(Ejemplo) Loreto, Zacatecas

(Ejemplo) 26/07/2020

Tratamiento por realizar: Á reas:

1.-Estoy de acuerdo con el diagnó stico emitido.

2.-En su caso, acepto y autorizo a que se tomen fotografías con propó sito de integrar la informació n requerida para
el expediente clínico, así como parte de actividades académicas y de investigació n, sin violar mi intimidad y
confidencialidad.

3.-Acepto y autorizo a que se me administre anestesia local en caso necesario para lograr con
comodidad y éxito el procedimiento conforme a el criterio del responsable del tratamiento.

4.-He sido ampliamente informado de las reacciones adversas y complicaciones durante el

Tratamiento (dolor, inflamació n, ardor, enrojecimiento, resequedad, tensió n, descamació n, hematomas, manchas y
limitació n del movimiento entre otras) así como de las posibles alternativas de tratamiento que puedan requerirse.

5.-Estoy de acuerdo y acepto que para lograr los resultados planeados se requiere cumplir con el programa de
sesiones establecidas para cada tratamiento.

6.-Estoy de acuerdo y acepto en cumplir las indicaciones Pre y Post tratamiento con la finalidad de obtener una
recuperació n satisfactoria y los resultados ó ptimos planeados.

7.-He comprendido que los resultados de estos tratamientos pueden mejorar y controlar las condiciones del
padecimiento y no curan de forma definitiva.

8.-No existe garantía por determinados resultados de los tratamientos, ya que cada persona responde de forma
diferente.

9.-Me comprometo a informar al responsable tratante sobre cualquier padecimiento o medicamento que agrege
durante mi atenció n estética. Y en caso de mujeres sobre la planeació n o sospecha de embarazo

10.-El costo puede variar, segú n la evolució n y necesidades del paciente.

11. Doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías con el objetivo de hacer una auditoria médica.

12.-Me obligo incondicionalmente pagar a la orden del tratante responsable, el importe de los honorarios
correspondientes al tratamiento que se me practique, sin que exista devolució n parcial o total de éste.

12.Ratifico que se me explicó el á rea a tratar, por lo que estoy de acuerdo con las á reas señ aladas en el expediente y
no habrá cambios ni devoluciones. En caso de solicitar extensió n del á rea tratada, estoy de acuerdo en cubrir el
costo correspondiente en ese momento. Estoy de acuerdo en cubrir el 25% del precio por gastos administrativos
en caso de cancelació n del servicio, adicional al costo de las sesiones recibidas.

(Ejemplo) Cristina Mendez Cantú (Ejemplo) Dra. Amanda Guzman

(Ejemplo) Avenida Hidalgo 100, Zona Centro. C. P. 12500

(Ejemplo) 663 179 65 26 Whatsapp +521 663 179 8012
(Ejemplo) contacto@spaydermatología.com