Apuntes Psicología de La Salud Univerisidad de Santiago de Compostela

Isabel Vázquez – Intervención en Psicología de la Salud
La psicología de la salud dentro del ámbito de actuación del psicólogo

general sanitario
¿Qué es la psicología de la salud?
Promover la salud y prevenir y tratar la enfermedad mediante los conocimientos psicológicos.
TEMA 1. INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD:

CARACTERÍSTICAS Y OBJETIVOS
El objetivo más importante de los programas de formación de psicólogos clínicos debería ser la formación de
estos profesionales como competentes científicos y clínicos. Los psicólogos tenemos que basar la actividad
en el conocimiento científico y al mismo tiempo nuestra actividad puede generar conocimiento científico.
La evaluación y la intervención se plantean en un contexto de conocimiento científico. No son dos constructos

separados, sino que se relacionan en un continuo.
1.LA EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

1.1. Consideraciones generales y componentes
Para la evaluación se sigue el paradigma conductual
- Continuo evaluación-tratamiento
- Análisis funcional del problema: A-O-R-C (antecedentes, organismo, respuesta, consecuencias)
- Evaluación de los factores o variables que determinan el diseño y la aplicación del tratamiento. El
contexto, el individuo y sus circunstancias especiales.
- Evaluación de los resultados obtenidos a partir de criterios científicos y clínicos.
Es importante conocer el trastorno y los factores psicológicos implicados para llevar a cabo la evaluación. Si
no conocemos el trastorno, ni como los factores psicológicos están implicados en ese trastorno no podemos
evaluar.
Normalmente en todos los casos va a ver unos componentes generales
1. Información general sobre el paciente

2. Descripción de la conducta problema
- Análisis topográfico. Describir el problema en intensidad, frecuencia, duración.
- Análisis funcional. Antecedentes y consecuencias.
3. Definir objetivos y líneas de intervención. Variables que tengo que manejar para intervenir en ese
problema. Al final de la evaluación tengo que saber cuáles son los objetivos de la intervención.
De forma más extensa, los componentes generales recogen:
1. RECOGIDA DE INFORMACIÓN GENERAL. Sociodemográfica, médico y laboral

2. DETECCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA PROBLEMA
- Análisis topográfico [físico]. Normalmente cubre los siguientes aspectos:
 Somático: respuesta fisiológica, síntomas físicos
 Afectivo: respuesta emocional, estado de animo
 Motor: conducta observable
 Cognitivo: dialogo interno, creencias, expectativas
- Análisis funcional [personal]
1
oVARIABLES ANTECEDENTES
Externos: acontecimientos, situaciones, señales físicas, … Que cosas externas hacen que se
manifiesten esos síntomas.
Internos: afectivos, somáticos, motor, cognitivo, … Que cosas le está pasando al paciente
para que se manifiesten esos síntomas.
o VARIABLES DEL ORGANISMO
Determinantes biológicos pasados y actuales. Cosas que me han pasado.
Capacidades cognitivas y personalidad. Características personales, estilos de afrontamiento,
etc
- Estímulos consecuentes [social]. Refuerzos y castigos. Que hacen los demás.
3. OTROS ASPECTOS
- motivación al cambio
- actitudes, creencias, expectativas, … hacia el problema
- soluciones intentadas
- establecimiento de metas. Establecerlas y consensuarlas.
1.2. Técnicas e instrumentos

Qué técnicas utilizar para recoger todos estos datos: entrevista, cuestionarios y pruebas psicológicas,
autobservación y autorregistro, medidas bioquímicas y psicofisiológicas y observación.
Funciones de la entrevista
Es un elemento clave. La entrevista va a tener dos funciones:
1. Diagnóstica
- Reunir información
- Especificar y definir el problema
- Identificar variables relacionadas
- Muestra de conducta del repertorio del paciente
2. Motivadora-terapéutica
- Compartir información con el paciente: expectativas sobre la enfermedad, el tratamiento, el papel
del paciente, etc.
- Inicio de la relación terapéutica, utilizar estrategias fundamentalmente de tipo educacional y actuar
como reforzador social
Es importante disponer de habilidades básicas para el desarrollo de la entrevista: lenguaje verbal, no verbal,
habilidades de escucha, estrategias facilitadoras del discurso, etc
A la hora de hacer una entrevista es importante: conocer muy bien el problema para saber que es relevante +
tener habilidades terapéuticas para hacer una buena entrevista.
Cuestionarios
1. PRUEBAS CLÁSICAS:
- Cuestionarios de ansiedad y depresión. La prevalencia de la ansiedad y depresión es elevada en
pacientes crónicos. Además, es que la depresión repercute en el curso clínico de la enfermedad,
incluso en la supervivencia de los pacientes. Depresión y ansiedad predicen curso clínico,
supervivencia y calidad de vida. En las enfermedades crónicas los síntomas físicos de la depresión y
ansiedad pueden solaparse con los síntomas propios de la enfermedad.
2
¿Por qué es importante hacer cuestionarios de depresión y ansiedad? Porque es muy

prevalente, afecta al curso clínico y porque es más difícil de detectar, muchas veces los
pacientes clínicos están infradiagnosticados e infra-tratados.
CASO PRÁCTICO CLASE. Todos los síntomas que comenta la paciente se solapan. Son
síntomas propios de la depresión y de la fibromialgia. En el caso la paciente no tiene
depresión, tiene síntomas de su enfermedad. Si se le pasa el BDI puede haber confusión
entre los síntomas físicos y los emocionales. Habría que coger puntos de corte más altos o
sino coger un cuestionario que no abarque síntomas físicos como seria el HADS.
- Cuestionarios de personalidad
- Cuestionarios de estrés
2. PRUEBAS ESPECIFICAS PARA CADA PROBLEMA DE SALUD. Pueden ser autoinformes o pruebas
fisiológicas.
3. CUESTIONARIOS ORIENTADOS A PROBLEMAS (tabaquismo, patrones de alimentación inadecuados,
actividad física, etc)
4. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA. Es tan importante la supervivencia como la calidad de vida. Se
quiere que la gente viva más pero también mejor.
5. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Autoobservación
Es útil como estrategia de autocontrol y cambio terapéutico: coloca el énfasis en el proceso de cambio en el
paciente. En la enfermedad física crónica es importante lo que pone en marcha el paciente para soportarlo.
La autobservación es importante para: tener una información más clara de lo que hace el paciente en el
cuidado de su enfermedad, permitiendo ver las conductas con detenimiento. Además, es importante porque
empezamos a involucrar al paciente en el cuidado de su enfermedad. Empezamos a motivarle para la
responsabilidad.
Directrices del autorregistro
- Diseñar el autorregistro adaptado a cada paciente y al proceso de intervención en el que se

encuentra. No son autorregistros estándar. Gracias a la entrevista sé que quiero registrar.
- Registrar conductas positivas (cuando sea posible).
- Emplear registros accesibles y fáciles.
- Definir cuándo y cómo se cumplimentará el autorregistro (registrar la conducta lo más rápidamente
posible).
- Entrenar al paciente.
- Supervisión y feedback del registro.
¿Qué estrategias de motivación tenemos para la realización del autorregistro?
- Explicar las ventajas de obtener una información precisa y fiable

- Demostrar con ejemplos fallos y lagunas en el recuerdo
- Asociar el registro a momentos significativos
Incumplimiento en el autorregistro
- Si hay un motivo justificado (al menos parcialmente):

 Detectar factores que dificultan su realización
 Asegurarse de que las tareas son adecuadas
 Solventar los problemas
- Si no hay motivo justificado:
3
 Insistir en aspectos motivacionales

 Establecer un contrato terapéutico
 Ponerlo como condición para la próxima cita
El orden es entrevista, cuestionarios y autorregistro.

Medidas bioquímicas y psicofisiológicas
Funciones:
- Criterio objetivo de control de otras fuentes de información. Nos va a ayudar a diferenciar entre lo
que el paciente identifica y lo que de verdad está pasando sobre su enfermedad.
- Criterios de comprobación de la eficacia de la intervención. Las medidas fisiológicas pueden ser un
dato de peso para saber la mejoría, siempre depende de la enfermedad. En el cáncer no voy a tener
medidas fisiológicas, pero otras como la diabetes van a ser medidas claves.
- Parte integrante del programa de intervención.
- Etiología sobre quejas de los pacientes.
Con todo esto vemos lo que tenemos que evaluar en nuestro paciente.
1.3. El proceso de evaluación
La entrevista es algo que hay que hacer siempre. Se integran los datos. Se formula la hipótesis. Se definen los
objetivos terapéuticos (en qué se tiene que intervenir) y definimos el plan de intervención.
2. LA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

2.1. Los tratamientos empíricamente apoyados
Se trabaja sobre tratamiento empíricamente apoyados. Es decir que cumple los tres criterios:
 Eficacia. Efecto de una acción en las mejores condiciones posibles o experimentales. Sin embargo,
no siempre se dan las mejores condiciones posibles.
 Efectividad. Efecto de una acción en condiciones habituales.
 Eficiencia. Relación entre los efectos esperados o deseos y los cosas que conlleva (no solo costes
económicos)
4
Lo más eficaz para el tratamiento de una enfermedad es que el paciente se tome una pastilla cada 3h5min6s.
Pero la efectividad de ese tratamiento va a ser cada 3h.
Los tratamientos empíricamente apoyados quieren saber que funciona y porque funciona mejor.
Se hacen estudios sobre los tratamientos. Lo importante es la calidad metodológica, hay muchos estudios
que no siguen los criterios. Punto en el que se evalúa la evidencia. A veces funciona, a veces hay evidencia de
que algo no funciona y a veces no hay evidencia (todavía no se sabe).
2.2. ¿Por qué evaluar los tratamientos en psicología de la salud?

1. Razones deontológicas
Código ético de la APA (1992)
Art. 1.05. Los psicólogos que realizan evaluación, terapia, formación, asesoramiento organizacional u
otras actividades profesionales mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la información
científica y profesional en los campos de su actividad y llevarán a cabo los esfuerzos necesarios para
mantener su competencia en las habilidades que usen
Código ético del COP (1993)
Art. 18. Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelas, métodos, el/la psicólogo/a no
utilizará métodos o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro del
conocimientos científicos vigentes.
En el caso de investigaciones para poner a prueba técnicas o instrumentos nuevos, lo hará saber así a sus
clientes antes de su utilización
2. Razones legales
LOPS (artículo 4.7b de la ley 44/2003 de la ley de Ordenación de Profesiones sanitarias del 21 de noviembre)
“la actuación del profesional sanitario estará basada en la evidencia científica y en los medios
disponibles y amparados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial” (recogido Echeburura
2012)
3. Razones de gestión: Necesidad de justificar eficacia para asignación de recursos
4. Modelos basados en la evidencia en los servicios de salud
5
¿Cómo conocer los tratamientos empíricamente validos?
La evidencia se busca en: las revisiones y metaanálisis, biblioteca Cocrhane y guías
2.3. Las guías de tratamientos eficaces

¿Qué objetivos tienen las guías de tratamientos eficaces?
- Promover el cuidado de alta calidad y la mejora y homogenización de la calidad de los tratamientos

que se ofrecen y aplican a los usuarios y clientes de los distintos servicios.
- Avanzar en la educación de los profesionales, y los propios sistemas de salud, sobre los tratamientos
con mayor apoyo empírico a su eficacia.
- Suponen un instrumento de gran utilidad para trasladar el cuerpo de conocimiento actual a los
clínicos y, por ende, a su práctica clínica habitual.
¿Es posible pasar de la investigación a la práctica?
La APA definió en el año 2006 la práctica basada en la evidencia (PBA) como “la integración de la mejor
investigación con la pericia clínica en el marco de las características, la cultura y las preferencias del
paciente”.
Es decir, base la investigación, la investigación hay que trasladarla al ámbito clínico e incluso al
contexto en el que me estoy moviendo (el contexto cultural) y las preferencias del paciente.
El propósito de la PBA es “promover una práctica efectiva de la psicología y potenciar la salud pública
mediante la aplicación de principios de evaluación psicológica, formulación de caso, relación terapéutica e
intervención apoyados empíricamente”.
Es necesario establecer un puente entre la investigación sobre la eficacia de los tratamientos y la práctica
clínica
- utilizar la experiencia clínica para generar temas de investigación e incrementar la efectividad de los
tratamientos
- utilizar los hallazgos de la investigación en la práctica clínica
2.4. La práctica basada en la

evidencia
Dentro de un contexto, tengo en
cuenta el paciente, los recursos y
la evidencia disponible dando
lugar a una decisión.
6
TEMA 2. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA EL

CONTROL DEL ESTRÉS EN LA PREVENCIÓN Y EL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
1.ESTRÉS Y SALUD
El estrés está implicado en muchos problemas de salud tanto física como psicológica. A veces es un factor
importante como desencadenante o precipitante del trastorno.
Cualquier trastorno crónico o de cierta intensidad va a desencadenar estrés. No solo lo va a hacer en los
pacientes sino también en los cuidadores.
2.EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS DE SALUD

RELACIONADOS CON EL ESTRÉS: EL CASO DE LA CEFALEA TENSIONAL
El estrés puede estar en la etiología de un trastorno de salud.
Procedimiento a seguir utilizando el caso de cefalea:
1. Búsqueda de información:
- conocimiento de las cefaleas
- Identificación de las variables psicológicas relacionadas con la cefalea
- Identificación de las áreas e instrumentos de evaluación psicológica
- Identificación de las técnicas de intervención eficaces
2. Protocolo de evaluación adaptado al caso
3. Protocolo de intervención adaptado al caso
1.1 Bibliografía para abordar el caso clínico. Que factores psicológicos están implicados, que técnicas y que
tengo que evaluar.
1.2 Manuales de Psicología de la salud (capítulos cefaleas)
- Revisiones y metaanálisis (Medline, psycinfo)
 Psychol* or cognitive-behavioral: resumen [si lo ponemos en el titulo podemos perder
información]
 Tipo de publicación: revisiones o metaanálisis
7
 Año de publicación: 2010-

 Biblioteca Cocrhane
- Guías
 Sociedad de Psicología Clínica división 12APA EEUU
 SIGN
 National Institue for Health and Clinical Excellence
Cefalea tensional: características y factores psicológicos asociados

- Hay 12 categorías de dolor de cabeza y 145 subcategorías
- El 90% de las cefaleas son funcionales, corresponden fundamentalmente a dos tipos de cefaleas
 Cefalea tensional (80%)
 Migraña
- Ambos tipos de cefaleas afectan más a las mujeres que a los hombres.
Tipos:
1. Cefalea tensional: dolor difuso, de leve a moderado, frecuentemente descrito como una sensación de
tener una banda alrededor de la cabeza
2. Episódica: menos de 15 días al mes en un período de tres meses
3. Crónica: más de 15 días al mes durante un período de tres meses.
Cefalea tensional crónica

Características:
- Opresivo/tirante (no pulsátil) - Náusea ligera (no náusea moderada o

- Intensidad leve o moderada ligera o vómito)
- Bilateral - Fotofobia o fonofobia
- No se agrava con - (o ninguna de ellas)
- actividad física - No atribuible a otros diagnósticos del
ICHD-3
Cronicidad:
- Se presenta al menos 15 días al mes al menos durante 3 meses

- Duración desde horas hasta días o sin remisión
Tratamiento farmacológico:
1. Analgésicos 2. Tranquilizantes 3. Antidepresivos
Etiología
o Se desconoce la causa.
o Fue atribuida inicialmente a contracciones musculares del rostro, el cuello y el cuero cabelludo,
como consecuencia de emociones como la ansiedad y el estrés.
o Actualmente se considera que se debe a una sensibilidad exacerbada al dolor en los músculos
pericraneales
El estrés en la cefalea tensional
El estés como precipitante de la cefalea:
- El estrés es el precipitante más frecuentemente indicado para la cefalea (vía fisiológica directa)
8
- El estrés puede relacionarse con conductas de sobreutilización de medicación, alteraciones en los

patrones de sueño y problemas emocionales (vía indirecta)
Otros factores psicológicos:
- Procesos de condicionamiento clásico y operante (reacciones a la cefalea del paciente y su entorno,

efectos a largo plazo de la cefalea crónica en el paciente y su entorno). El dolor es muy susceptible a
condicionarse.
- Aprendizaje por modelado
o Padecer cefalea tensional crónica puede, a su vez, convertirse en un factor estresante

o Ansiedad y depresión son más prevalentes en pacientes con cefaleas
o Ansiedad y depresión afectan la calidad de vida de los pacientes
Objetivos de la evaluación e instrumentos utilizados para cada objetivo

1. Descripción topográfica de la cefalea (frecuencia, intensidad y duración).
- Entrevista
2. Historia de la cefalea (duración, tratamientos, cambios en la evolución de la enfermedad, conductas
para el manejo de la cefalea, pasadas y presentes…)
- Entrevista
3. Identificar los precipitantes (estresores: acontecimientos o situaciones vitales estresantes, estrés
crónico)
- Entrevista, autorregistro
4. Identificar las respuestas del paciente a los estresores: emocionales, fisiológicas, estilos de
afrontamiento
- Entrevista, cuestionarios, evaluación fisiológica
5. Identificar características personales y recursos del paciente: características de personalidad, estilo de
vida, apoyo social. El apoyo social sirve como amortiguador y el estilo de vida sirve como potenciador o
como amortiguador
- Estilo de vida: entrevista
- Apoyo social: cuestionario
6. Evaluar los niveles de ansiedad y depresión
- Cuestionarios
7. Otros aspectos: motivación para el cambio, actitudes creencias, expectativas hacia el problema,
soluciones intentadas, establecimiento de metas
Objetivos de la evaluación: especificar para el caso

Introducción: Breve descripción del trastorno, factores psicológicos relacionados con su aparición y/o
evolución, procedimientos de evaluación y tratamiento considerando sus niveles de efectividad y eficacia (6
páginas).
Aplicación al caso: Cuando se conoce todo, se adapta al caso la evaluación, se diseña la evaluación y se
planifica la intervención.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
 Sesión 1. Definir parámetros topográficos, historia de cefalea y otras enfermedades, aproximación al

análisis funcional de la cefalea y del estrés, otros aspectos: motivación para el cambio, actitudes,
creencias, expectativas hacia el problema
9
 Con la entrevista y diseño de autorregistros.

 Sesión 2. Identificar los precipitantes, identificar las respuestas del paciente a los estresores, definir
características personales y recursos de la paciente, identificar impacto emocional (ansiedad y
depresión)
 Con revisión autorregistros, tests de cambios vitales estresantes, escala de estrés
percibido escala COPE, STAI
 Sesión 3. Formulación del caso y establecimiento de objetivos terapéuticos
 Con revisión de autorregistros, formulación del caso, hipótesis explicativa y objetivos de la
intervención.
La intervención en Psicología de la Salud

Primero nos tenemos que centrar en los objetivos, en lo que queremos conseguir con nuestra intervención.
¿Voy a intervenir para disminuir la cefalea, para disminuir las consecuencias, o las dos cosas? Y, ¿hay
evidencia para reducir ambas cosas?
No en todos los trastornos vamos a conseguir los mismos objetivos, pues estos dependen del trastorno. Así
pues, ¿cómo sé qué puedo conseguir con cada intervención? Revisando y viendo qué es lo que me informa la
literatura para reducir o actuar sobre un trastorno concreto.
La intervención en la cefalea tensional: caso clínico
- ¿Es eficaz la intervención psicológica para el tratamiento de la cefalea tensional?

- ¿Qué objetivos deben plantearse en el tratamiento de la cefalea tensional?
- ¿Cuáles son las técnicas y estrategias que deben plantearse para la consecución de los objetivos?
Formulación del problema al paciente
- Informar de la formulación del problema:

 Exponer los problemas.
 Explicar los mecanismos que mantienen los problemas.
- Enfatizar que se puede cambiar y presentar las opciones de tratamiento.
- Solicitar la opinión del paciente y contestar preguntas.
Objetivos de la intervención
Generales:
1. Disminución de la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza

2. Disminución de los síntomas ansiosos y depresivos.
Específicos:
1. Control de la activación fisiológica

2. Habilidades de afrontamiento de problemas.
3. Incremento de la percepción de autoeficacia y adecuada evaluación de la situación.
4. Organizar actividades e incrementar fuentes de reforzamiento.
5. Pautas de higiene de sueño
Técnicas:
1. Control de la activación fisiológica: relajación muscular progresiva.

2. Organizar actividades e incrementar fuentes de reforzamiento: planificación de tareas + actividades
agradables.
10
3. Habilidades de afrontamiento de problemas: entrenamiento en solución de problemas, aprendizaje

de técnicas de estudio
4. Incremento de la percepción de autoeficacia y adecuada evaluación de la situación:
reestructuración cognitiva.
Caso clínico: Proceso de tratamiento
o Sesiones 1. Devolución de la información y relajación. Se añadió en los autorregistros diarios de

dolor y ansiedad una columna sobre grado de relajación.
o Sesiones 2 y 3: Relajación.
o Sesiones 4 5 7: Relajación. Se introduce planificación de actividades (entre ellas ejercicio físico) y
técnicas de estudio.
Hoy en día sabemos que el ejercicio físico es muy importante desde el punto de vista de nuestro bienestar
emocional. Así, se está viendo como una herramienta que es útil en sintomatología depresiva. Siempre hay
que buscar que siempre sea una actividad agradable, con lo cual será una actividad gratificante. Además, al
estar concentrado en la actividad física se evitan las rumiaciones. Con actividad física se entiende también el
ir a pasear; y además se ve que la actividad al aire libre tiene mayores efectos positivos.
o Sesiones 6 y 8: Relajación, continuar con planificación de actividades y resolución de problemas.

o Sesiones 9, 10, 11: Reestructuración cognitiva.
o Sesión 12. Se establecieron claves que debían señalarle en qué momento debía utilizar de forma
más intensa las técnicas aprendidas y se pautaron las sesiones de seguimiento.
Planteamiento del caso: Intervención

OBJETIVOS: determinar los objetivos de la intervención en función de los resultados de la evaluación y
selección de las estrategias a utilizar en función de los niveles de efectividad y eficacia.
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN:
Sesión Objetivos Tareas con el terapeuta Tareas intersesiones

1 Control de la activación Entrenamiento en Relajación.
y disminución de relajación. Autorregistro (modificado).
problemas de sueño. Control de estímulos.
problemas de sueño. Control de estímulos. Definir 3 actividades a incluir y
Incremento de Planificación e incremento pautar la realización de
actividades reforzantes. de actividades placenteras. ejercicio físico durante 10
minutos 3 veces por semana.
problemas de sueño. Control de estímulos. Definir 3 actividades a incluir y
Incremento de Planificación e incremento pautar la realización de
actividades reforzantes. de actividades placenteras. ejercicio físico durante 10
minutos 3 veces por semana.
4 …………
11
3. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN CUIDADORES

CUIDAR: estresor crónico e intenso.
Un trastorno de salud va a generar estrés en el cuidador. Se habla de ellos como los pacientes invisibles.
Cuidar, en sí mismo, es un estresor crónico.
La magnitud del problema
Este problema ahora es cada vez más importante porque tenemos una población elevada de personas
dependientes. Se puede llegar a ser dependiente por dos vías: a través de la vejez y a través de las
enfermedades crónicas (estas han aumentado). Un ejemplo de estas últimas son el Parkinson, el ELA o la
enfermedad renal. Antes te curabas o te morías. Ahora se ha alargado la esperanza de vida con las
consiguientes repercusiones.
Un alto porcentaje de población mayor implica también una alta prevalencia de enfermedades crónicas. La
OMS estima que el 50% de la población presentara en algún momento de su vida una enfermedad crónica
siendo previsible que estas cifras aumenten en los próximos años.
¿Qué es una enfermedad crónica? Enfermedades que tienen un curso prologado, no se resuelven
espontáneamente y raramente curan de forma completa.
El impacto social de estas enfermedades crónicas:
- Producen una gran morbilidad y mortalidad prematura

- Alto grado de discapacidad y dependencia
- Altos costes sanitarios y elevados costes sociales.
Muchas de las personas que padecen enfermedades crónicas son dependientes. Y siempre que hay un
dependiente hay una persona que cuida, y esta, durante mucho tiempo, fue olvidada. Ahora, ya se le tiene en
cuenta.
Ley 39/2006: PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL Y ATENCIÓN A PERSONAS EN SITUACIÓN DE

DEPENDENCIA: “ el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones
derivadas de la edad, enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física,
mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para
realizar actividades básicas de la vida diaria o , en el caso de las personas con discapacidad intelectual o
enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal”.
- Los efectos de la enfermedad no sólo los padece el paciente, son experimentados por los que están
más próximos al enfermo.
12
- Las familias tienen que adaptarse a los cambios que conlleva la enfermedad.
- La atención en el hogar y los tratamientos ambulatorios imponen nuevas presiones a la familia.
¿Quién cuida al dependiente?

El CUIDADOR INFORMAL Supone en más del 80% de los casos la única fuente de ayuda que reciben las
personas con dependencia. Se define el cuidado informal como “la prestación de cuidados de salud a
personas dependientes por parte de familiares, amigos u otras personas de la red social inmediata, que no
reciben retribución económica por la ayuda que ofrecen” (Wright, 1987).
Es decir, es llevado por personas que no tienen ninguna remuneración económica. Por ejemplo, cuando se
cuida a un padre, a un hijo… La Cruz Roja es cuidado formal porque es una relación que se establece bajo un
contrato, aunque no sea remunerado por su carácter voluntario.
El CUIDADOR INFORMAL PRINCIPAL es “la persona que asume la mayor responsabilidad en el cuidado de la
persona dependiente y dedica gran parte de su tiempo y esfuerzo a que pueda desenvolverse en su vida
diaria, ayudándola a adaptarse a las limitaciones que su discapacidad les impone”.
Normalmente, hay siempre un cuidador principal, que es el que se suele ocupar de todo. Este es el nexo de
conexión entre el paciente y el resto de la sociedad, sobre todo en grados de dependencia muy altos.
Las FUNCIONES DEL CUIDADOR son:
1) Cuidados sanitarios
2) Cuidado instrumental
3) Acompañamiento y vigilancia
4) Apoyo emocional
En España el 5% de los adultos se define como cuidador. La mayoría de los cuidadores son mujeres (hijas y
esposas) y la edad media de los cuidadores es de 53 años (un 20% supera los 65 años).
Características de los cuidadores
- La mayoría de los cuidadores son mujeres

- De entre ellas hijas y esposas
- La edad se encuentra en su mayor parte entre los 40 y 60 años
- En su mayoría están casadas
- Una parte muy sustancia de cuidadores comparten el domicilio con la persona cuidada
- En la mayoría de los casos no existe una ocupacional laboral remunerada del cuidador
Características del estresor

- Situación de larga duración. Con deterioro progresivo.
- Las demandas pueden ser cambiantes en enfermedades que implican deterioro progresivo.
- Implicación emocional por la relación afectiva con el enfermo. Cosa que no ocurre en el cuidador
profesional. Hay un hecho en sí que es duro (ej., cuidar de un hijo con discapacidad), por lo que hay
una afectación emocional. Hay un impacto emocional que se suma a lo que es la carga física.
- Genera cambios en todos los ámbitos de la vida del cuidador. De una u otra manera, en general, se
ven todos los ámbitos tocados.
Carga del cuidador
 Carga objetiva: resultado de la relación demandas-recursos. Por ejemplo: uno de los progenitores
tiene que renunciar al trabajo con su consecuente reducción del salario cuando la situación a veces
requiere de mayor dinero para ayudar a su hijo.
13
 Carga subjetiva: percepción de las demandas de la situación y de las capacidades para hacerle
frente.
Sobrecarga del cuidador: estado psicológico que resulta de la combinación de trabajo físico, presión
emocional, restricciones sociales, así como las demandas económicas que surgen al cuidar de la persona
dependiente.
Cuidar: consecuencias
EMOCIONALES:
1. Mayor prevalencia de depresión y síntomas depresivos.

2. Sentimientos de culpa. Por no cuidar lo suficiente, por no ser aceptados en sus cuidados…
3. Niveles más elevados de síntomas ansiosos.
4. Altos niveles de ira y hostilidad. No siempre expresada. Que no expresemos la hostilidad (rasgo) y la
ira (emoción) no quiere decir que no la tengamos
5. Mayor consumo de psicofármaco. Es más alto en las personas cuidadores que en la población
general.
SOCIALES:
1. Reducción en el tiempo de ocio. De lo primero de lo que prescinden es de sus hobbies, porque ya no

tienen tiempo.
2. Reducción en el número de contactos sociales. Con lo cual, menos situaciones gratificantes y menos
apoyo social, contribuyendo a un mayor impacto emocional.
FAMILIARES:
1. Alteración de la vida familiar y de las relaciones entre los miembros de la familia.

2. Conflictos de pareja o familiares relacionados con el cuidado del familiar.
PROFESIONALES Y ECONÓMICAS:
1. Dejar de trabajar o reducir la jornada.

2. Problemas económicos como consecuencia de reducir ingresos y los altos coste que implica el
cuidado.
FÍSICAS:
1. Menos comportamientos relacionados con el cuidado de la salud.

2. Peor percepción del estado de salud.
3. Afectación de la respuesta inmunológica.
4. Mayor probabilidad de desarrollar un problema de salud.
14
El cuidado: Paradigma del estrés crónico
El hecho de cuidar, en sí mismo, es un estresor. Pero este, en muchas ocasiones, va acompañado de

estresores secundarios (por ejemplo, tener que dejar de trabajar, tener problemas económicos, desaparece
el tiempo para descansar…)
La carga del cuidador es la sensación de estar llevando un peso, que depende de cada persona. No siempre
el estresor primario es igual (es diferente un padre que no puede vestirse solo, que otro que no puede hacer
nada por sí mismo). Además, es diferente disponer de recursos económicos que no tenerlos; o habrá
diferencias según cómo yo evalúo los estresores (evaluarlo como un momento de cercanía como el
dependiente o de otra manera).
Como se ha dicho, hay diferentes. Hay diferencias entre el estresor objetivo y cómo yo evalúo la carga,
porque hay unos antecedentes y un contexto  situación personal (ej., tener hijos pequeños, un trabajo al
que hay que renunciar), ambiente familiar (ej., pareja que me apoya o no, tener discusiones). Entonces, estos
antecedentes y contextos marcan la carga que yo pueda percibir.
Por otra parte, existen una serie de variables moduladoras  estrategias para manejar el estrés, el apoyo
social que percibo. Esto modula la carga y las consecuencias que se vayan a tener.
Se pueden trabajar sobre algunas de las cuestiones comentadas, pero en muchas de ellas no (ej., los recursos
económicos). Sobre las variables moduladoras sí que podemos trabajar, porque son aquellas que de alguna
forma podemos manejar.
15
Variables moduladoras I. CREENCIAS IRRACIONALES SE RELACIONAN CON EL MALESTAR FÍSICO O

PSICOLÓGICO DE LOS CUIDADORES.
Ejemplos de creencias disfuncionales específicas del rol de cuidador:
- Interpretación de intencionalidad en situaciones fuera de control de la persona enferma. Por

ejemplo, muchas veces se interpretan las cosas que hacen las personas con demencia con
intencionalidad.
- Creencia de que los cuidadores deben proporcionar el cuidado por ellos mismos, sin necesidad de
ayuda. Yo soy la que me encargo de cuidar, y no pido ayuda porque tengo que sobrellevar esto.
- El cuidado debe ser llevado a cabo en la familia. Pensar que el cuidado tiene que ser llevado por la
familia, pensando que es malo que el cuidado sea llevado a cabo en una residencia.
- El conflicto o los sentimientos negativos no deben ser expresados. Sensación de que los
sentimientos negativos no pueden ser expresados (no tener derecho a quejarse).
- Dejar de lado las propias necesidades y bienestar emocional para atender al familiar. O pensar que
tienen que dejar todas sus necesidades y malestar y sacrificarse por la otra persona.
Si yo me creo todo esto, o alguna de estas cosas, la carga puede ser mucho mayor.
Variables moduladoras II. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.
Suelen mantenerse estables en el tiempo, independientemente de la progresión de la enfermedad.
- Estrategias de afrontamiento centradas en el problema se relacionan con mayor bienestar

psicológico. Que le van a permitir ir adaptándose y solucionando.
- Estrategias centradas en la emoción (excepto aceptación) se relacionan con carga y depresión. En
este caso, excepto la afectación, cuando se utiliza mucho genera más malestar emocional y se
relaciona más con percepción de carga y con sintomatología depresiva. Nosotros, como psicólogos,
podemos trabajar en la forma en cómo las personas están interpretando esta situación.
- Estrategias de afrontamiento “huida-evitación” explica un 41% de la carga del cuidador.
Variables moduladoras III. APOYO SOCIAL:
- Bajo apoyo social se relaciona con mayor número de quejas físicas.

- Reducción de contacto social se relaciona con mayor número de quejas depresivas. A veces se pierde
apoyo social porque disminuyen los contactos sociales, dedicando este tiempo al cuidado.
- Los niveles de conflicto social se relacionan más con depresión que apoyo social. “¿Por qué yo? ¿Por
qué tú no?”
La situación de cuidado es una, pero la forma en la que se afronta esa forma de cuidado, con las estrategias
utilizadas, las creencias, y con apoyo social se pueden aliviar las cargas de cuidado.
Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el sistema nacional de salud: Estrategia aprobada por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012
Los cuidados no profesionales son fundamentales en la atención domiciliaria. Los profesionales que tienen
contacto directo y frecuente con las personas cuidadoras de los pacientes, en su mayoría mujeres, conocen
la carga de trabajo que sufren y las repercusiones que sobre su salud y sobre sus actividades laborales,
económicas y sociales tiene la dedicación a los cuidados.
Este conocimiento es básico para desarrollar programas de apoyo y cuidado dirigidos a las personas
cuidadoras, que no deben limitarse al desarrollo de actividades informativas y de adiestramiento sobre los
16
cuidados, sino que también han de incluir aspectos relacionados con la atención al propio cuidador,
abordando sus problemas y previniendo situaciones patológicas y el riesgo de claudicación.
Tienen que ser programas que vayan más allá de voy a enseñar.
¿Como prevenir y manejar la sobrecarga del cuidador?

Intervenciones
1. Psicoeducación
2. Comunicación asertiva
3. Estrategias centradas en la modificación del contexto
4. Programación de actividades y gestión del tiempo
5. Entrenamiento en relajación
6. Estrategias centradas en el afrontamiento y solución de problemas
A pesar de tener todo esto, lo que mejor funciona según la APA son los: Programas multicompetentes de
orientación cognitivo conductual. Considerados con adecuado nivel de eficacia según los criterios de la
División 12 de la APA, Chambless.
Los componentes básicos que deben presentar para mostrar mayor eficacia son:
 Módulo información.
 Módulo sobre las emociones de los cuidadores.
 Módulo de aprendizaje de habilidades para cuidar mejor.
El tema del grupo. El grupo ofrece otro tipo de ayuda. Son unos grupos donde las personas con el mismo
problema se reúnen. Tienen aportaciones positivas, porque se está con otras personas que te entienden y
están en la misma situación. Pero estos grupos de ayuda no siempre han sido evaluados (a nivel de eficacia)
y no se puede saber qué alcance tienen y hasta dónde pueden ayudar.
Incluso cuando se trabaja en grupo es importante hacerlo de forma eficaz. No son personas que dispongan
de mucho tiempo por lo que la optimización de los tiempos es un factor clave. No es terapia de grupo, sino
terapia en grupo. Hay un componente de apoyo.
Evaluación psicológica en cuidadores

Lo primero que hay que hacer es una evaluación: evaluar cómo es la situación de esos cuidadores.
Lo que tendremos que evaluar es: estresor, variables mediadoras y las consecuencias.
Guía de evaluación
Se debe evaluar el estrés, los estilos de afrontamiento (cómo afrontan la situación), el apoyo social, la
ansiedad y depresión (hay mucha prevalencia, por lo que hay que explorarlo), hábitos de autocuidado (si
están teniendo esas conductas de salud adecuadas), las creencias disfuncionales (cómo están enfocando las
cosas y cómo están interpretando esas situaciones), si es la única persona que la cuida o hay otras personas,
si ha abandonado el trabajo, situación laboral/familiar…
ASPECTOS A EVALUAR INSTRUMENTOS

Historia y características del cuidado Entrevista para cuidadores (López y Crespo,
 Características del cuidador. 2003).
 Características de la persona cuidada. Índice de Katz (Katz et al., 1963).[funcionalidad,
 Relación cuidador y la persona cuidada. capacidad funcional de la persona cuidada:
 Características del cuidado puede comer sola, ayuda para ir al baño, etc]
proporcionado.
17
Consecuencias del cuidado BDI, BDI-II (Beck et al., 1961)

 Depresión. STAI (Spielberg, 1973)
 Ansiedad. STAXI (Spielberg, 1999)
 Hostilidad-Ira SF-12 (Ware et al., 1992) [calidad de vida]
 Afectación de la calidad de vida. Escala de inadaptación (Echeburúa et al, 2000)
 Consumo de psicofármacos. Escala de carga del cuidador (Zarit,
 Carga del cuidador.
Variables mediadoras COPE abreviado (Carver, 1997). [afrontamiento]
 Estrategias de afrontamiento Cuestionario de apoyo social (Saranson et al.,
 Apoyo social 1987).
 Creencias disfuncionales Autorregistro.
[aspectos a evaluar del cuidador]
Con respecto a la historia y características del cuidado, podemos obtener información a través de la
entrevista. Hay que conocer cómo es la situación del cuidador y cómo es la persona que se cuida (ej., qué
relación se tenía antes con ella).
Con referencia a las consecuencias del cuidado, se debe explorar a nivel emocional, si se consumen
psicofármacos, a través de un cuestionario de la ira (porque no tienden a expresarla y a reconocerla). Aquí se
pueden utilizar autorregistros, pero a Isabel no les gusta sobrecargarlos mucho. Tienen que evaluarse cosas
más concretas porque es una situación más continua. Por ejemplo, para evaluar la ansiedad y depresión
podemos utilizar los cuestionarios.
Planteamiento del caso: evaluación
Sesión Objetivos Tareas con el terapeuta Tareas

intersesiones
1 Historia y características del Entrevista para cuidadores. Autorregistro
cuidado. Índice de Katz.
Depresión/ansiedad BDI
Variables mediadoras STAI [posiblemente no]
2 Hostilidad-Ira. Revisión autorregistros Autorregistro

Afectación de la calidad de vida. STAXI [posiblemente no]
Consumo de psicofármacos SF-12.
Carga del cuidador. Escala de inadaptación
Estrategias de afrontamiento. Escala de carga del cuidador
Apoyo social. COPE abreviado
Creencias disfuncionales. Cuestionario de apoyo social.
3 Formulación del caso y Revisión autorregistros Autorregistro
establecimiento de objetivos Formulación del caso y
terapéuticos presentarla al paciente
Hipótesis explicativas
Objetivos intervención
Plantear solo autorregistros para tareas a llevarse a casa. Obligatoria sintomatología depresiva y ansiosa,
así como apoyo social.
El orden lo dicta cada terapeuta, pero es importante que al principio se trate lo más significativo. Que el
paciente sienta que está contando cosas que más le preocupan.
18
Guía de intervención
OBJETIVO ESTRATEGIA
Educación Psicoeducación
Reducción de la activación Entrenamiento en el control de la respiración
Incrementar el tiempo de ocio Planificación de actividades
Modificación de la valoración de la situación Reestructuración cognitiva
Aumento del apoyo social Entrenamiento en comunicación asertiva (sobre
todo cuando hay conflictos en la familia)
Mejorar las estrategias de afrontamiento Entrenamiento en solución de problemas
Mejorar la autoestima Programa específico
La autoestima, en muchos cuidadores, se ha visto que está afectada. Han renunciado a muchas facetas de su
vida para dedicarse al cuidado, y esto muchas veces merma la autoestima (llega un momento en el que su
autoestima está afectada). Para reducir el impacto emocional y físico se pueden plantear los objetivos con
las estrategias comentadas.
Planteamiento del caso: intervención
Es muy importante que la psicoeducación, por ejemplo, en el infarto, no es psicoeducación sobre lo que es el
infarto. A veces sí hay que explicarlo, pero lo importante es explicar los factores que están relacionados con
el infarto (sean antecedentes y consecuentes). Aquí, por ejemplo, en el caso de los cuidadores, la
psicoeducación no es enseñarle a cuidar mejor a su familiar (ej., no es explicar cómo es la demencia ni cómo
debe tratarlo), sino explicarle cómo se siente, por qué se siente así.
Sesión Tareas con el terapeuta Tareas intersesiones

SESIÓN 1 Información sobre la situación de Lectura de materiales:
Información los cuidadores y sobre sus Folleto explicativo “Manejo del
Control de la derechos. estrés en los cuidadores”.
activación. [se aplica ya Información sobre el programa Documento de los derechos de los
para aliviar desde el de intervención. cuidadores.
primer momento y Entrenamiento en el control de la Práctica diaria de entrenamiento
conseguir adherencia a respiración abdominal y en control de la respiración y
la terapia] diafragmática. autorregistro del grado relajación.
SESIÓN 2 Revisión autorregistro respiración Autorregistro de respiración.

Programación de Identificar actividades Autorregistro de actividades
actividades agradables Seleccionar actividades (5 o 6) gratificantes y estado de ánimo.
SESIÓN 3 Entrenamiento en solución de Autorregistro de respiración-
Incremento de problemas Autorregistro de actividades
actividades gratificantes y estado de ánimo.
gratificantes Desarrollo del procedimiento con
Entrenamiento en distintos problemas listados por el
solución de problemas paciente.
SESIÓN 4 Explicar la relación situación- Autorregistro de respiración.
Reestructuración pensamiento-consecuencias Autorregistro actividades
cognitiva: Identificar pensamientos y sus gratificantes y estado de ánimo.
Identificación de consecuencias Autorregistro de pensamientos.
pensamientos
19
Entrenamiento en
solución de problemas.
SESIÓN 5 Reevaluación cognitiva Autorregistro de actividades

Reestructuración Discusión gratificantes y estado de ánimo.
cognitiva: modificación Prueba de realidad Autorregistro de pensamientos y
de pensamientos consecuencias.
SESIÓN 6 Y 7 Explicación de los diferentes tipos Autorregistro de situaciones de
Entrenamiento en de comunicación práctica de comunicación asertiva.
comunicación asertiva Dar pautas concretas de estilos Autorregistro de pensamiento y
de comunicación asertivo. consecuencias
Práctica en role-playing de
situaciones que requiera
comunicación asertiva.
SESIÓN 8 Hacer un listado de logros
Mejora de la conseguidos y cualidades.
autoestima Seleccionar los logros más
importantes.
Identificar las cualidades que han
permitido la consecución de los
logros.
…
Planificación de actividades
 Tareas con el terapeuta.

Identificar actividades
- ¿Qué le gusta hacer al cuidador?
- ¿Cuáles puede hacer?
- ¿Qué actividades puede aumentar en frecuencia
- ¿Qué grado de satisfacción y qué grado de dificultad plantean cada una de las actividades
Seleccionar actividades (5 o 6)
- Aquellas que ya hace, pero puede aumentar en frecuencia.
- Aquellas de baja dificultad y alta satisfacción.
- Especificar como va a llevar a cabo esas actividades
 Tareas intersesiones
- Llevar un autorregistro de actividades agradables y registrar estado de ánimo antes y después, o al
final del día.
Culpa
- No haber hecho algo para evitar la enfermedad del familiar

- Desear que la familia fallezca
- Alguna discusión que tuvo con el familiar
- Alguna actividad que le obligo hacer a su familiar.
Evaluar la importancia de lo sucedido:
- ¿Otra persona lo evaluaría igual?
20
- ¿Conocía con anterioridad las consecuencias de la acción?

- ¿Qué importancia tendrá esto dentro de un mes, de un año, de cinco años?
- Sopesar la responsabilidad viendo otras personas que han podido estar tambien de alguna manera
implicadas.
- Fijar un porcentaje de responsabilidad para cada persona y poner el porcentaje del cuidador al final.
Estrategias de reparación:
- Pedir perdón.
- Reparación directa.
- Reparación indirecta.
Entrenamiento en solución de problemas
 Tareas con el terapeuta:

- Definición y formulación del problema.
- Generación de soluciones alternativas
- Toma de decisiones.
- Puesta en práctica y valoración de la solución.
 Tareas intersesiones:
- Desarrollo del procedimiento con distintos problemas listados por el paciente.
Mejora de la autoestima
 Tareas con el terapeuta:

- Hacer un listado de logros conseguidos y cualidades.
- Seleccionar los logros más importantes.
- Identificar las cualidades que han permitido la consecución de los logros.
El cuidador solo percibe deberes, pero también tiene derechos
- A dedicar tiempo y actividades a sí mismo sin sentimientos de culpa.

- A experimentar sentimientos negativos por ver al dependiente padeciendo alguna enfermedad o
estar perdiendo a un ser querido.
- A resolver por él mismo aquello de lo que sea capaz y el derecho a preguntar sobre aquello que no
comprenda.
- A buscar soluciones que se ajusten razonablemente a sus necesidades y a las de las personas que
cuidan.
- A ser tratados con respecto por aquellos a quienes solicita consejo y ayuda.
- A cometer errores y a ser disculpados por ellos.
- A ser reconocidos como miembros valiosos y fundamentales de la familia.
- A quererse a sí mismos y a admitir que hace lo que es humanamente posible.
En la psicoeducación a veces se habla de todo esto.
En la intervención, hay que empezar por algo que sea fácil y que aporte beneficios. Por ejemplo, se puede
aplicar la relajación, o de respiración mejor (trabaja sobre la atención muscular). Aquí lo que necesitamos es
algo que alivie.
Cuidar también puede proporcionar experiencias positivas
- Organizar mejor el propio tiempo. Gestionar, priorizar y organizar con eficiencia.
21
- Tener más paciencia y ser una persona más comprensiva.

- Gestionar mejor las propias emociones.
- Ser más fuerte y capaz de enfrentarse a la adversidad.
- Comunicar afecto.
- Incrementarlos conocimientos y habilidades en el cuidado de personas.
- Estar más cerca del familiar dependiente y tener un sentimiento de reciprocidad (poder devolver al
familiar las atenciones prestadas y recibidas).
Cuidarse para cuidar
Cuidar somete al cuidador a un estresor crónico e intenso que puede llevarle a convertirse en un nuevo
paciente, habitualmente oculto e invisible para la sociedad. El cuidador por el hecho de ser cuidador necesita
ser valorado.
Lo necesitamos porque eso mejora la vida del cuidador, pero indirectamente también afecta a la vida de la
persona cuidada.
Aprender a cuidar y a cuidarse es imprescindible para evitar las consecuencias negativas de la intensa
experiencia emocional que supone la atención al dependiente.
22
TEMA 3. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA

ENFERMEDAD FÍSICA: EL IMPACTO EMOCIONAL Y LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
1. LA ENFERMEDAD FÍSICA CRÓNICA: CARACTERÍSTICAS Y EPIDEMIOLOGÍA
¿Qué es una enfermedad crónica?
“Enfermedades que tienen un curso prologando, no se resuelven espontáneamente y raramente curan de

forma completa”. Características:
- Multicausalidad:
- Larga duración.
- Generalmente no se deben a agentes infecciones.
Impacto social de las enfermedades crónicas:
- Produce una gran morbilidad y mortalidad prematura.

- Alto grado de discapacidad y dependencia
- Altos costes sanitarios y sociales.
La organización Mundial de la Salud estima que el 50% de la población presentará en algún momento de su
vida una enfermedad crónica y el 60-70% de todas las defunciones se deben a enfermedades crónicas. Es
previsible que estas cifras aumenten en los próximos años.
Entre las enfermedades crónicas destacan las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las
enfermedades respiratorias crónicas y las enfermedades del sistema digestivo (INE, 2011)
En Atención Primaria las enfermedades crónicas suponen el 80% de las consultas.
Causas de muerte:
- Aparato circulatorio: 40%. - Aparato digestivo: 6%.

- Tumores: 24%. - Causas externas: 6%.
- Aparato respiratorio: 10%. - Otras: 14%.
La Estrategia para el Abordaje de los Pacientes Crónicos del Sistema Nacional de Salud (2012) establece en el
Objetivo 7: “una adecuada atención a los aspectos psicológicos y emocionales de las personas con
enfermedades crónicas, que permita la aceptación, adaptación, modificación del estilo de vida y adherencia
al tratamiento y garantiza, cuando se considere necesario, el acceso a la atención psicológica especializada”.
Son requisitos fundamentales y transversales a todas las enfermedades crónicas.
Afrontar una enfermedad es afrontar una multitud de estresores potenciales diferentes que varían en
función del tipo de enfermedad, así como de las circunstancias particulares de cada persona
En general los problemas que enfrentan los enfermos se pueden categorizar en:
- problemas emocionales.
- problemas derivados de los síntomas físicos.
- problemas asociados a la ruptura del estilo de vida cambios y ajustes en las relaciones
interpersonales, costes sociales, económicos y funcionales en el entorno familiar.
23
Es decir, es algo que va a afectar a toda la vida. No es lo mismo una enfermedad renal que una celiaquía, por
ejemplo. Teniendo en cuenta eso, no todas las enfermedades generan la misma problemática, pero, en
general, todas requiere una cierta adaptación.
La adaptación de define como un estado en el que el sujeto establece una relación de equilibrio o carente de
conflictos con el ambiente. Se refiere al equilibro entre esa nueva situación y el bienestar. Implica una
adaptación emocional, en el estilo de vida, en el ámbito laboral… (en todos los niveles).
En los enfermos crónicos hay que trabajar estos aspectos.
Es una población muy amplia y que requiere mucha atención. Por tanto, se reconoce que hay dos aspectos
(imagen).
1. EL IMPACTO EMOCIONAL.
Reacción emocional al diagnóstico.
Podemos llegar a una fase de adaptación o a una fase

donde la persona se queda con los problemas de ajuste. No
todo el mundo pasa por las mismas fases, ni tiene por qué
ocurrir por el mismo orden ni durar lo mismo. Estas fases
son procesos normales en la aparición de la enfermedad o
en el curso de la enfermedad.
Lo que nos interesa es que las personas lleguen a esa fase

de adaptación y no nos encontremos en las fases que
generan problemas de ajuste.
En la imagen se ven todas las fases por la que puede pasar

una persona cuando recibe un diagnóstico.
Cada fase tendrá una duración e intensidad variable según

la persona y en función de su edad, las características de la
enfermedad, las capacidades, el rol que se tiene, los recursos, el significado que se le da, la actitud y los
apoyos biopsicosociables disponibles.
En cualquier momento de la enfermedad los estados emocionales se pueden reactivar en situaciones de

pérdidas de funciones, capacidades o roles, ante la necesidad de ayudas técnicas o medidas terapéuticas
extraordinarias, crisis, cambios y pérdidas. Por lo tanto, las fases se pueden repetir en momentos diferentes.
Nos preocupa las personas con impacto emocional que tienen un problema de ajuste.
Continuo del malestar emocional (estrés)
24
No todos los pacientes tienen porque tener una depresión. Tener un cáncer lleva a sentimientos de tristeza, a
algunos estados emocionales que son lógicos y normales; y no tiene por qué causar depresión.
En general, cualquier enfermedad crónica y grave supone un impacto emocional. Hay personas que son
capaces de gestionar dicho impacto, pero otras que no, mostrando reacciones que no son adaptativas.
Es un continuo. Los profesionales tenemos que ver cuáles son las reacciones normales y cuáles son las que no
están siendo adaptativas de tal manera que cuando se identifique un trastorno podamos tratarlo.
Adaptativo Desadaptativo
Humor. [Cuando nace el paciente] Culpabilidad.
Negación. [En un primer momento puede ser Negación patológica.
adaptativo si no interfiere con el propio
cuidado]
Cólera difusa. Rabia prologada.
Cólera contra la enfermedad. Colera contra las personas. [Cuando se
culpabiliza a los demás]
Llanto Crisis de llanto violentas.
Miedo Angustia
Realización de una ambición. [Querer hacer Peticiones imposibles. [“necesitaría que X cosa
algo, hacer lo que nunca he podido hacer] ocurriese”]
Esperanza realista. [“voy a mejorar X aspecto”] Esperanza quimérica. [“yo quiero que esta
enfermedad desaparezca”]
Negación
- Se presenta con mayor frecuencia tras el diagnóstico o en los momentos de crisis. Por ejemplo, en
las recaídas.
- El miedo extremo puede ser una de las causas de negación. Muchas veces se niega por miedo.
- Muchas veces, cuando queremos que alguien cambie una conducta de salud, hacemos que tenga
mucho miedo. Pero cuando es extremo puede causar negación.
Es adaptativa Es desadaptativa
Si da respuesta a una situación inalterable. Si interfiere con las pruebas, los tratamientos u
[cuando es algo que yo no puedo cambiar. Por otras conductas de cuidado.
ejemplo: esclerosis múltiple y sigo con mi vida
como si nada]
Da tiempo a la persona para adaptarse. Si afecta la comunicación sanitario-paciente.
Es temporal.
Intervención negación. NO hay que hacer:
25
- Confrontación directa.
- Ofrecer informaciones muy atemorizantes. [“si no te cuidas te vas a morir”]
Si es adaptativa Si es desadaptativa
Respetar al paciente. No dar una ruptura/respuesta brusca de la
negación.
Dar oportunidades de ampliar la información Escucha activa.
sistemáticamente.
Disponibilidad. [“estoy aquí para cuando lo Facilitar y acoger la respuesta emocional.
necesites”]
Analizar los recursos de cada paciente.
Información gradual, acompañando los datos
negativos de informes paliativos y positivos.
Ira/hostilidad
Desadaptativa:
- Expresión prolongada.
- Se manifiesta con dramatismo.
- Tiende a buscar culpables.
Intervenciones:
- Ayudar a identificar la emoción.

- Considerar que es una reacción que denota sufrimiento y no siempre está específicamente
relacionada con el objeto de la ira (legitimarla).
- Escuchar activamente permitiendo expresar la irritación sin defenderse – o la institución que se
representa (contra la asociación, contra la sanidad, contra la psicología)-, permite que la irritación
disminuya. Cuidar la comunicación no verbal.
- Activar la empatía.
- Mantener el autocontrol y reforzar el autocontrol del paciente.
- Ayudar a canalizar la emoción.
- Facilitar la expresión de los factores desencadenantes. Entender hacia dónde va dirigida la ira.
- Intentar la búsqueda de soluciones alternativas.
- Evitar enfrentarse y/o ser manipulado.
En algunos casos intervenciones específicas sobre los componentes cognitivos, conductual y fisiológico. Aquí
ya tenemos que hablar de un rasgo de personalidad, de una persona que está en una situación muy
prolongada…
Programa de control de la ira:
1. Definir el problema. Que es la ira, cuáles son las causas, etc. La ira se manifiesta en determinadas
situaciones donde aparece una determinada conducta. Nos va a ayudar a identificarla los autorregistros
(hora, suceso, interpretación, activación fisiológica, conducta motora e intensidad de 0-100)
2. Establecer objetivos. Queremos controlar determinados elementos, controlar la activación, cambiar
alguna cognición.
3. Estrategias y técnicas para aprender a controlar las conductas de ira.
Estrategias para aprender a controlar conductas de ira
26
- Control de pensamientos
- Control de activación fisiológica
- Control de conductas
- Detención del pensamiento
- Reestructuración cognitiva
- Relajación y respiración
- Técnica de solución de problemas para búsqueda de conductas alternativas
Fase de aplicación
Una vez que se tienen las habilidades anteriores, se ponen en práctica:
- Establecer una jerarquía de situaciones elicitadoras de tensión

- Aplicación de las estrategias en imaginación
- Aplicación de las estrategias en la vida real
Ansiedad
Es otra respuesta que también se puede mostrar con frecuencia. No la ansiedad como un trastorno, sino los
síntomas ansiosos.
- Reconocer los signos y síntomas de ansiedad en sus dimensiones cognitivas, fisiológicas y

conductuales.
- Detectar las fuentes de ansiedad y su posible modificación. Por ejemplo, la relajación.
- Motivar al paciente en la expresión de sus propios sentimientos y necesidades.
Tristeza
La tristeza es normal, pero entendiendo que es una emoción normal, vamos a intentar que no se prolongue y
se convierta en desadaptativa, ayudando al paciente con todas estas estrategias.
- Empatía con el paciente.

- Permitir el desahogo emocional. Que la persona pueda expresar.
- Indagar los motivos (no dar por supuesto las razones). Hay que preguntar y escuchar. Dos personas
con cáncer pueden tener dos fuentes distintas de tristeza o preocupación.
- Buscar el papel activo del paciente en cualquier aspecto de la enfermedad. Que el paciente sienta
que puede hacer algo, que hay algo que puede manejar.
- Evitar la deprivación estimular. Evitar el aislamiento, el abandono de actividades, etc.
- Explorar las posibilidades de gratificación (sugerir actividades físicas y mentales recompensantes).
- Reforzar las actitudes y verbalizaciones positivas.
- Planificación de actividades. La enfermedad no debe implicar toda la vida.
- Mantener las relaciones familiares, sociales.
En resumen…
Después del diagnóstico de la enfermedad se produce una alteración del estado emocional y un período de
crisis tras el cual los pacientes llevan a cabo la adaptación a la enfermedad, aunque en un 30% (considerando
el global de la enfermedad crónica) este proceso no se produce. Este 30% son personas con sintomatología
ansiosa o depresiva, de cada 3 pacientes que vea 1 va a tener esta problemática, quedando muy
enmascarado ese problema por su enfermedad física.
Algunos elementos que facilitan la adaptación
27
1. Percepción de control. Ayuda a manejar la enfermedad. Debemos intentar dar alguna sensación de
control, sobre algún aspecto. A lo mejor no se puede controlar la enfermedad, pero sí la limitación en la
vida diaria, la toma de medicamentos. Siempre tenemos que trabajar en alguna dirección que le permite
a la persona tener cierta sensación de control.
2. Estilos de afrontamiento activos. La aceptación es una estrategia que normalmente está relacionada
con el bienestar emocional, pero otras estrategias más pasivas no contribuyen tampoco. Si podemos,
debemos entrenar a las personas para que utilicen estrategias activas.
3. Apoyo social y familiar. El apoyo social se debe intentar manejar en el sentido de que no es conveniente
el aislamiento, el apartarse. Así pues, la integración social es muy positiva. Otra estrategia son las
asociaciones de enfermos, las cuales cumplen muchas funciones. Estas, aparte de dar apoyo
instrumental o informativo, dan apoyo también de tipo emocional (estoy con otras personas que han
pasado lo mismo que yo).
4. Percepción de apoyo del equipo. Es importante la relación con el personal sanitario, porque
normalmente en una enfermedad crónica los pacientes van a estar muy en contacto con ellos. La buena
relación entre el sanitario y el paciente ayuda mucho a una buena adaptación de la enfermedad. En este
caso, es necesario trabajar sobre el paciente, sobre el médico y sobre el personal sanitario. Por ejemplo,
se trabajan las habilidades de comunicación. Además, en estas enfermedades a veces los médicos deben
dar malas noticias, siendo necesario ser entrenados en ello.
5. Encontrar sentido a su sufrimiento.
Counselling
“El arte de hacer reflexionar a una persona, enfatizando y confrontando mediante estrategias comunicativas,
para que esta persona pueda llegar a tomar decisiones adecuadas para ella y para su salud” (Arranz, 1996).
Es la propia persona, nosotros le ayudamos a que reflexione y cuestione, para que encuentre ese significado.
Se ha pasado de un modelo “Paternalista” donde todo se hace por el paciente, pero sin él, a un modelo
“Contractual” centrado en el paciente donde tanto el profesional de la salud como el paciente tienen un
papel activo, implicándose ambos en el proceso terapéutico.
- Aumenta satisfacción paciente.

- Aumenta adherencia.
- Previene psicopatología.
Le estamos dando control y capacidad de desarrollar estrategias activas.
Características
- Es una relación de ayuda. No tienen un problema patológico. Son estrategias que se utilizan para
ayudar.
- Aborda problemas no patológicos. No aborda problemas patológicos, pero eso no quiere decir que
no tenga una estructura y que no sea una técnica, con una forma de actuar.
- Tiene una estructura específica.
- Requiere habilidades de comunicación y conocimientos de la materia que se quiere asesorar.
Requiere aprendizaje de la técnica y, muchas veces, aprendizaje del trastorno con el que vamos a
trabajar.
Componentes
- Desarrollar una comunicación personalizada con el paciente.

- Prestar atención al punto de vista del paciente.
28
- Implicar al paciente en la toma de decisiones. Como se ve, se le da un papel activo.
El paciente es el que decide: que hace y como lo hace.
Técnicas (x4):
- Las habilidades de comunicación básicas.

- Poder dar apoyo emocional: la empatía.
- Apoyo emocional.
- Facilitar la resolución de problemas. Pero es el propio paciente el que busca solución a sus propios
problemas.
Habilidades de comunicación FACILITADORAS
Congruencia de mensaje (verbal–no verbal).
1. Preguntas abiertas. Permiten identificar preocupaciones y necesidades.

2. Identificar preocupaciones y necesidades.
3. Atender las pistas indirectas (no verbales). Nuestra comunicación no verbal es importante, pero lo que
nos expresa el paciente a través de su comunicación no verbal también.
4. Reconocer la emoción, identificar su origen y dar señales de empatía.
5. Preguntar sin dar nada por supuesto.
6. Escuchar antes de hablar. También tolerar los silencios.
7. Explorar otros problemas.
8. Prestar atención a lo que se dice y a cómo se dice.
9. Centrar la comunicación en lo que se puede hacer.
10. Comunicar LA VERDAD al ritmo de las necesidades y demandas del paciente.
Debemos referirnos al problema que tiene como él lo define, debiendo estar supeditados a lo que él sabe, y
dirigiéndonos a él según lo que sabe y maneja.
Habilidades de comunicación ENTORPECEDORAS
1. Preguntas cerradas. “¿Se encuentra bien?”

2. Preguntas que implican la respuesta deseada. “Ya está mejor ¿verdad?”
3. Preguntas múltiples. “¿Qué tal? ¿Ha comido? ¿Y dormido?”
4. Desviar la atención sólo a lo físico.
5. Ignorar los mensajes no verbales del paciente.
6. Imponer (“tienes que… debes de…).
7. Tratar de bromear utilizando el sarcasmo y la ironía.
8. Decir que no hay motivo por el que preocuparse.
9. Decir que todo el mundo se siente igual.
10. Mentir u ocultar información.
La empatía
- Escucha activa.
- Actitud cordial y cercana.
- Acomodarse a los temas que la persona considere importantes.
- Comprender el mensaje desde el punto de vista del otro.
- Respetar los diferentes valores, emociones, sentimientos y visiones del mundo.
- Tolerar el silencio como facilitador de la descarga emocional sin forzar respuestas o respondiendo
con demasiada premura.
29
- Aceptar el llanto como una manifestación natural de dolor.

- Admitir pequeñas muestras de agresividad (excepto si van dirigidas hacia otras personas) como
expresión del sufrimiento y la angustia.
- Permitir la necesidad de aislarse durante algún tiempo para dar salida a sus emociones.
Pasos que facilitan el apoyo emocional
1. Reconocer, por parte del profesional, las propias emociones con el fin de entenderlas, asumirlas y
dirigirlas en la dirección apropiada.
2. Fomentar en el profesional la reflexión antes de actuar y el control de las reacciones impulsivas propias
de la idiosincrasia o transmitidas por la cultura.
3. Entender y contener las reacciones emocionales de los pacientes. Aceptar el impacto emocional,
facilitar sus manifestaciones, activando la empatía y la escucha activa, respetando los silencios y el
llanto, y manteniendo la proximidad física. Para ello es fundamental identificar la emoción - ponerle
nombre- y explorar la causa que lo ha suscitado.
4. Ayudar a que el paciente se entienda, compartiendo la carga emocional e incidiendo en la naturalidad y
normalidad de sus reacciones en la situación en que se encuentra.
5. Confrontar las emociones del paciente desde la empatía, - si no es desde la acogida, la confrontación
puede sentirse como una agresión- para que, a través de la información y la reflexión, pueda dar nuevos
significados y cambiar de perspectiva sobre los problemas o decisiones que ha de tomar.
6. Ayudarle a descubrir sus propias estrategias adaptativas – incrementando, de esta manera, sus
recursos- para disminuir la percepción de amenaza de su situación.
7. Siempre que sea posible, buscar y activar apoyos familiares y sociales en su entorno próximo.
8. En caso de que el estado de ánimo del enfermo presentase acusadas características ansiosas o
depresivas, sería necesario solicitar la intervención de un especialista que tratase de mejorar dicho
estado mediante tratamientos específicos psicológicos o farmacológicos.
Toma de decisiones
1. Identificar el problema del modo más específico posible.

2. Generar alternativas con “tormenta de ideas”.
3. Evaluar las alternativas que son más adecuadas.
4. Elegir y decidir qué se va a hacer y cómo.
5. Establecer un plan de acción.
6. Seguimiento y Re-evaluación. Comprobar si funciona y, si es preciso, cambiar la alternativa de solución.
Guía de una sesión de counselling (combinando todos los elementos vistos)
Identificar edad, situación familiar y/o enfermedad.
1. Identificar preocupaciones, situaciones de temor y necesidades (Identificar necesidades en todas las

dimensiones biológica, emocional, psicológica, social y espiritual)
Preguntas abiertas. Escucha activa. Acoger y validar.
2. Facilitar expresión emocional. Permitir y respetar la emoción: silencios, llantos, ira.
3. Empatizar con lo expresado.
4. Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.
5. Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido
en torno a lo que le preocupa.
6. Abordar las preocupaciones combinándolas con los recursos y capacidades.
7. Escuchar lo que dice el paciente... y lo que no dice. Atender la comunicación no verbal.
8. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y contras.
30
9. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios valores y recursos del paciente.
Reforzar el cambio.
10. Resumir y planificar el futuro.
Trastornos adaptativos
Son los más prevalentes en la enfermedad crónica. La mayoría de estos pacientes no tienen depresión, sino
que tienen trastornos adaptativos. Así, 1 de cada 3 tienen trastornos adaptativos.
Son los problemas psicológicos más frecuentes en el ámbito hospitalario y en atención primaria. En estos
pacientes, dichos problemas pasan muy desapercibidos. Si una persona sana acude a un médico de atención
primaria porque se encuentra mal (bajo estado de ánimo, cansada), como no tienen ninguna enfermedad
física, probablemente sale con un antidepresivo o un ansiolítico. Si tiene un cáncer seguramente será
derivado al oncólogo y ser atendido en ese aspecto será más fácil.
Son el resultado de la interacción entre las características personales y las características del
acontecimiento.
El factor estresante más frecuentemente relacionados con los TA es la enfermedad médica.
LA COMORBILIDAD MENTAL EN LOS ENFERMOS CRÓNICOS ES INFRADIAGNOSTICADA Y INFRATRATADA
Más del 90% pacientes con depresión como único trastorno que acuden a un especialista son
diagnosticados, mientras que sólo son diagnosticados el 25% de los pacientes que también presentan otra
enfermedad física crónica.
La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un evento estresante

identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia de un evento estresante.
Estos síntomas o comportamientos se expresan:
- con un malestar mayor de lo esperable en respuesta al evento estresante.

- deterioro significativo de la actividad social, laboral o académica.
La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye
una simple exacerbación de un trastorno persistente.
Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
Una vez cesado el evento estresante (o sus consecuencias) los síntomas no permanecen más de seis meses.
Efectos de la comorbilidad mental
 Peores resultados clínicos y pronósticos. No solo con los adaptativos sino con depresión.
Ej. Pacientes cardiovasculares con depresión presentan un 50% más de exacerbaciones por año
(Whooley et al., 2008). La depresión es un factor de riesgo.
Pacientes con diabetes incrementan en un 36-38% el riesgo de mortalidad (Katon et al., 2004).
 Incremento en visitas de urgencia y número y duración de las hospitalizaciones.
Se estima en 2.8 el aumento en admisiones en diabetes (Vamos et al., 2009). Si hay más visitas de
urgencia y más hospitalizaciones hay más gasto sanitario. A lo mejor no es tan caro tener una
atención psicológica de calidad (como se dice).
 Incremento de costes sanitarios y sociales.
Se estima que el coste se incrementa en un 45% (Katon, 2003).
 Menor auto-cuidado.
31
 Baja adherencia al tratamiento farmacológico,

A las prescripciones de abandono del tabaco, seguimiento de dieta saludable y actividad física,
programas de rehabilitación y citas médicas.
La depresión/estrés muchas veces tiene que ver con las propias manifestaciones fisiológicas, que
luego tienen una repercusión a nivel físico. Esta alteración fisiológica, lógicamente, tiene efectos en
la salud (vía directa). Pero también existe una vía indirecta, no siendo igual nuestras conductas
cuando estamos emocionalmente bien o mal. Las personas, cuando están emocionalmente
afectadas, no tienen las conductas de autocuidado con la misma intensidad o frecuencia.
 Baja calidad de vida. Tanto en dimensiones físicas como mentales. Su efecto es mayor que la gravedad
de la enfermedad.
Intervención
Primero previniendo, empatizando, ayudando a buscar soluciones… Pero cuando ya tienen un trastorno se
puede trabajar a través de la terapia cognitivo-conductual, la más frecuentemente utilizada para los
trastornos adaptativos es la terapia cognitivo-conductual en programas que habitualmente se desarrollan a
lo largo de 12-20 sesiones.
Por tanto, en la enfermedad física crónica un elemento importante es el impacto emocional. Habrá quienes
necesiten ayuda, y habrá quienes tengan auténticos problemas psicológicos. Estos último van a necesitar una
intervención.
Además del impacto emocional, el otro elemento común es el autocuidado. En casi todas las enfermedades
físicas es clave el automanejo de la enfermedad. Normalmente, están relacionadas; de forma que un mayor
impacto emocional afecta a un buen manejo de la enfermedad. Del adecuado automanejo va a depender la
evolución de la enfermedad.
Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud
Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012.
…intervenciones organizativas prioritarias en la mejora del abordaje de la cronicidad entre las que
destacamos el fortalecimiento de los equipos de Atención Primaria y la reorganización de la atención. Un
elemento relevante y común a todas las intervenciones sería la implicación de los pacientes en el cuidado de
su propia salud.
Aquellos pacientes con una enfermedad crónica deben recibir apoyo para favorecer su autogestión
proponiéndose una gestión de la enfermedad en los casos de menor complejidad donde puede ser más
efectiva.
32
Self-management
En el 2002 la OMS reconoció que el automanejo era la piedra angular en la atención a pacientes con
enfermedades crónicas.
Según la Conferencia Internacional sobre Automanejo del Paciente (2005) “El automanejo se relaciona con
las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o más cronicidades. Estas
tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo médico, el manejo de funciones y el manejo
emocional”.
Definiciones
El automanejo no solo es tomar la medicación.
 Cumplimiento: es el grado en el que un paciente sigue las recomendaciones del médico. Aquí el
cumplimiento lleva implícita una actitud un poco pasiva del paciente. Por eso se pensó que era un
poco más adecuado hablar de otro término, que es la adherencia.
 Adherencia: es el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente (en relación con los
medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su
estilo de vida) con las recomendaciones médica o de los profesionales de la salud que lo atienden. Es
un papel más activo.
Actualmente casi se utilizan ambos términos indistintamente y corresponde a la definición de pacientes

proactivos en el cuidado de su salud.
Lo primero es identificar al paciente no adherente, es decir, cuando no lo está siendo. Posteriormente, hay
que analizar las causas.
Se considera buen cumplimiento cuando el paciente toma entre 80-110% de las dosis indicadas. (3). Se habla
de 110% por hay gente que toma más dosis de las necesarias.
Tipos de incumplimiento terapéutico
En cuanto a la pauta de utilización:
- Abandono o infrautilización. Parece ser una pauta bastante frecuente.

- Utilización excesiva. Pasa mucho, por ejemplo, con la medicación sintomática (ej., cefaleas por
abuso de medicación).
- Uso errático. Por ejemplo, fármacos que tienen efectos secundarios que molestan y se abandonan.
Posteriormente, vuelve el malestar y se vuelve a tomar con el consiguiente abandono repetido.
- Vacaciones terapéuticas.
En cuanto a la causa del incumplimiento:
- Intencional.
- No intencional. Ej., olvidos.
- Incapacidad. Ej.: la no adherencia a la dieta.
Magnitud del problema
La Organización Mundial de la Salud considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública por
sus consecuencias negativas
- Fracasos terapéuticos.
- Mayores tasas de hospitalización,
33
- Aumento de costes sanitarios.
“Aumentar el cumplimiento terapéutico en patologías crónicas, puede tener un impacto en salud, mayor que
cualquier mejora de los avances terapéuticos específicos que se producen”.
- La falta de adherencia en enfermedades crónicas: HTA, DM y dislipemia es de alrededor del 50%.

- En hipertensión la tasa de adherencia es muy baja. El 50% no va a ser adherente al tratamiento
farmacológico. La mayor tasa de incumplimiento (75%) se produce cuando el tratamiento es una
dieta o un cambio de estilo de vida.
- Y es que decirle a alguien que tiene que dejar de fumar puede ser tan importante como tomarse la
medicación, pero es más fácil este último.
Así pues, 3 de 4 pacientes no tienen controlada la enfermedad porque no están siguiendo las prescripciones
médicas.
Impacto del cumplimiento farmacológico en los costes de la enfermedad y riesgo de hospitalización
Cuando el nivel de adherencia es muy bajo las tasas de coste son muy altas. Cuando las tasas de adherencia
son muy bajas la hospitalización es el doble, en comparación que cuando esta es alta.
Causas principales de la falta de adherencia
Relacionadas con:
- El paciente.
- El tratamiento.
- La enfermedad. La hipertensión, por ejemplo, no da síntomas. Por tanto, se puede pensar “¿para
qué me voy a tomar una pastilla si no tengo síntomas?” Este aspecto es inmodificable.
- El sistema sanitario y los profesionales. Una buena relación propicia la adherencia. Además, si la
relación es adecuada el profesional se preocupa de evaluar esta adherencia.
Causas relacionadas con el paciente:
- Edad. Parece que la no adherencia intencional es más prevalente en las personas jóvenes, mientras
que la no intencional/involuntaria parece ser más en los mayores, por ejemplo, no se acuerdan
34
(aunque no está claro). Pero sí hay franjas de edad en las que existe una tendencia a ser menos
adherente, como puede ser en la adolescencia.
- Nivel cultural. No necesariamente un nivel cultural más alto propicia una mejor adherencia. El nivel
cultural a veces tiene que ver con el conocimiento de la enfermedad. Además, los sanitarios se
encuentran más cómodos con gente de nivel cultural alto, porque se entienden, se asemejan, y
explican mejor las cosas. Cosa que no pasa con la gente con menos nivel sociocultural. Hay que saber
llegar.
- Conocimiento de la enfermedad. El conocimiento sobre los aspectos básicos de la enfermedad es
una condición necesaria para ser adherente, pero no suficiente. Conocer la enfermedad, saber si es
grave, vulnerabilidad a sus efectos, si se conoce lo que implica, etc.
 Conocimiento de la importancia del tto que se nos indica para abordar esa enfermedad.
 Es un factor muy importante. No se explica convenientemente.
- Desacuerdo respecto a la necesidad del tratamiento y/o convencimiento de no haber sido tratado
correctamente. Si el paciente no se cree lo que se le está indicando, no va a hacerlo. Si hay
desconfianza y desacuerdo, no habrá adherencia.
- Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento. Pocas veces se explica
bien.
- Dificultades para conseguir la medicación. No tener las cosas accesibles, dificulta seguir el
tratamiento. Ej., persona recetada de vitaminas, existiendo dificultades para tomarlas, pues no se lo
puede permitir. Dificultades de tipo económico, dificultad de acceso.
- Suposición de que el medicamento no es efectivo. Nuestras creencias sobre la enfermedad. Las
personas no vienen como tabulas rasas, hay ideas preconcebidas.
- Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos. Sobre todo, en personas mayores y personas con
patologías.
- Desmotivación, desinterés. La salud tiene que ser importante para la persona.
- Vacaciones farmacológicas. Cuando el paciente decide el mismo parar la pauta de la medicación
porque se encuentra bien.
- Iniciativa de otro profesional sanitario o no sanitario. Cuando hay desacuerdo entre sanitarios.
- Escaso apoyo social y familiar en el caso de los ancianos que viven solos y falta de formación de los
cuidadores.
Los trastornos psicopatológicos y los estados emocionales negativos pueden afectar adherencia. Una
persona que tiene que seguir unas pautas de alimentación, que ha tenido un infarto, si tiene un estado de
ánimo bajo posiblemente le cueste mucho más seguir esa medicación. Por ejemplo, si está intentando dejar
de fumar volverá a fumar o fumará mucho más. Por tanto, estos estados emocionales negativos
condicionarán o no que sigamos las pautas de intervención.
Si pensamos en un asmático, puede tener una falta de adherencia o un exceso cuando las situaciones de
ansiedad generan síntomas muy parecidos.
Causas relacionadas con el tratamiento:
- Complejidad del régimen terapéutico: vía de administración, dosis, interferencia con la vida diaria.
Ej., no es lo mismo tener que pincharse que tener que tomarse una pastilla. Muchas veces, la mejora
de la adherencia viene a partir de cambiar la vía de administración. En cuando a la dosis, no es lo
mismo tener que tomarse muchas pastillas que pocas.
- Efectos secundarios (una de las causas más comunes). Ej., enfermedad asintomática en la que no
siento nada, pero empiezo a notar efectos secundarios, provocándome malestar.
35
- Naturaleza: fármaco, dieta, etc. El coste y el esfuerzo de tomarse una pastilla no es el mismo que el
ejercicio que hay que hacer para perder peso.
- Características del principio activo: falta de beneficio a corto plazo. No se nota el beneficio a corto
plazo ni a largo. La gente es más adherente a los tto sintomáticos que a los preventivos.
- Coste. Coste psicológico. Se busca que lo que tiene que hacer el paciente sea lo menos posible.
Efectos secundarios de los fármacos: explicar los efectos a largo plazo de la medicación, y considerar las
preferencias del paciente para manejar dichos efectos. Ajustar la dosis, cambiar hora de administración o
cambiar a otro fármaco.
Causas relacionadas con la enfermedad:
- Aceptación o rechazo. Hay enfermedades muy bien aceptadas socialmente en las que la persona se
puede tomar la medicación delante de la gente, por ejemplo.
- Naturaleza del proceso: enfermedades agudas o crónicas. En una enfermedad aguda es más
normal ser adherente, mientras que en una crónica no tanto. En las agudas el esfuerzo está más
concentrado.
- Gravedad. Se refiere a la gravedad percibida. Hay enfermedades que no se entienden como graves e,
incluso, una misma enfermedad se puede entender como grave o no. Ej., si a un niño de 13 años se le
diagnostica de diabetes se percibe como algo grave, habiendo esfuerzos de adherencia. Sin embargo,
una diabetes tipo II (aparece a edades tardías), que apenas da síntomas, no es percibida como grave.
En definitiva, si no se percibe como grave difícilmente habrá adherencia.
- Curación o ausencia de síntomas. Que haya posibilidad de curación puede generar expectativas y
llevar al aumento de adherencia; si no hay curación, menos adherencia. Y lo mismo con la ausencia
de los síntomas, pues puede haber poca adherencia porque no notas nada.
- Procesos intercurrentes. Comorbilidad con otras enfermedades.
Causas relacionadas con el sistema sanitario y los profesionales:
- Accesibilidad. Si se puede contactar con el sistema de salud.

- Mala relación médico-paciente: dificultades en la comunicación, falta de tiempo en las entrevistas,
etc. Las habilidades de comunicación son muy importantes para que los pacientes puedan ser
adherentes. Además, la falta de tiempo supone un problema porque va a llevar más tiempo una
consulta en la que se explora la adherencia y se trata de ajustar. Sin embargo, a la larga, si se aborda
correctamente en la consulta probablemente no retorne con un problema. Es verdad, que hay una
inversión inicial, pero esta invierte positivamente.
- Instrucciones deficientes.
- Falta de seguimiento del proceso, en la adherencia.
- Formación insuficiente del profesional. Les puede faltar formación desde el punto de vista de la
comunicación. Suelen dar información escasa.
- Descoordinación entre los profesionales. Un médico te hace una cosa, otro otra, y así a lo largo del
proceso de enfermedad, sin explicar el porqué de los cambios.
Otros aspectos a explorar, concretamente en la evaluación de la diabetes, autoeficacia y expectativas de

resultados.
Métodos para valorar el cumplimiento terapéutico
Se debe evaluar la adherencia a los tto.
No es fácil identificar al paciente no adherente porque no hay un método único que nos permita establecer
con fiabilidad quien es adherente y quien no.
36
Ningún método es completamente fiable, por lo que normalmente utilizamos varios.
1. Lo que más se utiliza es la entrevista clínica y los autorregistros. Lo primero que hay que hacer es la
entrevista e intentar ver si la persona es adherente o no. Esto se debe hacer con preguntas abiertas, o
cómo lo hizo en las últimas 24 horas. Es decir, se trata de facilitar que la persona exprese la falta de
adherencia o no.
2. Muchas veces se utilizan también los cuestionarios. Tanto la entrevista como los cuestionarios son muy
utilizados porque son fáciles de utilizar, sencillos y baratos. Pero a veces dan diferentes resultados y,
además, el paciente nos puede mentir, no teniendo la certeza absoluta de que estamos obteniendo
información.
- Por ejemplo, el Test de Morinsky-Green que permite identificar la persona no adherente (cuando el
paciente dice que no es adherente en el cuestionario, seguramente sea cierto.), pero resulta difícil
identificar a quien dice que sí es adherente, porque puede estar engañando.
 ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? Se puede
cambiar la palabra “medicamento” por cualquier otra pauta.
 ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
 Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
 Si alguna vez se sienta mal, ¿deja usted de tomar medicación?
 El paciente es considerado como cumplidor si las respuestas a las 4 preguntas son: “no”,
“si”, “no”, “no”, respectivamente.
37
3. Otra opción es el recuento de comprimidos. Pero tiene inconvenientes, y es que el paciente también
puede falsear, requiere tiempo y no detecta si el paciente sigue la pauta correctamente. Por tanto, no es
algo que se utilice mucho en la práctica clínica.
4. El control de dispensación es muy utilizado por parte de los médicos, que pueden ver si retiramos los
fármacos de la farmacia. Es útil para complementar con otros métodos.
5. Por otro lado, mencionar los medidores electrónicos, que incluso dicen la hora a la que el paciente ha
abierto el dispositivo. Son objetivos y precisos, pero se utiliza poco porque son caros. Así pues,
normalmente se utiliza en estudios y ensayos clínicos.
6. A veces lo que se hace también es ver si es adherente o no por el resultado terapéutico. Si está bien
controlado se supone que está siendo adherente. Por el contrario, un mal control debería alertar de si
está cumpliendo o no. No es muy fiable porque a veces subestima el cumplimiento, pero con otras
medidas nos puede dar algún tipo de información.
Métodos para valorar el cumplimiento terapéutico (III)
7. El juicio clínico no es un método fiable e incluso, a veces, se basa en las citas (ej., si va a la cita es que son
buenos cumplidores).
8. El cumplimiento de citas. El problema es que el cumplimiento en unas áreas no siempre es extrapolable
a otros, es decir, alguien puede ser muy cumplidor yendo al médico, pero siendo poco con la dieta o el
ejercicio físico.
Por tanto, no tenemos un sistema único que nos diga si un paciente cumple o no. Lo que se hace es combinar
estos procedimientos y esta exploración identificar aquellos pacientes que no están siendo adherentes.
Medición del recuento de comprimidos
Recuento a través de Monitores Electrónicos de control de Medicación (MEMS)
El más objetivo. Registra fecha y hora de apertura del envase. Por complejidad y coste solo utilizados en
ensayos clínicos.
Recuento simple de comprimidos
Compara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo
transcurrido entre la prescripción y el recuento. La fiabilidad del método aumenta si se realiza en el domicilio
del paciente.
Control de la dispensación o retirada de medicación de la farmacia
38
Se calculará el cumplimiento en función de las unidades de fármaco dispensadas respecto a las unidades
prescritas en un periodo determinado de tiempo:
La historia clínica informatizada y la prescripción electrónica permiten conocer el número de recetas

retiradas de cada uno de los fármacos prescritos.
Este método permite conocer si el paciente ha retirado la medicación de forma correcta, aunque no si el
paciente toma la medicación una vez retirada. Detecta los pacientes manifiestos incumplidores.
En definitiva, ninguno de los procedimientos comentados son suficientes por sí solos para determinar la
adherencia.
Vídeo  Evaluar adherencia. Lo que no debemos hacer. (Fundación redGPS diabetes).
Vídeo  Evaluar adherencia. (Fundación redGPS diabetes). Primero exploró si tomaba la medicación,
después X, le explicó porque tenía que tomársela (la importancia) y desmontó alguna creencia sobre lo que
es la tensión arterial alta. Además, creó una buena relación con la paciente, de forma que la implicó en el
autocuidado. Llevar a cabo esta actuación ha tardado más tiempo, pero no le ha aumentado la medicación.
Es decir, en el anterior vídeo aumentaba la medicación, pero es que si no toma una pastilla lo más probable
es que no se tome otra. Por tanto, a veces el problema que se plantea es “invierto mucho tiempo”, pero es
que a largo plazo se obtendrán mejores resultados terapéuticos y se ahorrará tiempo.
Intervenciones para mejorar adherencia
No hay una intervención única, sino que lo que normalmente se hace es utilizar un paquete de técnicas,
adaptados a las características del paciente.
Eliminar o paliar las causas relacionadas:
- Con el paciente.
- Con el tratamiento.
- Con el sistema sanitario y los profesionales.
EN CADA PACIENTE ES IMPORTANTE IDENTIFICAR LAS CAUSAS IMPLICADAS EN LA NO ADHERENCIA. Y en

función de esto, utilizar las estrategias.
Se requiere un abordaje específico de los trastornos emocionales cuando estos interfieren con la adherencia.
Aspectos a tener en cuenta para mejorar la adherencia
- Cuando hay falta de adherencia, indagar si es intencionada. Ej., porque cree que no es necesario.
Muchas veces, sobre todo si es intencionada, debemos explorar los conocimientos y actitudes del
paciente, así como las creencias y las preocupaciones.
- Analizar conocimiento y actitud del paciente sobre la enfermedad. Por ejemplo, explorar si en la
hipertensión 14 o 9 es mucho.
- Analizar creencias y preocupaciones del paciente sobre su medicación. Ej., no creo que sea
necesario, creo que es bueno descansar el organismo, que a la larga la medicación tenga efectos.
- Preguntar si el coste del tratamiento le supone un problema (y considerar reducirlo, si fuera
posible). Hace referencia al coste económico y al coste de tiempo, esfuerzo…
- Las intervenciones deberán dirigirse a los problemas detectados en cada paciente.
Motivación para el autocuidado
39
Para que hagan una conducta es muy importante que la persona sepa que son capaces, es decir, debe tener
percepción de autoeficacia. La mayoría de los problemas de autoeficacia no solo tienen que ver con la
medicación, sino que es más prevalente en conductas como la realización de ejercicio, perder peso, dejar de
fumar, etc.
Autoeficacia:
- Es la confianza que tiene uno mismo en su propia capacidad para llevar a cabo una acción.
- Aumenta si el profesional:
 Plantea objetivos gradualmente. Y que las personas puedan conseguir. Entendemos que ha
conseguido un objetivo cuando consigue el 80%, pudiendo pasar al siguiente objetivo.
 Minimiza la sensación del esfuerzo necesario para llevar a cabo los objetivos del
tratamiento. Tienen que ser objetivos pequeños, que cuesten poco.
 Valora los logros alcanzados y da un refuerzo positivo a medida que se van consiguiendo
los resultados esperados.
 Favorece que la persona se atribuya el mérito por el esfuerzo empleado en alcanzar los
resultados.
Expectativas
- Es la esperanza de conseguir o realizar algo. Es aquello que un individuo considera más probable que
suceda.
- Es importante no alargar en el paciente la sensación de incertidumbre, pues esto podría influir
negativamente en su motivación.
- Existen dos tipos de expectativas:
 Expectativas de autoeficacia: en qué medida la persona considera que será capaz de realizar
una determinada acción.
 Expectativas de resultados: es la estimación que hace la persona de que la conducta, una
vez realizada, tendrá un resultado concreto (consecuencias de su acción). Es muy importante
trabajar con estas expectativas, es decir, que su conducta dará unos resultados. Ej., que, si
cambia de dieta, eso ayudará al control del colesterol. Así pues, que entienda los resultados
es muy importante.
- Si la persona cree que obtendrá un resultado seguro si realiza una determinada tarea tendrá una alta
expectativa de resultado (motivación). La expectativa generará una motivación, es decir, si creo que
dará unos resultados eso me motiva.
- Si la persona cree que seguramente obtendrá un resultado deseado tendrá una baja expectativa de
resultado (desmotivación).
Las personas tienden a perseguir metas y realizar esfuerzo si creen que podrán conseguir resultados. Al fin y
al cabo, la motivación mueve la conducta, y si no la tengo difícilmente llevaré a cabo la conducta.
Muchas veces esto no se explora, y muchas veces la falta de adherencia se debe al hecho de no tener unas
adecuadas expectativas.
Adherencia al tratamiento
- Si la persona ve que el tratamiento proporciona altos beneficios.

- Ve las dificultades superables.
- Es consciente de la gravedad del trastorno.
- Se considera vulnerable a la evolución que pueda seguir su enfermedad si no sigue adecuadamente
el tratamiento.
40
Todo esto hará que la persona sea más adherente al tratamiento.
Intervención para mejorar la adherencia centrada en el paciente
Las intervenciones centradas en dar información, modificación de cogniciones disfuncionales (esto no me

sirve, haga lo que haga va a evolucionar mal, etc) o aumento de la autoeficacia deben utilizarse cuando se
detectan alteraciones o deficiencias en cualquiera de estos aspectos:
- Identificar barreras para la adherencia. Saber por qué no eres adherente.

- Buscar estrategias para la solución de las barreas, entrenamiento en solución de problemas.
- Estrategias motivacionales, modificación de cogniciones erróneas.
- Toma de decisiones compartidas (implicación activa de los participantes). Cuando más compartidas,
más implicado se verá el paciente en su propio autocuidado. Por ejemplo, ¿Cuándo prefiere tomar la
pastilla? ¿Por la mañana o por la noche?
Las intervenciones de refuerzo conductual son especialmente adecuadas si el paciente cree en el beneficio
del tratamiento y se siente responsable. En casos en los que se tienen problemas para implementar la
conducta.
- Autorregistro. El hecho de autorregistrar hace que las personas empiecen a tomar consciencia del
problema, empezando a involucrarse en él. Por tanto, no solo sirve como elemento de evaluación,
sino también para implicar al paciente.
- Establecimiento de metas: negociadas e individualizadas, específicas, realistas y alcanzables.
- Control de estímulos. Para aquellos casos en los que se dan olvidos. Por ejemplo, poner las pastillas
cerca del cepillo de dientes.
- Feedback. Hay que reforzar.
- Economía de fichas. Suele funcionar muy bien en niños.
- Coste de respuesta. Si ese día no has caminado, no te has tomado la medicación, etc tiene un coste
que debe ser pactado, por ejemplo, no ir al cine. La conducta tiene un coste.
- Contrato conductual.
- Refuerzo. En niños, incluso, refuerzos tangibles. Pero todos tenemos un refuerzo al que respondemos
muy bien, esto es, al refuerzo social. Por tanto, puede ser útil dar refuerzo social. Además, cuando el
paciente hace algo bien debe ser reforzado, sobre todo al principio. A medida que se avanza,
deberán ser más intermitentes.
- Utilización de recordatorios, refuerzo, etc.
- Intervenciones centradas en el apoyo social para el cumplimiento. Se debe trabajar con el apoyo
social, esto es, con el apoyo del entorno. Ej., ir a caminar con otra persona. O de otros pacientes que
estén o hayan pasado por lo mismo.
Si se presentan algunos problemas psicológicos que interfieren en la adherencia (ansiedad, depresión…),

intervenir directamente sobre ellos.
En definitiva, no tenemos una única forma de intervenir, sino que existen muchas estrategias, debiendo ser
seleccionadas en función del problema que presenta el paciente.
Los mejores resultados se obtienen con problemas complejos que combinan distintas técnicas adaptadas a
las características de los pacientes ya que la falta de adherencia es un problema multifactorial. Primero se
debe identificar la adherencia; en segundo lugar, identificar las causas y; en tercer lugar, intervenir sobre
ella.
Ejemplo del caso de Miguel en clase, diabetes.
41
 Instrumentos para la evaluación:

1. Entrevista.
2. Informes de padres: evaluar conocimientos sobre la enfermedad y las hipoglucemias
3. Cuestionarios. Depresión, ansiedad, estrés, calidad de vida
4. Autorregistros dieta, actividad física, administración de insulina y los niveles de glucosa.
5. Observación.
 Técnicas para mejorar la adherencia
1. Psicoeducación: sobre la enfermedad y sobre el tratamiento
2. Dieta y actividad física (preferentemente deportes de equipo que aumenten la socialización y el ocio
de fin de semana)
3. Entrenamiento en el registro de niveles de glucosa y administración de insulina
4. Contratos conductuales y economía de fichas que permitan evitar conflictos padres-niños
5. En caso de que se presentasen síntomas ansiosos o depresivos, intervención cognitivo-conductual
6. Restructuración cognitiva en caso de que se detectasen ideas disfuncionales sobre la enfermedad
y/o el tratamiento (percepción inadecuada de gravedad de la enfermedad, de autoeficacia, de
resultados…)
42
TEMA 4. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CÁNCER

1. EL CÁNCER Y SU TRATAMIENTO
¿Qué es el cáncer?
El cáncer es un grupo de enfermedades que tienen en común el inicio por la transformación de una célula o
grupo de células que evolucionan de forma polifásica para formar un tumor que crece de forma indefinida,
invade los tejidos u órganos vecinos y es capaz de producir metástasis hasta su diseminación y la muerte del
paciente si no ha habido ningún tratamiento efectivo.
Tumor o nódulo. La capacidad para infiltrar y desplazarse es la diferencia entre un tumor maligno y benigno.
Tumor benigno y tumor maligno. Características:
- Displasia: ese crecimiento no controlado de las células alteradas: indiferenciadas o que no tienen las
características del órgano en el que han nacido.
- Neoplasia: células que tienen alteraciones en la función, por eso a veces son indiferenciadas o no
corresponden al órgano.
- Capacidad de invasión:
 La propagación local: infiltración. Puede infiltrar otros tejidos próximos.
 La propagación a distancia: metástasis.
La malignidad de un tumor viene determinada por la agresividad de sus células, que le confiere una mayor o
menor capacidad de invasión. Cuando más capacidad tenga un tumor de producir metástasis, de
desplazarse, mayor es la malignidad, por eso hay tumores muy agresivos.
En España, al igual que en otros países occidentales, el cáncer es la segunda causa de mortalidad. Los
cánceres más frecuentes son:
- Cáncer de colon.
- Cáncer de pulmón.
- Cáncer de mama (el más frecuente en las mujeres).
- Cáncer de próstata (el más frecuente en los hombres).
En la infancia sólo representa el 1% de morbilidad si bien es la segunda causa de muerte en niños. Los más
frecuentes son:
- Leucemia. - Linfomas.
- Tumor cerebral. - Sarcomas.
Tratamientos para el cáncer
1. CIRUGÍA:
- Diagnóstica: para identificar las características.
- Preventiva: para prevenir la aparición del cáncer. Ej., vasectomías.
- Curativa.
- Paliativa.
2. RADIOTERAPIA.
3. QIMIOTERAPIA.
4. HORMOTERAPIA. Se emplea sobre todo en determinados tipos de cánceres que tienen una influencia
hormonal importante.
5. INMUNITERAPIA O TERAPIA BIOLOGICA. Sirve para reforzar el sistema inmunológico.
43
Estos tratamientos son, en general, tratamientos agresivos. Pero cada vez están siendo mejor tolerados,
aunque suele ocurrir al revés (las personas se encuentran peor, con una afectación en la esfera física).
La trayectoria del cáncer
Por un lado, en el cáncer, como psicólogos, nos interesa (a parte de la prevención) el cribaje. Esto es la
asistencia de las personas a las tareas de screening, que son las que permiten detectar los inicios o el
establecimiento de un cáncer (ej., mamografías para detectar el cáncer).
También nos interesa el consejo genético, en aquellas personas que tienen riesgo de sufrir cáncer, y el
proceso mismo del cáncer. El consejo genético se da en aquellos que no tienen cáncer, haciéndose un análisis
para determinar el riesgo de padecerlo. Solo entre el 5-15% de los cánceres son hereditarios y, en esos, es
donde a veces se hace el consejo genético.
Después está el diagnóstico del cáncer. Las personas que están diagnosticadas con cáncer, interesándonos el
impacto que pueda tener en la vida de los pacientes. Luego también nos interesa la trayectoria del cáncer.
Hay dos posibilidades:
- Las que tienen un intento curativo (se piensa que hay probabilidad de curar). En los tratamientos con
intento curativo puede ocurrir que exista curación, que exista un control de la enfermedad y la
persona dure muchos años con la enfermedad, o que tenga lugar una recidiva (que vuelva a aparecer
el cáncer).
- Las que son con tratamiento paliativo (cuando no hay posibilidad de intervención). En este último, se
hacen las intervenciones para el tratamiento paliativo, que indefectiblemente va a llevar a la muerte.
2. PSICOLOGÍA Y CÁNCER.
UK National Institute for Clinical Excellence [NICE] Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido):
Recomendaciones.
“Los responsables de proporcionar servicios de salud relacionados con el cáncer, deberían asegurar que
todos los pacientes sean sometidos a valoración psicológica en momentos determinados y que tengan
acceso al apoyo psicológico apropiado”.
44
Cáncer: estresor de alta intensidad
Cualquier persona que recibe el diagnóstico de cáncer, en ese momento está sometido a un estresor muy
potente y que genera mucho miedo. Es menos frecuente que las enfermedades cardiovasculares, sin
embargo, a estas últimas no le tememos tanto.
Todavía no se ha llegado a un acuerdo sobre las características personales y circunstancias vitales que
pueden llevar a una persona a padecer cáncer, pero no hay duda de las importantes repercusiones físicas,
mentales y sociales que presenta el cáncer en las personas que lo padecen.
El cáncer es la enfermedad más temida, tres veces por encima de las enfermedades cardiovasculares,
aunque éstas presenten una mortalidad más alta.
Principales temores asociados al cáncer. Se asocia a las seis D.
- Death (muerte). Piensa si va a morir o no.

- Dependency (dependencia). Si voy a pasar de ser una persona autónoma a necesitar ayuda.
- Desfigurement (desfiguración). Muchas veces las cirugías implican amputar un pecho, una pierna…
lo cual va unido a la desfiguración. Tambien lo relativo a la pérdida de pelo, a los problemas de piel…
- Disability (incapacidad). Uno se ve con menos capacidad para hacer sus actividades diarias.
- Disruption (ruptura). Supone una ruptura con el estilo de vida anterior.
- Disconfort (molestias). La gente tiene miedo al dolor.
Se ha avanzado mucho, y no siempre el cáncer es sinónimo de muerte. En el ideario está la idea de que el
cáncer está asociado a todo ese dolor, desfiguración, sufrimiento… Es muy importante que actuemos con
aquellas personas que pueden mostrar ese malestar emocional. El concepto de calidad de vida surge en los
pacientes con cáncer, porque además de que vivan, se debe intentar que vivan en las mejores condiciones.
Los tratamientos en el cáncer
 HOSPITALIZACION Y CIRUGÍA. Constituyen eventos estresantes. Tras la cirugía:

- Pueden presentarse síntomas físicos, limitaciones en movilidad.
- Alteraciones en la imagen corporal que en ocasiones se acompañan de pérdidas de autoestima,
alteraciones en el estado de ánimo.
- Cambios en los roles laborales, sociales, familiares.
 TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA Y TRATAMIENTOS HORMONALES.
- Pueden producir síntomas físicos como astenia, náuseas, vómito.
- Déficits cognitivos. A veces el déficit cognitivo viene del propio tumor, pero en otros casos del propio
tratamiento.
- Tratamientos hormonales pueden asociarse a síntomas menopáusicos, alteraciones en el peso,
alteraciones en la función sexual.
 FINALIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y REVISIONES.
- Los primeros días tras la finalización del tratamiento son difíciles de afrontar.
- La inactividad y la disminución de las fuentes de apoyo (contactos con el médico, red familiar...) que
actuaron durante el tratamiento pueden aumentar la ansiedad y la incertidumbre.
- A los seis meses de finalización del tratamiento un 70% de los pacientes siguen mostrando
problemas de sueño y un 30% síntomas ansiosos o depresivos.
- Las revisiones provocan altos niveles de ansiedad.
- El efecto del superviviente. Sigue sintiendo malestar.
45
2.1. EL PAPEL DEL PSICÓLOGO EN LA FASE PREDIAGNÓSTICA: EL CONSEJO

GENÉTICO
Consejo genético
- El 5-10% de todos los cánceres son hereditarios.

- El consejo genético es el proceso por el cual se informa al individuo de las posibilidades de padecer
cáncer y de transmitirlo a las siguientes generaciones, así como las opciones de prevención y
tratamiento precoz del mismo.
- En el consejo genético no solo se informa de la posibilidad, sino también de si eres transmisor o si
puedes transmitir esa predisposición genética (a los hijos). Esto puede genera una cierta situación de
estrés importante.
- El consejo genético se hace porque en esas personas que tienen riesgo existen cosas que se pueden
hacer para trabajar dicho riesgo.
Se hace cuando hay varias personas en la familia que tiene el mismo tipo de cáncer. Las rayas en diagonal
significan que la persona ha fallecido.
46
Dudas sobre si lo quiero saber o no, sobre si tomo medidas… Esto es una balanza donde entran en juego
muchas cuestiones. La persona puede decidir. Si sé que tengo una predisposición genética aumentará mi
ansiedad y tendré una peor calidad de vida, pero, por otro lado, puedo prevenirlo. Ej. cáncer de mama.
¿Cómo actuamos en este caso, que se puede hacer? En este caso se podrían hacer revisiones más frecuentes.
Cuando pasa esto (cuando tienen que decidir este aspecto) es porque hay personas en la familia que tienen
cáncer o han muerto de cáncer. Este caso es una situación estresante; hay personas que saben gestionar el
impacto y deciden qué hacer, pero hay algunos grupos de personas que les generan mucha ansiedad y no
pueden tomar la decisión. Estos, por otro lado, están teniendo un sufrimiento emocional muy importante.
Estas últimas personas se benefician de tener ayuda psicológica.
Existe relación entre el grado de preocupación por la posibilidad de desarrollar cáncer y el deseo de
realizarse la prueba genética, pero niveles excesivamente altos o bajos podrían llevar a algunas personas a
no realizarse las pruebas
La mayoría de los pacientes no presenta consecuencias emocionales adversas, pero aproximadamente un

25% de los pacientes precisan atención psicológica.
Los indicadores de necesidad de atención son:
- Alto nivel de estrés o ansiedad previo al consejo genético.

- Antecedentes psicopatológicos. Es un tipo de población más vulnerable.
- Muerte reciente de un familiar por cáncer.
- Experiencias negativas de cáncer en la adolescencia.
- No contemplar la posibilidad resultado positivo.
Intervención psicológica en consejo genético oncológico
Objetivos:
- Disminuir el malestar emocional.

- Ayudar en la toma de decisiones.
- Mejorar la adherencia a conductas preventivas.
El Consejo genético oncológico exige buenas habilidades de comunicación por parte del personal médico,
por lo que se debe llevar a cabo el entrenamiento adecuado. NECESARIO DESDE EL PRINCIPIO.
- Psicoeducación: información sobre procedimientos médicos, resultados, estados emocionales…

- Afrontamiento de los problemas objetivos mediante técnicas de counselling. Técnica estructurada.
- Técnicas cognitivo-conductuales para el afrontamiento de la ansiedad. Cuando los niveles de
ansiedad son muy elevados. Hay pacientes que no lo van a necesitar, no es necesario hacer siempre.
Por tanto, explicamos todo lo que puede acompañar este proceso, utilizamos técnicas de consejo psicológico
y, cuando los niveles son muy altos, se utilizan técnicas cognitivo-conductuales.
2.2. PAPEL DEL PSICÓLOGO EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

Respuestas normales a un diagnóstico de cáncer.
Siempre hay un impacto emocional
1. Shock. 4. Pacto o negociación.

2. Negación. 5. Tristeza.
3. Ira. 6. Aceptación/alteraciones emocionales.
47
No se pasa por todas las fases, ni todo el mundo pasa por las mismas fases. Estas respuestas no solo se
presentan en el momento del diagnóstico, sino también en las recidivas, en la comunicación de iniciar un
tratamiento más agresivo con el que no contaban…
Siempre hay un impacto emocional.
La información en el paciente oncológico
¿Es necesario informar? La Ley de Autonomía del paciente en su artículo 4 establece que los pacientes
tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre su salud. ¿Quién debe ser informado? ¿Quién
debe informar? ¿Qué informar? ¿Cuándo? ¿Cómo? Siempre adaptados a las características de los pacientes.
No solo es entenderlo intelectualmente, sino que lo tenga adaptado a su estilo. Un paciente puede ser
minimizador y puede querer que no le cuenten más.
La conspiración del silencio: El acuerdo implícito o explícito, por parte de familiares, amigos y/o
profesionales, de alterar la información que se le da al paciente con el fin de ocultarle el diagnóstico y/o
pronóstico y/o gravedad de la situación. Cuando no se quiere informar para ahorrar ese sufrimiento.
Causas:
- Protección del familiar enfermo. Miedo a causarle sufrimiento emocional.

- Dificultad de los propios familiares para manejar la comunicación de los temas difíciles.
Abordaje de la conspiración
- Argumentar que la información es un derecho del paciente (acusación indirecta al familiar) no suele
ser una buena estrategia. ES CONFRONTAR. NO ES BUENA IDEA.
- El argumento a transmitir es: “La no información a medio plazo será más dañina para el paciente”
(aislamiento).
- El familiar suele estar en una situación de ansiedad que es imprescindible aliviar para ser eficaz.
- EMPATIZAR Y VALIDAR. “Entiendo que usted quiera que su padre no sufra…”
- EXPLORAR E IDENFITICAR LOS MIEDOS CONCRETOS SOBRE LA REACCIÓN DEL FAMILIAR. “¿Qué es lo
que le preocupa?”
- TRANQUILIZAR. “Nuestra intención es que el paciente se adapte lo mejor posible a la enfermedad, si
en algún momento se siente deprimido trataremos de ayudarle”.
- ARGUMENTAR SOBRE LOS EFECTOS DANIÑOS DE LA OCULTACIÓN DE LA INFORMACIÓN. “Si no le
informamos le aislaremos de las personas que más necesita (familia y equipo médico) sin su
apoyo…”
- CONSENSUAR ACUERDOS. “Se informará al ritmo del paciente”.
La adecuada información y educación del paciente debe seguirse en los distintos momentos de evolución de
la enfermedad. El proceso de información es a lo largo de todo el proceso de la enfermedad. La enfermedad
va cambiando. Es un proceso continuo.
Las intervenciones informativo-educativas permiten:
- Reducir ansiedad e incertidumbre. La incertidumbre genera estrés.

- Mejor adherencia. En el cáncer también se dan casos de baja adherencia, por los efectos
secundarios de ciertos fármacos, por ejemplo.
- Mayor ajuste a la enfermedad.
Lo primero es que la información fluya de manera normal, secuencial y continua a ritmo del paciente y sus
familiares.
48
2.3 EL PAPEL DEL PSICÓLOGO DURANTE EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

El malestar emocional: una experiencia emocional de naturaleza psicológica, social y/o espiritual que se
extiende a lo largo de un continuo que va desde sentimientos normales de vulnerabilidad, tristeza y miedo, a
problemas realmente incapacitantes tales, como depresión, ansiedad, reacciones de pánico, aislamiento
social y crisis espiritual.
Trastornos psiquiátricos en los pacientes oncológicos.
Los trastornos más frecuentes son los trastornos de adaptación. Puede haber también depresión, delirio,
trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y enfermedad metal grave.
Factores de riesgo para trastornos mentales en pacientes con cáncer
Factores de riesgo relacionados con la enfermedad y el tratamiento
- Estado avanzado de la enfermedad, mal pronóstico.

- Dolor.
49
- Capacidad física reducida.
Historia Psiquiátrica Médica:
- Enfermedad mental premórbida. Tienen una vulnerabilidad de base, pues han tenido un trastorno
previo. Por eso es relevante conocer la base de los pacientes.
Factores individuales y sociales:
- Edad joven en el momento del diagnóstico. Los pacientes jóvenes, en general, manifiestan mayor
deterioro.
- Mujer.
- Deterioro físico y de la autoimagen.
- Deterioro en la función de la comunicación.
- Falta de recursos personales y sociales.
Efectos de los trastornos mentales en el cáncer
o Deterioro en la calidad de vida. Van a vivir, lo que vivan, mal. Van a vivir mal, no solo por lo
aspectos físicos de la enfermedad, sino por su estado emocional. Hay cuestiones físicas que no se
pueden modificar (ej., deterioro de la autoimagen), pero el dolor sí se puede modificar.
o Niveles más elevados de dolor. En estados emocionales negativos la percepción del dolor aumenta.
o Menor adherencia a los tratamientos.
o Mayor impacto familiar.
o Períodos de hospitalización más frecuentes y más largos. Posiblemente por temas de no
adherencia.
o Riesgo de suicidio.
El suicidio en el cáncer
- El riesgo de suicidio es 1.5 veces más elevado en pacientes con cáncer que en la población general.
- El deseo de acelerar la muerte en la fase terminal es de 17%.
- El deseo de acelerar la muerte se asocia a depresión, desesperanza, bajo apoyo social, mala
condición física y baja espiritualidad.
Factores de riesgo de suicidio
- Tiempo: primer año después del diagnostico

- Localización: ORL, pulmón, gastrointestinal, SNC
- Estadio: avanzado
- Síntomas: dolor, fatiga
- Psiquiátricos: depresión, desesperanza, delirio
- Otros:
 Historia familiar de suicidios y/o enfermedad psiquiátrica.
 Historia de intentos de suicidios.
 Trastorno psiquiátrico pre-existente (abuso de sustancias, trastorno de personalidad).
 Pérdidas recientes (por ejemplo, duelo).
50
Es importante que las personas verbalicen, aunque sea sobre el deseo de suicidio. Nosotros debemos mostrar
una actitud empática, de manera que validemos.
Los supervivientes del cáncer
*Deterioro en el bienestar.
Tras la superación del cáncer se pueden presentar situaciones muy variables:
- Deterioro persistente, siendo factor de riesgo para esta situación alteraciones emocionales previas y
déficit de apoyo social.
- Deterioro progresivo, siendo factor de riesgo vulnerabilidad psicológica y nuevos estresores.
- Recuperación a niveles previos.
- Crecimiento postraumático.
3. LA EVALUACION PSICOLÓGICA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Objetivos específicos de la Evaluación Psicosocial en pacientes con cáncer
1. Evaluación de malestar psicosocial. Porque podemos ayudar o incluso dar pautas para aliviar ese
malestar emocional. Por tanto, esto es lo primero que debemos hacer.
2. Diagnóstico de trastornos mentales (por ejemplo, ansiedad, depresión). Tenemos que estar muy
atentos por si hay trastornos mentales.
3. Evaluación de características cognitivas y conductuales específicas que pueden estar relacionadas
con el malestar psicosocial y los trastornos mentales (por ejemplo, creencias de control, estilos
atribucionales). Evaluar las variables que están relacionadas con eses problemas emocionales, como
las creencias y atribuciones.
4. Evaluación de recursos personales y sociales (por ejemplo, afrontamiento, apoyo social, creencias
religiosas y espirituales, sentido de coherencia, autoeficacia). Es algo que nosotros vamos a poder
utilizar para ayudar a los pacientes en su malestar emocional.
5. Evaluación de bienestar y calidad de vida. El término calidad de vida empezó en los pacientes con
cáncer. Impacto que la enfermedad está produciendo en los diferentes aspectos de mi vida.
6. Evaluación de aspectos relacionados con la terapia (por ejemplo, motivación, opciones de
intervención). Es necesario evaluarlo por aquí; muchas veces, hay opciones terapéuticas (el paciente
tiene que decidir). Por esta razón, debemos evaluar si tiene alguna creencia errónea al respecto y ver
qué está interviniendo.
Debemos evaluar todos estos aspectos.
51
Problemas en la Evaluación Psicosocial de los pacientes con cáncer
En muchos pacientes con cáncer, su malestar emocional pasa fácilmente desapercibido, por diversas razones
comentadas a continuación.
- Solapamiento de síntomas de los trastornos mentales y los síntomas físicos específicos al cáncer
y/o sus tratamientos. Ejemplos: Reducida habilidad para concentrarse, trastornos del sueño, fatiga,
pérdida de peso.
- Dificultad en la interpretación de los síntomas psicológicos o cognitivos. Ejemplos: Sentimientos de
indefensión y desesperanza, pensamientos de muerte.
- Infravaloración de frecuencia y severidad de los síntomas mentales y su necesidad de tratamiento
debido a:
 Predominancia de síntomas físicos.
 Falta de conocimiento de los síntomas mentales y de las opciones de tratamiento.
 Falta de comunicación entre médico-paciente.
 Síntomas “ocultos” (tal como la retirada social).
Instrumentos
- Entrevista. Lo primero siempre es realizar una entrevista en donde exploramos todos los aspectos
relevantes. Los datos de esta entrevista serán acompañados, muchas veces, de cuestionarios.
- Cuestionarios y procedimientos de Screening en la evaluación de:
 Malestar psicosocial.
 Trastorno mental.
 Recursos personales y sociales.
 Calidad de vida relacionada con salud.
Evaluación de Malestar emocional en Cáncer
Termómetro de distrés. Es muy utilizado porque es muy fácil de utilizar. Debe valorar cómo se siente en ese
momento, en una escala de 0 a 10. Se entiende que con más de 4/5 se puede empezar a explorar más y ver
qué está causando el malestar.
52
No siempre debemos pasar todos los aspectos, pero sí pregunta por los problemas y así orientarnos.
Cuestionarios. Cuando trabajamos con cuestionarios, muchas veces, nos interesa la puntuación. Pero en
clínica también nos interesa cómo están respondiendo a los ítems del cuestionario. Lo que hacemos, por
tanto, es que, si en el termómetro hay un nivel alto, debemos explorar en qué áreas se encuentran estos
problemas. Si la puntuación es elevada debemos precisar más y ver si lo que presenta llega a constituirse y
convertirse en un trastorno o no. En este caso, utilizamos los cuestionarios.
Evaluación de la ansiedad y trastornos de ansiedad en cáncer
- El STAI es un cuestionario muy utilizado, pero Isabel cree que es un instrumento que no discrimina
mucho de la ansiedad de otro tipo de malestar emocional o de otros trastornos. No cree que sea un
instrumento que permita orientar mucho hacia el diagnóstico; además, es bastante largo y, en
opinión de otros, no discrimina mucho.
- El HADS es el que más se suele utilizar porque es sencillo. Además, nos permite decir si es un caso de
trastorno de ansiedad o trastorno depresivo (luego haremos un diagnóstico para ver si tiene este
trastorno).
53
Evaluación de la depresión en cáncer
Evaluación de calidad de vida en cáncer
Solemos emplear cuestionarios de calidad de vida porque nos interesa saber el impacto de la enfermedad en
su vida.
Existen dos tipos de cuestionarios: genéricos y específicos.
- Los genéricos son dirigidos a toda la población, conteniendo ítems genéricos. Esto nos permite
comparar una enfermedad con otra.
- Sin embargo, en ocasiones se necesitan conocer cosas específicas de una enfermedad, por ejemplo,
de cómo está afectando un síntoma concreto sobre una enfermedad (ej., incontinencia urinaria). En
54
estos cuestionarios específicos, podemos evaluar cómo está impactando un síntoma concreto en la
vida del paciente.
Evaluación de recursos personales y sociales en cáncer
Es muy importante explorar el apoyo social. Debemos explorarlo específicamente, porque no es el apoyo
social que tiene, sino el apoyo social que percibe (lo importante es lo que el paciente percibe). Isabel sugiere
el MOS, pero cualquiera sería útil.
Evaluación de los recursos personales y sociales en cáncer
Hay maneras adaptativas y desadaptativas.
55
Cuestionarios de afrontamiento al estrés para pacientes oncológicos
Escalas:
- Enfrentamiento y lucha activa

- Autocontrol y control emocional
- Búsqueda de apoyo social
- Ansiedad y preocupación ansiosa
- Pasividad y resignación pasiva
- Huida y distanciamiento
- Negación
Valoración global del afrontamiento
Resumen y perspectiva futura
- Hay un gran número de pacientes con cáncer que sufre de malestar psicosocial y trastornos que
necesitan tratamiento.
- Este malestar y estos trastornos con frecuencia no son diagnosticados en la practica clínica, y si son
diagnosticados con frecuencia no son tratados adecuadamente o no son tratados de ningún modo.
- Ahora existen estrategias diagnósticas válidas e instrumentos disponibles para la identificación del
malestar emocional y los trastornos.
- Revisiones y metaanálisis sobre el éxito del tratamiento de las intervenciones psicosociales muestran
que los pacientes con cáncer en los que se identifican malestar psicosocial y trastornos pueden ser
tratados con éxito.
- Todos los responsables del tratamiento de los pacientes con cáncer deben mejorar los prerrequisitos
para la evaluación y el tratamiento del malestar psicosocial y los trastornos mentales.
Con todo esto, parece claro que hay que identificar, evaluar y tratar el problema.
4. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES CON CÁNCER

4.1 INTERVENCION EN EL IMPACTO EMOCIONAL EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO. MANEJO DE LAS RESPUESTAS COGNITIVO-EMOCIONALES DEL
PACIENTE AL CÁNCER
La comunicación en el paciente oncológico.
A veces también va a ayudar a otros profesionales sanitarios a que sepan cómo deben comunicarse con el
paciente. Una buena comunicación ayuda a prevenir problemas emocionales, es decir, es un elemento que
ayuda a una buena adaptación.
- Consejo psicológico.
- Adherencia terapéutica. Siempre es importante, pero en un paciente oncológico es clave.
- Planificación de actividades.
- Expresión emocional. A veces es un alivio y ayuda el poder expresar.
- Terapia cognitiva. Cuando hay algún tipo de distorsión cognitiva.
- Terapia psicológica adyuvante. Intervención específica que se ha desarrollado en pacientes con
cáncer.
56
Programación de actividades
- Registro para identificar los momentos en que no se realiza ninguna actividad.

- Identificar actividades de placer y de dominio.
- Seleccionar 5-6 actividades de baja dificultad y alta satisfacción para incorporarlas en el programa.
- Registro de actividades y valorar el grado de satisfacción que producen.
Expresión emocional
La inhibición de emociones tiene efectos negativos a nivel físico y mental. Hay que ayudar a que las personas
puedan expresarse, a ventilar las emociones.
La verbalización de las experiencias adversas y las preocupaciones permite:
a. El procesamiento y la organización cognitiva de los sucesos estresantes o traumáticos. Si la

persona expresa sus emociones, de alguna manera estará haciendo una organización cognitiva.
b. Distinguir los elementos neutros y positivos de lo negativos.
c. Habituación a los pensamientos temidos. Casi es una exposición, porque se está exponiendo a
las cosas que teme.
Intervención en estrategias de afrontamiento negativas
Objetivos:
- Ayudar a superar el malestar psicológico

- Contribuir a que el paciente exprese y regule mejor sus emociones
- Que el paciente participe de forma activa en el proceso terapéutico de su enfermedad
- Mejorar habilidades para búsqueda de información y apoyo social
Estrategias
1. Reforzamiento positivo
2. Extinción
3. Técnicas cognitivas
4. Entrenamiento en solución de problemas
5. Entrenamiento en habilidades de comunicación y entrenamiento asertivo para expresión de
emociones
Terapia psicológica adyuvante
Es una adaptación de la terapia cognitiva de Beck a pacientes con cáncer
Objetivos
- Reducir la ansiedad y la depresión y los síntomas psicológicos

- Promover un sentido de control personal
- Propiciar una participación activa en el tratamiento de la enfermedad
Elementos
1. Expresión de sentimientos
2. Métodos cognitivos para la identificación y modificación de cogniciones disfuncionales
3. Técnicas conductuales (planificación de actividades)
4. Entrenamiento en relajación
5. Trabajo con familiares, pareja
57
4.2 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS

TERAPÉUTICOS
Intervención para la preparación para la cirugía
- Acogida en el hospital. Todos los aspectos sociales de atención.

- Información de los procedimientos médicos.
- Información subjetiva y emocional. Sobre las sensaciones subjetivas e incluso las consecuencias
emocionales que podemos esperar. No es lo mismo un paciente que entra a quirófano sin saber qué
va a pasar, que otro que no sabe qué aspectos se van a trabajar. Este aspecto de la intervención se
debería hacer siempre. La ansiedad prequirúrgica es predictora de la ansiedad postquirúrgica, por
eso es muy importante trabajar antes de la cirugía.
 En niños, se hacen algunas intervenciones para evitar ese temor a la cirugía. Por ejemplo, en
Cataluña se ha ideado un sistema en el cual los niños accedían al quirófano en un coche
eléctrico. Tener que entrar al quirófano puede ser bastante estresante.
- Entrenamiento en habilidades para el manejo de la ansiedad:
 Técnicas de relajación y respiración: exposición prolongada y técnica de relajación mediante
respiración. Mediante exposición imaginada.
 Autoinstrucciones.
Las tres primeras intervenciones es para población general. El último entrenamiento se debe hacer en
aquellos casos en los que la persona muestra sintomatología ansiosa de forma importante.
Intervención tras la cirugía. Intervención para afrontar los cambios de imagen corporal
- Información. Más que información, psicoeducación.

- Exposición gradual. Se hace una jerarquía de ítems a esa situación temida y la persona se va
exponiendo poco a poco, hasta que va tolerando esta situación.
En algunos casos (ej. mastectomía) implicar a la pareja en los procesos de información y exposición
gradual.
Intervención para el tratamiento de las reacciones condicionadas a la quimioterapia
La quimioterapia genera respuestas incluso condicionadas a la quimioterapia. Entrar en la sala ya genera

náuseas y vómitos.
Aproximadamente el 60% de los pacientes presenta ansiedad a la quimioterapia y entre el 10 y el 20 %

náuseas y vómitos anticipatorias.
58
Han hecho un condicionamiento por el cual, los estímulos neutros (olor, sala, quimio), se convierten en
estímulos condicionados, generando una respuesta condicionada.
- Relajación e imaginación de escenas relajantes antes y durante la infusión. Para evitar que se
establezca el condicionamiento. También son muy útiles técnicas de distracción, que interfiere que
hagamos la conexión entre los tratamientos de quimio y las respuestas desagradables.
- Técnicas de control atencional (videojuegos en caso de niños y adolescentes).
- Desensibilización sistemática. Puesto que es una respuesta aprendida, podemos trabajar en este
sentido.
El psicólogo puede actuar a nivel global, previniendo el cáncer: con programas para dejar de fumar, seguir
una alimentación adecuada… También podemos prevenir con cribaje, que la persona se adhiera a este. El
psicólogo sanitario, desde un punto de vista más clínico, puede intervenir en fases no diagnósticas, como en
el consejo genético. También en la fase de diagnóstico, ayudando a que las personas estén lo mejor
adaptadas posibles a la situación (trabajando la comunicación, dándole pautas...) o ayudando a que las
personas enfronten mejor las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos médicos. Si hay trastornos o
problemas emocionales los identificamos y los tratamos. Y también ayudamos a los otros sanitarios a
manejar (podemos trabajar la gestión emocional del equipo médico).
Es decir, trabaja en el pre-diagnóstico, acompañamiento, dar la información al médico de cómo tiene que dar
las noticias, post-diagnóstico, problemas en la medicación, duelo.
59
60
TEMA 5. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DISTINTOS

TRASTORNOS DE SALUD: TRASTORNOS
CARDIOVASCULARES
El 60% de las personas se muere de unas de estas tres cosas.
1. INFARTO DE MIOCARDIO
¿Qué es un infarto?
Es la necrosis - o muerte de las células - de un órgano o parte de él por falta de riego sanguíneo debido a una
obstrucción o estenosis de la arteria correspondiente. // Es la necrosis de una parte del tejido cardiaco por
falta de oxígeno (falta el aporte suficiente), y como consecuencia de esa falta las células mueren.
- Puede suceder por la evolución de la acumulación de placa en la arteria coronaria. Se puede ir

produciendo una acumulación de sustancias que normalmente son grasas (denominada placa de
ateroma). Cuando la obstrucción es muy importante, no pasa oxígeno suficiente y provoca la muerte
de las células.
- Otra forma más frecuente es que la placa haga fisuras. Cuando esto sucede, puede ocurrir que los
glóbulos blancos, plaquetas, etc., se vayan acumulando, o que haya una ruptura de la placa de
ateroma y cause un trombo.
¿Cómo se produce el infarto agudo de miocardio?
1. Las arterias coronarias se estrechan.
61
2. El oxígeno no llega al miocardio.

3. El miocardio, al no recibir oxígeno, no puede producir energía para moverse.
4. Mueren las células del tejido que no reciben sangre (el tejido de necrosa).
Síntomas del infarto
En la mayoría de las ocasiones no se presentan todos los síntomas, sino una combinación variable de algunos
de ellos:
- Habitualmente dolor tipo peso en la zona del esternón que no se modifica con los movimientos ni
con la respiración, bastante intenso y en ocasiones se irradia hacia mandíbula, cuello y espalda,
brazo izquierdo, y en algunos casos brazo derecho. Se puede asociar a sudor frío y mareo.
- Otras veces se manifiesta con dolor en la parte alta del abdomen, dificultad para respirar, ganas de
vomitar y pérdida de conocimiento.
Muchas veces no sigue el patrón típico del ataque cardíaco y en ocasiones las personas no son conscientes de
que han experimentado un infarto de miocardio. En las mujeres es más frecuente la presentación atípica que
en los hombres.
Factores de riesgo
Solo con un estilo más saludable se podría prevenir el 80% de las enfermedades del corazón.
**Hipertensión, diabetes y colesterol. Estilo de vida (tabaco, falta de actividad física, consumo de alcohol,
obesidad, estrés). Edad y sexo. Patrón de conducta tipo A (la hostilidad y la ira). Patrón de conducta tipo D
(afectividad negativa: emociones negativas e inhibición social). Depresión [directo e indirecto: con la
depresión las personas fuman más, se mueven menos, comen peor]**
 Factores inmodificables
- Edad. Es más prevalente en las personas mayores que en las jóvenes, pues a medida que avanzamos
aumenta el riesgo.
- Sexo. La acumulación de grasa en el abdomen es frecuente en las mujeres postmenopáusicas. Por el
tema hormonal de la menopausia, la prevalencia de hombres y mujeres es similar. En edades
anteriores es más prevalente en hombres, y en edades avanzadas la prevalencia se iguala.
 Factores modificables. Estos tres factores son muy importantes para prevenir el infarto de miocardio.
Están relacionadas con el estilo de vida.
- Sedentarismo.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
 Factores modificables y Factores psicológicos:

- Ansiedad.
- Depresión.
- Tipo A (hostilidad).
- Tipo D. No tiene la misma evidencia que tiene el tipo A. Se caracteriza por inhibición social y
neuroticismo, afectividad negativa.
- Apoyo social. Las personas aisladas están más en riesgo.
- Estrés.
 Factores modificables y controlables
62
- Hipertensión. El problema de la hipertensión es que es un factor de riesgo para infartos, no solo de

miocardio, sino también infartos cerebrales, fallo renal…
- Diabetes.
- Colesterol.
Consecuencias físicas de un infarto agudo de miocardio
- Si el infarto agudo de miocardio es muy extenso, es posible sufrir de por vida insuficiencia cardíaca.
- Si el infarto agudo de miocardio es de pequeña extensión, se puede llevar una vida normal, pero es
necesario controlar los factores de riesgo para evitar un nuevo infarto. Puede llevar una vida normal,
pero habitualmente tiene que cambiar su estilo de vida.
Consecuencias psicológicas del infarto
 Reacción emocional:
- Ansiedad.
- Depresión.
- Negación. Se produce muchas veces por el miedo. Puede ser porque no quiere cambiar su estilo de
vida, buscando una forma de no generar disonancia cognitiva; o porque hay mucho miedo.
 Síntomas somáticos funcionales autoinformados.

- Los pacientes pueden mostrar síntomas somáticos auntoinformados. Son síntomas que no tienen que
ver con el malestar físico, sino con el emocional (son síntomas denominados funcionales). Esto es,
son síntomas que responden a un malestar emocional. La percepción de sensaciones físicas va a
generar más impacto emocional (si creo que tengo síntomas esto me va a generar más ansiedad).
 Cambios en actividad: no es conveniente que el paciente haga poca actividad ni mucha actividad. Tiene
que ser ajustada a lo que tiene que hacer: tenemos el paciente que se excede y el que se autolimita.
- Social.
- Ocio.
- Ejercicio físico.
- Actividad sexual. Pueden temer tener relaciones sexuales, muchas veces tienen problemas por el
fármaco que toman o por la enfermedad (diabetes). A veces, el problema en las relaciones sexuales
tiene que ver con su propia percepción de las situaciones
 Ámbito laboral. Altas prevalencias de alta incapacidad al trabajo no siempre justificado.
 Ámbito familiar (conflicto/apoyo social). Pueden perder apoyo social. Una recomendación a la familia
es que le apoyen, pero que no lleve a la sobreprotección. Se requiere un apoyo adecuado. En exceso
puede generar conflictos o sentimientos de invalidez en el paciente.
Tras el infarto, habrá personas que se adapten con normalidad, otras que adopten síntomas de un corte
ansioso-depresivo, y otras que utilicen estrategias de negación.
Alteraciones psicológicas
Afectan al 50% de los pacientes.
- Durante los primeros días del ingreso hospitalario son habituales las sensaciones de inquietud,
irritabilidad y/o estados de ánimo depresivo.
63
- Tras el alta, al llegar el paciente a su domicilio, se empezará a manifestar la actitud psicológica que
realmente adopte ante la enfermedad.
 En muchas ocasiones experimentará ansiedad y/o depresión.
 En otras ocasiones al encontrarse físicamente bien, el paciente puede llegar a trivializar su
enfermedad con un mecanismo de negación.
 TANTO LA ANSIEDAD COMO LA DEPRESION O LA NEGACIÓN DE LA ENFERMEDAD DEBEN SER
CONTROLADAS PORQUE PUEDEN INFLUIR NEGATIVAMENTE EN EL PRONÓSTICO.
Algunos de los datos que corroboran esta información son:
- Se ha estimado que hasta un 50% de los pacientes ingresados en una Unidad coronaria presentan
ansiedad.
- Hasta un 25% de los pacientes presentan depresión mayor, y hasta el 65% síntomas compatibles con
síndromes depresivos.
- 30% de los pacientes presentan síntomas autoinformados sin origen orgánico.
- La rehabilitación laboral del paciente con infarto de miocardio en España no alcanza el 40%. Que las
personas dejen de trabajar tiene muchas implicaciones (personas de mediana edad que dejan de
trabajar).
- Se ha estimado que la incidencia de alteraciones sexuales en pacientes que han padecido un infarto
de miocardio es del 50-75%.
- Apoyo social: el apoyo social percibido es un factor relacionado con el inicio y la progresión de la
enfermedad cardiovascular.
Las consecuencias, a su vez, son también factores de riesgo del infarto; es decir, se pueden convertirse en
factores de riesgo. Estos factores de riesgo no solo lo son para el primer infarto, sino también para sucesivos
infartos. Por ejemplo, a raíz del infarto ocurre una depresión y eso ahora se convierte en un factor de riesgo
de un nuevo infarto.
Debemos evaluar lo que ocurre postinfarto (cambios comportamentales que todavía no son hábitos, por lo
que puede que en muchos casos pueda volver a recaer en el estilo de vida de antes).
64
2. EVALUACIÓN
**Cuando se pasan test como el BDI hay que mirar los puntos de corte críticos para esa enfermedad. Puede
que en infarto este más o menos alto el punto de corte que en Crohn**
1. Antecedentes familiares
2. Hipertensión arterial
3. Hipercolesterolemia
4. Obesidad
5. Hábitos dietéticos
6. Consumo de tabaco
7. Práctica de ejercicio físico
8. Estrés
9. Patrón de conducta tipo A y hostilidad
10. Grado de autonomía
11. Grado de capacidad física
12. Grado de capacidad para el trabajo
13. Estado general de salud
14. Situación familiar
15. Circunstancias estresantes en el ámbito familiar
16. Cambios post-IM en la actitud de los familiares
17. Actividad laboral desempeñada pre-IM
18. Percepción del estrés laboral pre-IM
19. Inventario de estresores laborales
20. Situación laboral actual
21. Percepción de estrés laboral actual (si se ha incorporado al trabajo)
22. Expectativas de reincorporación al trabajo (si aún no se ha incorporado)
23. A raíz del IM ¿ha reducido sus actividades sociales?
24. ¿Qué grado de malestar subjetivo le produce el abandono de estas actividades?
25. ¿Cuáles son las actividades que ha abandonado a este respecto?
26. ¿Cuáles son las razones que le han llevado a este abandono?
27. Actualmente, ¿a que suele dedicar tiempo de ocio?
65
28. Apoyo social

29. Actividad sexual
30. Grado de malestar que le producen esos cambios
31. En el futuro, ¿afectara a su actividad sexual?
32. ¿Cuáles cree que son las razones de estos cambios?
33. Ansiedad
34. Depresión
35. Frecuencia de consumo de tranquilizantes
36. Grado de sensibilización ante el IM
37. Escala de locus de control: importante que el paciente tiene un locus de control interno. Además, es
importante la autoeficacia.
38. Conocimiento sobre la enfermedad y sobre los cuidados. Si no disponen del conocimiento no van a
hacer nada.
3. INTERVENCIÓN
AMERIAN HEART ASSOCIATION (Bigger, et al. 2008)
- Se debe realizar un screening sistemático y rutinario de depresión a todos los pacientes con
enfermedad cardiovascular.
- Debe evaluarse, además, la presencia de otros trastornos mentales, como problemas de ansiedad.
- El tratamiento de elección para estos pacientes debe incluir la terapia cognitivo-conductual.
- Es esencial la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud para aquellos pacientes que
presenten depresión.
En la actualidad 2/3 de los pacientes que sufren un infarto sobreviven por lo que en estos pacientes son
importantes los programas de rehabilitación cardíaca.
Los programas de rehabilitación cardíaca son sistemas terapéuticos aconsejados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y se definen como «el conjunto de medidas necesarias para asegurar a los
cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un
lugar tan normal como les sea posible en la sociedad».
Objetivos de la rehabilitación cardíaca
- Mejorar el pronóstico de la enfermedad mediante el control de factores de riesgo.

- Mejorar la calidad de vida mediante el aumento de la capacidad física, controlar los trastornos
psicológicos, facilitar la reincorporación sociolaboral y disminuir la frecuente disfunción sexual.
Programa de rehabilitación cardíaca
- Entrenamiento físico.
- Intervención psicológica (estrés, ansiedad, depresión, patrón de conducta tipo A).
- Modificación del estilo de vida y el control de los factores de riesgo coronario.
- Consejo sociolaboral.
Profesionales que participan en programas de rehabilitación cardíaca
1. Cardiólogo. Es el coordinador de la unidad y el encargado de llevar al paciente y decidir el tipo

de intervenciones a las que debe someterse. Atiende al paciente en caso de complicaciones.
2. Enfermero. Es el encargado de llevar el día a día del paciente en lo que se refiere a evolución
durante el programa, necesidades del paciente, cambios en su estado de salud y educación.
66
3. Fisioterapeuta. En él recae el programa de ejercicio físico supervisado. Permanece con el

paciente durante el entrenamiento pautado y ajusta dicho entrenamiento a sus necesidades.
4. Médico rehabilitador. Planifica el ejercicio junto con el fisioterapeuta de forma individualizada
para cada paciente.
5. Psicólogo. Atiende los problemas que suelen acompañar con bastante frecuencia a este tipo de
paciente: depresión, miedos, estrés emocional… Y modificación del hábito tabáquico.
Por lo general el equipo incorpora también a un nutricionista que introduce al paciente en las pautas de
alimentación saludable; un asistente social, encargado de vigilar las necesidades personales y familiares y un
médico de familia que trabaja en coordinación con la unidad.
Siguiendo los consejos de la OMS se suelen dividir en tres fases:
FASE I: Comprende el periodo de estancia hospitalaria.
- El cardiólogo puede solicitar una interconsulta para evaluación psicológica.

- La valoración psicológica debe incluir el estado emocional, estrategias de afrontamiento, hábito
tabáquico y psicopatología general.
- Es aconsejable mantener contactos periódicos y dar suficiente información al paciente y a sus
familiares más cercanos, siendo a veces necesaria la entrevista psicológica individualizada.
FASE II: Comprende la fase de inicio del programa de entrenamiento físico, junto con intervenciones
educacionales, psicológicas y valoración de factores de riesgo. Tradicionalmente esta fase se realizaba en el
hospital, sin embargo, actualmente se acepta que en pacientes de bajo riesgo puede ser seguido de manera
segura en atención primaria. Cuando se le remite al domicilio. En esta fase aprende a modificar los hábitos
no saludables, los aspectos emocionales alterados… y se prepara para la vuelta a su vida normal.
Tiene una duración entre dos y seis meses y comienza en el momento del alta del hospital. Incluye:
- Programas de actividad física.

- Actuación psicológica o psiquiátrica individualizada en los pacientes que lo precisen.
- Modificación de estilo de vida, solución de los problemas de la enfermedad en la vida diaria.
Muchas veces se realiza en grupo (no es terapia grupal, sino terapia en grupo).
Puede combinarse tratamiento en grupos y tratamiento individualizado.
FASE III: Comprende el periodo no vigilado de rehabilitación cardíaca y durará el resto de la vida del
enfermo.
- Es una situación que el paciente puede vivir como amenazante ya que el paciente tiene que volver a
la rutina previa al infarto.
- Es importante un seguimiento psicológico para evitar recaídas en hábitos comportamentales no
saludables.
- La calidad de vida puede verse mejorada en algunas dimensiones, pero es frecuente la afectación de
la dimensión sexual.
¿Qué beneficios se obtienen con la realización de rehabilitación cardíaca?
- Mejora la calidad de vida del paciente, que presenta una mayor capacidad física, una menor
incidencia de deterioro psicológico (ansiedad y depresión) y una mayor capacidad de respuesta al
estrés.
- Disminución de los factores de riesgo cardiovascular.
67
- Aumento de la capacidad funcional, disminución de la mortalidad, aumento en la reincorporación al

trabajo.
- Son rentables desde el punto de vista de los costes y los beneficios.
- A pesar de los buenos resultados obtenidos, la implantación internacional de estos programas sigue
siendo baja, particularmente en España.
- Sin embargo, existen grupos poblacionales con una baja tasa de atención (mujeres y ancianos). Suele
estar más enfocado a hombres que a mujeres (suelen acudir más hombres de mediana edad).
68
69

TRASTORNOS DE SALUD III: ASMA
1. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Y DELIMITACIÓN DE LAS ÁREAS Y
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.
El asma bronquial: factores que influyen en su desarrollo y expresión
Es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias. No se sabe muy bien por qué se produce esta
inflamación. Se piensa que puede ocurrir por factores genéticos o ambientales (fumar, etc.).
Cuando las personas tienen esa característica inflamatoria a nivel bronquial lo que genera es una
hiperreactividad bronquial (reaccionan a cosas a la que los demás no muestran ese tipo de reacción). Esto
quiere decir que ante determinados estímulos desencadenantes, como infecciones, alérgenos,
contaminantes ambientales, fármacos (a la aspirina, por ejemplo) y adictivos alimentarios, si un asmático se
expone a ellos, se produce lo que se llama la obstrucción bronquial, es decir, se produce la crisis.
Cada asmático tiene sus precipitantes específicos, por ejemplo, el ejercicio físico. Estas crisis se caracterizan
por tos, disnea (dificultad para respirar) y sibilancias (ruidos cuando pasa el aire). Estas se producen porque
los bronquios normales se cierran.
1. Cuando se expone a alguno de los estímulos comentados, reacciona, de forma que los músculos que
rodean el bronquio se contraen y cierra la luz bronquial.
2. Además, la pared bronquial se inflama, cerrando más la luz bronquial.
3. También hay una mucosidad (la que ayuda a limpiar partículas) que se secreta más y con mayor
espesor, produciendo también cierre en la luz bronquial.
70
Prevalencia e impacto social del asma
Es una enfermedad muy frecuente. Afecta

a 300 millones de personas en todo el
mundo. Hay una distribución muy
desigual (zonas muy prevalentes y otras
donde no existe o no hay datos). En
España, estamos en una situación
intermedia.
Prevalencia España:
- Adultos: 4-5%.
- Niños: 6-15%. En niños varía
mucho. En Galicia afecta
alrededor del 10%.
La mortalidad mundial: 250.000

personas/año. En España:
- Hombres 10,1 pmp.

- Mujeres 13,2 pmp
No genera gran mortalidad. Preocupa más por los recursos que consume: entre el 1-2% de recursos
destinados a la salud pública, debido a la medicación, absentismo laboral y escolar, hospitalizaciones, etc.
Tratamiento médico del asma
 Tratamiento farmacológico:
- Medicación de rescate. Aquella medicación que utilizan cuando están teniendo una crisis.
 Broncodilatadores de acción corta. Abren el bronqueo que está obstruido. Por vía
inhalatoria.
- Medicación de mantenimiento. Previene la obstrucción del bronqueo.
 Broncodilatadores de acción larga. Mantienen el bronqueo dilatado para que no llegue a
obstruirse.
 Glucocorticoides inhalados. Bajan la inflamación.
- Medicación para exacerbaciones grave. En casos de crisis intensa.
 Glucocorticoides orales.
No son tratamientos curativos, solo controlan los síntomas. La inmunoterapia sería un tratamiento curativo,
se inocula el desencadenante para ir desensibilizando al cuerpo.
 Inmunoterapia. Si hay alguna probabilidad de curarse, es a través de la inmunoterapia.
El tratamiento del asma
El asma no se puede curar, pero se puede CONTROLAR.
Un 70% de los costes y un 80% de las muertes están ocasionados por su mal control. Las emociones,
cogniciones y conducta de los pacientes desempeñan un papel relevante en la falta de control de la
enfermedad.
71
Por tanto, el objetivo no es curar, sino controlar. Controlar quiere decir tener un asma que no muestra o
muestra pocas crisis, y lo hace con poca intensidad. De hecho, hay cuestionarios de control del asma, donde
nos dice con qué frecuencia se presenta, si hay despertares nocturnos como consecuencia de la enfermedad…
Psicopatología y asma
 TRASTORNO DE ANSIEDAD
Prevalencia vital 34% (9% en población general)
o Trastorno de pánico - Trastorno de pánico entre el 22%-4% (con

- Síntomas de pánico: 40% mayor frecuencia se sitúa alrededor del
12%) (población general 1,7%)
o Trastorno de ansiedad generalizada: 9%
(población general 1,9%)
Hipótesis: similitud sintomatología y fármacos (esteroides orales, betaadrenérgicos). EL EFECTO DE LOS

FARMACOS ES SIMILAR SINTOMATOLOGICAMENTE HABLANDO A LO QUE SE SIENTE EN UNA CRISIS. Algunos
estudios indican que el asma precede los trastornos de ansiedad mientras que otros indican que los
trastornos de ansiedad preceden el asma. NO SE SABE QUE VA ANTES, SI EL ASMA A LA DEPRESIÓN O LA
DEPRESIÓN AL ASMA.
 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO
Precede al asma. EL HABER VIVIDO EXPERIENCIAS TRAUMATICAS Y PADECER TEPT INFLUYE EN LA APARICIÓN
DEL ASMA.
Hipótesis: la exposición a acontecimientos vitales traumáticos compromete el funcionamiento del sistema

inmune aumentando la vulnerabilidad del asma.
 DEPRESIÓN
Entre el 5 y 25% (población general 5-10%)
Limitaciones en actividades laborales, académicas, lúdicas, etc
Efectos de la comorbilidad psicológica en asma
- Afectación de la adherencia al tratamiento farmacológico

- Mas síntomas o se experimentan con más intensidad en el caso de la ansiedad o desatención de los
síntomas en el caso de depresión
- Mayor uso de recursos sanitarios (más hospitalizaciones y visitas de urgencia)
- Disminución significativa de la calidad de vida
- Pueden dar la impresión de un asma mas grave que obligue a modificar el tratamiento
- Peor función respiratoria. Los estados psicológicos empeoran la función respiratoria.
- Peor control del asma
- Aumento en los costes de la enfermedad
- Depresión aumenta el riesgo de muerte
Factores psicológicos y asma
No está tan claro que los aspectos emocionales influyan en la aparición de la enfermedad, pero sí sabemos
que las emociones y conductas pueden influir en el control de la enfermedad. Por tanto, trabajamos con los
asmáticos qué cosas se puede hacer para que esos factores psicológicos no interfieran negativamente.
72
 INFLUENCIA DIRECTA: la sugestión y las emociones negativas pueden afectar el calibre bronquial y
desencadenar la aparición de síntomas asmáticos en algunos pacientes. Todavía no se sabe el
mecanismo último, pero hay algunos estudios que indican que, en algunos asmáticos (no en todos), la
sugestión y el estrés puede producir obstrucción bronquial. Una persona asmática en situación de estrés,
algunos asmáticos, pueden desencadenar crisis de asma.
 INFLUENCIA INDIRECTA: lo que las personas hacen no influye directamente en la luz bronquial, pero sí
en otras cosas, que son las siguientes:
- Adherencia a la medicación. No solo no es no tomarla, sino tomar más de la necesaria
- Percepción de la obstrucción. Hay un grupo pequeño de asmáticos que tienen una mala percepción
de la obstrucción bronquial.
- Identificación de los precipitantes de las crisis. Está muy mediado por aspectos subjetivos o
emocional, lo que condiciona que eviten o no.
- Conductas de salud general: ejercicio físico, tabaco, obesidad. Por ejemplo, a mayor sintomatología
ansiosa, menor conducta de autocuidado; a mayor depresión, menos deporte.
Cuando se trabaja con alta vigilancia en los síntomas y bajos o moderador niveles de personalidad,
entonces tenemos un buen resultado. Todo el resto es malo.
2. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Evaluación del paciente asmático.
73
Lo primero una entrevista para recoger información. ¿Qué tipo de información? Historia clínica: como es el
asma, características, cuando se manifiesta, con qué frecuencia, con que intensidad, consecuencia, como
afronta la enfermedad en estos momentos, etc.
Además de la entrevista, autorregistro. Este va a depender mucho de cada paciente. Es un instrumento muy
flexible adaptable a cada paciente.
Tabla 4.11. Ejemplo de hojas de registro diario de asma.
- Número de crisis.
- Intensidad de crisis (0-10).
- Medicación tomada. Indicar: nombre del fármaco, dosis, hora a la que se tomó.
- Valor PERF (en caso de tomar medicación diariamente realizar la medición antes de tomar la
medicación). Pico de flujo espirado. Es una medida del grado de obstrucción bronquial que esta
experimentando cada paciente en un momento.
- N.º de veces que se ha despertado por asma durante la noche. Despertarse por la noche es síntoma
de un mal control de la enfermedad.
Tabla 4.12. Ejemplo de autorregistro de episodios asmáticos.
- Día - ¿Cuál cree que fue la causa?

- Hora - ¿Qué hizo usted?
- Lugar - etc
- Intensidad (0-10)
Evaluación del paciente asmático
1. Entrevista
2. Autorregistro
3. Diagnóstico psicopatológico
4. Cuestionarios
- Cuestionarios de control - Cuestionarios de afrontamiento

- Cuestionario conocimiento - Cuestionarios de calidad de vida
- Cuestionarios de adherencia - Panic Disorder Severity Scale (PDSS)
- Cuestionarios de ansiedad y depresión
5. Evaluación de la función pulmonar

6. Evaluación de factores relacionados con el estilo de vida (obesidad, actividad física, tabaco). El
asma es más grave y está peor controlada en personas obesas; fumar tiene consecuencias negativas,
por lo que el abandono del tabaco sería aconsejable para estos pacientes); la actividad física puede
desencadenar crisis, pero es importante hacerla (bien planteada).
3. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Intervenciones psicológicas
BIOFEEDBACK.
- Control directo de la función pulmonar: no eficaz (Ritz, 2004).

- EMG músculos frontales: no confirmada su eficacia (Ritz, 2004).
- Variabilidad de la tasa cardíaca: datos preliminares prometedores (Ritz, 2013).
74
Esta estrategia no se suele utilizar mucho, además de que es compleja.
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN.
- Mejora en ansiedad, depresión y calidad de vida (Yorke et al., 2015).
La ansiedad está muy relacionada, de diferentes formas, en pacientes asmáticos. Controlar esta ansiedad
permite mejorar la evolución de la enfermedad.
ENTRENAMIENTO EN LA PERCEPCIÓN DE LOS DESENCADENANTES.
Es útil en pacientes con déficits en conocimiento y en pacientes con ansiedad y pánico. En estos últimos, la
ansiedad y pánico interfieren mucho en la correcta percepción de los desencadenantes de las crisis.
ENTRENAMIENTO EN LA PERCEPCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN.
- Entrenamiento directo en el incremento de la precisión en la percepción de síntomas.

- Intervención sobre factores implicados en los sesgos perceptivos. Como puede ser sobre los estados
emocionales.
En aquellos pacientes que no son capaces de percibir su grado de obstrucción bronquial es importante que lo
hagan para que sepan cómo tomar distintas acciones, a medida que la crisis evoluciona.
MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
INTERVENCIÓN EN COMORBILIDAD PSICOLÓGICA.
- Terapia cognitivo-conductual.
Como en los pacientes asmáticos se presenta una elevada prevalencia de comorbilidad psicológica, es
importante tratar estos trastornos. Estos son tratados igual que con el resto de la población.
Automanejo y educación en asma
El entrenamiento en automanejo y la educación en asma son esenciales en el tratamiento de la enfermedad.
Los programas de automanejo se recomiendan en todas las guías de manejo del asma.
En general, lo que se suele hacer con todos los pacientes es programas de automanejo. Es decir, enseñar a
los pacientes a gestionar y controlar la enfermedad.
Programas de automanejo
Objetivos:
- Reducir mortalidad.
- Reducir ingresos hospitalarios, visitas a urgencias y visitas no programadas.
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes. Un paciente con asma bien controlado es un paciente
donde la enfermedad impacta muy poco en su vida diaria.
- Reducir costes directos e indirectos. Menos costes sanitarios.
Contenidos de los programas educativos de automanejo
Suelen ser contenidos comunes a todos los pacientes asmáticos.
- Información. Sobre la enfermedad, tratamiento, manejo de los síntomas…

- Registro de síntomas. A veces también con el registro de la función pulmonar.
75
- Planes de acción escritos. Lo que tiene que hacer en cada momento según va evolucionando la
crisis.
- Seguimiento médico. De una forma periódica: cada seis meses o cada año, según la gravedad del
paciente.
Deben ser ofrecidos a todos los pacientes, en especial a aquellos con un inadecuado control del asma.
También a aquellos con un asma moderado o grave.
Plan de acción
- Instrucciones escritas individualizadas para cada paciente sobre el modo de actuación ante síntomas
clínicos o variaciones en la función pulmonar.
- Se elaboran entre el paciente y el médico.
- Deben ser reforzados y revisados en cada visita.
- Se les pide a los pacientes que registren bien los síntomas, la función pulmonar, o ambas.
No se han encontrado diferencias significativas entre la utilización de síntomas o medidas de función

pulmonar, si bien ésta última es la opción recomendable en caso de:
- Pacientes con dificultad en el reconocimiento de los síntomas. Para ellos, no sirve que registren los
síntomas porque no van a saber hacerlo adecuadamente.
- Pacientes con síntomas de ansiedad o trastorno de pánico o alexitimia. Puede darse en ellos una
alteración en la percepción de los síntomas. Muchas veces los pacientes con ansiedad perciben más
síntomas, los que tienen un t. pánico confunden síntomas, y las personas con alexitimia trasladan el
estado emocional a los problemas físicos (esta dificultad emocional da lugar a que tengan una mayor
percepción de síntomas).
- En niños menores de 12 años.
Los pacientes que además tengan otro tipo de patología recibirán las técnicas específicas comentadas
anteriormente.
¿Cómo implementar los programas de automanejo?
- Programas personalizados, centrados en el paciente (NHLBI/NAEPP, 2007).

- Múltiples componentes.
- Varias sesiones.
- Implicación activa de los pacientes.
- Incorporar técnicas conductuales para mejorar la adherencia a los tratamientos, uso correcto de
inhaladores, identificación y evitación de desencadenantes.
Deben incluirse técnicas de manejo del estrés cuando los pacientes presenten altos niveles de estrés o
ansiedad.
Eficacia de los programas de automanejo
Los programas de automanejo se han mostrado eficaces para:
- mejorar conocimientos sobre la - reducir utilización de servicios sanitarios.

enfermedad. - mejorar adherencia a la medicación.
- mejorar síntomas. - reducir absentismo laboral y escolar.
- mejorar función pulmonar. - mejorar bienestar psicológico.
El efecto de los programas es mayor en pacientes con asma grave o asma mal controlada (Wolf, 2008).
76
En cualquier paciente con asma grave o mal controlada hay que explorar los motivos.
Intervenciones en el estilo de vida
1. Act física. 2. Control peso 3. Elimi hábito tabaco.
El tratamiento del asma
En cefaleas el tratamiento psicológico puede sustituir al farmacológico. En asma, nunca el psicológico va a

sustituir el farmacológico.
El tratamiento de cualquier paciente con asma debe tener estos tres pasos.
1. En primer lugar, debe estar sometido a tratamiento farmacológico. Además, los pacientes con asma
pueden recibir tratamiento no farmacológico. En general, todos los pacientes con asma mal
controlada o grave deberían recibir los programas de automanejo.
2. Después, si además algunos de los pacientes tienen crisis por estrés, comorbilidad asociada o
cualquier otra variable que pueda influir en la evolución de la enfermedad, debería recibir
intervención psicológica individual, con las técnicas adecuadas.
3. Y, por último, en caso de presentar conductas inadecuadas relacionadas con la dieta, actividad física
o consumo de tabaco, se trabajarán también estos aspectos.
Por tanto, habrá pacientes que solo reciban tratamiento farmacológico, y otros que reciban tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
Implicaciones para la práctica clínica
El abordaje del paciente asmático debe incluir la evaluación y, en su caso el tratamiento de los componentes
comportamentales y emocionales que afectan el curso de la
enfermedad y la CV.
Los programas de automanejo deben incorporarse en la

atención rutinaria de los pacientes, particularmente en
asmáticos con mal control o asmáticos graves.
La terapia cognitivo comportamental puede ser útil como

tratamiento adjunto a la terapia farmacológica y los
programas de automanejo en pacientes con ansiedad,
depresión y/o trastorno de pánico.
77
TRABAJO. Si padece un trastorno de ansiedad se aborda directamente. Si no, mejorando la sensación de

control se disminuye y controla esta. Autorregistros sobre el tto y sobre la percepción de la función
pulmonar. Contrato conductual entre los padres y el paciente menor.

TRASTORNOS DE LA SALUD: TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES
1. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Trastorno (funcional: sin causa identificada) intestinal caracterizado por dolor abdominal recurrente
asociado con la defecación o con un cambio del hábito intestinal, ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia
de ambos, así como hinchazón o distensión abdominal. Los síntomas deben ocurrir al menos 6 meses antes
del diagnóstico y estar presentes durante los últimos 3 meses.
Otros síntomas gastrointestinales: saciedad precoz, náuseas, vómitos.
Síntomas extradigestivos: astenia, cefaleas, palpitaciones. Se asocian con otros síndromes que también son
funcionales.
Criterios diagnósticos ROMA IV
No se puede diagnosticar por ninguna prueba, como en la fibromialgia. Por tanto, normalmente, el
diagnóstico se hace por criterios clínicos, es decir, por los síntomas que refieren los pacientes.
Dolor abdominal recurrente (que es el síntoma predominante), y después al menos dos (2 o más), un día por
semana – en promedio – en los últimos 3 meses:
- Relacionado con la defecación.

- Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.
- Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.
Epidemiología
- Afecta al 10-25% de la población general, y entre el 30- 70% de las personas que acuden al
gastroenterólogo.
- La prevalencia es dos veces superior en mujeres que en hombres, y en las mujeres predominan los
síntomas de distensión abdominal y constipación (subtipo SII con estreñimiento). En las mujeres,
predomina más el síndrome de intestino irritable con predomino estreñimiento.
*Diarrea, estreñimiento o alternancia entre ambos*
- Es más prevalente en adultos jóvenes y menos en ancianos.
78
- Puede asociarse con otras enfermedades como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica. A veces,
aparece varios de estos síndromes conjuntamente en la misma persona (puede verse una asociación
de estos síndromes).
No se asocia a mortalidad, no es una enfermedad grave, pero tiene muchas consecuencias en el paciente y a
nivel sociosanitario.
El SII se asocia a:
- Más absentismo laboral.

- Mayor número de consultas médicas: Ocupa entre el 30-70% de las consultas de la especialidad. El
diagnóstico se hace por descarte, después de realizar muchas pruebas. Esto implica que en el
diagnóstico hay muchas consultas médicas, pero la persona también acude mucho al médico porque
no hay un buen tratamiento para los síntomas que tiene. Esto implica un alto coste sanitario (no van
a ser personas ingresadas, pero sí acudirán muchas veces al médico).
- Tiene unos elevados costes sanitarios.
- Los pacientes con síntomas moderados o graves tienen alterada su CVRS. El impacto en su calidad
de vida es similar al efecto de la depresión clínica o el fracaso cardíaco. Tienen muy alterada su
calidad de vida. Hay enfermedades aparentemente poco importantes o graves pero que tienen un
impacto substancial en la vida de los pacientes.
En el SII no se ha identificado una alteración física que explique los síntomas, por lo que actualmente se
considera un trastorno funcional.
En el SII se ha identificado:
- Alteraciones en la motilidad intestinal que puede estar aumentada (en estos casos se produciría
diarrea) o enlentecida (lo que daría lugar al estreñimiento). El intestino tiene una motilidad que es lo
que permite que vayan avanzando las heces. Si está alterada produce diarrea y si es muy lenta
produce estreñimiento.
- Alteración en la sensibilidad, los pacientes identifican como dolorosas o molestas sensaciones que
en la población general no generan malestar. No hay ninguna alteración estructural, solo hay
alteraciones funcionales en la motilidad y en la sensibilidad al dolor, pero sin saberse por qué.
HIPÓTESIS NO DEL TODO COMPROBADAS
Factores predisponentes (que están asociados o que se presentan con mayor frecuencia, pero que no son la
causa):
- Genéticos. Puede haber una predisposición genética.

- Experiencias tempranas.
 Abuso infantil. Ya sea abuso físico o sexual.
 Eventos vitales tempranos adversos. Haber vivido estrés en la infancia.
- Neuroticismo. Está muy relacionado, también, con un mayor número de quejas físicas.
Sobre estos factores predisponentes podrían actuar factores psicológicos o biológicos.
Factores precipitantes y que perpetúan:
 PSICOLÓGICOS (importancia de estos factores: el estrés influye mucho en la evolución del curso de la
enfermedad y los pacientes tienen altos niveles de sintomatología ansiosa y/o depresiva):
- Estrés (hay mucha evidencia científica sobre el tema): eventos vitales estresantes y estrés crónico.
El estrés, sobre una base predisponente podría ser un factor precipitante. De hecho, se identifica
79
mucho como un factor relacionado con el curso de la enfermedad. El estrés tiene un peso importante
como factor precipitante.
- Ausencia de apoyo social. Si las personas tienen situaciones estresantes y no tienen apoyo social, el
efecto del estrés en el organismo se multiplica (ausencia de factor amortiguador).
- Ansiedad y/o depresión. Entre el 50-100% de los pacientes tienen ansiedad o depresión.
- Disfunciones cognitivas: hipervigilancia, somatización, catastrofización (la idea de que cada vez que
experimentan las situaciones dolorosas o molestas, reaccionan con una visión catastrófica. Ej., esto
me va a arruinar la vida, no voy a poder hacer nada…). Se focalizan en los síntomas. Utilizan estilos
de afrontamiento de catastrofización, con rumiaciones, centrándose en el dolor, magnificando etc.
En la fibromialgia, se vio que la catastrofización es un mediador entre la ansiedad y la calidad de
vida, es la forma en la que afrontar esa situación dolora perpetua los síntomas de la enfermedad.
- Conductas de enfermedad desadaptativas. Las conductas de enfermedad son todas aquellas
conductas que hacemos cuando estamos enfermos (ej., cómo buscamos ayuda, etc.). Las conductas
desadaptativas tienden a perpetuar los síntomas.
 BIOLÓGICOS:
- Inflamación intestinal leve.
- Alteración del eje HPA (eje endocrino) con menor producción de cortisol. Su respuesta al estrés es
diferente lo que propicia el dolor y las alteraciones gastrointestinales.
- Alteración en la relación SNS y SNP.
- Alteraciones en la flora microbiana intestinal. Esta es una de las razones por las que se administran
probióticos (bacterias beneficiosas para modificar la flora intestinal).
(Resultados inconsistentes o presentes solo en un subgrupo de pacientes).
Tratamiento farmacológico
No va a ser un tratamiento curativo, sino sintomático. Al desconocerse la etiología, los tratamientos se

centran en el control de los síntomas.
80
1. Fibra (soluble). Para pacientes que muestran predominio de estreñimiento.

2. Laxantes. Para pacientes que muestran predominio de estreñimiento.
3. Antidiarreicos. Para pacientes que muestran predominancia de diarrea.
4. Espasmolíticos. Para el dolor abdominal, porque podrían producirse algunos espasmos, que son los
que generarían el dolor, estos fármacos evitan esos espasmos.
5. Antidepresivos. Se utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresión, por lo que
disminuyen sus efectos secundarios. Más que para el dolor, para la depresión. Se pueden administrar
dosis pequeñas para que disminuyan los efectos secundarios.
6. Probiótico. Probióticos específicos para lo que es el funcionamiento intestinal.
Los pacientes suelen estar continuamente lidiando con sus síntomas, sin encontrar una verdadera curación o
tratamiento. Lo que sí se sabe es que, aparte de tener algo para tratar los síntomas, lo que se intenta es
actuar sobre los factores que son mantenedores de la sintomatología. Entre esos factores, el que puede
destacar porque se ha visto muy relacionado y suelen referir los pacientes, es el estrés. Es una hipótesis, pero
existe bastante consenso en que es un factor que exacerba y precipita los síntomas. Para controlar esto, la
terapia que se suele utilizar y en la que se han obtenido mejores resultados es la TCC.
La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinares eficaces en el SII. La

Asociación Española de Gastroenterología indica que, a parte del tratamiento específico, los pacientes
deberían recibir tratamiento cognitivo-conductual. Un paciente tratado con laxantes, probióticos, etc. frente
a un paciente tratado con tratamiento cognitivo conductual, los resultados son mejores en los últimos.
El tratamiento es eficaz para mejorar no solo la CV sino también para mejorar la propia evolución de la
enfermedad. Los pacientes tienen menos sintomatología con TCC frente al tratamiento convencional, es
similar a lo que pasa en las cefaleas.
[[Objetivos que nos podríamos plantear… En cefalea tensional puede tener menos dolores de cabeza, con
menos frecuencia y menos intensidad. En las personas con II puede tener menos malestar físico, menos
alteraciones en el malestar digestivo y mejora en el estado emocional]]
Tratamiento cognitivo-conductual:
- Mejora síntomas, calidad de vida y estado psicológico.

- Es más eficaz que lista de espera o tratamiento convencional. Es un caso bastante parecido a lo que
ocurre con la cefalea tensional (ambos son trastornos funcionales, tienen que ver con el estrés, y en
los que la TCC funciona con buenos resultados). El estrés perpetúa la enfermedad. Por lo que se
trabajara específicamente en los problemas de estrés.
Otras consideraciones:
- Cualquier intervención debe valorarse con un placebo porque los pacientes con SII son muy
reactivos a los efectos inespecíficos de la terapia. Muchas veces, esas intervenciones casi placebo,
podrían utilizarse de forma intencionada. Las personas con SII tienen alta respuesta a los placebos.
- Estos efectos inespecíficos podrían ser utilizados de forma intencionada en la práctica clínica. La TCC
es igual de eficaz que el tratamiento convencional, pero debemos ser conscientes de que parte de su
eficacia se puede deber a efectos inespecíficos.
**Traballo: El WHOQOL-brief es un cuestionario de calidad de vida genérico, mientras que el IBS-QoL es para
evaluar la calidad de vida en pacientes específicos con síndrome de intestino irritable. Siempre que se pueda,
es bueno combinar los dos, porque el primero nos permite comparar con la población, y el segundo nos
permite ver la calidad de forma más específica**
81
Exploramos mucho el estrés (en que situaciones, cuáles son las estrategias de afrontamiento, las emociones,
el apoyo social y si ha cambiado el estilo de vida). El estilo de vida se ve afectado, restringen alimentos
porque asocian estos a diarrea o estreñimiento. Hay una dieta de alimentos mejor tolerados para SII, pero
ellos asocian rápidamente restringiéndose, ese tipo de cambios pueden empeorar más la sintomatología que
están teniendo. Por lo que hay que explorar el estrés y todos los factores relacionados con el estrés, es
decir, con el estilo de vida del paciente.
Tendría sentido incluir un autorregistro de sucesos estresantes, pero también las comidas (para ver si
realiza alguna asociación). Lo que es muy interesante es ver la relación entre el estrés y los síntomas. Es
bueno que en el autorregistro la persona vea qué cosas le producen estrés y la relación que existe entre el
estrés y los síntomas. Por tanto, en este caso debemos hacer un autorregistro que incluya los síntomas, las
comidas, y el estrés (conjuntamente). Salvo que el autorregistro sea muy complejo, es mejor plantearlos
conjuntamente para ver la relación entre las variables.
GENERALES: mejorar la calidad de vida y mejorar la enfermedad (reducir síntomas).
ESPECIFICOS: control del estrés control de la alimentación, etc.
(En el examen podría plantearnos una hoja de registro para un caso: se tiene que entender y registrar lo
consustancial, de forma hilada. Con aproximadamente 6 categorías, pero NO más).
Ejemplo de autorregistro de este caso: por días, por ejemplo.
Mañana Síntomas Alimentación Estrés

9-10
10-12
12-14 Dolor (0-10)
Habito intestinal
(escala de Ristol).
Tarde
Noche
Además, cabe tener en cuenta que no debemos cargar a las personas con autorregistros. Un autorregistro
mejor, con variables relevantes, y lo más sencillo posible.
Este caso no llega a tener sintomatología ansiosa y depresiva. Es esperable que, mejorando una cosa,
mejoren las demás. En relación el formato de intervención, primero explicar los objetivos, posteriormente
las técnicas (relacionadas con los objetivos, qué queremos con cada técnica) y, por último, el protocolo.
El refuerzo en las conductas de dolor incrementa la frecuencia e intensidad de estas conductas. Esto ocurre
con las conductas de dolor en general. Por tanto, si vemos en la bibliografía que no está demostrada  estas
conductas no son el origen del problema, pero muchas veces sí perpetúa el problema. Siempre trabajar al
principio actividad física, estrés, alimentación.
82
Para trabajar la alimentación, se pueden hacer aproximaciones graduales, porque a veces destierran
alimentos de su dieta. En este sentido, se pueden ir incorporando poco a poco (los que se aconsejan
consumir en mayor cantidad).
En el caso del trabajo, el marido le refuerza con atención. Por lo que trabajar al principio con el marido. En el
dolor suele ser común la catastrofización y, las conductas de dolor si son reforzadas incrementan en
frecuencia e intensidad.
2. TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal es una condición en la que el revestimiento interno del tracto
gastrointestinal se inflama produciendo úlceras y sangrado. Hay una evidencia de daño: el intestino está
claramente inflamado (en el SII no hay evidencia de daño).
La etiología de la EII es desconocida. Hipótesis mayoritaria: reacción del sistema inmunológico. Si hay de
verdad una alteración del sistema inmune se cree que hay factores genéticos y ambientales implicados.
Tipos de EII:
a. Enfermedad de Crohn.
b. Colitis ulcerosa.
c. Colitis indeterminada. Cuando resulta imposible diferenciar ambas entidades (10% de los casos).
a. ENFERMEDAD DE CROHN.
Puede afectar todo el intestino. Localización preferente la zona terminal: íleon terminal, colon y ano.
Características de afectación: parcheada, hay zonas inflamadas y zonas no inflamadas.
Los síntomas dependen de la parte del tracto gastrointestinal que esté afectada. Estos síntomas pueden
fluctuar de leves a graves, y pueden aparecer y desaparecer con períodos de reagudización.
Los principales síntomas de la enfermedad de Crohn son:
- Dolor abdominal con cólicos.

- Diarrea acuosa y persistente. Normalmente aquí hay diarrea, aunque en algunos casos pueda haber
estreñimiento.
- Fiebre.
- Fatiga.
- Síntomas extradigestivos: Inflamación del hígado, dolor articular, erupción cutánea, encías
inflamadas, problemas de coagulación… Puede haber todo un cortejo sintomático claramente
identificado.
A veces, los pacientes tienen que ser ingresados ante los brotes. Tienen períodos de remisión, como en el
asma.
b. COLITIS ULCEROSA.
Afecta al intestino grueso y recto en extensiones variables pero continuas y simétricas (diferencia al Crohn).
Síntomas:
83
- Diarrea sanguinolenta.
- Tenesmo.
- Dolor abdominal tipo cólico.
- Fiebre.
- En ocasiones diarrea masiva.
- Síntomas extraintestinales: pérdida de peso, anemia, artritis, úlceras cutáneas…
Tiende a ser más leve que la enfermedad de Crohn.
Las enfermedades inflamatorias gastrointestinales: más riesgo de padecer de cáncer de colon o de intestino.
Evolución y curso
Se trata de procesos crónicos y recidivantes. Son enfermedades que una vez que se diagnostican, van a
acompañar a la persona toda su vida. Se suele diagnosticar en personas jóvenes (es más frecuente).
- La enfermedad no se cura y en su evolución va a presentar PERIODOS DE REMISIÓN en los que no

se manifiesta, y BROTES DE ACTIVIDAD que cursan con sintomatología en mayor o menor intensidad
de acuerdo con su gravedad. (Como en el asma, con más o menos broncoconstricción)
- No se conoce la etiología. Se sabe que existe la afectación, pero se desconoce el por qué.
- No hay tratamiento curativo.
- El principal objetivo del tratamiento de la enfermedad es conseguir que una vez que se manifiesta se
alcance la remisión lo antes posible y que esta remisión se prolongue el máximo tiempo.
- Presenta un mayor riesgo de padecer cáncer de colon y cáncer del intestino delgado. Por eso,
normalmente estas personas tienen que seguir revisiones periódicas porque el riesgo es mayor que
en la población general.
Ansiedad y depresión
- Mas prevalente que en población general

- En general no hay diferencias entre E.Crohn y la colitis ulcerosa, algunos estudios indican mayor
afectación en EC pero esto podría ser atribuido a la mayor gravedad de la enfermedad
- Prevalencia similar a algunas otras enfermedades crónicas como artritis reumatoide, diabetes o
fracaso cardiaco
- Menor prevalencia que en SII
- Prevalencia mayor en periodos de actividad
- Mas de un tercio de los pacientes con EC presentan síntomas ansiosos y más de un quinto síntomas
depresivos a pesar de estar en remisión clínica
- En EII el tratamiento con corticoides podría tener algún efecto en la prevalencia de síntomas
emocionales
Acontecimientos estresantes, estrés crónico y depresión aumenta la probabilidad de recaída en pacientes

con EII
Lo que más tenemos que atender es el impacto emocional que generan síntomas de ansiedad y síntomas
depresivos. El estrés como agravador una vez que se tiene el diagnóstico, pero no es el que genera le
diagnóstico. EVALUAR SIEMPRE LA PRESENCIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. Explorar adherencia. Porque se
sabe que la no adherencia puede ser un factor relacionado con la aparición de los brotes (más brotes o de
mayor intensidad).
Calidad de vida
84
- En los periodos de remisión continua también se encuentra afectada la CV y puede presentarse

malestar emocional y síntomas del SII
- Pacientes con ansiedad o depresión más afectada su CV
- En algunos casos se presenta fobia social y afectación de la autoestima
La experiencia de enfermedad
Puede generar en el paciente distintos efectos a nivel psicológico como la precepción de que la enfermedad
es poco controlable o impredecible, sentimientos de aislamiento y miedo, miedo al cáncer (porque saben
que, de hecho, es más prevalente), alteraciones en el estilo de vida por cansancio y pérdida de energía o la
urgencia para ir al baño, alteraciones en la imagen corporal (sensación de estigmatización), sensación de ser
una carga para la familia (por ejemplo, en los brotes que necesitan atención, pueden estar hospitalizados…),
etc.
La enfermedad de Crohn con una colitis grave puede generar un gran impacto. Puede haber momentos de
pérdida de control de esfínteres, implica cansancio, fatiga... Todo esto puede ser muy limitante en la vida de
los pacientes.
Tratamiento médico
- Medidas generales. En relación con la alimentación, aquí no hay una dieta (en comparación con el
síndrome de intestino irritable). Puede haber algo que le siente peor o mejor, pero no existe nada
común.
- Tratamiento farmacológico (existe tratamiento preventivo y para la exacerbación de los síntomas):
 brote agudo de la enfermedad.
 en el tratamiento de mantenimiento.
HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA ADHERENCIA.
- Tratamiento quirúrgico. Cuando las zonas están muy afectadas.
Tratamiento psicológico
- Se considera siempre como coadyuvante al tratamiento médico. No actuamos sobre la enfermedad.

- Guías NICE consideran necesaria información al paciente y valoración, y en su caso intervención, por
parte de un equipo multidisciplinar. La parte psicológica va dirigida a trabajar los niveles de
ansiedad y depresión.
- Programas multicomponentes dirigidos a tratar la ansiedad y la depresión. Eficaz para mejorar
bienestar psicológico no hay datos concluyentes sobre curso de EII. El objetivo es trabajar sobre los
síntomas ansiosos y depresivos. PODEMOS TRABAJAR CON EL HADS.
- Se recomienda la intervención psicológica en adolescentes y en pacientes con comorbilidad
psicológica. Porque esta enfermedad suele aparecer en adolescentes o en adultos jóvenes (parecido
a la diabetes Tipo I). Lo que se pretende es que tengan un apoyo psicológico para que tengan una
buena adaptación a la enfermedad. Es una época complicada, y una patología de este tipo puede
afectar mucho a la vida social de estos adolescentes y jóvenes. Por tanto, aparte de trabajar con
pacientes con ansiedad y depresión, sería recomendable trabajar con esta población joven para
prevenir.
Estrategias de intervención
- Psicoeducación acerca de la enfermedad y sus repercusiones

- Técnicas de relajación y respiración diafragmática. Reducción de la ansiedad y la tensión muscular
85
- Técnicas de modificación de pensamientos negativos. Identificación de los pensamientos negativos

asociados a la enfermedad y su impacto y consideración de interpretaciones alternativas más
adaptativas y realistas
- Técnicas para cambiar el foco de atención. Reducción de ansiedad mediante el aplazamiento de
preocupaciones y focalización a otros estímulos
- Técnicas para el tratamiento de temores. Evaluación de evitaciones y exposición aguda según el
frado de temor a estas situaciones (debido a una colostomía, descomposiciones) con el fin de
conseguir la habitación y que haya una mínima interferencia en las actividades de la vida diaria.
- Técnicas de resolución de problemas. Abordaje de problemas reales que se pueden resolver
mediante soluciones prácticas y ayuda a tomar decisiones
- Psicoeducación a los familiares. Orientación a familiares con el objetivo de evitar actitudes
protectoras, flexibilizar al máximo la forma de funcionar dentro de la familia (redistribución de roles)
y abrir la comunicación en la relación de pareja sobre dificultades en el ámbito sexual
- Otras técnicas especificas: psicoterapia especifica dirigida a crisis de ansiedad, agorafobia, pautas de
higiene del sueño.
**Traballo. En el caso de Crohn hay un trastorno adaptativo. En el SII meter el dolor en el autorregistro (una
vez a la semana). En Crohn no meter dolor. EL BDI LE ENCANTA.
OBJETIVOS GENERALES: reducir los niveles de ansiedad y depresión y aumentar la calidad de vida de la
paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Psicoeducación sobre la enfermedad y su manejo, controlar el nivel de activación

fisiológica, incrementar las fuentes de reforzamiento, modificar las creencias disfunciones y fomentar la
adecuada evaluación de las situaciones, fomentar mejores estrategias de afrontamiento.
La actividad física resulta relevante evaluarla en la diabetes, pero aquí no es algo fundamental. Es
importante evaluar la adherencia (es una enfermedad crónica), aunque aquí sigue la medicación por lo que
no es importante (ya dice que es adherente). Pero siempre conviene evaluarla (cuando un paciente nos dice
que es adherente puede ser que en realidad no sea)**
Es importante ver también el impacto de la enfermedad en su vida. En relación con las limitaciones, se
puede evaluar a través de la entrevista, pero también a través de la calidad de vida (nos dice cuánto y en qué
ámbitos).
En un caso de Crohn es necesario evaluar la ansiedad, depresión y el caso de la intervención tiene que girar
en torno a la ansiedad y depresión (a los pensamientos, cogniciones, preocupaciones…). Que pienso, que
siento, que hago.
En cáncer se trabaja en que esté lo mejor adaptada posible, en que tenga el mejor impacto posible… En las
enfermedades córnicas hay tres pilares: estrés, ansiedad y depresión y la adherencia al tratamiento (pero
en las diferentes enfermedades juegan un papel distinto).
86
En el examen debemos ir a lo clave e importante de cada enfermedad (no explorar todo). Lo que tenemos
que saber es, en cada tipo de enfermedad y paciente, qué es lo que tengo que hacer y por dónde tengo que ir
(no querer abarcar todo, no es bueno, porque podemos hacer cosas que el paciente no necesita). Por tanto, ir
realmente a lo importante en cada paciente (no querer cubrir todo). Evaluar lo importante, e intervenir en lo
importarte, en función de los resultados de la evaluación.
Entender los elementos importantes a tener en cuenta en un análisis funcional (elementos implicados). Esto
va a ser muy importante para el estrés, para temas de adherencia… Es probable que, si nos pide la
evaluación, nos pida, dentro de esta, el autorregistro. La idea es hacer un autorregistro adecuado para ese
tipo de patología, y para la poca información que tengamos, también para ese paciente. Es decir, la intención
es hacer un registro que sea consustancial para ese caso.
Primero se hará el examen tipo test (aprox. 25 preguntas, tres alternativas, errores restan). 3,5 puntos (no
hay que aprobar cada parte por separado). En el examen habrá un caso no visto en clase, y podrá ser de un
tema no expuesto en clase, se han hecho ejemplos en clase de cefalea tensional, diabetes.
87

Apuntes Psicología de La Salud Univerisidad de Santiago de Compostela

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apuntes Psicología de La Salud Univerisidad de Santiago de Compostela

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Isabel Vázquez – Intervención en Psicología de la Salud

La psicología de la salud dentro del ámbito de actuación del psicólogo

TEMA 1. INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD:

La evaluación y la intervención se plantean en un contexto de conocimiento científico. No son dos constructos

1.LA EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Normalmente en todos los casos va a ver unos componentes generales

1. Información general sobre el paciente

De forma más extensa, los componentes generales recogen:

1. RECOGIDA DE INFORMACIÓN GENERAL. Sociodemográfica, médico y laboral

1.2. Técnicas e instrumentos

Es un elemento clave. La entrevista va a tener dos funciones:

¿Por qué es importante hacer cuestionarios de depresión y ansiedad? Porque es muy

Directrices del autorregistro

- Diseñar el autorregistro adaptado a cada paciente y al proceso de intervención en el que se

¿Qué estrategias de motivación tenemos para la realización del autorregistro?

- Explicar las ventajas de obtener una información precisa y fiable

- Si hay un motivo justificado (al menos parcialmente):

 Insistir en aspectos motivacionales

El orden es entrevista, cuestionarios y autorregistro.

1.3. El proceso de evaluación

2. LA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

2.2. ¿Por qué evaluar los tratamientos en psicología de la salud?

Código ético de la APA (1992)

Código ético del COP (1993)

¿Cómo conocer los tratamientos empíricamente validos?

La evidencia se busca en: las revisiones y metaanálisis, biblioteca Cocrhane y guías

2.3. Las guías de tratamientos eficaces

- Promover el cuidado de alta calidad y la mejora y homogenización de la calidad de los tratamientos

¿Es posible pasar de la investigación a la práctica?

2.4. La práctica basada en la

TEMA 2. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA EL

2.EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS DE SALUD

Procedimiento a seguir utilizando el caso de cefalea:

 Tipo de publicación: revisiones o metaanálisis

 Año de publicación: 2010-

Cefalea tensional: características y factores psicológicos asociados

Cefalea tensional crónica

- Opresivo/tirante (no pulsátil) - Náusea ligera (no náusea moderada o

- Se presenta al menos 15 días al mes al menos durante 3 meses

1. Analgésicos 2. Tranquilizantes 3. Antidepresivos

El estrés en la cefalea tensional

El estés como precipitante de la cefalea:

- El estrés puede relacionarse con conductas de sobreutilización de medicación, alteraciones en los

Otros factores psicológicos:

- Procesos de condicionamiento clásico y operante (reacciones a la cefalea del paciente y su entorno,

o Padecer cefalea tensional crónica puede, a su vez, convertirse en un factor estresante

Objetivos de la evaluación e instrumentos utilizados para cada objetivo

Objetivos de la evaluación: especificar para el caso

 Sesión 1. Definir parámetros topográficos, historia de cefalea y otras enfermedades, aproximación al

 Con la entrevista y diseño de autorregistros.

La intervención en Psicología de la Salud

La intervención en la cefalea tensional: caso clínico

- ¿Es eficaz la intervención psicológica para el tratamiento de la cefalea tensional?

Formulación del problema al paciente

- Informar de la formulación del problema:

1. Disminución de la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza

1. Control de la activación fisiológica

1. Control de la activación fisiológica: relajación muscular progresiva.

3. Habilidades de afrontamiento de problemas: entrenamiento en solución de problemas, aprendizaje

Caso clínico: Proceso de tratamiento

o Sesiones 1. Devolución de la información y relajación. Se añadió en los autorregistros diarios de

o Sesiones 6 y 8: Relajación, continuar con planificación de actividades y resolución de problemas.

Planteamiento del caso: Intervención