PROCESO F1.A1.LM5.

PP 23/11/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

MARGOTH AYDALY LÓPEZ LÓPEZ 16/12/2021 MIS PEQUEÑOS SOÑADORES 867491143622

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
15. Acceso a con el carné de
10. Llamada 16. Acceso a a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
No. 1. Número de 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres agua para vacunas actualizado, 19.1 En caso de selecciona en
Exitosa 14. # de personas cocinar o tomar frutas y verduras aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el según su edad o la pregunta anterior " 7. Otro",
mayores de 60 vacunación de niñas, niños o cita de vacunación?
usuario(a) hogar años Hogar período gestacional? mencione cual.
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO Opción múltiple, ver opciones en
hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA instructivo

1 1.122.787.507 EVELYN SALOME RAMOS MARTINEZ 2. Cédula ciudadanía 1.122.786.884 PAOLA ANDREA MARTINEZ VILARREAL 5. Otro 3163133691 - 3143676779 8:05 a. m. 8:20 a. m. SI 5 2 1 0 SI SI SI SI

2 1.122.787.330 IAN JOZUE JACOME DEJOY 2. Cédula ciudadanía 1.122.786.872 PAOLA ALEJANDRA DEJOY CHICUNQUE 5. Otro 3144503983 8:30 a. m. 8:45 a. m. SI 4 1 0 0 SI SI SI SI

3 1.122.787.465 SOFIA VALENTINA JAMIOY AGREDA 2. Cédula ciudadanía 1.122.782.599 MARIA LUZ ELIANA JAMIOY AGREDA 5. Otro 3136202064- 3142567813 9:05 a. m. 9:20 a. m. SI 5 1 0 0 SI SI SI SI

4 1.122.786.970 PAOLA ISABEL CHINDOY CHICUNQUE 2. Cédula ciudadanía 1.122.783.105 SANDRA ROSAURA CHICUNQUE 5. Otro 3138671135- 3206166377 9:05 a. m. 9:20 a. m. SI 3 0 0 1 SI SI SI SI

3205993279 -
5 1.122.787.154 YOFER IAN PRECIADO ORTIZ 2. Cédula ciudadanía 69.022.068 BETTY JAEL ORTIZ JACANAMEJOY 5. Otro 9:40 a. m. 9:55 a. m. SI 8 2 0 2 SI SI SI SI
3138695580

6 1122787163 EVELIN MUÑOZ GABIRIA 2. Cédula ciudadanía 37.080.811 LUBIA GABIRIA BURGOS 5. Otro 3106445248 10:10 a. m. 10:25 a. m. SI 5 1 0 0 SI SI SI SI

7 1124316827 ARIANA VALERIA OBANDO GUEVARA 2. Cédula ciudadanía 1.122.783.592 JANETH VIVIANA GUEVARA JACANAMIJOY 5. Otro 3147757799 8:30 a. m. 8:45 a. m. SI 5 1 0 2 SI SI SI SI

3219686246 -
8 1.122.787.177 KYLIE AMAIA BUESAQUILLO SIGINDIOY 2. Cédula ciudadanía 1.090.454.926 YURLEY SURY BUESAQUILLO SIGINDIOY 5. Otro 9:05 a. m. 9:20 a. m. SI 3 1 0 0 SI SI SI SI
3114392353

9 1.122.787.470 NICOL VALENTINA MUCHACHASOY AGREDA 2. Cédula ciudadanía 1.006.816.033 YESICA YOANA MUCHAVISOY AGREDA 5. Otro 3138657705 9:30 a. m. 9:45 a. m. SI 3 2 0 0 SI SI SI SI

10 1124316782 RAYMOND ABRAHAM PEREZ DUQUE 2. Cédula ciudadanía 1.090.533.356 GENESIS MARITZA DUQUE RAMIREZ 5. Otro 3116026834 10:05 a. m. 10:20 a. m. SI 3 1 0 0 SI SI SI SI

11 1.122.787.388 JERONIMO SOLARTE ROMAN 2. Cédula ciudadanía 1.007.748.089 DEICY CAROLINA ROMAN RUALES 5. Otro 3144488266 10:30 a. m. 10:45 a. m. SI 2 1 0 0 SI SI SI SI

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 4 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO Clasificación de la Información:
Pública

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

24. Novedad 3. (Presuntas 29. Novedad 8. (Hábitos

23. Novedad 2. (Alertas 25. Novedad 4. (Prefiere estar 26. Novedad 5. (Hábitos 27. Novedad 6. (Hábitos 28. Novedad 7. (Sintomas 30. Novedad 9. (Sintomas
No. 20.Número personas con síntomas 22. Novedad 1. (Alertas sociales) situaciones de violencia en el alimentarios – consumo de 33. Fecha y hora siguiente llamada
21.Número de personas aisladas o emocionales) quieto a jugar) alimentarios – consumo) alimentarios – horarios) gastrointestinales) respiratorios) 32. Indique los números de las
de enfermedades respiratorias en hogar) alimentos) 31. Otras novedades y observaciones
bajo cuidado médico prácticas trabajadas
el hogar

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA dd/mm/aaaa hh:mm

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

1 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 8:20 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

2 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 8:50 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

3 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 9:20 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

4 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 9:50 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

5 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 10:30 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

6 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 10:55 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

7 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 8:30 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

8 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 9:05 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

9 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 9:40 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

11 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 10:05 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

FORMACION A FAMILIAS: JUGANDO Y ALIMENTANDO,

10 0 0 NO NO NO NO NO NO NO NO NO PRACTICAS :3, 6 Y 7 21/12/2021 10:45 a. m.
VIVIENDA SALUDABLE VOY CRANDO

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