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RESUMEN
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nunciados en pacientes que tienen un tono simpático abdominales se preserven del bloqueo. Los cambios
basal elevado (ansiedad o sin premedicación) o en observados después del bloqueo cervical (C4-7) fue-
pacientes quirúrgicos hipovolémicos. El tratamiento ron significativamente mayores que tras el bloqueo
de la hipotensión se fundamenta en el uso de expan- torácico (D5-L4) (26) debido al bloqueo frénico y de-
sores de volumen (excepto en pacientes sometidos a nervación diafragmática. Por estas razones el grupo
resección pulmonar) y en dosis fraccionadas de efe- del autor recomienda limitar la extensión del bloqueo
drina (incrementos de 5 mg.). a la parte media de la columna vertebral dorsal.
La cirugía del abdomen superior induce una disfun-
ción diafragmática que es responsable de la disminu-
4.2. Circulación coro n a r i a ción que se observa en los volúmenes pulmonares (29-
30). La AET parece prevenir esta alteración al ejercer
La A E T reduce los cambios isquémicos en el seg- un efecto beneficioso sobre la actividad diafragmática
mento ST y disminuye el consumo miocárdico y función respiratoria postoperatoria, efecto que es
( M V O2), sobre todo por reducción de la frecuencia distinto de sus efectos analgésicos. La AET parece re-
cardíaca, tensión arterial media y contractilidad mio- ducir la incidencia de broncoespasmo en pacientes as-
cárdica en modelos animales. En el mismo contexto, máticos que se someten a una intervención quirúrgica,
se ha observado un aumento de flujo sanguíneo en- aunque lo hace sobre todo por evitar la anestesia gene-
docárdico y una reducción del tamaño del infarto ral en lugar de por un efecto directo (la incidencia de
conjuntamente con una disminución en la frecuencia broncoespasmo después de anestesia epidural es del
de arritmias (18-21). Tras la A E T B l o m b e rg ha co- 2.9% frente a una incidencia observada después de
municado una mejoría del dolor torácico isquémico anestesia general del 5.6% (31).
en pacientes que tienen angina inestable, además de
una reducción en los cambios isquémicos en el seg-
mento ST inducidos por el ejercicio (22,23). El efec- 4.4. Efectos gastro i n t e s t i n a l e s
to antiisquémico beneficioso de la A E T se logra me-
diante la mejoría del cociente entre el aporte y la Los efectos de A E T que va de D1 a L1 incluyen:
demanda de oxígeno miocárdico y mediante sus bloqueo simpático de los nervios esplácnicos (D6-
efectos analgésicos (24). La vasodilatación coronaria L1) con acumulación de sangre en intestino; la re-
y el aumento del diámetro de segmentos estenosados ducción del flujo arterial mesentérico; la reducción
de arteria epicárdica también han sido observados del flujo sanguíneo en vena porta y del flujo hepático
por el grupo de Blomberg (25). total (15). También se observa contracción del intes-
En el contexto de la angina inestable, la reducción tino grueso por predominio vagal. La A E T con anes-
de la tensión arterial (y, por tanto, de la presión de tésicos locales (AL) no parece retrasar el vaciado
perfusión coronaria) después de A E T puede ser peli- gastrointestinal. El uso de morfina en lugar de A L
grosa. La presión de perfusión coronaria es más de- previene este efecto. Disminuye la incidencia global
pendiente de la presión arterial media en pacientes de íleo postoperatorio (32).
con coronariopatía (CP) que en pacientes sin CP. El
uso de heparina y fibrinolíticos en el tratamiento ac-
tual de los episodios isquémicos agudos puede con- 4.5. Efectos neuro h u m o r a l e s
traindicar el uso de A E T ( 7 ) .
La A E T que se extiende a L1 interfiere con la es-
timulación simpática eferente de la médula supra-
4.3. Efectos re s p i r a t o r i o s rrenal y también bloquea los impulsos aferentes
viscerales nocivos que pueden desencadenar la li-
Se produce una reducción modesta en la capacidad beración de catecolaminas por la médula suprarre-
vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el nal (7). La A E T bloquea la respuesta hiperg l u c é m i-
primer segundo (FEV 1) por el bloqueo epidural dorsal ca a la cirugía y reduce los niveles de cortisol,
de D1 a D6. También se ha comunicado la reducción dando lugar a una reducción en la respuesta al es-
de la capacidad pulmonar total (TLC) y flujo máximo trés. Sin embargo la analgesia epidural es menos
medio-espiratorio (MMF) (26-28). El flujo medio es- eficaz en reducir las respuestas fisiológicas de es-
piratorio máximo instantáneo (PEFR) de hecho puede trés inducidas por la cirugía del abdomen superior
estar aumentado en paciente sanos y en sujetos con y tórax (33) que cuando se trata de cirugía de ex-
neumopatía subyacente, siempre que los músculos tremidades.
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dencia como son: la administración de fármacos hi- sente (5), las concentraciones bajas disponibles
drofílicos, dosis grandes o repetidas de opiáceos por comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupi-
vía epidural, la administración torácica, el uso conco- vacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aun-
mitante de opiáceos por vía parenteral, la edad o debi- que otros autores han utilizado bupivacaína en infu-
litación del paciente y la neumopatía coexistente (55). sión extradural continua porque había una frecuencia
de somnolencia del 80% en los pacientes que recibie-
ron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscu-
7. TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA lar producido probablemente será mínimo y sufi-
ESPINAL cientemente caudal en el neuroeje para alivar los
espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un
Su verdadera frecuencia se desconoce, pero, en efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La
una amplia revisión de la literatura hecha por Daw- infusión continua de una solución anestésica débil
kins (74) para el seguimiento de 32.718 bloqueos también puede reducir la presencia de hipotensión (5).
epidurales, se encontraron dos casos de parálisis Para la inyección extradural intermitente, una pau-
transitoria después del bloqueo epidural torácico. La ta clínica general que funciona de manera satisfacto-
frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo ria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestési-
que el grupo del autor llama "manos experimentadas co local por dermatoma que uno se propone bloquear
en la vía lumbar". Bromage advierte del peligro de (5). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso
realizar una punción epidural torácica cuando el pa- que debe ser conocido por los profesionales. Los ni-
ciente está anestesiado (75). El dolor lancinante que veles sanguíneos del anestésico local indican si pue-
acompaña el traumatismo a la médula espinal sería den presentarse efectos tóxicos, tales como convul-
imposible de detectar si la punción se realizara en un siones o depresión miocárdica, y se conoce desde
paciente anestesiado. hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores
y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local
se producen después de inyección intercostal. Esto se
8. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA debe en parte a la vascularidad del tejido y en parte a
ESPINAL la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repeti-
das para lograr una analgesia constante y duradera
Sólo hay una arteria espinal anterior. Este es el (5).
territorio más vulnerable. En la región toracolum- * Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr el blo-
b a r, la arteria espinal anterior recibe sangre princi- queo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a
palmente de la arteria radicular magna, que suele nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores produci-
entrar por un foramen intervertebral en el lado iz- rían una mayor difusión caudal y bloqueo de los seg-
quierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por mentos lumbares bajos y sacros.
los interespacios D8-L3). La irrigación arterial de * Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el
la médula espinal toracolumbar anterior no es cons- fentanil y sufentanil deben ser administrados en un
tante a niveles más altos (5). El riesgo de hemorra- mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se ad-
gia o trombosis de la arteria espinal anterior debe ministra la dosis por catéter lumbar para proporcio-
tenerse en cuenta siempre. En aproximandamente nar una analgesia adecuada para los procedimientos
uno de cada diez intentos hechos por manos experi- torácicos y del abdomen superior.
mentadas se fracasa en canalizar el espacio extra- * C o m b i n a c i o n e s : recomendamos el uso de una
dural (11 ) . solución PCA epidural que contenga 0,125% bupiva-
caína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión
de 2 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (a un in-
tervalo mínimo de 20 minutos). Evidentemente, es
9. DOSIS RECOMENDADAS necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bu-
pivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (76-
En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja 77). La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bu-
la concentración, mejor. ¿Cuánto es la más baja? Esto pivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la
también se debate. Los clínicos han mostrado interés deambulación por bloqueo simpático o por adapta-
en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones del ción cardiovascular deficiente (78). Los niños tam-
espacio extradural, pero hasta ahora este trabajo no ha bién pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia
sido extrapolado a la práctica torácica. Hasta el pre- por vía epidural torácica (79).
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REFERATAS
MORFINA INTRAESPINAL EN EL DOLOR CRÓNI- de intervalo). La media de alivio del dolor en todos los pa-
CO: UN ESTUDIO RETROSPECTIVO, MULTICÉN- cientes fue del 61,0% ± 1,35%. Los pacientes con dolor so-
TRICO mático tuvieron un mayor alivio del dolor, medido en la es-
cala global del dolor, que en los enfermos con otros tipos
Judith A. Paice, PhD, Richard D. Penn, MD, and Susan de dolor (Mann-Whitney test, P = 0.0003). Tras determinar
Shott, PhD Department of Neurosurgery, Rush Medical Cen- la dosis en los primeros 3 meses, la dosis de morfina intra-
ter, Chicago, lllinois. tecal solo se aumentó dos veces de 6.8 ± 0,65 mg/día a los
J. Pain Symptom Manage 1996; 1I: 71-80 tres meses a 13,19 ± 1,76 mg/día a los 24 meses. El dolor
canceroso precisó de una dosis inicial mayor en compara-
Los opiáceos intraespinales frecuentemente son emplea- ción con el dolor no maligno. La dosis media empleada por
dos en el tratamiento del dolor canceroso y no canceroso, a los enfermos cancerosos aumentó rápidamente y después
pesar de los pocos estudios que han evaluado la eficacia de se estabilizó, sin embargo la dosis media empleada en el
esta técnica. Este estudio retrospectivo, Multicéntrico estu- dolor no canceroso presentó un aumento mas gradual, y un
dió los protocolos de los médicos en Estados Unidos cuan- aumento lineal de la dosis. Los efe»ctos secundarios per-
do administran opiáceos por vía intraespinal mediante al- manentes fueron raros, pero en el 21 % de los casos se des-
gún dispositivo implantable. Respondieron treinta y cinco cribieron problemas en el funcionamiento del sistema, nor-
médicos (50%), aportando 429 formularios de pacientes malmente referidos al catéter. Se aconseja realizar estudios
válidos (52,4%), en los que se buscó información a cerca de control clínico prospectivos de la eficacia a largo plazo
de la selección, resultados, dosis y efectos adversos. Los y de los efectos secundarios.
pacientes con dolo¢r canceroso (32%) y no maligno
(67,3%), cuando se rellenó el formulario, habían sido trata-
dos durante una media de 14.6 ± 0,57 meses (8-94 meses J. R. Ferri
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