CENTRO IPPC

DIPLOMADO EN TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

• NOMBRE y APELLIDO COMPLETO: Pablo Rodrigo Alarcón Contreras

• NACIONALIDAD: Chileno
• EDAD: 28
• DNI/ CI/ LE/ Documento de Identificación Personal (obligatorio para realizar la
factura): 18.350.838-5
• DOMICILIO: Vilumilla 2025 F, Padre las Casas.
• PAÍS DE RESIDENCIA: Chile
• TELÉFONO DE CONTACTO:
• CELULAR: +56964489078
• MAIL: pablorodrigo.alarconc@gmail.com
• PROFESIÓN: Psicólogo
• TÍTULO OBTENIDO: Psicólogo
• UNIVERSIDAD EN LA QUE SE RECIBIÓ: Universidad Autónoma, Chile
• CÓMO SE ENTERÓ DE ESTA JORNADA (marque o escriba a un costado lo que
corresponda)
• La Cosa Psi / Paidós / Colega / Facebook / Likedin / Mail yahoo / Internet

• SI UD ES ESTUDIANTE ESPECIFICAR:
CARRERA:
UNIVERSIDAD:
AÑO QUE ESTÁ CURSANDO:
• FORMA DE PAGO ELEGIDA: PayPal.