CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA: ________________________

Yo ________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía

número _____________ de ______________., aseguro que he sido informado(a) de manera
clara y verdadera frente al ejercicio profesional de la fonoaudióloga Judy Jassbleidy Pinzón
Porras, identificada con cedula de ciudadanía número 1’018.501.448 de la ciudad de
Bogotá. Quien fue contactada por ___________________________________ identificado
(a) con numero de cedula _______________________.

Vale aclarar que actúo consecuentemente, libre y voluntariamente como cuidador del (la)
señor(a) ___________________________________, ayudando a que este ejercicio se dé de
forma activa y siendo conocedor(a) de la autonomía suficiente para ayudar u oponerme a
las actividades realizadas, cuando lo crea necesario y teniendo conocimiento que recibiré
retroalimentación e informe verbal y físico de la información recolectada.

En constancia, firmo ratificando que tengo pleno conocimiento y acepto afirmando que sé
que se respetará la intimidad de la información brindada.

El presente consentimiento se firma a los ______ días del mes de ______ del año 2019

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Nombre: Nombre terapeuta líder:
Cédula: Cédula: