FECHA: ……………. /…………/…………..

LOCALIDAD: ……………………………………………

TOTAL DE FAMILIAS: ……………………………………………

FAMILIAS CON SERVICIO DE AGUA Y SANEAMIENTO: ……………………………………………

FAMILIAS CON SERVICIO DE AGUA: ……………………………………………

FAMILIAS SIN SERVICIO DE AGUA: ……………………………………………

Características del sistema de abastecimiento de agua

Sin Planta de Con planta de

Tipo de Sistema Tipo de Fuente Tratamiento Tratamiento
de Agua Potable
Por Gravedad Subterránea (manantial, pozo)
Superficial (río, quebrada,laguna)
Subterránea
Por Bombeo
Superficial

N° de horas de servicio de agua potable al día (promedio): _____________ Hr/día

Responsable DEL ATM PRESIDENTE DE LA JASS

AUTORIDAD LOCAL AUTORIDAD LOCAL