NO CONTROLADO COLOMBIA ENERGY DEVELOPMENT CO

4/07/2020 TAMIZAJE COVID-19

NOMBRE: _________________________________ CARGO: _______________________________

TIPO DE DOCUMENTO: CC CE___ TI___ NUMERO: _______________________________
EMPRESA: ____________________________________ FECHA: _____________________________

Tamizaje de salud frente la COVID-19 para trabajadores que lleguen de otros países, traslados internos, vacaciones,
personal administrativo y/o contratistas.

Marque con una “X” su respuesta.

1- Actualmente, ¿tiene alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre/Escalofríos: Si / No Tos: Si / No

Dificultad
Falta de aire: Si / No Respiratoria: Si / No

Flujo o Dolor de
Congestión Nasal: Si / No Garganta: Si / No

2- ¿Ha estado en algún país o departamento afectado y con casos confirmados por el COVID-19 durante los
últimos 21 días?

Si / No

Si estuvo, por favor indíquelos:

3- En esos países o departamentos, ciudades y/o municipios ¿tuvo contacto cercano con otras personas ya sea
compartiendo habitación o asistiendo a reuniones sociales y/o frecuentó lugares con alta afluencia de
personas?

Si / No

4- En estos países o departamentos, ciudades y/o municipios ¿paso tiempo con personas, a distancia de habla
(sin protección), que hayan tenido o están siendo tratadas por COVID-19?

Si / No

5- ¿Ha estado en contacto con algún caso probable o confirmado por COVID-19 en Colombia?

Si / No

El suscrito médico certifica que previo consentimiento informado, se diligencia encuesta de evaluación de
riesgo Covid-19.
La veracidad de la información suministrada es responsabilidad exclusiva del paciente.

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Firma trabajador. Firma y Registro Medico.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. Al firmar el presente documento, el titular de la información autoriza de manera libre e informada el
tratamiento de sus datos personales a COLOMBIA ENERGY DEVELOPMENT CO., para la siguiente finalidad: conocimiento del estado de salud, En algunas ocasiones, se
realizan capturas fotográficas, para lo cual, usted también autoriza el tratamiento de estos tipos de datos, los cuales son usados exclusivamente para efectos de
evidencia del desarrollo de la actividad. Como titular de la información, tiene derecho a acceder, actualizar y rectificar su información personal, así como presentar
quejas y reclamos ante la Superintendencia de Industria y Comercio. Tenga en cuenta que no está obligado a suministrar la autorización, cuando se trate de datos
personales sensibles.
Las consultas, reclamos o peticiones se pueden enviar al correo electrónico cumplimiento@cedco.com, o en la ciudad de Bogotá, Carrera 7 No. 71-21 Torre B Of. 802,
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