Módulo N° 5

ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD -APS Y
SITUACIÓN DEL
PACIENTE
HOSPITALIZADO

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  “He tenido esta sensación de estar totalmente
abrumado por esta enfermedad. No sé qué
palabras utilizar para expresar cómo me siento.
Sé que tengo mucho que agradecer pero no
puedo evitar estar mal por lo que será mi vida
desde ahora. En este punto, siento que mi
globo ya no tiene aire”.

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 MODELOS DE
ATENCIÓN EN SALUD
Más concretamente la salud pública debe enfocar lo “público de
la salud”, que no significa ni un conjunto de servicios en
particular, ni una forma de propiedad, ni la consideración de los
problemas más frecuentes en salud, ni un componente
gubernamental, sino “un nivel de análisis, a saber el nivel
poblacional”

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 Las teorías buscan soluciones a problemas propios de
una disciplina y de su objeto de conocimiento.
En salud pública deben enfocar los problemas
relacionados con la vida, la salud y la manera de
enfermar y morir de las poblaciones.
MODELOS DE Una teoría en salud pública debe dar cuenta de la
ATENCIÓN salud de la población pero no solamente la de los
individuos en particular, o de las meras relaciones
EN SALUD interpersonales, o de grupos aislados, o de las
relaciones del proceso de atención médico –
Debe, ante todo, referirse al resultado colectivo de las
intervenciones sanitarias.

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  Nacen de nuevas concepciones en torno a la salud,
surgidas tras la irrupción del Neoliberalismo, en el
seno de las Agencias Supranacionales
 Banco Mundial
 Fondo Monetario Internacional
MODELOS DE  Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS
ATENCIÓN  Que han impulsado reformas sustanciales en los
EN SALUD sistemas de salud y en la práctica de la salud pública,
que aquí se interpretan como limitaciones impuestas
desde afuera al desarrollo de la salud pública, este ha
sido el caso de la negación de la acción de la atención
primaria durante la última década del siglo XX.

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  Un sistema de salud basado en la atención primaria:
 Estará basado en los principios de alma-ata de equidad, acceso
universal, participación de la comunidad y acción intersectorial;
 Tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de
ámbito poblacional, reflejando y reforzando las funciones de salud
OMS pública;
MODELO DE  Creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro
eficaz de servicios a los pobres y los grupos excluidos;
ATENCIÓN EN
 Organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la
SALUD prevención, la atención a enfermos agudos y la atención a
enfermos crónicos en todos los elementos del sistema sanitario;
 Evaluará continuamente la situación para procurar mejorar el
desempeño.

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 Alma Ata (URSS) definió APS como: “la asistencia
sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticas, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un coste que la comunidad y el país
puedan soportar en todas y cada una de las etapas de
MODELOS DE su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad
ATENCIÓN y autodeterminación.

EN SALUD
La APS forma parte integrante tanto del sistema
Nacional de Salud del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social
y económico global de la comunidad…” [Declaración
de Ama Ata (URSS, 1978).

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  Estas aún válidas pero respondiendo a cambios
conceptuales y filosóficos que la revitalizan:
1. Cobertura universal y prestación según
PRÁCTICAS DE necesidades (hoy se habla de equidad);
PROMOCIÓN Y 2. Integración de servicios de promoción,
PARTICIPACIÓN prevención, curación y rehabilitación (hoy
diríamos además de integración,
integralidad y articulación de las funciones
esenciales de la salud pública

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 1. Servicios eficaces, culturalmente aceptables,
asequibles y susceptibles de gestión (hoy
pensamos más en la diversidad cultural, en la
aceptación de la diferencia y en la efectividad de
las acciones de salud pública y promoción de la
salud);
PRÁCTICAS DE 2. Las comunidades debieran participar en el
desarrollo de servicios con auto responsabilidad
PROMOCIÓN Y (hoy participación ciudadana y
PARTICIPACIÓN empoderamiento);
3. Acción sanitaria en relación con otros sectores
del desarrollo (hoy, debe incluir la salud en la
agenda multisectorial, enfocarse en los
determinantes sociales de la salud y en el
derecho a la salud)

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  POLITICAS PUBLICAS
PRÁCTICAS DE  COMITES DE SALUD MENTAL
PROMOCIÓN Y  PRESUPUESTO PARTICIPATIVO
PARTICIPACIÓN  COMITES SECTORIALES DE SALUD MENTAL

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LA PERSONA EN EL
PROCESO DE
HOSPITALIZACION

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  La psicología médica estudia las interacciones
recíprocas entre procesos mentales y salud fisiológica y
considera todos aquellos aspectos psicológicos
presentes al enfermar, al recuperarse y cómo se adapta
el individuo a la enfermedad. Considera que la salud y
la enfermedad son atributos de la persona en su
totalidad y que así deben ser considerados por todo
médico.
HOSPITALIZAR
 No basta con decir, como se hace a menudo, que hay
enfermedades y enfermos cuando las cosas no suceden
de acuerdo con los cánones de la ciencia, sino que se
debe considerar la enfermedad como un
acontecimiento personal en el que el individuo queda
instalado.

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EL PERSONAL
PROFESIONAL

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  La personalidad del paciente influirá en los
mecanismos de defensa que utilizará. Así, por ejemplo,
las personas dependientes utilizarán la regresión a
estadios precoces del desarrollo, y dirán: ¡Ayúdeme!,
mientras que los que son muy independientes correrán
el riesgo de negar la gravedad de la enfermedad.
PERSONALIDAD
 Existen tipos patológicos de personalidad (trastornos
DEL ENFERMO de la personalidad) que interfieren en un grado
importante con la actividad clínica. Varios estudios han
de mostrado que un 10 % de los enfermos de servicios
médicos y quirúrgicos tiene algún tipo de trastorno de
la personalidad.

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  En estos casos suele prolongarse la estancia media o
surgen conflictos por demandas en excesivo exigentes
o extemporáneas y se deteriora la relación médico-
enfermo.
 Según el tipo de trastorno de la personalidad aparecen
PERSONALIDAD problemas más específicos. Personalidades inseguras
DEL ENFERMO tendrán miedo a perder el control sobre sus vidas; los
que padecen, por ejemplo, un trastorno limite tenderán
a dividir al personal en buenos y malos, haciendo más
difícil su tratamiento; los pasivo agresivos tenderán a
ser irritables y demandantes cuando enfermen.

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  Edad del paciente
 Tipo de enfermedad
 Las enfermedades del corazón, como las arritmias o las enfermedades de las
arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo antela muerte es
constante. La insuficiencia respiratoria o la dificultad para respirar producen
un estado de ansiedad agudo que se resuelve cuando la situación revierte.
 El diagnóstico de cáncer produce miedo y las enfermedades de transmisión
sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, además de miedo,
sentimientos de culpa.
 Las enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal, artritis reumatoide o
FACTORES diabetes mellitus, producen diversas respuestas que van desde su aceptación
hasta su negación, rechazando el tratamiento.
HOSPITALIZACIÓN
Disminución de energías físicas.
 Un sufrimiento físico localizado.
 Angustia, ansiedad y depresión.
 Temor a la soledad o invalidez y amenaza de muerte.
 Significación de la enfermedad.

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LA FAMILIA
DEL ENFERMO
La complejidad de la
dinámica familiar
afectará el Así, por ejemplo, la ansiedad del esposo será
comportamiento del transmitida al paciente; otras veces, en caso de
paciente.
ganancias secundarias, la curación y el alta se
retrasarán.

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ABORDAJE
PSICOLÓGICO CON
PACIENTES
QUIRURJICOS

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  Ingreso en el hospital : ansiedad prequirúrgica
 El ingreso en un hospital puede provocar sentimientos de estrés y
ansiedad en muchos pacientes, especialmente en aquellos a los
ABORDAJE que se les va a realizar una intervención quirúrgica importante.
PSICOLÓGICO  La ansiedad prequirúrgica experimentada por estos pacientes
CON puede causar problemas fisiológicos que lleven a una curación más
lenta de las heridas, una disminución de la respuesta inmune y un
PACIENTES incremento del riesgo de infecciones.
QUIRURJICOS  Además, puede exacerbar el dolor experimentado en el
postoperatorio, dañar significativamente el bienestar psicológico
y la cooperación con las actividades de autocuidado y propiciar
una recuperación más lenta y difícil.

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  Moix señala que en relación con la influencia de la ansiedad
prequirúrgica en la recuperación postquirúrgica pueden intervenir
tanto mecanismos conductuales como fisiológicos.
 Respecto a los conductuales, indica la posibilidad de que los pacientes
más ansiosos manifiesten más quejas y reciban por ello más
analgésicos, expresen de forma más acusada sus preocupaciones
sobre su estado y retrasen, de este modo, la decisión de los médicos
respecto al alta, sigan peor las instrucciones de los médicos y tarden
más en recuperarse, etc.
ABORDAJE
 Según Moix, partiendo de que la ansiedad corre paralela a una
PSICOLÓGICO activación fisiológica de los sistemas autonómico, neuroendocrino e
CON PACIENTES inmunitario, se podría decir que la ansiedad afecta a la recuperación a
través de esta activación, y aunque todavía son pocas las
QUIRURJICOS investigaciones que han intentado comprobar esta hipótesis, esta
autora sostiene que los resultados hallados parecen corroborarla.
 Asimismo, señala que la aplicación de técnicas psicológicas al
paciente quirúrgico parecen ser efectivas para reducir la ansiedad
prequirúrgica y facilitar la recuperación, pudiendo emplearse técnicas
cognitivas, conductuales, informativas o combinadas.

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DOLOR

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  La calidad de vida es un término descriptivo que hace referencia al
bienestar emocional, social y físico de la población y a su
capacidad funcional en la actividad diaria
 La Organización Mundial de la Salud, define la calidad de vida
como: "la percepción del individuo de su situación en la vida,
PACIENTES CON dentro del contexto cultural y de valores en el que vive, y en
relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses". Se
PADECIMIENTO trata de un concepto amplio, complejo, afectado por una serie de
AGUDO Y factores de la vida del sujeto como la salud física, el estado
psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, la
TERMINAL relación con los hechos más sobresalientes de su entorno y la
espiritualidad, religión y creencias personales
 Por lo tanto para una valoración completa de los beneficios
producidos por un determinado tratamiento, es esencial medir su
impacto en el estado de salud del paciente, lo que se denomina
calidad de vida relacionada con la salud (CRVS).

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  La calidad de vida relacionada con la salud es una interpretación
subjetiva del paciente, de su satisfacción vital, de la repercusión de
la enfermedad en su dinámica de vida, y de los efectos
secundarios que conlleva el tratamiento.
 Se pueden diferenciar dos dimensiones importantes en la CVRS
una funcional, que incluye las actividades diarias, como el cuidado
de uno mismo (bañarse, vestirse, comer, etc.), los trabajos
PACIENTES CON remunerados o no (la actividad ocupacional, las labores de la casa,
PADECIMIENTO etc.) y las relaciones sociales con la familia o los amigos; y otra
subjetiva, que es el sentimiento de "cómo se encuentra uno
AGUDO Y mismo", es decir, si la persona se siente feliz o triste, si se
TERMINAL encuentra apagado o con mucha energía, tanto si está con dolor o
sin él.
 La funcionalidad es una variable relativamente objetiva que la
podemos medir y comparar con otros datos, mientras que los
sentimientos son más subjetivos, en la medida en que responden a
las percepciones íntimas del individuo

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DOLOR!!!

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  Otro aspecto importante a tener en cuenta son las estrategias de
afrontamiento, que han sido definidas como la forma en que el sujeto
intenta manejar las fuentes de stress
 Ante el dolor los individuos ponen en marcha mecanismos de
actuación para paliar dicho dolor. Estos mecanismos, definidos como
intentos de afrontamiento, se entienden como un conjunto de
esfuerzos cognitivos y comportamentales, cambiantes, que son
PACIENTES CON utilizados para afrontar demandas que el individuo valora excesivas
para los recursos de los que dispone
PADECIMIENTO  La utilización de estrategias pasivas rezo, esperanza, pensamiento
desiderativo se asocia a un incremento del dolor, depresión,
AGUDO Y impotencia y peor ajuste psicológico .
TERMINAL  Por el contrario las estrategias activas solución de problemas,
búsqueda de información se relacionan de forma positiva con índices
de funcionamiento físico y psicológico
 Probablemente las estrategias más eficaces en el dolor crónico sean
aquellas que eliminen la atención y concentración del individuo sobre
su dolor y la desvíen hacia otras actividades como la relajación o las
relaciones sociales. Además, suelen reducir el uso del catastrofismo y
la evitación

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UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS

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  El ambiente de la UCI puede resultar extraño o desconocido para los
pacientes, privándoles de sus interacciones y sensaciones
habituales, mientras les asaltan constantemente estímulos
PACIENTES sensoriales extraños1,3,4 que pueden afectarles de un modo
negativo.
EN UNIDAD  Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt
DE destaca la deprivación sensorial, definida como una reducción en la
cualidad o cantidad de estimulación.
CUIDADOS  Asimismo, identifica 5 tipos de alteraciones ambientales que
pueden conducir a un comportamiento anormal: una reducción en
INTENSIVOS la cantidad y variedad de estimulación, pequeñas variaciones en los
estímulos, ruido excesivo, aislamiento físico y social y restricciones
de movimiento.

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  Respecto del ruido, identifica las alarmas, los equipos de aspiración
dejados en funcionamiento tras su utilización y los teléfonos como
factores que contribuyen al malestar de los pacientes. Además las
conversaciones del equipo de la UCI también se han considerado
una fuente de ruido y confusión, ya que como no es posible valorar
adecuadamente su nivel de conciencia, puede que lleguen a
PACIENTES entender parcialmente esas conversaciones y les produzcan miedo
y ansiedad.
EN UNIDAD  Por otro lado, la ausencia de ciertos ruidos «normales», como la
DE televisión, la radio, el tráfico, conversaciones con amigos, etc.,
pueden ser identificados como causa de estrés por algunos
CUIDADOS pacientes. Estos niveles de ruido pueden tener un impacto
significativo en la cantidad y calidad del sueño de los pacientes, que
INTENSIVOS puede convertirse en otro tipo de estresor. No obstante, aunque
estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la
UCI, Hewitt afirma que el dolor es lo que más preocupa a los
pacientes.

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  El objetivo de este trabajo se centra en la descripción de los
diferentes problemas psicológicos y las necesidades manifestadas
por los pacientes que precisan, como parte del proceso de
tratamiento y control de la recuperación, ser ingresados en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
PACIENTES  Durante su estancia en la UCI, las alteraciones emocionales
EN UCI citadas con mayor frecuencia por los pacientes son la ansiedad, el
estrés, la depresión o el denominado síndrome de cuidados
intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores
como el ruido excesivo que puede dificultar el sueño y el descanso,
el dolor, las medidas empleadas para la ventilación que impiden
que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc.

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  Además, los pacientes suelen desarrollar un
sentimiento de falta de control de sí mismos, siendo las
principales necesidades manifestadas la sensación de
seguridad y «saber qué está pasando».
 Las vivencias experimentadas pueden continuar
produciendo alteraciones emocionales incluso varios
PACIENTES meses después del alta hospitalaria llegando a
desarrollar un trastorno por estrés postraumático, lo
EN UCI que justifica un seguimiento con el objetivo de
detectarlas y tratarlas adecuadamente.
 Parece adecuado que el tratamiento de estos pacientes
sea multidisciplinario, atendiendo tanto las
necesidades físicas relacionadas con la enfermedad,
como las psicológicas.

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  El impacto de las dificultades en la comunicación, siendo necesaria una
coherencia en el cuidado de pacientes con dificultades de
comunicación.
 Además, identificaron la importancia de un entrenamiento apropiado y
unos métodos adecuados para proporcionar información y hacerlo en el
momento oportuno.
 Tener dolor» fue considerado el principal estresor
 Incapacidad para dormir
 Tener tubos en la nariz o la boca lo cual limita la comunicación y la
ESTRESORES capacidad de comer, y añade estrés a las privaciones ya
experimentadas por los pacientes.
 El «sentimiento de no tener control de uno mismo» fue considerado el
cuarto estresor, siendo el primero desde el punto de vista psicológico.
 La falta de independencia puede generar angustia y sensación de
desamparo, y podría ser considerada la principal causa de inestabilidad
psicológica en este contexto.
 El quinto estresor mencionado por los pacientes entre los más
importantes fue el «estado de verse atado por los tubos», situación que
se contradice con el estado natural de libertad de movimiento.

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  1. El estado emocional previo al ingreso en la UCI de los pacientes
parece influir sobre el proceso de recuperación.
 2. Durante la estancia en la UCI los pacientes pueden desarrollar
diversas alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, síndrome
de cuidados intensivos, etc.).
 3. El traslado a una sala de cuidados generales una vez superado el
período crítico puede provocar ansiedad en los pacientes,
EFECTOS motivada por el abandono de un ambiente en el que se ha
realizado un control continuo de su estado.
POSTERIORES  4. El impacto emocional de este proceso puede estar presente en
los pacientes incluso meses después del alta hospitalaria.
 5. En función de esta evidencia se considera necesaria la
integración de profesionales en atención psicológica en el equipo
multidisciplinar de cuidados de la UCI para la atención integral del
paciente, puesto que cuentan con una formación que les dota de
las herramientas necesarias para la intervención en los diferentes
momentos del proceso descritos.

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PACIENTES EN
SITUACIÓN DE
DIÁLISIS

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  Es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolítos en
pacientes que sufren insuficiencia renal. La diálisis peritoneal
utiliza una membrana natural –el peritoneo– como filtro.

 El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través

de un catéter de diálisis peritoneal que se coloca mediante una
cirugia menor a través de la pared de su abdomen hasta la cavidad
La diálisis peritoneal.
peritoneal
 Parte de este catéter, permanece fuera del abdomen y se le
nombra Linea de Transferencia y es su acceso permanente para la
diálisis peritoneal. De esta forma puede conectarse a las bolsas de
solución de diálisis.

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  La diálisis peritoneal elimina sustancias orgánicas, productos de
metabolismo, cuando los riñones no funcionan adecuadamente,
elimina sustancias tóxicas del organismo, al igual que excedentes
de líquidos, los cuales se excretarían por los riñones si funcionaran
adecuadamente, ayuda a corregir desequilibrios electrolíticos al
igual que a disminuir el edema.
 La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama
La diálisis "intercambio". Existen dos modalidades de diálisis peritoneal
(Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal
peritoneal Automatizada).
 Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades,
es importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de
corriente de aire, ya que existe un riesgo de infección.
La peritonitis es la complicación seria más común. Las infecciones
del sitio de salida del catéter o el "túnel" (trayectoria del peritoneo
al sitio de salida) son menos serias pero más frecuentes.

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  Variables psicológicas como los síntomas depresivos y
PACIENTES ansiosos, las estrategias de afrontamiento o el locus de
control en la salud (LOCRS), un constructo que hace
CON referencia a las expectativas de los individuos respecto a la
relación entre las conductas de salud y sus consecuencias,
DIÁLISIS según el cual pueden establecerse dos tipos de atribuciones:
internas (las personas piensan que pueden influir en el
mantenimiento de su salud), o externas (creen que su salud
está determinada por agentes externos a ellos mismos,
como los profesionales sanitarios, el azar o el destino).

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 Síntomas depresivos y ansiosos,
las estrategias de afrontamiento ATRIBUCIONES: INTERNAS
o el locus de control en la salud las personas piensan que
pueden influir en el
mantenimiento de su salud.
PACIENTES Locus de control en
CON DIÁLISIS la salud (LOCRS)
ATRIBUCIONES EXTERNAS
creen que su salud está
determinada por agentes
externos a ellos mismos, como
los profesionales sanitarios, el
azar o el destino.

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  1. Salud
White, Grenyer, (1999) 2. Libertad
al evaluar las pérdidas 3. Imagen corporal
4. Hábitos diarios
del paciente renal 5. Autonomía
establecen una 6. Autoestima
jerarquía que sin lugar 7. Bienestar físico
a dudas, más allá de las 8. Rol familiar
regularidades 9. Rol como pareja
10. Sexualidad
generales con que han 11. Trabajo
sido identificadas, pasa 12. Tiempo libre
por la dimensión 13. Vida comunitaria
individual de cada 14. Sueños y aspiraciones
persona enferma. 15. Estilo de vida
16. Capacidad de elegir

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  Asegurarle a su familiar que sigue siendo la misma persona,
más allá de su insuficiencia renal, y que sigue siendo
importante para usted y su familia.
 Mantener una mentalidad positiva y alentadora. Es difícil para
su familiar mantenerse optimista si las personas a su alrededor
actúan como si la vida se acabara.
 Preguntarle a su familiar qué es lo que necesita y cómo puede
APOYO ayudarlo, y volver a preguntarle en el caso de que no le
EMOCIONAL responda.
 Buscar grupos de apoyo o recursos para aprender más sobre la
insuficiencia renal.
 Alentar a su familiar para que solicite ayuda de un asesor
profesional en el caso de que lo note depresivo. Ofrézcale su
compañía para ir a la cita.

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GRACIAS

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