TELF.

324591 ANEXO 47

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DEL ESTUDIANTE

CENTRO PRE UNIVERSITARIO CICLO INTENSIVO I (ENERO-ABRIL)2022

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD DOMICILIO TELEFONO

Masculino DNI L.E L.M BOL PART

N· del CORREO ELECTRÓNICO

Femenino
documento

EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DPTO : ...............................................................................................................

PROV : ...............................................................................................................

DIST : .................................................................................................................

II. ESTUDIOS SECUNDARIOS

COLEGIO DE PROCEDENCIA
DPTO............................................ AÑO DE EGRESO
Nombre del Colegio:
Estatal
PROV : ......................................................
Privado DIST : ......................................................

III. ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL A LA QUE POSTULA:

ING. AGROINDUSTRIAL MEDIC. VETERINARIA Y ZOOTECNIA ING. AGROECOLÓGICA Y

DESARROLLO
ING. DE MINAS ADMINISTRACIÓN RURAL(VILCABAMBA)

ING. INFORMÁTICA Y SISTEMAS CIENCIA POLÍTICA Y GOBERNABILIDAD ING. DE MINAS(HAQUIRA)

ING.CIVIL EDUC. INICIAL INTERCULTURAL BILINGÜE PRIMERA ADMINISTRACION

Y SEGUNDA INFANCIA. (TAMBOBAMBA)

IV. EN CASO DE PAGO POR HERMANOS

DATOS DEL HERMANO
DNI Hno.
APELLIDO PATERNO : ......................................................................
Primer Hermano
APELLIDO MATERNO : ......................................................................

Segundo Hermano
NOMBRES : ......................................................................

Tamburco, ........de ..........................del 202...

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