Instrucciones.

Se debe Marcar la casilla de la B si se encuentra en Buen estado, se debe marcar la casilla

de la R si el estado es regular, se debe marcar la casilla de M si se encuentra en mal estado,
si esta con R o M se debe dejar una observación en el recuadro, si el comentario es muy
extenso utilizar el casillero comentarios.

Quien Inspecciona Hora:

Fecha kilometraje de salida

Fecha de vencimiento de Kilometraje de Llegada

licencia Municipal
Ultima mantención Próxima mantención

Patente Estado del combustible

Que Inspecciona B R M Observaciones

Luces de estacionamiento
Luces bajas
Luces altas
Luz de Freno
Luz Marcha atrás
Luces de Intermitentes
Luz de Patente
Frenos Pedal
Frenos de mano
Estado de neumático
Estado de neumático repuesto
Nivel de aceite de motor
Nivel de agua radiador
Nivel de liquido de frenos
Posee kit de emergencia
Posee chaleco reflectante por
pasajero
Cinturón de seguridad
Estado de los espejos
laterales
Estado del espejo interior
Estado de Vidrios
Revisión Técnica
Permiso de Circulación
Seguro Obligatorio
Otro
Comentarios:

Marcar con X si tiene algún desperfecto:

Firma de Quien realiza:

Firma de Quien Autoriza: