HISTORIA CLINICA

Sala:_______________ Cama: ___________ Nº Historia Clinica:___________

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION

Apellidos y Nombres: Lupe Maria Sarmiento Ruiz

Lugar y Fecha de Nacimiento 12 de febrero de 1996

Edad: 25 Raza: Mestiza Sexo: femenino Religión: Cristiana

Estado Civil: Soltera Nº de Hijos 0 Instrucción: Superior Ocupación: Estudiante

Lugar de Procedencia: Loja, Catamayo

Lugar de Residencia: Catamayo Dirección Domiciliaria: Barrio Chiquito

Teléfonos: 04360725

Fecha de la atención y/ingreso:__________________

Fecha de la Historia Clínica: __________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: Disuria

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo femenino de 25 años acude a casa de salud con cuadro clínico caracterizado
por presentar disuria, de aproximadamente 2 días de evolución, acompañada de dolor pélvico
de moderada intensidad.

Interrogatorio dirigido del Aparato Afecto:

EMUNTORIOS

Diuresis:

10 veces por dia

Defecación:

1vez al dia
HISTORIA MENSTRUAL Y OBSTETRICA EN LA MUJER

Menarquia: 13 años

Inicio de la vida sexual : 24 años FUM: 20 de Diciembre 2021 Menopausia: __________

Gestas: 0 Para: 0 Abortos: 0 Nacidos vivos: 0 Mortinatos: 0

Partos normales: 0 Cesáreas: 0

SIGNOS VITALES:

Presión Arterial: 120/80 Pulso: 78 lpm Temperatura: 36 Frecuencia

Resp. 22

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Alcohol: no

Café: no

Drogas: no

Vivienda: vivienda de construcción mixta

Agua Potable: si

Alcantarillado: si

Nº de Habitantes de la vivienda: 5 Animales Domésticos: 1 perra

Alimentación: hipercalórico, hiperproteíca.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 Vitiligo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 Madre: obesidad / sobrepeso

 Abuela materna: CA mama, DM2, HTA
 Abuelo materno: HTA

EXAMEN FISICO

Inspección General

Actitud o postura: actitud pasivo / electivo

Facies: diaforético Hábito corporal: ninguno Talla: 150 cm

Estado Nutricional: picnica

Piel y Faneras:

 hidratadas

Marcha y movimientos:

 normal

Inspección regional

Cabeza: normocefala Cuello: sin adenopatias

Tórax: simétrico

RSCS: rítmicos

Abdomen:

Blando, depresible, doloroso a palpación profunda en región pelvica

Extremidades:

simetricas

EXAMEN DEL APARATO AFECTO

Doloroso a palpación profunda en hipogastrio

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Uroanalis
 Biometría Hemática
 urocultivo

Diagnóstico Presuntivo:

IVU, ETS

Diagnóstico Definitivo: IVU

Tratamiento

Prescripciones médicas:

Amoxicilina + acido clavulanico 650mg cada 8 horas

Cuidados y dieta:

 Aseo diario
 Ingesta abundante de liquidos

Lilian Carrera
___________________
Firma