Clase 1. Anestesiología. Cirugía III.

04-11-2010

MANEJO DEL PACIENTE DURANTE LA ANESTESIA

Objetivos Específicos:

1. Paciente electivo, requisitos para una intervención quirúrgica electiva

2. Como realizar en forma correcta la evaluación preoperatoria de las pacientes que
presentan patologías quirúrgicas frecuentes en nuestro medio

A. Orden de admisión por un servicio quirúrgico

B. Se elabora una adecuada historia clínica
 Hospitalizarlo para prepararlo a cirugía “Electiva”
 Dieta
 Medicamentos necesarios
 Examen de laboratorio: tipeaje, pruebas hormonales, etc.
 Pruebas complementarias y específicas
 Interconsulta con especialista
C. Le informa al paciente sobre el acto quirúrgico y la obtención de su conocimiento escrito
D. Hacer la solicitud de intervención
E. Admitido en el plan quirúrgico electivo
F. Consulta preanestésica
 Historia de preanestesia
 Examen físico
 Pruebas complementarias
 Interconsulta especializadas
 Hallazgos positivos y negativos relevantes de la historia, el examen físico y los estudios
de laboratorio
 Recomendaciones para el ayuno
 Premedicación anestésica
 Tipo ASA
 Plan anestésico
G. El anestesiólogo en la sala preanestésica debe revisar la historia clínica y confirmar que su
paciente no presenta cambios clínicos que puedan contraindicar el procedimiento

En la tarde de hoy vamos a ver 2 objetivos que son importantes

Objetivos Específicos:

1. Paciente electivo, requisitos que se deben de cumplir para realizar una intervención
quirúrgica electiva
2. Como realizar en forma correcta la evaluación preoperatoria de las pacientes que
presentan patologías quirúrgicas frecuentes en nuestro medio
 Para realizar una intervención electiva en sí nosotros hacemos 2 evaluaciones preoperatorias:

1. Una que va a hacer el cirujano, así comenzamos con el primer objetivo que es saber los
requisitos y los pasos para solicitar o que se pueda realizar una intervención electiva.

¿Qué es una intervención electiva? Es la intervención que se hace por elección, el paciente tiene
que estar sano sino está sano es portador de una enfermedad y esa enfermedad tiene que estar
controlada y el paciente tiene que estar en buenas condiciones generales, debe estar en las
mejores condiciones, por eso es que es electiva.

Las intervenciones díganse electivas, de emergencia, urgencias u optativas

¿Qué es una intervención de emergencia? Viene un paciente con una presunta sintomatología y
yo pienso que lo debo mantener en observación o someterlo a una cantidad de exámenes. El
problema de las emergencias es que le estas dando atención médica pero TIENES UN LAPSO DE 24
HORAS PARA RESOLVERLE SU PROBLEMA. Por ejemplo yo le hago a alguien un diagnostico
quirúrgico presuntivo que es apendicitis aguda, mando a hacer mis exámenes de laboratorio y
todo lo demás y le pongo tratamiento médico y en un lapso de 24 horas lo opero. En 24 horas
tengo que definir si hospitalizo al paciente o si definitivamente le resuelvo ese cuadro quirúrgico

¿Qué es una intervención de urgencia? Es Cualquier cuadro clínico que amerite un tratamiento
médico de inmediato. Por ejemplo herida penetrante por arma blanca en abdomen con
evisceración

¿Qué es una intervención optativa? Son aquellas que te permiten escoger. Son aquellas cosas que
se utilizan administrativamente para justificar una solicitud pero eso no existe

En la intervención los requisitos y los pasos que deben hacerse para que un paciente ingrese a
una intervención electiva comienza:

1. Cuando el paciente va a consulta externa y van los pacientes de primera y se consecutiva, los
de primera vienen referidos de ambulatorios, por médicos rurales, porque el mismo consiguió
la cita, de cualquier causa que son los que nos interesan el día de hoy, el paciente llega a esta
consulta por ejemplo de cirugía, si es de cirugía es importante recordar que en la parte
quirúrgica existe la cirugía pediátrica y la de adulto a nosotros nos interesa la de adulto.
2. Cuando el paciente ingresa lo vamos observando, como se expresa y todo, si viene con dolor o
sin dolor
3. Hay que preguntar el NOMBRE COMPLETO con sus 2 nombres y sus 2 apellidos
4. Preguntar el motivo de consulta, por ejemplo una hernia
5. Se realiza el examen físico
6. Se corrobora el diagnostico de hernia
7. Está bien, se le dice señor tiene su hernia, lo vamos a operar, va a entrar en plan electivo
8. Aquí de los planes electivos hay 2 alternativas y en todos los hospitales es igual, el que va a los
pabellones como el de nosotros, que puede ser por ejemplo: un paciente que es diabético de
tipo cardiópata y entonces viene con su problema de base, es un paciente que tiene que estar
 muy bien controlado con su diabetes y su tensión arterial tiene que estar controlada con
medicamentos. Cuando dijimos a parte de hacerle su examen físico adecuado y llegamos a ese
diagnóstico también tenemos que solicitarle el laboratorio
9. Después que lo vean de primera lo más probable es que lo citen una segunda vez, le pidan los
exámenes complementarios, que guarde su reposo y si le toman la tensión en ese momento a
ese paciente que es del caso hipotético, posiblemente se le pida una interconsulta por
cardiología hasta que el tenga sus cifras tensionales adecuadas.
10.Vamos a seguir con ese paciente llegó con su diabetes finas, con todos sus exámenes
preoperatorios, ese hombre está fino para operarlo
11.El cirujano tiene la OBLIGACIÓN de informarle del procedimiento quirúrgico que se le va a
hacer, sus condiciones están bien, siga así
12.Se ve si hay disponibilidad de cama lo mandan a hospitalizar
13.Pero antes de hospitalizarlo tiene que hacer LA HISTORIA CLINICA
14.Yo les dije desde un principio que para que un paciente llegue al quirófano hacemos 2
evaluaciones preoperatorias. La primera la hace el cirujano cuando está haciendo la solicitud de
admisión que le mandan a hacer la historia porque la historia tiene lo que llaman la ORDEN DE
ADMISIÓN, hasta que yo no tenga una historia hecha y tenga una orden de admisión con el
numero de historia propio de la persona asignado por historias medicas el señor todavía no es
paciente del hospital, cuando ya tiene eso ya es paciente del hospital. En este caso si es de
primera se le pregunta si tiene historia médica en el hospital
15.Es importante que se elabore adecuadamente la historia quirúrgica que en este caso tiene su
motivo de consulta, con su resumen y entonces va a ingresar hernia inguinoescrotal del lado
derecho y los otros diagnósticos como diabético tipo II controlado hipertenso
16.Cuando yo le informe a él sobre el acto quirúrgico el me dijo SI DOCTOR yo estoy de acuerdo
que me operen, entonces él firma LA AUTORIZACIÓN, ahí dice que todos los procedimientos
tanto anestésicos como quirúrgicos y de diagnostico que se le tengan que hacer a él, él lo
autorice. Porque hay otra que es la exoneración de seguridad que es cuando el paciente se
quiere ir y uno no le da de alta médica
17.Procedemos a hacer la historia clínica parte por parte, es fundamental tomar los signos vitales:
temperatura, tensión arterial, respiración, pulso y peso que va a ayudar al cirujano para saber
si es hipertenso, para calcular el índice de masa corporal, o hacer el diagnostico de fiebre
18.El cirujano da la orden médica donde dice el cirujano hospitalice al paciente en la cama tal,
servicio tal, dieta tal, los exámenes complementarios que le hagan falta. Es importante saber
cuáles son los EXÁMENES RUTINARIOS QUE SE PIDEN PARA HACER UN PREOPERATORIO:
hematología completa: hemoglobina, hematocrito, contaje y formula blanca, plaquetas,
glicemia, urea, creatinina, los rayos X para los que están indicados, si es mayor de 30 años si
tiene alguna patología cardiovascular se solicita evaluación cardiovascular. Si es portador de
una enfermedad metabólica hay que hacerle prueba de funcionalismo hormonal, si es
diabético: glicemia en ayunas, glicemia en 24 horas, curva de tolerancia oral a la glucosa y asi
por el estilo
19.El mismo cirujano realiza la solicitud de intervención quirúrgica que es una hoja, esta va
acompañada con la historia clínica que se hizo al comienzo, ese paciente se coloca en el plan
quirúrgico electivo que se publica en los pabellones organizados
20.Una buena historia clínica permite Recordar, comparar, informar sobre el paciente
21.Informo y evalúo las condiciones físicas del paciente
22.Después que esta lista la orden de solicitud de intervención quirúrgica que es una hoja, esta va
acompañada con la historia clínica que se hizo al comienzo, ese paciente se coloca en el plan
quirúrgico electivo que se publica en los pabellones organizados con los nombres del paciente
edad cedula patología cirujano equipo quirúrgico anestesiólogo y hora de intervención
23.Se hace una visita de preanestésia en la consulta de anestesia
24.Cuando el paciente llega a la consulta de anestesia, el anestesiólogo vuelve a realizar la historia
clínica, para ver el grado de salud del paciente, si hay alguna enfermedad y que debería estar
controlada ya que puede influir en el acto operatorio o en la evolución del paciente
25.El anestesiólogo tiene otra historia donde ellos van a hacer de nuevo un examen físico
exhaustivo haciendo énfasis en los procedimientos que él va a hacer, siempre se revisa la parte
de la boca, la columna lumbar, si el paciente es gordo, si tiene alguna enfermedad psiquiátrica,
etc. Se le hace el examen físico para ver si se encuentra alguna patología o si en la anamnesis
hay antecedentes de problemas alérgicos a medicamentes, el paciente es atópico, que en una
intervención presento alergia por tal medicamento, que un familiar presento una reacción
alérgica y le dio hipertermia maligna y murió, de que está tomando medicamentos cuales? Si es
aspirina se le suspende por 7 días, algunos no se les puede quitar entonces está el problema de
Sangramiento entonces debo tener sangre para sustituir las perdidas o plaquetas.
26.Si en el sexo vemos que son mujeres en edad fértil hay que mandarle a hacer una prueba de
embarazo y preguntarle la fecha de la ultima regla
27.Si alguno de los exámenes complementarios yo considero que debemos complementarlos lo
hago. Por ejemplo, enfermedades ocupacionales vivo en puerto Ordaz y trabajo en ferrominera
hay que mandarle a hacer a ese señor una espirometría y prueba de funcionalismo pulmonar, si
es asmático o fumador se le pide como mínimo una espirometría
28.En esa consulta de anestesia se solicita también interconsulta especializada si es necesario
29.Hay otros factores que el anestesiólogo va a considerar, que son LOS FACTORES DE RIESGO
QUE ES LA PROBABILIDAD DE UN RESULTADO ADVERSO Y/O MUERTE ASOCIADA A UNA
CIRUGÍA Y/O ANESTESIA y él igual que el cirujano le tiene que explicar los riesgos que tiene los
actos anestésicos quirúrgicos:
RIESGO RELATIVO:

Análisis Riesgo Beneficio

Beneficio Riesgo Obligatorio
Beneficio Riesgo Opcional
Beneficio Riesgo Opcional
Beneficio Riesgo NO
30.Cosas que no debemos ofrecerle a los pacientes :
1. Tratamientos que no tenemos disponibles
2. Tratamientos fútiles
31.El riesgo es una relación de muchos factores
1. El estado general de base del paciente, el caso de un paciente electivo tiene que estar
en buenas condiciones generales
2. La historia natural del proceso de la enfermedad que precipita la necesidad de la cirugía.
Si es una hernia, la evolución normal de una hernia es que se atasque pero si es normal
la evolución se puede operar y listo
3. Algunas alteraciones inherentes al proceso quirúrgico
4. Antecedente personal y familiar
 5. Hábitos: fumar, alcohol estos son los lícitos, y los ilegales también hay que saberlo
porque es indispensables para hacer una inducción
6. La medicación previa a la cirugía
7. Edad y sexo. La edades extremas son de alto riesgo quirúrgico y anestésico
8. La presión arterial y el peso. En el peso la obesidad que le trae problemas al
anestesiólogo para la intubación y manejo de la vía aérea. Las personas con sobrepeso
tiene un problema respiratorio de tipo restrictivo solamente con hacerle el diagnóstico
de sobrepeso
9. El déficit ponderal y mal nutrición, es más que todo para la administración de fármacos y
la evolución quirúrgica no va a ser satisfactoria
10. El examen físico debe incluir:
a.Medición de algunos signos vitales: y en niños es fundamental la temperatura porque
puede ponerse cianótico y acidótico a temperaturas de 20°C
b.Medición de la presión sanguínea
c. Fondo de ojos
d.Pulsos cardiacos y periféricos
e.Presión venosa yugular
f. Auscultación precordial
g.Palpación y auscultación abdominal
h.Exámenes de las extremidades y
i. Estado neurológico

CLASIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN FÍSICA PROPUESTA POR LA SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE

ANESTESIOLOGÍA (ASA). El asa es el estado físico de un paciente

Clase de ASA Descripción

ASA I El paciente no padece ninguna alteración
orgánica fisiológica, bioquímica ni psíquica
Paciente sano
ASA II Alteración sistémica leve-moderada secundaria
a cualquier enfermedad. Paciente embarazada.
Recién nacidos y prematuros
ASA III Alteraciones sistémicas graves
ASA IV Son enfermedades graves, pero pueden estar
compensadas y no ponen tanto en peligro la
vida del paciente
ASA V Paciente moribundo y aun con intervención
quirúrgica tienen un alta mortalidad en las
primeras 24 horas
ASA VI Paciente con muerte cerebral, aquellos
pacientes que son importantes para ser
donantes de órganos. Esos son los que
cuidamos para hacer la donación
ÍNDICE DE GOLMAN

Clasificación del riesgo cardiaco

Antecedentes ………………………………………………………………….---
Edad </= 70 años.......................................................................................5
IAM < de 6 meses.....................................................................................10
Examen Físico:
R3 , galope o distensión yugular...............................................................11
Estenosis aórtica importante......................................................................3
Ritmo diferente a ritmo sinusal o TSESV o TS en el ECG......................7
Más de 7 Extrasístoles Ventriculares prematuras............................................................................7
PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, K+ < 3 mEq/l, CO3H- < 70 mEq/l, BUN > 50 mg/dl, Creatinina
> 3mg/dl, SGOT anormal, signos de enfermedad hepática crónica.........................3
Cirugía intraperitoneal.................................................................................3
Cirugía aórtica.............................................................................................3
Cirugía urgente............................................................................................4
Total..........................................................................................................53

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

4 espontánea 6 cumple órdenes 5 orientado
3 a la voz 5localiza el dolor 4 confuso
2 al dolor 4 solamente retira 3 palabras inapropiadas
1 no responde 3 flexión anormal 2 sonidos incomprensibles
2 extensión anormal 1 no responde
1 no responde
>8 puntos, bajo riesgo, paciente en buenas condiciones
<8 alto riesgo, paciente en malas condiciones

MEDICACIÓN PREOPERATORIA

1. Listar las posibles razones para usar Premedicación

a. Comodidad del paciente
i. Ansiolisis
ii. Sedación
iii. Amnesia
iv. Analgesia
b. Disminución del volumen gástrico y
c. Reducción de la secreción respiratoria
d. Menor incidencia de náuseas y vómitos
2. Casi siempre el anestesiólogo pone una benzodiacepina que es ansiolítico, tranquilizante,
hipnótico
3. Le manda algún antiácido para mejorar la acidez gástrica, disminuye el estrés
4. Analgésicos si tiene una patología con dolor
5. Como ya hice la consulta preanestésica le puedo mandar un hipnótico área que se lo tomo un
día antes de la intervención y así este relajado
6. Explicarle al paciente el procedimiento a realizar para disminuir el estrés y el dolor
7. La mayoría de las enfermedades crónicas controladas casi siempre se les deja con el
tratamiento indicado por el especialista pero los únicos que suspendemos son los que
producen un efecto colateral no deseable como Sangramiento, además hay que tener
planetas. Hay que considerar que la mayoría de los fármacos tienen efectos y eso va a ser
 menos o más agresiva. En caso del paciente diabético se le quitan los hipoglicemiantes orales
cuando vaya a entrar a la intervención a veces se le pasa al esquema de insulina cristalina en
la mañana de la intervención
8. El paciente el día de la intervención llega al área de preanestésia y allí se vuelve a revisar todo
lo que se hizo en la consulta de anestesia. Si el paciente es fumador tenía un poquito de
sibilante la noche anterior le mande a poner hidrocortisona, nebulizar a hacer puño
percusión y tomar bastante líquido.
9. LA AYUNA: varia acorde a la edad
a. El RN que lo alimentan de líquidos claros que es la lactancia materna, aguas
azucaradas o soluciones hidroelectrolíticas (pedialite): debe tener una ayuna de 2
horas
b. El RN que lo alimentan con leche completa: 3 horas de ayuno
c. El lactante que lo alimentan con lactancia materna y compotas, jugos pasteurizados:
3-4 horas de ayuno
d. Adulto: la noche anterior consuma una cena ligera, y tomar agua hasta las 9 pm de allí
en adelante ni agua. No se va a deshidratar porque se le va a colocar hidratación
parenteral esa misma noche.
10. Ya está todo listo, el paciente está en la sala de preanestésia, lo vuelvo a examinar. Le pongo
un tranquilizante, un analgésico
11. El paciente entra al quirófano… hasta la próxima clase

Clase 2. Anestesiología. Cirugía III. 05-11-2010

ANESTESIA GENERAL

 El paciente tiene que tener una vía periférica en la fosa ante cubital anterior
 Su ayuna
 Le mandamos un ansiolítico
 Le conservamos sus medicamentos con la salvedad que después de las 9 pm no puede tomar
ni agua
 Si tiene que tomar un medicamento se tiene que despertar a las 6 am y se le da un vasito con
agua y se toma su hipnótico. El paciente llega a:

Sala preanestésica:

Objetivos: generalidades

1. Preparación preoperatoria de la intervención electiva

2. Primer paso: Inducción de la anestesia
3. Segundo paso: Mantenimiento de la anestesia
4. Tercer paso: Despertar de la anestesia general
5. Transporte:
a. Unidad de recuperación anestésica
b. UCI
c. Anatomía patológica
6. Visita postoperatoria

EL OBJETIVO DE LA ANESTESIA GENERAL ES MANTENER LA SALUD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MIENTRAS SE PROPORCIONA:

 AMNESIA: es de tiempo, mientras el paciente está dormido durante el acto operatorio

 ANALGESIA
 INCONSCIENCIA
 ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
 RELAJACIÓN
 Y que las condiciones quirúrgicas sean optimas manteniendo al paciente en ese acto
operatorio con un estado hemodinámico estable, con un gran nivel de analgesia, inconsciente
y relajado
 En el preoperatorio vamos evaluando el estado hemodinámico del paciente, pero ya tiene que
tener una vía venosa periférica permeable y si sospechamos que va a tener Sangramiento se le
pone una vía central

En la Preanestésia: incluye

1. Hipnótico que se le administró la noche anterior, cuando yo hago la visita de anestesia y le

explico lo que le voy a hacer como anestesiólogo, la técnica anestésica que escogí, le digo
los riesgos, le saco de sus dudas y hago que se sienta tranquilo, siendo personalizado con
el individuo y ganándose la confianza de él
2. Vía permeable con hidratación Solución fisiológica que permite pasar un gran tipo de
fármacos y no precipiten

PASOS PARA LA ANESTESIA GENERAL

1. Primer Paso: inducción de la anestesia en decúbito supino con las manos abiertas
2. Se procede a hacer el monitoreo
 MONITOREO BÁSICO:
 i. Electrocardiografía continua
ii. Frecuencia cardiaca
iii. Presión arterial sistólica y diastólica no invasiva distal con los brazaletes y
la otra forma es hacerla invasiva que es de monitoreo AVANZADO así
como canalizar subclavia y femoral que es canalizando la arteria radial con
un yelco 20 en dirección de proximal a distal. Eso se conecta a un circuito
transductor que es un monitoreo y eso nos va a dar una tensión sistólica,
diastólica y media. También están los SENSORES BIESPECTRALES que son
otro monitoreo AVANZADO que me permite conocer el estado de
consciencia del paciente a través de electroencefalograma continuo y
también ver el grado de relajación
iv. Oximetría de pulso que se expresa en porcentaje de saturación (se mide
en los dedos de manos y pies y en los niños en la oreja)
 Permite ver el porcentaje de saturación de la hemoglobina
 Y ver una plestimografía que es el gráfico del pulso
 Oxímetro se clasifica en esta forma:
 Si es mayor de 95: excelente oxigenación, respiración y
ventilación. Esta en sus mejores condiciones
 Hipoxia leve: de 90 a 95
 Hipoxia moderada: de 90 a 88
 Hipoxia severa: menor de 88
v. Capniografo: mide el CO2 espirado
3. Preinducción. El paciente lo comenzamos a OXIGENAR con aire atmosférico que tiene 21%
e oxígeno, 1% de gases nobles y 78% de hidrógeno. Pero el paciente todavía está despierto
y respira espontáneamente
 INTUBACIÓN DIFICIL INADVERTIDA: es aquella donde las evaluaciones
preanestésicas salieron bien, apertura bucal bien, etc., pero que en manos de un
experto intentó en 3 oportunidades intubar y no pudo intubar
4. Primer paso: INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA, el paciente ya está oxigenado
 Se le coloca un hipnótico para dormir al paciente, que esté en un estado de
inconsciencia
i. Tiopental (Tiobarbiturico de acción rápida y corta duración)
ii. Protofor (hipnótico de acción rápida)
iii. Benzodiacepina (hipnótico de acción lenta)
iv. Midazolan (barbitúrico hidrosoluble de acción corta y rápida)
 El paciente ya está dormido Le coloco un relajante muscular, que puede variar del
tipo de intubación:
i. secuencia rápida como succinilcolina (coline®) o Rocuronio (rocurio®) que
se hace en emergencia, en paciente con estómago lleno
ii. secuencia lenta, que son los relajantes no despolarizantes
 El paciente ya está dormido y relajado, tiene una parálisis muscular farmacológica,
ese paciente está en APNEA puede durar así hasta 4 minutos, en un comienzo le
ponemos una cánula, se le pone una máscara facial, si es con ambú lo vamos a
ventilar, es a darle un flujo de aire en una unidad de tiempo que va a llegar a nivel
alveolar que es donde se produce el intercambio gaseoso, que es en este caso si el
paciente está bien esto va a ser suficiente, pero si el paciente tiene un problema
parenquimatoso u obstructivo no lo va a ser y allí es cuando se complica
  Ese paciente ya lo dormí, lo relaje, lo ventilé y comienzo a hacer mi laringoscopia
que puede ser:
i. Con tubo endotraqueal, su ventaja es que en su parte distal tiene un balón
y una vez que está en la vía aérea lo insuflo y si el paciente regurgita no va
a pasar el liquido a la vía aérea
ii. Mecanismo supraglótico de ventilación que puede ser con máscara
laríngea, mascara proseal, pero no produce protección adecuada a la vía
aérea, entonces si el paciente presenta una regurgitación puede
broncoaspirar además están contraindicados en ciertos tipos de
intervenciones por la magnitud de la intervención y el grado necesario de
ventilación
 Se coloca en posición de intervención cuidando la cabeza y el tubo vigilado que los
cambios de posición pueden alterar la parte hemodinámica y respiratoria. Hay que
tener cuidado con los pacientes de obesidad extrema que tienden a hacer
regurgitación
 La inducción va desde que se intubo al paciente hasta que se dejó en un nivel de
analgesia, inconsciente, relajado adecuadamente hasta que comienza el acto
operatorio con la primera incisión y luego le decimos al cirujano, comienzo y allí
comienza el transoperatorio. Pero hay personas que cuando se les hace la
inducción pueden presentar reacciones de hipersensibilidad a los fármacos como
rash cutáneo en tórax, y son por el Tiopental, Protofor, Midazola, que son los
primeros que use para dormir al paciente, otros que son analgésicos tipo fentanil
o remifentanil que producen prurito en el cuerpo o nasal que es lo más inocuo
 TRANSOPERATORIO se tienen que vigilar las condiciones del paciente
 El transoperatorio puede complicarse tanto la parte quirúrgica como anestésica.
Debo vigilar en el acto operatorio:
i. La tensión arterial
ii. Equilibrio hidroelectrolítico
iii. Coagulación
iv. Volemia
v. Bien dormido
vi. Buena hidratación…… transcurre el transoperatorio
5. A medida que transcurre la operación vamos quitando los relajantes y vamos haciendo el:
6. Segundo paso: MANTENIMIENTO Perioperatorio y perianestésico con:
 Opiodes como fentanil, remifentanil, fetamina
 Hipnóticos
 Gases: alotano, isoflurano, beflorano, oxígeno, nitroso es un gas auxiliar altamente
difundible, es el gas inlarante, que produce analgesia y amnesia que se utiliza en
anetesia general de inhalación pura
 La otra es ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA que es cuando uso gases anestésicos
en combinación con narcóticos opiode como fentanil, remifentanil, etc.
7. Una vez de que todo está muy bien y ya el cirujano va por el último paso de la cirugía
empiezo a revertir los relajantes para prever PARÁLISIS RESPIRATORIAS RESIDUALES
porque yo administre relajantes musculares que se fijan en los receptores postsinapticos
de la unión neuromuscular mientras ellos estén allí ocupando hay riesgos de que puedan
paralizarse que es con neostigmina (anticolinesterásicos) mas atropina (porque la
neostigmina produce efecto vagolítico
 8. El paciente solo lo tengo respirando oxígeno intubado todavía pero esperamos a que el
cirujano de el último punto
9. Tercer paso: DESPERTAR AL PACIENTE, continua intubado, comienza a recuperarse el
paciente y empieza a hacer inspiraciones y espiraciones, es decir, comienza a respirar,
entonces viene la clasificación de la respiración:
i. Respiración espontánea: con ventilación y buena oxigenación pulmonar
ii. Respiración asistida: estamos respirando con inspiración y exhalación pero
el volumen corriente es insuficiente, y yo tengo que ayudarlo
iii. Respiración controlada: es con los ventiladores
 Se debe vigilar la respiración acorde a la edad
 El oxímetro de pulso
 Copniografía, la grafica cambia de meseta a dedos de guante con ciclos más
frecuentes y amplios
 Si todo está bien abre los ojos, respira fuerte y adecuado, etc., se saca el tubo
 El paciente pasa consciente, hemodinámicamente estable y con una escala
análoga visual que es para evaluarle el dolor acorde, a la sala de recuperación de
anestesia, se le coloca oxígeno y se monitorea:
i. Tensión arterial
ii. Pulso o frecuencia cardiaca
iii. Electrocardiografía
iv. Oximetría
 Si a los 30 – 45 minutos está bien se le da de alta, pero con un criterio donde se
evalúa color de piel, bloqueo muscular, frecuencia cardiaca, tensión arterial para
que vaya a su sala de hospitalización
 O puede ir a UCI si es que no se puedo extubar
 O para anatomía patológica
10. TRANSPORTE: es cuando lo pasamos a la sala de recuperación, debe ir acompañado por el
equipo quirúrgico y el anestesiólogo, aquí debería estar el residente recibiendo al paciente
y allí se le dice como fue la inducción, el transoperatorio, si hay que colocarle algún
medicamento y se le hace su monitoreo básico
11. VISITA POSTANESTÉSICA: se realiza 24-48 horas después de concluida la intervención,
preguntar cómo le fue en la operación
12. En la inducción: poner hipnótico, relajante, intubar y gases
13. En el transoperatorio: mantenimiento va a tener al paciente con 4 pies en la mesa:
hipnosis apropiada, bien dormido, inconsciente, suficiente analgesia y relajación
14. CRITERIOS DE ALDRETE PARA DAR DE ALTA:
 SATURACIÓN DE OXÍGENO MAYOR A 90
 Tensión igual a la tensión basal que se le tomo
 Paciente consciencia
 Sin ningún tipo de bloqueo neuromuscular

Clase 3. Anestesiología. Cirugía III. 08-11-2010

TÉCNICAS DE ABORDAJE DE LAS VÍAS AÉREAS

En la clase anterior hablamos de anestesia general, donde producimos parálisis de los músculos
respiratorios y por tanto tenemos al paciente con una parálisis respiratoria y si no lo ventilamos y
lo ponemos a respirar entonces va a haber dificultad. Consideramos que debemos empezar por el
concepto de:

Respiración: es un mecanismo fisiológico que constan de 2 fases:

 Inspiratoria: activa, comienza con el aire atmosférico que inspiramos va desde la nariz
hasta los alveolos pulmonares y dura un tiempo de 1 en relación a la espiración
 Espiración: es pasiva, se relaciona con los músculos respiratorios y diafragma y dura
un tiempo de 2 en relación a la inspiración. Relación 1:2

La respiración puede clasificarse en:

 Espontánea: los 2 ciclos se cumplen de forma espontánea, y se produce una adecuad

ventilación y oxigenación cerebral y de los tejidos
 Asistida: un paciente con una dificultad respiratoria moderada o severa puede
ameritar una respiración asistida dependiendo la etiología. Hay múltiples causas de
dificultad respiratoria. (buscar). En la asistida cuando hacemos la espirometría (donde
se miden volúmenes y capacidades) tiene un ciclo espiratorio y de inspiración pero su
volumen corriente resulta insuficiente para que se produzca una adecuada
oxigenación a nivel de la hemoglobina, los tejidos y las células
 Controlada: es cuando alguien se intuba con tubo endotraqueal o traqueotomía y se
conecta a un ventilador donde se le va a programar:
 La frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad.
 Se le calcula un volumen corriente que es por su peso ideal, por eso es
importante en la historia este el valor del peso real
 Calcularle Una presión
 Programarle la duración del tiempo de inspiración y espiración que ya dijimos
es uno en dos
 Y lo metemos a un ventilador y le vamos a dar concentraciones de oxígeno al 40-50%.
Además hay que hacerle un examen específico para saber si el paciente está
ventilando y oxigenando adecuadamente es GASES ARTERIALES para ver como están
las concentraciones arteriales de oxígeno, de CO 2, como está la saturación de oxígeno,
el pH, el bicarbonato, entonces vamos a justar esos volúmenes dependiendo del caso.
Nunca se puede hablar de hipoxemia, hipoxia, acidosis, mala saturación de oxígeno o
retención de CO2 sin haberle hecho gases arteriales

Ventilación: es un flujo de aire que por una unidad de tiempo debería llegar a nivel alveolar, que
ese flujo de aire puede resultar suficiente o insuficiente, dependiendo de esto último se dice que
tiene una adecuada o inadecuada ventilación