CURSO ONLINE

Razonamiento clínico
en patología de hombro

Marta Tejedo

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BASES GENERALES

OBJETIVO: Reunir y examinar toda la información posible, con el fin de obtener todos los datos necesarios
para determinar el estado de salud del paciente, y describir sus capacidades y problemas.

1. ENTREVISTA CLÍNICA 2. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Motivo de consulta • Obtención datos objetivos y subjetivos (sensación de

dolor)
• Historia clínica anterior
• Corroborar información y estado del paciente –
• Identificar estructuras
Concordancia con la historia clínica
• Identificar limitaciones (función)

• Actividades y participación

• Factores personales

• Factores medioambientales
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o Datos personales

o Datos médicos, antecedentes, tratamiento farmacológico

o Actividad laboral, deportiva

o Dx médico, pruebas complementarias

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o Motivo de la consulta

o Descripción, interpretación y clasificación de los síntomas: Mapa

corporal

o Si hay más de un problema: Ordenar por orden de prioridad y

posible relación de dependencia

o Expectativas del paciente

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o Inicio de la sintomatología (cómo y cuando apareció)

o Evolución de los síntomas hasta ahora

o Tratamientos realizados (otro profesional de la salud, otro

fisioterapeuta o tratamiento farmacológico) y resultado de estos

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o Síntomas durante el día (nocturno, diurno)

o El dolor despierta por la noche?
o Que hace aumentar la sintomatología? Y disminuirla?
o En referencia a la CIF:
• Limitaciones en las actividades (autocuidado, tareas de casa…)
• Restricciones en la participación (trabajo, hobbies…)
• Factores ambientales (casa y edificio adaptados?, transporte, tiendas a
proximidad…)
• Factores personales (estado ánimo, familia, apoyo…) IDENTIFICACIÓN
YELLOW FLAGS

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Identificación y confirmación de la presencia de Red Flags:
• Pérdida de peso rápida e inexplicable
• Edad (<20 y >50)
• Historia previa de cáncer
• Fiebre
• Fatiga y debilidad generalizada
• Horario
• Síntomas de intensidad progresiva y carácter continuo
• Predominio nocturno

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1. Síntoma Principal (nuestra referencia)

2. Inspección/Observación
• Forma del tronco y raquis (cintura escapular, región cervical y torácica)

• Posición de la cabeza

• Posición del hombro y cintura escapular

• Postura antiálgica, deformidades…

• Atrofia, cicatrices…

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3. Palpación:
• Temperatura, edema, cicatrices adheridas, deformidades…

• Posicionamiento articular

• Dolor

4. Demostración funcional y movimiento fisiológico activo/pasivo:

• FLEX-EXT: 160/180-0-40º

• ABD con ROT EXT: 160-180º / ADD: 40º

• ROT EXT-INT: 40/60-70/90º

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6. Test específicos

7. Valoración muscular:
• Fuerza

• Tonicidad

• Trofismo
• Alteración en los patrones de movimiento

• Puntos Gatillo Miofasciales

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8. Valoración neural
• SLUMP

• Flexión cervical pasiva

• Algoritmo de Weinner: Spurling, Tracción Cx, < 60º ROT Cx homolateral y ULNT1

• Nervio axilar

• Valoración sensitivo-motora

9. Test de Screening

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RAZONAMIENTO APLICADO Y PRINCIPALES CUADROS
CLÍNICOS

RED FLAGS

PATOLOGÍA CERVICAL

o Inestabilidad
o Rigidez: Capsulitis /
Artritis Reumatoide HOMBRO
o Manguito Rotador
o Acromio-clavicular

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Red flags
Identificación de algunos de los siguientes signos/síntomas…

• Presentación aguda con historia de traumatismo

(especialmente si el dolor restringe tanto la movilidad pasiva
como activa)
• Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, nuevos síntomas
respiratorios)
• Forma o estructura articular anormal
• Hinchazón/edema local
• Eritema o sensación de aumento de temperatura local
• Restricción severa del movimiento articular

Majid Artus, Tim A Holt and Jonathan Rees, 2014 @crfisioterapia

Seguido de las siguientes preguntas…

• Ocupación del paciente (relevante si realiza actividades

repetitivas con el hombro elevado)
• Inicio del dolor, duración y factores que lo mejoran o empeoran
• Cuando el dolor es constante, esto sugiere posible proceso
inflamatorio a nivel articular
• Dolor en otras articulaciones pudiendo sugerir la presencia de
patología reumática o patología inflamatoria sistémica
• Historia de cáncer (principalmente cáncer de pulmón o de
mama)

Majid Artus, Tim A Holt and Jonathan Rees, 2014 @crfisioterapia

La patología degenerativa de la columna cervical puede predisponer
a las roturas tendinosas de manguito rotador (Zhang AL, et al. 2015)

Una lesión en el hombro puede influenciar negativamente al

posicionamiento y alineamiento cervical (Gumina S, et al. 2009)

Estos dos sistemas interactúan entre ellos y no pueden ser

vistos y valorados de manera independiente (Katsuura Y, et al. 2020)

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Las aferencias del sistema

somatosensorial procedentes de
la región del hombro,
comparten neurona de segundo
orden con las aferencias
procedentes de la región
cervical.
Katsuura Y, et al. 2020

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 ARTICULACIÓN
GLENOHUMERAL DOLOR
HOMBRO
 Inestabilidad

 Rigidez

 Manguito Rotador

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La sintomatología puede discurrir desde una ligera sensación de

discomfort hasta la luxación articular.

GOLD-STANDARD: ARTRORM

o Causa primaria de dolor o

disfunción
Importante valorar su presencia
o Importante factor contribuyente

Van Kampen D et al. 2013 @crfisioterapia

MECANISMOS DE ESTABILIZACIÓN

o Mecanismos de estabilización estática:

• Labrum
• Complejo cápsulo-ligamentoso (destaca la función del Intervalo Rotador)
• Presión intraarticular negativa

o Mecanismos de estabilización dinámica: El manguito rotador es el

principal grupo muscular encargado de mantener la congruencia
articular

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INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO

Valoración

TEST DE APRENSIÓN + RELOCATION TEST

o El test de aprensión se considera el más significativo

o Si los dos son negativos podemos descartar la presencia de
inestabilidad anterior de hombro

O’Kane J, Toresdahl B. 2014 @crfisioterapia

INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO
Valoración

o Valoración funcional
• Observar surcos posteriores
• Comportamiento del hombro en
rotación a 90º de abducción

o Load and shift test

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LESIONES DE LABRUM
El labrum es una banda de tejido fibrocartilaginoso cuya forma puede variar según
la persona. Se ancla alrededor de los márgenes de la cavidad glenoidea
aumentando su profundidad un 50%. (Huegel J, Williams A, Soslowsky L. 2015)

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SLAP (Superior Labrum Anterior-Posterior)
• Perfil deportista: Lanzador (ABD 90 grados hombro + RE hombro + FLEX 90 grados de codo )
• Historia de inicio súbito, traumatismo previo o presencia de ruido/bloqueo
• Lesión de difícil diagnóstico clínico mediante exploración física básica
• Sintomatología confusa – Posible lesión manguito rotador
• Necesidad de prueba de imagen: ArtroRM / RM / TAC
• Tratamiento quirúrgico

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SLAP (Superior Labrum Anterior-Posterior)

Valoración

o Test de O’Brien

o Crank test

o Test de Yergason

o Test de Compresión y rotación

o Anterior slide test

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 PROBLEMAS DE RIGIDEZ ARTICULAR

ARTROSIS
HOMBRO RÍGIDO CAPSULITIS
ARTRITIS

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CAPSULITIS ADHESIVA

Formación excesiva de tejido cicatricial y fibroso alrededor de la

articulación GH.
Incidencia del 3-4%; 20% en diabéticos.

 Primaria: Origen espontaneo (bilateral en 40-50%)

 Secundaria: Posterior a trauma, cirugía… ¿Hombro rígido?

Le, et al. 2017

Candela, et al. 2017 @crfisioterapia
 Autolimitada en el tiempo (1-3 años)
20-50% de pacientes pueden presentar
síntomas residuales de larga duración.

 Dx basado en historia clínica y exploración física (con exclusión de otras

patologías)

 Pruebas de imagen no necesarias, pero RM y US pueden ser útiles para

valorar rigidez tisular, disminución de espacio articular…

 Rx suele ser normal

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Dolor de inicio espontaneo y gradual,

presente desde al menos un periodo de
2 meses, que se acompaña de rigidez
durante al menos 3-12 meses.

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CAPSULITIS vs HOMBRO RÍGIDO
 Patrones motores antiálgicos?

 En ambos restricción de la ROT EXT + otros movimientos (capsulitis) o no

(mayor movimiento activo en otros planos en hombro rígido)

 Recuperación progresiva en el tiempo a largo plazo vs mejoras más

rápidas incluso en una misma sesión

LA CLAVE ESTA EN LA VALORACIÓN Y LA EVOLUCIÓN DE LOS

SÍNTOMAS UNA VEZ REALIZAMOS TRATAMIENTO
IMPORTANTE MONITORIZAR AL PACIENTE

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Jeremy Lewis, 2016

RCRSP (Rotator Cuff Related Shoulder Pain)

Presentación de dolor y aumento de la discapacidad en el movimiento

y la función del hombro durante la elevación del brazo y la rotación
externa

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 Modelo Continuum Jill Cook

Modelo de degeneración intrínseca: Base bajo la

que se describe la patología de tendón.
Debe ser aplicable también al tendón del
manguito rotador.

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1. Antecedente de modificación de la carga

 Nuevo uso
 Mal uso
 Sobreuso
 No uso

2. Dolor y/o pérdida de fuerza en movimientos de rotación

externa o abducción + rotación externa
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 3. No pérdida de >50% del ROM pasivo,
especialmente de ROT EXT

4. Síntomas no reproducibles o
modificables con el movimiento cervical

5. No alteraciones sensitivas, motoras o

mecanosensibilidad

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Test Cluster válido

En determinados casos, la combinación de varios test aumenta la

probabilidad de diagnóstico.

Para determinar la presencia de rotura masiva del tendón de los

rotadores

Drop-arm test + Infraespinatus strength test +

Supraspinatus strenght test

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REGIÓN CERVICAL Y TORÁCICA

RED FLAGS

PATOLOGÍA CERVICAL

o Inestabilidad
o Rigidez: Capsulitis /
Artritis Reumatoide HOMBRO
o Manguito Rotador
o Acromio-clavicular

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1. Confirmar/desmentir una hipótesis
2. El test deberá solicitar al máximo la estructura que queremos
valorar
3. Podemos excluir la estructura cuando:
• La movilidad es completa
• No genera síntomas o el síntoma que el paciente nos refiere
• Al re-testar no hay cambios

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MOVIMIENTOS
FLEXIÓN ACCESORIOS
EXTENSIÓN PA
ROTACIONES SPURLING
ULNT1

CUADRANTE
CERVICAL
BAJO

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 FLEXIÓN
EXTENSIÓN MOVIMIENTOS
ROTACIONES ACCESORIOS
PA

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