Código: CPCCL-FSIAHO-009

NOTIFICACIONES DE Emisión: 02
Revisión: 01
ACCIDENTES Fecha: Abril 2020

INVESTIGACION DE EVENTOS
PARA:_______________________________________________________________________________

DE:_____________________________________________________________ (SUPERVISOR INMEDIATO)

FECHA:   HORA:
   
LUGAR DE ACCIDENTE:

NOMBRE DEL ACCIDENTADO: OCUPACIÓN:

DPTO./ADMINISTRACIÓN: UNIDAD:

TIPO DE ACCIDENTE: ELÉCTRICO VEHICULAR OTROS

  CON LESIÓN ( ) ( ) ( )
  SIN LESIÓN ( ) ( ) ( )
   
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

TIPO DE LESION:

NOMBRE DE LOS TESTIGOS:

HOSPITAL DONDE FUE TRASLADADO:

CAUSAS DEL ACCIDENTE:

ACCIÓN TOMADA:

COPIA Y ORIG. A: SEGURIDAD INDUSTRIAL FIRMA:

COPIA: SUPERVISOR INMEDIATO DE LA INSTALACION (SUPERVISOR INMEDIATO)
 Código: CPCCL-FSIAHO-009
NOTIFICACIONES DE Emisión: 02
Revisión: 01
ACCIDENTES Fecha: Abril 2020