Distocia: dificultad para el progreso normal del parto normal.

Se puede derivar de las

diferentes fases del parto vaginal normal.

CAUSAS
▪ Desproporción cefalopélvica (contenido mayor al continente).
▪ Distocia cervical (obstrucción mecánica o por proceso dinámico).
▪ Alteración de la contractilidad uterina:
→Distocia por disminución de la contractilidad uterina con triple gradiente
descendente conservado.
→Distocia por aumento de la contractilidad uterina con triple gradiente
descendente conservado.
→Distocia por alteraciones del triple gradiente descendente.
▪ Alteraciones de la presentación:
→Presentaciones cefálicas deflexionadas.
→Presentación de pelvis o podálica.
→Situación transversa.

DESPROPORCION CEFALOPELVICA
Disparidad entre, el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. No
necesariamente tiene que ser un feto macrosómico para que eso pase: por ejemplo
ventriculomegalia que aumenta el diámetro biparietal; una pelvis angulada y pequeña
a pesar de que el feto sea tamaño normal o pequeño.

DISTOCIA CERVICAL
Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y
dilatación a pesar de unas contracciones uterinas bien coordinadas y progresivas. Se
puede deber a fibrosis, o endurecimiento cicatricial provocadas por desgarros de partos
anteriores, dilataciones y curetajes previos, cauterizaciones, conizaciones o infecciones
crónicas.

ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

I. Distocia por disminucion de la contractilidad con TGD conservado
▪ Hipodinamia primaria
Disminucion en la intensidad (hiposistolia) o en la frecuencia (bradisistolia), o ambas,
de la actividad contráctil que se da en el inicio del trabajo de parto.
Frecuencia Polisistolia o taquisistolia >5 contracciones/10 min
Bradisistolia <2 contracciones/10 min
Intensidad Hipersistolia >50 mmHg
Hiposistolia <20 mmHg
Se asocian a:
▪ Factores psicógenos.
▪ Distensión de órganos vecinos (vejiga, recto), si tenemos una vejiga llena o un
recto ocupado eso va a generar un “colchón” que disminuirá la actividad
contráctil.
▪ Procesos degenerativos del útero (miomatosis, adenomiosis).
▪ Sobredistension uterina (macrosomía, polihidramnios).

¿Cómo se maneja? → se les hace conducción uterina, mediante oxitocina.

▪ Hipodinamia secundaria
Se presenta despues de un inicio adecuado del trabajo de parto con posterior
hipoactividad uterina. La paciente comienza bien y luego de manera inesperada se
queda estática en su dilatación y descenso.

Tenemos que establecer varios factores: si tenemos una paciente con >12 horas en
trabajo de parto y esta con goteo oxitócico, tenemos que permitir un relajamiento al
útero (descanso de 6-8 horas) para volver a reiniciar la conducción con oxitocina para
ver si vencemos el fenómeno de hipodinamia secundaria.

Las causas, se pueden deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstáculo por
debajo del segmento, como:
▪ Masas.
▪ Rigidez del cérvix.
▪ Presentación fetal anormal.
▪ Distocia de origen pelvico.

¿Cómo se maneja? Identificacion de la causa, si no se encuentra un factor obstructivo

se recomienda el uso de oxitocina. Si hay factor obstructivo, parto por cesarea.

II. Distocia por aumento de la contractilidad con TGD conservado

▪ Hiperdinamia primaria
Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia, las cuales pueden llevar
finalmente a un aumento del tono uterino (hipertonía) que pueden descendadernar
hipoxia fetal porque compromete el flujo sanguineo placentario. Se presenta desde el
inicio del trabajo de parto.

Si se nos presenta debemos descartar situaciones clínicas como desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta, y estas son responsables de trabajos de parto
precipitado (aquel que se da en nulíparas cuya dilatación cervical evoluciona de 0 a 10
cm en 2 horas), que debemos tener extrema atención en las siguientes 3 horas por el
alto riesgo de hemorragia posparto.

Causas: se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del útero o al

aumento de la secreción de oxitocina.
Hiperdinamia secundaria: se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto.
La causa generalmente es iatrogénica, por una inadecuada administracion de
oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos.

Tenemos que revisar si hay que mantener o suspender la oxitocina (vida media 8 min),
y si tenemos una hiperdinamia con suspender la oxitocina, hidratar y poner en
decúbito lateral izquierdo a la paciente, generalmente podremos revertir la
hiperdinamia y conseguir la relajación uterina, si posterior a esto la paciente pasa a
presentar hipodinamia, administramos nuevamente oxitocina pero a la mitad de la
dosis que se venía administrando.

En general el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el

factor etiológico y corregirlo, si la causa es por:
▪ Administracion de oxitocina: suspender, hidratar a la paciente y colocarla den
decúbito lateral izquierdo.
▪ Si es necesario se deben utilizar fármacos tocoliticos como betamimeticos
(terbutalina, salbutamol, fenoterol, etc.), calcioantagonistas (nifedipino) o
sulfato de magnesio.
▪ En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar
cesarea.

II. Distocia por alteracion del triple gradiente descendente

1. Espasmos: se registran ondas de contracción anormales que afectan la frecuencia e
intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como dolor migratorio.
2. Ondas contráctiles con gradiente invertido: si se presenta inversión del TGD
(duración, sentido descendente de propagación e intensidad) la onda contráctil es
incapaz de producir cambios cervicales.

Al invertirse el gradiente la zona que va a estar sometida a mayor tensión y mayor

presión será la región itsmica, y va a haber un riesgo elevado de ruptura uterina, que
puede manifestarse por los signos de pre-ruptura:
Si aparecen estos signos es necesario lograr la relajación uterina mediante suspensión
de la oxitocina (si se estaba administrando), uso de tocoliticos, y si no mejora llevar
la paciente a cesarea.

3. Incoordinación uterina: en este caso la onda contráctil no se propaga a todo el

útero, por el contrario, permanece localizada en pequeñas áreas del miometrio. Por
tanto no se da actividad contráctil efectiva, pero es la más fácil de manejar porque
revierte con oxitocina.

DISTOCIAS DE PRESENTACION
▪ Presentaciones cefalicas deflexionadas (bregma, frente y cara)
En lugar de tener una flexión sobre el pecho para ofrecer el diámetro suboccipito
bregmático, ocurre una deflexión del cuello, el feto termina flexionando la nuca contra
la espalda, y termina presentando el bregma, la frente o la cara.

El diagnostico (presentación bregma o frente) se hace por tacto vaginal, al palpar la

fontanela mayor se puede seguir la sutura frontal hasta la vecindad de la glabela, y del
otro lado se puede llegar a la fontanela posterior.

La conducta es expectante, bajo vigilancia, la evolución espontanea ocurre en el 85%

de los casos. La operación por cesarea es el procedimiento de elección en estos casos.

El diagnostico de presentación de cara también es por tacto vaginal, se puede palpar la

sutura frontal, los cartílagos nasales y/o los globos oculares.
A la palpación abdominal se encuentra una presentación cefálica, siguiendo el dorso
hacia debajo de pronto se cae en un vacío que separa el dorso del occipital “signo del
hachazo”.

Pronostico, se considera la mas desfavorable y peligrosa de las presentaciones. La

indicación es cesarea.

▪ Presentacion de pelvis o podalica franca,(completa e incompleta de nalgas)

Podemos tener una presentación franca de nalgas, completa de nalgas, o una
incompleta de nalgas que nos presente los pies. Teóricamente la presentación completa
de nalgas puede parir sin inconvenientes si el feto es <4000 gramos, y una pelvis
adecuada, pero no se permite que sea así por el riesgo de retención de cabeza, y la
muerte fetal.

La presentación franca de nalgas es la mas favorable para el parto, ya que es la que va

a presentar un menor diámetro, y por tanto va a haber menos riesgo de que se presente
estancamiento del trabajo de parto por retención.

La presentación incompleta va a tener dos variedades:

1. Variedad de nalgas o franca de nalgas: cuando ambas extremidades inferiores
están extendidas sobre el abdomen, tórax y cabeza del feto.
2. Variedad de pies o incompleta de nalgas: cuando uno o ambos pies cuelgan a
través de la vagina.

El diagnostico se hace por maniobras de Leopold y se corrobora con ecografia.

El pronostico materno es bueno cuando la intervención es realizada por personal

entrenado. El pronostico fetal es malo, mortalidad oscila 10-25%. Las principales causas
de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal.
 INDICACIONES DE CESAREA EN LA PRESENTACION PELVICA
▪ Feto grande.
▪ Primigestante añosa
▪ Pelvis estrecha.
▪ Cesarea anterior.
▪ Sufrimiento fetal.
▪ Historia de infertilidad.
▪ Patología materna asociada (diabetes, toxemia, etc. ).
▪ Prolapso de cordón con dilatación escasa.
▪ Isoinmunizacion Rh.
▪ Embarazo prolongado.
▪ Trabajo de parto prolongado. Prueba fallida de dilatación y descenso.

▪ Situacion transversa
Causa: relajación anormal de las paredes abdominales a casa del gran numero de
embarazos, estrechez pélvica y placenta previa. La situación transversa aumenta en
frecuencia según la paridad de la paciente (10 veces más común en multíparas).

Diagnostico→ maniobras de Leopold.

Pronostico muy grave, para la unidad materno-fetal, pues fácilmente evoluciona a

muerte fetal, ruptura uterina, y muerte materna. Mortalidad materna en situación
transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal 100%.

Tratamiento: cesarea inmediata si se diagnostica al comienzo o durante el trabajo de

parto.

FIN