ANEXO 3.

FICHA DE INFORMACIÓN PARA SALUD PÚBLICA

INFORMACIÓN DEL CENTRO EDUCATIVO

Código de centro
Nombre del centro educativo
Dirección
Municipio
Teléfono
Email del centro

INFORMACIÓN DEL COORDINADOR COVID EN EL CENTRO

Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
DNI/NIF
Teléfono de contacto
Email del coordinador

INFORMACIÓN DEL CASO CONFIRMADO

Tipo de caso positivo
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
DNI/NIF
CIPA
Fecha nacimiento
Teléfono de contacto
Número de hermanos/as en el centro
Nivel educativo
Clase y letra de aula
Número de alumnos en el aula
Fecha del último día que acudió a clase
¿Es grupo de convivencia estable?
Si no es GCE…
¿Se respeta la distancia 1,5 m?
¿Se lleva mascarilla siempre?
¿Participa en activ. extraescolares?
¿Qué activ. extraescolares?
¿Se mantiene el GCE en la actividad?
Utilización de transporte escolar
Utilización de los servicios de comedor
¿Es Renta Mínima de Inserción?
¿Asistió al centro en los 2 días previos?
Situación actual en el centro
Observaciones

LISTA DE CONTACTOS ESTRECHOS

Nombre Primer Apellido
 ATENCIÓN: Por favor, rellene el formulario sin alterar la estructura para q
Cualquier alteración de las columnas o filas impedirá que pueda procesar

* Rellene el valor con un código numérico. Si no lo conoce, puede consultarlo en la siguiente web:
* Rellene el valor con el nombre del centro

* Rellene el valor con el municipio del centro

* Rellene el valor con el teléfono del centro
* Rellene el correo electrónico del centro

* Rellene el nombre del coordinador COVID del centro

* Rellene el apellido 1 del coordinador COVID del centro
* (opcional) Rellene el apellido 2 del coordinador COVID del centro si dispone
* Rellene el DNI/NIF del coordinador COVID del centro
* Rellene el teléfono del coordinador COVID del centro
* Rellene el correo electrónico del coordinador COVID del centro

* Indique el rol del caso positivo en el centro educativo (PROFESOR/ALUMNO/OTRO)

* Rellene el nombre del caso positivo

* Rellene el apellido 1 del caso positivo
* (opcional) Rellene el apellido 2 del caso positivo si dispone de él
* (opcional) Rellene el DNI/NIF del caso positivo si dispone de él
* (opcional) Rellene el CIPA del caso positivo si dispone de él
* Rellene la fecha de nacimiento del caso positivo con formato dd/mm/aaaa
* Rellene el teléfono familiar donde contactar con el caso positivo
* (opcional) Rellene el número de hermanos/as del caso positivo en el centro si lo conoce

* (opcional) Rellene el nivel educativo al que afecta el caso positivo principalmente

* (opcional) Rellene la identificación del aula a la que afecta el caso positivo principalmente
* (opcional) Rellene el número de alumnos del aula a la que afecta el caso positivo principalmente
* Rellene la fecha del último día en que el caso positivo acudió a clase con formato dd/mm/aaaa

* Indique si el caso positivo pertenece a un grupo de convivencia estable o no

* (opcional) Indique, cuando no se trata de un GCE, si se respeta la distancia de 1,5 m en el grupo con el que se relaciona el caso po
* (opcional) Indique, cuando no se trata de un GCE, si se lleva mascarilla siempre en el grupo con el que se relaciona está el caso po

* Indique si el caso positivo participa en actividades extraescolares o no

* (opcional) Indique si se mantiene el GCE en las actividades extraescolares en las que participa el caso positivo
 * Indique si el caso positivo utiliza el transporte escolar o no

* Indique si el caso positivo utiliza los servicios de comedor o no

* (opcional) Indique si el caso positivo es RMI o no

* Indique si el caso positivo ha asistido al centro en los dos días previos a la detección o no

una fila por contacto estrecho dd/mm/aaaa 10 dígitos

Segundo Apellido Fecha Nac. DNI/NIF CIPA

 alterar la estructura para que pueda ser cargado automáticamente.
mpedirá que pueda procesarse la información de manera adecuada. v21.02.12.1

http://www.madrid.org/wpad_pub/run/j/MostrarConsultaGeneral.icm
mbre del centro
* Rellene el valor con la dirección del centro

r COVID del centro si dispone de él

COVID del centro

o si dispone de él

n el que se relaciona el caso positivo

ue se relaciona está el caso positivo

* (opcional) Lista de actividades en las que participa el caso positivo

 * Indique la decisión tomada por el centro al respecto

* Rellene aquí las observaciones que quiera incluir en este anexo

sólo un teléfono

Otra Teléfono Asiste comedor y

aseguradora contacto Tipo de contacto es de RMI