COTIZACIÓN DE SEGURO CONTRA

RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

PROFESSIONAL INDEMNITY INSURANCE

SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL

PROPOSAL FORM
SOLICITUD

1. Name(s) of Firm(s) requiring insurance:

Nombre de la firma(s) que requieren un seguro

MISERTEL EIRL
RUC:20543701565
2. Date Established:
Fecha de constitución

02/06/2011
3. Address (or addresses):
Dirección(es)

JR CAPAC LLAUTO 587 URB ZARATE SAN JUAN DE LURIGANCHO

4. Please enclose the company’s brochure or history otherwise provide your web-page
Adjunte el brochure o reseña de la empresa, caso contrario favor proporcione su página web.
SI SE ADJUNTARA

5. During the past five years has:

Indique si durante los últimos cinco años:

(a) The name has been changed? YES / NO

¿Ha cambiado la razón social? NO HEMOS CAMBIADO

(b) Any business been purchased or any merger or

Consolidation taken place? YES / NO
¿Se ha adquirido alguna firma o ha tenido lugar
alguna fusión o consolidación? NO NINGUNA FIRMA

IF YES to either, please give full details:

Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas que anteceden fuera afirmativa, sírvase
proporcionar todos los detalles correspondientes:

6. (a) Please give the following details:

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

Sírvase proporcionar la siguiente información:

Names of all partners/ Qualifications Date qualified Years Partner/Director of the

Directors/Principals Firm
Nombres de todos los Titulos Fechas de Años de antigüedad como
Socios/Directores/Administradores obtención de socio/director de la firma
títulos

MIGUEL RIVEROS MONTES ALBAÑIL 10 AÑOS

(b) Please state the total number of:

Sírvase indicar el número total de:

Partners/Directors/Principals: ................
Socios/Directores/Administradores
2
Qualified Staff: ................
Personal titulado
2
Self employed or Contract hired staff: ................
Personal autónomo o contratado 12

Others: ................
Otros

(c) Is coverage required for past Partners of the Firm, where

applicable? YES / NO
¿Se requiere cobertura para Ex Socios de la firma, en su caso?
NO LO REQUERIMOS
If YES, please give details:
En caso afirmativo, proporcione detalles:

7. Enclose the latest Financial Statements

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

Sírvase adjuntar los últimos Estados Financieros (Estado de Ganancias y Pérdidas y Balance
General)

8. Gross Fees/Commissions:
Honorarios/Comisiones Brutas

Last completed financial Estimate for current

year to financial year to 2020
Ultimo ejercicio completo ENERO 2021 A DIC 2021.
a 2019 Estimación
DECLARACION ANUAL correspondiente al
SUNAT 2020 ejercicio financiero en
curso al año 2021
Fees/Commissions received in
USA/Canda.
Honorarios/comisiones percibidos
por trabajos realizados en los
Estados Unidos/Canadá
Fees/Commissions received for
work performed outside
USA/Canada.
Honorarios/comisiones percibidos
por trabajos realzados fuera de los
Estados Unidos/Canadá
Largest single fee/commission
received from a single client TRICOMM 2021
Suma de honorarios/comisión S/.22,712.00
individual más alta pagada por un
cliente

9. Please give a clear description of your Firm’s activities:

Sírvase describir claramente las actividades desarrolladas por su firma:

EJECUCION DE OBRAS CIVILES, TRABAJOS DE ALBAÑILERIA PARA CASETA DE

ANTENAS , INSTALACIONES ELECTRICAS, POZO DE TIERRA, TABLEROS,

10. Please categorise the activities described above and indicate the approximate percentage of work
each represents. If the firm’s activities are predominantly those of Accountants, Lawyers,

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Architects, Engineers of Insurance Brokers, please ignore this question and answer relevant
sections attached instead.
Furthermore place an X against that activity (if any) for which insurance IS NOT REQUIRED.

Sírvase clasificar en categorías las actividades descritas anteriormente e indicar la proporción

aproximada de trabajo que representa cada una de ellas. Si las actividades de la firma fueran en
su mayor parte las desarrolladas por Contadores, Abogados, Arquitectos, Ingenieros o
Corredores de Seguros, sírvase hacer caso omiso de esta pregunta y contestar en su lugar las
secciones adjuntas según corresponda.
Asimismo maque con una X la actividad (en su caso) respecto a la cual NO REQUIERE
SEGURO.

CATEGORY USD Amount % We do not require

Categorías Importe en USA insurance for this activity
Dólares (X)
No necesitamos seguro
para esta actividad (X)
ALBAÑILERIA – O.CIVIL 100 SI TENEMOS SCTR

TOTAL 100.00%

11. Is this Firm or any Partner/Director/Principal financially connected with any other Firm or
Organisation or a member of any National or International association of firms?
Indique si la empresa o algún Socio / Director /Administrador de la misma, está relacionado con
alguna empresa u organización o es miembro de alguna Asociación o Empresa Nacional o
Internacional
NO ESTA RELACIONADA,,,,
YES / NO
If YES, please give full details:
En caso afirmativo, suministre los detalles completos:

12. Are there any major changes in the Firm’s activities planned or anticipated within the next two
years?
¿Se prevén o anticipan cambios importantes en las actividades de la firma para los próximos dos
años?
NO TODAVIA,,NO SE APLICARAN CAMBIOS POR EL MOMENTO
YES / NO
If YES, please give full details:
En caso afirmativo, proporcione a continuación los detalles:

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13. Does the Firm engage Sub-Contractors/Consultants

¿Contrata a sub-contratistas/consultores?
YES / NO
NO
If YES, please answer:
En caso afirmativo, sírvase manifestar:

(a) Does the Firm require Sub-Contractors/Consultants

to carry professional indemnity? YES / NO
¿Exige a los Sub-contratistas/Consultores que éstos
contraten su propio seguro de responsabilidad civil
profesional?
NO
(b) If YES, for what limits?
En caso afirmativo, indique cuales son los límites
correspondientes ...................

(c) What percentage of the Firm’s gross income is paid

to Sub-Contractors/Consultants?
¿Qué proporción de los ingresos brutos percibidos por
la firma se paga a los Subcontratistas/Consultores? .................
NO PAGAMOS A SUBCONTRATISTAS

14. (a) Is the Firm or any Partner/Director/Principal involved in

any work carried out in association with any other firm
or organisation? YES / NO
Indique si la firma o algún Socio/Director/Administrador
participan en algún trabajo realizado en colaboración
con otra firma o entidad
NO COLABORAMOS
If YES, please give full details:
En caso afirmativo, suministre los detalles completos:

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

(b) Is coverage required for Liability arising out of this work YES / NO
¿Se requiere cobertura para las responsabilidades
surgidas de dicho trabajo?
NO, ,,SOLO NOSOSTROS REQUERIREMOS COBERTURA POR NUESTROS
TRABAJOS QUE EJECUTAREMOS
15. (a) Please give particulars of previous similar insurance during past two years:
Sírvanse suministrar los detalles de los seguros similares previos contratados durante los
últimos dos años:

Period Limit Excess Insurer

Período Límite Franquicia Asegurador

2018 SCTR POSITIVA

2017 SCTR POSITIVA

(b) Has any similar insurance for the Firm or any predecessors or
Present Partners or Directors been declined, cancelled or
Renewal refused? YES / NO
¿Alguna vez se ha rechazado, anulado o denegado la
renovación de cualquier seguro similar para la firma o
cualquiera de sus antecesores o los Socios o
Consejeros actuales?
No , ……siempre renovamos nuestra poliza sctr mensual
If YES, please give full details:
En caso afirmativo, suministre los detalles completos:

16. During the past six years, has any claim been made against this Firm
/ Organisation or any Partner/Director/Principal while in a previous
Firm / Organisation? YES / NO
Indique si en los últimos seis años se ha hecho alguna reclamación contra
esta empresa/entidad o contra algún Socio/Director/Administrador
cuando éstos desempeñaban funciones en otra empresa/entidad

NO NUNCA HEMOS RECLAMADO A TORRES ANDINAS

If YES, please give full details:
En caso afirmativo, de detalles completos:

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

17. Are any of the Partners, Directors, Principals AFTER FULL ENQUIRY
aware of any circumstances which may give rise to a claim against the
Firm or its predecessors in business or against any of the former Partners,
Directors, Principals or Employees? YES / NO
¿Alguno de los Socios, Directores, Administradores (EN BASE
A UNA INVESTIGACION EXHAUSITIVA) tiene conocimiento de alguna
circunstancia que pudiera dar lugar a que se formule alguna
reclamación contra la firma o sus antecesores en los negocios, o contra
alguno de los ex Socios, Directores, Administradores o Empleados?

NO NUNCA HEMOS RECLAMADO

If YES, please give full details:
En caso afirmativo, proporcione los detalles completos:

18. (a) For what limits of indemnity do you require a quotation? $ 250,000.00
Indique el límite indemnizatorio que necesita .............................

(b) If available, do you require coverage for the following

extensions?:
En caso estuvieran disponibles, indique si necesita
alguna de las siguientes extensiones de cobertura?

i) Loss of Documents
Pérdida de Documentos YES / NO

ii) Dishonesty of Employees

Deshonestidad de los Empleados YES / NO

iii) Libel and Slander

Difamación y calumnias orales YES / NO

iv) Infringement of Copyright/Plagiarism

Violación de Derechos Intelectuales/Plagio YES / NO

19. Are there any other material facts of which Underwriters should be aware?
¿Existe alguna otro hecho que los Reaseguradores deban conocer?

NECESITAMOS UNA EXTENSION,,COBERTURA POR RESPONSABILIDAD CIVIL

PROFESIONAL

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

We declare that the statements and particulars in this proposal are true and that we have not mis-stated
or suppressed any material facts. We agree that this proposal, together with any other information
supplied by us, shall form the basis of any Contract of Insurance effected thereon. We undertake to
inform insurers of any material alteration to these facts, whether occurring before or after completition of
the Contract o Insurance.

Declaramos que todas las declaraciones y la información que contiene la presente solicitud son
verdaderas y que no hemos efectuado ninguna declaración engañosa, ni omitido ninguna información
pertinente. Aceptamos el hecho que la presente solicitud y toda otra información proporcionada por
nosotros constituirán la base de todo Contrato de Seguro correspondiente. Nos comprometemos a poner
en conocimiento de los aseguradores toda modificación significativa de estos hechos, ya sea que ocurran
antes o después de celebrarse el Contrato de Seguro.

Signature of Partner/Principal Date

Firma del Socio/Administrador Fecha 18/12/2021
MIGUEL RIVEROS MONTES
DNI 09557582

Please note that completing and signing this Proposal Form does not imply that insurance cover will be
offered by Insurers, nor does it bind the Proposers or Underwriters to complete a Contract of Insurance.
Les señalamos que el hecho de cumplimentar y firmar el presente Impreso de Solicitud no significa que
los Aseguradores ofrecerán la cobertura de seguro del caso, ni obliga a los solicitantes ni a los
aseguradores a celebrar un contrato de seguro

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SECTION TO BE COMPLETED BY FIRMS OF ACCOUNTS ONLY

Sección para Empresas Contables únicamente

DIVISION OF GROSS FEES (as a percentage of total) for last completed financial year (approximate
division only, as there may be considerable overlap between types of work)
DESGLOCE DE HONORARIOS BRUTOS (como proporción del total) correspondientes al último ejercicio
completo (este desgloce podrá ser aproximado, ya que podrían producirse coincidencias parciales
considerables entre los diversos tipos de trabajo)

Audit, Accountancy and Company Tax i) Quoted Companies

Auditoría, contabilidad y tributos Firmas cotizadas en Bolsa
corporativos:
ii) Unquoted companies
Firmas no cotizadas

iii) Others (including farmers, small

traders, etc)
Otras (incluidos agricultores, pequeñas
empresas, etc)

Taxation only i) Company

Tributos exclusivamente Corporaciones

ii) Personal
Personales
Management Consultancy
Consultoría de Gestión

Consultancy only
Consultoría solamente

Secretarial and Share Registration

Secretaría e Inscripción de Acciones

Executorship and Trusteeship

Actividades como Albaceas y
Fiduciarios

Insolvencies, Liquidations and

Receiverships
Insolvencias, liquidaciones y
administraciones judiciales

Insurance, Building Society and Stock

Exchange
Seguros, sociedades de préstamos
hipotecarios y Bolsa de Valores

Directorships
Actividades de Consejeros

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Any others – Please give full details

Otros: favor suministrar todos los
detalles
TOTAL
100.00%

SECTION TO BE COMPLETED BY FIRMS OF ARCHITECTS AND ENGINNERS ONLY

Sección dirigida a las firmas de Arquitectos e Ingenieros solamente

(I) DISCIPLINES AS PERCENTAGE OF GROSS FEES

Disciplinas como proporción de los Honorarios Brutos:

Architecture
Arquitectura

Civil Engineering
Ingeniería Civil

Structural Engineering
Ingeniería mecánica

Electrical Engineering
Ingeniería eléctrica

Heating, Ventilation and Air Conditioning

Calefacción, ventilación y aire
acondicionado

Environmental/Soil/Geological
Medio ambiente/Suelos/Geología

Interior Design
Diseño de interiores

Feasibility studies, reports, surveys, etc.

(where applicant is not involved in actual
design work)
Estudios de viabilidad, informes,
levantamientos, etc. (en que el solicitante
no participe en el trabajo de diseño
propiamente dicho)

TOTAL 100%

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ii) SUPERVISION OF CONSTRUCTION

Supervisión de la Construcción

Proportion of Work Percentage

Proporción del Trabajo en que: Porentaje
A
Firm both designs and supervises the actual construction:
La firma diseña y supervisa la construcción:
B
Firm provides technical supervision of construction from the
design made by other firms:
La firma es responsable de la supervisión técnica de la
construcción a partir del diseño realizado por otras firmas:
C
Firm provides design services but no supervision of
supervision:
La firma presta servicios de diseño pero no supervisa la
construcción:
D
Firm acts as Project Manager/Co-ordinator: La
firma actúa en calidad de Director/Coordinador de proyecto:

iii) PLEASE INDICATE TYPES OF PROJECTS AS A PERCENTAGE OF GROSS FEES:

Sírvase indicar la proporción de los Ingresos Brutos que representan los siguientes tipos de
proyecto:

Hotels/Motels/Convention Centres %
Hoteles/Moteles/Centros de conferencias

Office Buildings/Retail Outlets %

Edificios de oficinas/Establecimientos de venta al detalle:

Hospitals %
Hospitales

Schools/Colleagues/Recreational %
Colegios/Centros de enseñanza superior/Instalaciones y
recreativas:

Sports Arenas/Stadiums %
Campos de deportes/Estadios:

Housing Schemes %

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Planes de viviendas:

Warehouses %
Almacenes

Other residential %
Otros tipos residenciales:

Manufacturing/Industrial facilities %
Instalaciones de Fabricación/Industriales

Roads/Highways/Runways %
Carreteras/Autopistas/Pistas aéreas

Parking Structures %
Estructuras de aparcamiento

Bridges/Tunnels/Dams/Mines %
Puentes/Túneles/Represas/Minas:

Harbours/Piers/Ports %
Puertos/Malecones

Foundations and Underpinning %

Cimientos y apuntalamiento:

Petro/Chemical %
Petro/Química

Waste/Sewage Schemes %
Sistemas de aguas residuales/saneamiento:

Landfills/Industrial Waste %
Terraplenes/Desechos industriales

Nuclear/Atomic Projects %
Proyectos nucleares/atómicos

Other, please specify 100%

Otros, sírvase especificar: casetas de antenas de
celulares OBRAS CIVILES ,tableros ,pozo de tierra,
eléctricos,Mantenimientos de radiobases

TOTAL 100.00%
(iv) IN RESPECT OF (iii) ABOVE:
En relación con (iii) anterior:

a) High rise contracts (10 storeys or more)

Contratos de construcción de edificios altos de

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viviendas (10 pisos o más) ........%

b) Number of storeys in Highest Block completed

during the past 10 years
Número de pisos del edificio más alto terminado
durante los últimos 10 años .............

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SECTION TO BE COMPLETED BY FIRMS OF INSURANCE BROKERS ONLY

Sección dirigida a Corredores de Seguros solamente

i) Indicate categories of business handled and the percentage of each relative to Firm’s Total Premium
Income
Indicar las categorías de las actividades desarrolladas y la proporción que representa cada una de
ellas de los ingresos totales por primas de la firma:

Direct Business and Facultative Reinsurance

Seguros directos y reaseguros facultativos
Non-Marine
No Marítimos %
Marine
Marítimos %
Aviation
Aviación %
Life and Pensions
Vida y pensiones %
Morgage Broking
Correduría de hipotecas %
Others (please specify)
Otros (sírvase especificar) %

Treaty Reinsurance
Reaseguros No-Facultativos
Non-Marine
No Marítimos %
Motor
Automóviles %
Aviation
Aviación %
Life and Pensions
Vida y Pensiones %
Mortgage Broking
Correduría de hipotecas %
Others (please specify)
Otros (sírvase especificar) %

ii) Does the Firm place business with Lloyd’s Underwriters.

¿Realiza negocios con Aseguradores del Lloyd’s?

Directly through any Firm of Lloyd’s Brokers in London? YES / NO

¿Directamente, a través de una Firma de Corredores de Seguros
del Lloyd’s en Londres?

Indirectly through the intermediary of another Agent or Broker? YES / NO

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RESPONSABILIDAD CIVIL N° 12522 /2021

¿Indirectamente, a través de otro Agente o Corredor?

Has the Firm authority to accept/bind risks on behalf of:

¿Está facultada para aceptar/dar cobertura efectiva de riesgos
en nombre de?:

a) Lloyd’s Underwriters YES / NO

Suscriptores del Lloyd’s

b) Any Company? YES / NO

¿Alguna firma?

If the answers to a) or b) are YES, please complete supplementary questionnaire at the end of the
Proposal Form.
Si las contestaciones a (a) o (b) fueran afirmativas, sírvase completar el cuestionario
suplementario que aparece al final de esta solicitud.

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