Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
10 30 Mafre
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

Manuel Analla Dominguez 37255228 40

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

Direccion de P Topografo 4 M D en planilla 6 años 5

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
 DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Mejoramiento del canal de riego en el distrito de Jangas/ barrio lluncu/ Huaraz/ Ancash.
20 5 2021 3.40 pm 21 5 2021

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
20
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCION DEL HECHO: El colaborador mencionado estubo retrocediendo al realizar su trabajo, al retroceder no se dio cuenta de habia un agujero en el suelo por las fuertes llevias q
H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de
la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)
1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccio

6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

2008 10 30 MAFRE

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE AC

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓ

14 15
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N° ENFERMEDADES 19
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
tra ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
ba OCUPACIONAL AÑO:
ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
jo
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
ba
jo
X X X X X X Disfonia Cuerdas vocales
sol
y
llu
via Hoja2B1
s.
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AG

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores
enfermedad.

de actividades donde se puede producir la exposición: _x0097_ Disfonía persistente que no remite con el repo

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 0

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PR

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJEC
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA

1.- Evitar exponerse al polvo, lluvias, beber cosas heladas. Doc. Sulma Gonzales 5
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Eloisa Pilar Vladerrama Giraldo Cargo: Supervisor

Nombre: Cargo:
DES OCUPACIONALES
4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

construccion 40

8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
DERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

URADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

16 LÍNEAS DE
DERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

URADORA

ACIONAL

21 22 23
N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO
Topografo /
Cuerdas vocales levantamiento Ingenieria 1
de planos

ES
ERGONÓMICO PSICOSOCIALES
inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

esto inadecuado D2 Estrés laboral P2

decuadas D3 Turno rotativo P3

etitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

D5 Autoritarismo P5
 Otros, indicar P6

CIONALES POR TIPO DE AGENTE

eve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

no remite con el reposo y que se acompaña de edema de cuerdas vocales._x0097_ Maestros o profesores de educación b

Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

REOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

5 8 2021 la media entre la admisión del paciente con Disfonia activa y el inicio del tratamiento fueron

TIGACIÓN

Fecha: 05/08/2021 Firma:

Fecha: Firma:
profesores de educación básica, media o universitaria. _x0097_ Nódulos de las cuerdas vocales

icio del tratamiento fueron 6 días y en los casos de baciloscopia positiva la demora entre la sospecha clínica e inicio del tr
cha clínica e inicio del tratamiento de 3 días.
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

Manuel Analla Dominguez 37255228 40
14 15 16 17 18 19 20 21 N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

Direccion Topografo 4 M D en planilla 6 años 5

22
23 INCIDENTE PELIGROSO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24 INCIDENTE
1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN inmovilizar (limitar el movimiento de) el á
EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
0
26 27
FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Mejoramiento del canal de riego en el distrito de Jangas/ barrio lluncu/ Huaraz/ Ancash.
 20 5 2021 3.30 pm 21 5 2021

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCION DEL HECHO: El colaborador mencionado estubo retrocediendo al realizar su trabajo, al retroceder no se dio cuenta de habia un agujero en el suelo por las fuertes
Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

se hiso un agujero en el el area donde estaban trabajando por el exceso de lluvia que se dio unas horas antes.
Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA propuesta, el ESTADO de la implementación
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

1.- antes de iniciar las labores despues de cada lluvia verificar el area del trabajoEloisa
y Pilar Valderrama Giraldo 1 6 2021 En Ejecucion

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Eloisa Pilar Valderrama Giraldo Cargo: Supervisor Fecha: ### Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

r el movimiento de) el área lesionada. Las férulas se pueden utilizar para esto. Controlar cualquier sangrado externo.
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
Nº REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

ejoramiento del canal de riego en el distrito de Jangas/ barrio lluncu/ Huaraz/ Ancash.25/04/2021 Riesgos de desastres naturales.
9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN
DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL

Trimestral 10
si
12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Prevencion de mas accidentes en las epocas de fuertes lluvias o por lo que pueda existir un desastre natural como huaycos, desbordes de rios, cerros,e
Hoja4B2
 14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Trabajar mas en la concientizacion de cuido y Salud de cada colaborador. Trabajar en hacer cumplir las reglas y politicas de la empresa.

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Comparar los resultados obtenidos con lo programado, proporcionado información que permita analizar las causas de los desvíos. A partir de ello, sacar
Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del
agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Eloisa Pilar Valderrama Giraldo
s, desbordes de rios, cerros,etc.
desvíos. A partir de ello, sacar conclusiones para ajustar, reformular o modificar las intervenciones diseñadas.
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

Ingenieria 25/04/2021 JUan Loli ( Topografo Ing.) Eloisa Pilar Valderrama Giraldo

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

11.40 AM x
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

verificar si los colavoradores estan cumpliento con los protocalos de SST y las politicas de la empresa a lo que concierne el cuidado y la
salud, huso correcto de los EPPS,entre otros.

Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Juan Loli Sambrano.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

 Se encontro algunos colaborados sin los EPPS correspondientes, algunos de ellos haciendo del mal uso de los EPPS, Realizando mala Postura,
falta de señalizaciones en el area de trabajo.

Hoja5B3
15 pràctica
es Inportante recordar que el masl uso y la mala CONCLUSIONES
del los EPPSYalRECOMENDACIONES
realizar un trabajo ocacionan accidentes y enfermedades profesionales
ellos son factores que interfieren en el desarrollo normal de la actividad empresarial, incidiendo negativamente en su productividad y por
consiguiente amenazando su solidez y permanencia en el mercado; conllevando además graves implicaciones en el ámbito laboral, familiar y social.

por lo tanto se le recomienda recordar el uso de técnicas y actividades que ayudan a la identificación, valoración y al control de las causas de los
accidentes de trabajo, a todo esto recordemos que una lesión es el daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una enfermedad.
Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
Eloisa Pilar Valderrama Giraldo Supervisor 24/04/2021
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL T

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

2 FECHA :

3 5ACCID. 7
4
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE 6
ÁREA/ 8
MES SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
MORTAL EDE TRABAJO SEDE N° ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia
Incap. bilidad
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL R

URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

9 N° 10 11 12
INCIDENTES ÁREA/
UPACIONAL N° ÁREA/
Con PELIGROSOS SEDE INCIDENTES SEDE
Cáncer

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCI
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Botiquin de los Primeros Auxilios y los EPPS correspondientes para el desarrollo de las labores encomendadas.

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

9 10 11 12 FECHA DE 13 FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Manuel Perez Rojas 37456826 Ingenieria 30/04/2021 01/08/2021

2 Pedro Dominguez Solis 45786542 Gasfiteria 30/04/2021 02/08/2021

 3 Damian Henostroza Cueva 43127898 Maestro de Obra 30/04/2021 03/08/2021

4 Rodrigo Jara Coral 37685432 Almacen 03/05/2021 04/08/2021

5 Satiago Quispe Mamani 39876531 Topografo 04/05/2021 05/08/2021

10

11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
AD O EMERGENCIA

5 Nº TRABAJADORES
NÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

40

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

EGADO

abores encomendadas.

FECHA DE 14
FIRMA
RENOVACIÓN

01/08/2021

02/08/2021
03/08/2021

04/08/2021

05/08/2021
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN RUC (Dirección, distrito, departamento,
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia)

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

X X X X
10 las capacitaciones se
TEMA: Primeros Auxilios, salud en el trabajo, uso correcto de EPPS, hergonomia.
realizsan
11 trimestralmente se
FECHA:
dio en las fechas:
10/01/2021 y el 15 /
12 NOMBRE DEL 04/ 2021.
CAPACITADOR O Eloisa Pilar Valderrama Giraldo
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

Manuel Perez Rojas 37456826 Ingenieria

Pedro Dominguez Solis 45786542 Gasfiteria

Damian Henostroza Cueva 43127898 Maestro de Obra

Rodrigo Jara Coral 37685432 Almacen

Satiago Quispe Mamani 39876531 Topografo

Hoja9B1

19
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Eloisa Pilar Valderrama Giraldo

Cargo: Supervisor
Fecha: 20/04/2021
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
SOCIAL

Cotratistas Valderrama 20601871905 Av. San Martin/ Lima construccion 40

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Manuel Perez Rojas R01

Pedro Dominguez Solis R02

Damian Henostroza Cueva R03

8 9
FECHAS DE PROCESOS 10 NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

25/04/2021 en gestion Eloisa Pilar Valderrama Giraldo

Hoja10B2
 11
NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada
no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo
de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

17 FECHA DE 18
15 16 EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Eloisa Pilar Valderrama Giraldo

Cargo: Supervisor
Fecha: 30/04/2021
Firma