada al
uso de gadolinio en pacientes con ERC
• Otros factores que aumentan riesgo:
• Infección, inflamación, enfermedad vascular,
hipercoagulabilidad, hipercalcemia, hiperfosfatemia,
administración de eritropoyetina y hierro
 AGENTES TERAPÉUTICOS

Analgésicos
• AINEs e inhibidores
selectivos de la
COX-2 se asocian
a varios síndromes
clínicos
 NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS

• Efectos adversos por inhibición de prostaglandinas,

y efectos idiosincráticos
• Mayor riesgo en pacientes con ERC
• Adultos mayores
• Enfermedades cardiacas
• Pacientes con IECAs
• Hipertensión + ICC + diuréticos + IECAs = riesgo de 11.6
 AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS

• Causan AKI, desequilibrio ácido-base y electrolítico,

proteinuria e hipertensión

• Antiangiogénesis
• Contra VEFG y VEGF-R (Factor de crecimiento vascular
endotelial, receptor de tirosina cinasa), causan proteinuria,
hipertensión y microangiopatía trombótica

• Interferón
• Interferón (a,b,g) causa daño glomerular y proteinuria
• Nefropatía de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria
 AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS

• Bifosfonatos
• Nefrotoxicidad más común con IV, con daño glomerular
y/o tubular
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, enfermedad de
cambios mínimos, NTA (necrosis tubular aguda)

• Componentes platinados
• Causan NTA, AKI
• Cisplatino tiene el potencial más nefrotóxico, con apoptosis
de células tubulares renales o necrosis con AKI
• Causan síndrome de Fanconi por daño tubular proximal y
nefropatía perdedora de sal, por daño celular en asa de
Henle
 AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS

Ifosfamida
• Causa daño tubular renal, sd Fanconi, diabetes
insípida nefrogénica, NTA y AKI
NEFROTOXICIDAD POR ANTIBIÓTICOS

Aminoglucósidos
• Incidencia de nefrotoxicidad 7-36%, aumentando
al 50% con la administración de 2 semanas.
• Sus propiedades catiónica y anfofílica aumenta su
ligadura a membranas luminales de células
tubulares renales, por receptor de megalina y lleva
acumulación denro de las células corticales
tubulares
• Nefrotoxicidad por alteración de la actividad de
organelos, con estrés oxidativo y disfunción
mitocondrial
 NEFROTOXICIDAD POR
AMINOGLUCÓSIDOS
• Se presenta de 5-7 días de
iniciado el tratamiento.
• Puede iniciar con proteinuria o
EGO con cilíndros granulares.
• Se disminuye toxicidad con
una sola dosis por día.
NEFROTOXICIDAD POR ANTIBIÓTICOS

Vancomicina
• Reacción idiosincrática resultando en Nefritis
intersticial aguda y por daño tubular directo

Polimixinas
• Colistina y polimixina B
• Nefrotoxicidad relacionada a componente D-
amino y ácido graso que incrementa
permeabilidad de la membrana celular tubular y el
flujo de cationes con daño celular, causan AKI
NEFROTOXICIDAD POR ANTIBIÓTICOS

Sulfonamidas
• Causan nefritis intersticial aguda, nefropatía por
cristales y vasculitis

Ciprofloxacino
• Causa nefritis intersticial aguda
• Puede cristalizarse en el riñón por ERC, depleción
de volumen, orina alcalina
NEFROTOXICIDAD POR ANTIVIRALES

Aciclovir
• Puede causar AKI por depósito intratubular de
cristales, con administración IV a altas dosis
• La nefropatía por cristales ocurre 24-48 hrs posterior
a la administración IV en bolo

Indinavir y atazanavir
• Inhibidores de la proteasa usado en HIV
• Producen AKI inducida por cristales y nefrolitiasis
NEFROTOXICIDAD POR ANTIVIRALES

Tenofovir
• Usado en HIV e infección por hepatitis B
• Causa AKI o una tubulopatía proximal
NEFROTOXICIDAD POR ANTIFÚNGICOS

Anfotericina B
• Riesgo de nefrotoxicidad aumenta con dosis
acumulada y uso prolongado
• Se liga a membranas celulares y daña su integridad
e incrementa la permeabilidad
• Causa pérdida de potasio y magnesio,
incapacidad para concentrar la orina y defectos
en la acidificación tubular distal, AKI
 NEFROTOXICIDAD POR
MEDICAMENTOS
Nefropatía por anticoagulantes
• AKI secundaria a sangrado glomerular severo y
obstrucción por cilíndros hemáticos

Agentes osmóticos
• Manitol, dextran, inmunoglobulina IV y gelatinas IV
• Daño tubular por acumulación en lisosomas con
edema tubular epitelial y vacuolización,
obstrucción urinaria y AKI
 NEFROTOXICIDAD POR
MEDICAMENTOS
Litio
• Causa diabetes insípida nefrogénica, a largo plazo
puede causar nefritis tubulointersticial crónica

Inhibidores de la bomba de protones

• Causan nefritis intersticial aguda
 PRINCIPIOS DE USO DE MEDICAMENTOS
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
 INTRODUCCIÓN

• La función renal disminuida se puede observar en

pacientes con ERC, adulto mayor, en AKI.
• Se debe individualizar la dosis del medicamento, en
base a su farmacocinética y alteraciones
patofisiológicas relacionadas a la disminución de la
función renal.
 FARMACOCINÉTICA

Absorción
• La biodisponibilidad del
medicamento oral o IV,
no muestra alteración en
ERC
Distribución
• Se altera en pacientes
con ERC etapa 4 y 5, y
AKI oligúrica
• Los cambios se deben a
proteínas séricas
alteradas o expansión de
volumen por retención de
sodio y agua.
• Existe alteración de la
unión a proteínas
 FARMACOCINÉTICA

Metabolismo y transporte
• El efecto de la ERC en el aclaramiento de
medicamentos, es difícil de predecir
Excreción renal
• El aclaramiento renal = filtrado glomerular de
medicamento no ligado + secreción tubular –
reabsorción tubular
ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

• Estimar la TFG con fórmulas como Cockcroft-Gault,

CKP-EPI, MDRD, para uso de medicamentos.
• En algunos pacientes utilizar depuración de
creatinina en orina de 24 hrs
• Enfermedad hepática
• Adulto mayor
• Amputados