Código: CPCCL-FSIAHO-009

NOTIFICACIONES DE Emisión: 02
Revisión: 01
ACCIDENTES Fecha: Abril 2020

REPORTES DE ACCIDENTES

Apellido y Nombre:____________________________________________________________________

Edad:_________________

Dirección de Habitación:________________________________________________________________

Actividad que Desempeña o Desempeñaba:__________________________________________________

Narración del Accidente:________________________________________________________________

Causas del Accidente:___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Plano del Accidente:____________________________________________________________________

Debe ser investigado para evitar su ocurrencia SI______________ Ó NO________________

Testigos:

Nombre:___________________________ C.I: Firma:__________________________

Nombre:___________________________ C.I:  Firma:__________________________

Supervisor Inmediato: Ing. Higiene y Seguridad Laboral:

__________________________________ ___________________________________________

C.I.:______________________________ C.I.:_________________________
 Código: CPCCL-FSIAHO-009
NOTIFICACIONES DE Emisión: 02
Revisión: 01
ACCIDENTES Fecha: Abril 2020