Dilla - Sacristan. EvaluacionIntervencionesSanitarias-2006

Evaluación
Económica
de Intervenciones
Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias

Sanitarias
Coordinadores:
Tatiana Dilla
José Antonio Sacristán
Lilly 00 portadilla 12/9/06 17:10 Página I
Evaluación
Económica
de Intervenciones
Sanitarias
Coordinadores:
Tatiana Dilla
José Antonio Sacristán
Lilly 00 portadilla 12/9/06 17:10 Página II
Una compañia ELSEVIER
© 2006 Ediciones Doyma, S.L.

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ISBN: 84-7592-851-X
Lilly 00-Sumario 5/9/06 17:38 Página 1
Sumario
PRESENTACIÓN ....................................................................................................................... I
J.A. Sacristán y T. Dilla
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1
Evaluación económica en medicina .................................................................................... 3

J.A. Sacristán, V. Ortún-Rubio, J. Rovira, L. Prieto y F. García-Alonso, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(10):379-82
La economía de la salud y su aplicación a la evaluación .................................................. 7

V. Ortún-Rubio, J.L. Pinto-Prades y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(1):62-4
Desarrollos recientes de la evaluación económica en salud ............................................. 11

J. Rovira
Med Clin (Barc). 2000;114 Supl 3:8-14
Economía y medicina ........................................................................................................... 19

V. Ortún-Rubio
Med Clin (Barc). 1987;88(10):411-3
De la efectividad clínica a la eficiencia social .................................................................... 23

V. Ortún-Rubio y F. Rodríguez Artalejo
Med Clin (Barc). 1990;95(10):385-8
Estudios de farmacoeconomía: ¿por qué, cómo, cuándo y para qué?

J. Soto Álvarez .......................................................................................................................... 27
MEDIFAM 2001;11(3):147-55
Applying economics in a hostile environment: the health sector ...................................... 37

A. Williams
Gac Sanit. 2001;15(1):68-73
Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia .................................................................... 43

J.A. Sacristán, J. Soto, J. Reviriego e I. Galende
Med Clin (Barc). 1994;103(4):143-9
Evaluación económica de intervenciones sanitarias
METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 51
Análisis de costes y resultados en la evaluación económica

de las intervenciones sanitarias........................................................................................... 53
L. Prieto, J.A. Sacristán, J.L. Pinto, X. Badia, F. Antoñanzas y J. del Llano
Med Clin (Barc). 2004;122(11):423-9
Los costes en la evaluación económica de tecnologías sanitarias................................... 61

J. Puig-Junoy, V. Ortún-Rubio y J.L. Pinto-Prades
Aten Primaria. 2001;27(3):186-9
Análisis coste-efectividad en la evaluación económica de intervenciones sanitarias ..... 65

L. Prieto, J.A. Sacristán, F. Antoñanzas, C. Rubio-Terrés, J.L. Pinto y J. Rovira,
por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(13):505-10
El análisis coste-efectividad en sanidad ............................................................................. 71

J.L. Pinto-Prades, V. Ortún-Rubio y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(4):275-8
Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ..................................................... 75

M. Herdman
Análisis coste-utilidad .......................................................................................................... 79

J.L. Pinto-Prades, J. Puig-Junoy y V. Ortún-Rubio
Aten Primaria. 2001;27:569-73
El análisis coste-beneficio en sanidad ............................................................................... 85

J. Puig-Junoy, J.L. Pinto-Prades y V. Ortún-Rubio
Aten Primaria. 2001;27:422-7
Métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas

de intervenciones sanitarias ................................................................................................ 91
C. Rubio-Terrés, J.A. Sacristán, X. Badia, E. Cobo y F. García Alonso, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(15):578-83
Inclusión de análisis farmacoeconómicos en ensayos clínicos: principios y prácticas ....... 97

J. Soto Álvarez
Med Clin (Barc). 2003;120(6):227-35
Papel de los modelos en las evaluaciones económicas en el campo sanitario............... 107

J.M. Rodríguez Barrios
Farm Hosp. 2004;28(4):231-42
Introducción a la utilización de los modelos de Markov

en el análisis farmaeconómico ............................................................................................ 119
C. Rubio-Terrés
Farm Hosp. 2000;24(4):241-7
Sumario
Análisis de la incertidumbre en las evaluaciones económicas

de intervenciones sanitarias ................................................................................................ 127
C. Rubio-Terrés, E. Cobo, J.A. Sacristán, L. Prieto, J. del Llano y X. Badia, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(17):668-74
Estudios de evaluación económica en salud...................................................................... 135

J. Rovira-Forns y F. Antoñanzas-Villar
UTILIZACIÓN DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS EN LA TOMA DE DECISIONES .... 147
Utilización de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias....................... 149

J.A. Sacristán, J. Rovira, V. Ortún, F. García-Alonso, L. Prieto y F. Antoñanzas, por el Grupo ECOMED
Med Clin (Barc). 2004;122(20):789-95
El establecimiento de prioridades ....................................................................................... 157

V. Ortún-Rubio, J.L. Pinto Prados y J. Puig-Junoy
Aten Primaria. 2001;27(9):673-6
Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia: su impacto

en el proceso de decisions clínicas .................................................................................... 161
J. del Llano y J. Oliva Moreno
¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? .................................................... 169

J.A. Sacristán, J. Oliva Moreno, J. del Llano, L. Prieto y J.L. Pinto
Gac Sanit. 2002;16(4):334-43
Impacto de los estudios de evaluación económica en la toma

de decisiones sanitarias en atención primaria ................................................................... 179
J. Oliva Moreno, J. del Llano, F. Antoñanzas, C. Juárez, J. Rovira, M. Figueras y J. Gérvas
Cuadernos de Gestión para el profesional de AP. 2001;7(4):192-202
Impacto de los estudios de evaluación económica en la toma

de decisiones sanitarias en el ámbito hospitalario ............................................................ 191
J. Oliva Moreno, J. del Llano, F. Antoñanzas, C. Juárez, J. Rovira y M. Figueras
Gestión Hospitalaria 2000;11(4):171-9
Aplicación de los estudios farmacoeconómicos en el hospital......................................... 201

F.J. Carrera-Hueso
Med Clin (Barc). 1998;111(9):347-53
Evaluación económica de medicamentos: aplicaciones prácticas

para los diferentes agentes decisores ................................................................................ 209
J. Soto y P. Fernández
Med Clin (Barc). 1998;110(18):699-702
Evaluación económica de intervenciones sanitarias
La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho .............. 213
A. García-Altés
Gac Sanit. 2004;18(5):398-405
Análisis de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias realizadas

en España en la década 1990-2000 .................................................................................... 221
J. Oliva Moreno, J. del Llano y J.A. Sacristán
Gac Sanit. 2002;16 Supl 2:2-11
EJEMPLOS PRÁCTICOS DE EVALUACIONES ECONÓMICAS ............................................ 231
COSTE-BENEFICIO
Análisis coste-beneficio de la búsqueda activa de tuberculosis pulmonar

en población reclusa a su ingreso en prisión ..................................................................... 233
V. Martín, A. Domínguez y J. Alcalde
Gac Sanit. 1997;11(5):221-30
Análisis coste-beneficio del programa de detección precoz de enfermedades

metabólicas en la Comunidad Autónoma Vasca ................................................................ 243
I. Mugarra Bidea y J.M. Cabasés Hita
Gac Sanit. 1990;4(19):140-4
COSTE-EFECTIVIDAD
Estudio de coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial en Cataluña .... 249

P. Plans Rubió, R. Tresserras Gaju, E. Navas Alcalá y H. Pardell Alentá
Med Clin (Barc). 2002;118(6):211-6
Evaluación económica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación

en el hábito tabáquico.......................................................................................................... 255
F. Antoñanzas y F. Portillo
Gac Sanit. 2003;17(5):393-403
Coste-efectividad de drotecogina alfa (activada) en el tratamiento

de la sepsis grave en España .............................................................................................. 267
J.A. Sacristán, L. Prieto, T. Huete, A. Artigas, X. Badia, C. Chinn y P. Hudson
Gac Sanit. 2004;18(1):50-7
COSTE-UTILIDAD
Análisis coste-utilidad del tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recidivante

con acetato de glatiramero o interferón beta en España................................................... 275
C. Rubio-Terrés, I. Arístegui Ruiz, F. Medina Redondo y G. Izquierdo Ayuso
Farm Hosp. 2003;27(3):159-65
Sumario
Análisis de coste-efectividad de la ventilación mecánica y del tratamiento

intensivo de pacientes en situación crítica ........................................................................ 283
J.M. Rodríguez Roldán, P. Alonso Cuesta, J. López Martínez, F. del Nogal Sáez,
M.J. Jiménez Martín y J. Suárez Saiz
Med Intensiva. 2002;26(8):391-8
OTROS RECURSOS DE INTERÉS........................................................................................... 291
Evaluación de la calidad de las webs de centros de farmacoeconomía

y economía de la salud en Internet mediante un cuestionario validado........................... 293
A. Domínguez-Castro y A. Iñesta-García
Gac Sanit. 2004;18(4):295-304
Establecimiento de un área de profundización en farmacoeconomía .............................. 303

A. Domínguez Castro y A. Iñesta García
Farm Hosp. 2004;28(5):375-83
Lilly 00Prólogo 5/9/06 17:39 Página I
Presentación
La evaluación económica de intervenciones sanitarias ha experimentado un fuerte desarrollo durante los últimos años. La necesi-
dad de conciliar unos recursos limitados con una demanda cada vez mayor, ha hecho que el criterio de eficiencia haya empezado
a utilizarse en el establecimiento de prioridades por parte de gestores y políticos sanitarios. Dicho interés se ha visto reflejado en un
incremento del número de artículos sobre el tema publicados en revistas científicas.
El presente libro tiene como objetivo recoger los artículos más relevantes publicados sobre el tema en España durante los últi-
mos años. Somos conscientes de que pueden faltar artículos que merecerían formar parte de esta selección, pero por razones de
espacio no han podido incluirse. Esto es inevitable en cualquier obra de estas características. Pero lo que sí creemos es que la selec-
ción realizada es una buena muestra de los trabajos de mayor impacto publicados en nuestro país.
El libro se divide en cinco grandes bloques: introducción, metodología, utilización de las evaluaciones económicas en la toma de
decisiones, ejemplos prácticos de evaluaciones económicas y otros recursos de interés. Esta estructura permite que el lector reali-
ce una inmersión secuencial en esta disciplina de la mano de los principales autores que han contribuido a la investigación, desa-
rrollo e implantación de esta materia en nuestro país. En la recopilación ocupan un lugar destacado los seis artículos publicados en
Medicina Clínica en 2004 bajo el título “Serie de Evaluación Económica para Clínicos”. La serie fue posible gracias a la colabora-
ción del Grupo ECOMED, al que queremos dar las gracias por su apoyo y por su compromiso con todos aquellos proyectos enca-
minados a que la evaluación económica ocupe el lugar que merece.
Para terminar, queremos expresar nuestro agradecimiento a Ediciones Doyma por su inestimable colaboración en la edición de
este libro y a todos los autores de los artículos que lo componen.
José Antonio Sacristán y Tatiana Dilla
I
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Página 1
Introducción
• Evaluación económica en medicina .................................... 3

• La economía de la salud y su aplicación a la evaluación ...... 7
• Desarrollos recientes de la evaluación económica
en salud ............................................................................ 11
• Economía y medicina .......................................................... 19
• De la efectividad clínica a la eficiencia social .................... 23
• Estudios de farmacoeconomía:
¿por qué, cómo, cuándo y para qué? .................................... 27
• Applying economics in a hostile environment:
the health sector ................................................................ 37
• Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia ...................... 43
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Página 379
EVALUACIÓN ECONÓMICA PARA CLÍNICOS
Evaluación económica en medicina

89.996
José Antonio Sacristána, Vicente Ortúnb, Joan Rovirac, Luis Prietoa
y Fernando García-Alonsod, por el Grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid. España.
b
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
c
Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
d
Agencia Española del Medicamento. Madrid. España.
Éste es el primer artículo de una serie titulada «Evaluación «coste de oportunidad» se define como el valor de la mejor
económica para clínicos», cuyo objetivo es revisar los fun- opción a la que se renuncia cuando se realiza una
damentos, métodos y aplicaciones de la evaluación econó- elección2. O dicho de otra forma, es lo que se podría hacer
mica de intervenciones sanitarias, con una orientación emi- y no se hace, porque se hacen cosas menos adecuadas3.
nentemente práctica y dirigida al profesional sanitario. El Precisamente, la economía trata de asegurar que los benefi-
presente artículo analizará 2 de los conceptos utilizados cios obtenidos al seleccionar una opción sean mayores que
más frecuentemente en el ámbito de la economía: la efi- los que se habrían obtenido con otras.
ciencia y el coste de oportunidad. Además, como artículo Las técnicas de evaluación económica utilizan la teoría eco-
introductorio, planteará algunas reflexiones sobre la utiliza- nómica para facilitar la elección de intervenciones alternati-
ción del criterio de eficiencia en el establecimiento de priori- vas cuando los recursos son escasos, es decir, ayudan a
dades sanitarias y sobre la posible utilidad de la economía priorizar. El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la
en la práctica clínica. Los siguientes artículos tendrán una base teórica de las evaluaciones económicas4,5. En general,
orientación más metodológica. Su objetivo será exponer de un proceso de producción es eficiente si no hay otro proce-
forma sencilla los principales componentes de una evalua- so que permita producir más con los mismos recursos. En
ción económica, con el fin de familiarizar a los médicos con el ámbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el máxi-
las técnicas de evaluación. Tratarán sobre la medida de los mo nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho
costes y los resultados sanitarios, los fundamentos del análi- objetivo se consigue cuando el resultado obtenido con la
sis coste-efectividad, las características de los principales opción elegida es al menos tal alto como el coste de oportu-
métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas y nidad). También se es eficiente cuando, comparando opcio-
el análisis de la incertidumbre. La serie se cerrará con un nes que producen el mismo resultado, se elige la menos
artículo sobre cómo utilizar las evaluaciones económicas, costosa.
desde el punto de vista de la política sanitaria, de la investi- Dos son las características que definen una evaluación eco-
gación y de la asistencia. nómica. La primera es la medida de los costes y de las con-
secuencias de las actividades. No podremos decir si algo es
caro o barato si antes no conocemos qué estamos com-
Los conceptos de coste de oportunidad y eficiencia
prando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un de-
En los últimos años, los razonamientos económicos se han terminado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no
ido incorporando al campo de la salud, debido a que sus conocemos su precio4. La segunda característica tiene que
premisas son enteramente aplicables a lo que hoy ocurre en ver con el propio objetivo de cualquier evaluación: la elec-
los sistemas sanitarios de nuestro entorno1. En primer lugar, ción. Evaluar es comparar y se compara para elegir. Tenien-
los recursos son escasos. Aunque cada vez se gasta más en do en cuenta ambos elementos, la evaluación económica se
salud, la necesidad tiende a ser ilimitada. Suele suceder ha definido como «el análisis comparativo de cursos alter-
que cuanto más sana es la sociedad mayor es la demanda nativos de acción basándose en sus costes y sus conse-
de asistencia médica, y cuanto mayor es el progreso médico cuencias»4.
alcanzado mayor es el coste de obtener mejoras adiciona- El siguiente ejemplo, muy sencillo, muestra un problema
les. En segundo lugar, cuando los recursos son escasos, es que puede abordarse mediante una evaluación económica.
necesario decidir cuál es la mejor forma de gastarlos. Final- Imaginemos que existen 2 opciones. La opción A produce
mente, cuando los recursos se utilizan de una forma deter- una esperanza de vida adicional de 5 años y la B, de 10
minada, se pierde la opción de utilizarlos de otra. años; es decir, esta última produce un resultado más favo-
Utilizar los recursos de una forma determinada siempre im- rable. Sin embargo, B también es más cara: el coste de A
plica un sacrificio. Para los economistas, el concepto de es de 3.000 € y el de B, de 8.000 €. Ante un presupuesto
coste siempre lleva implícito el significado de renuncia. El fijo de, por ejemplo, 600.000 €, ¿cuál de las 2 opciones de-
beríamos elegir, utilizando el criterio de eficiencia? Como
Palabras clave: Economía. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluación. puede apreciarse en la tabla 1, cada año de vida logrado
Key words: Economics. Cost. Efficiency. Medicine. Assessment. con A tendría un coste de 600 €, mientras que el coste de
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente TABLA 1
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y José Antonio
Sacristán (coordinador). Las opiniones de los autores no representan Ejemplo de análisis económico
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
Opción A Opción B Incremento
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristán.
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. Coste (€) 3.000 8.000 5.000
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. España. Supervivencia (años) 5 10 5
Correo electrónico: sacristán_jose@lilly.com Coste-efectividad 600 800 1.000
Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 5-11-2003. Años de vida conseguidos con 600.000 € 1.000 750
35 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 379
3
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SACRISTÁN JA, ET AL. EVALUACIÓN ECONÓMICA EN MEDICINA
TABLA 2 do que resulta más cercano al profesional sanitario. En la

Tipos de análisis utilizados en una evaluación económica serie también se harán múltiples referencias al análisis coste-
utilidad, puesto que presenta muchos puntos en común con
Tipo de análisis Medida de los costes Medida de los resultados el coste-efectividad y sus unidades, los años de vida ajustados
Reducción de costes Unidades monetarias No hay diferencias en por calidad, empiezan a ser muy utilizados en artículos médi-
los resultados cos. La serie no revisará los análisis de reducción de costes ni
Coste-efectividad Unidades monetarias Unidades clínicas de coste-beneficio. El primero por su simplicidad y el segun-
habituales
(p. ej., curas do porque es un método poco utilizado.
logradas,
complicaciones
evitadas, años de vida El médico ante la economía
ganados)
Coste-utilidad Unidades monetarias Cantidad y calidad de A menudo se afirma que a los médicos no les interesan los
vida (años de vida temas económicos e incluso que sienten cierta aversión por
ajustados por calidad) ellos. Hay varias razones que pueden explicar esta actitud.
Coste-beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias En primer lugar, se argumenta la existencia de un conflicto
ético. Los intereses de los pacientes podrían verse perjudi-
cados si el médico tuviera en cuenta aspectos económicos,
cada año de vida con B sería de 800 €. Con el presupuesto ya que, a veces, las intervenciones más eficientes no son
dado, A produciría una ganancia de 1.000 años de vida, las más eficaces. Esto representaría un conflicto entre el in-
mientras que con B lo sería de 750. Por tanto, podría afir- terés del médico y el del gestor. La prioridad del primero,
marse que A es una opción más eficiente que B, ya que, según la tradición hipocrática, es hacer todo lo posible por
con el mismo presupuesto, genera un mayor beneficio (250 cada uno de sus pacientes, es decir, conseguir la máxima
años más de vida). Puesto que la opción B es más eficaz eficacia, en el paciente concreto al que está tratando, según
pero también más cara, alguien podría preguntarse cuál se- una ética individual, basada en el principio de beneficencia.
ría el coste de cada año de vida adicional obtenido con la Por otro lado, la prioridad del gestor es conseguir la máxima
opción B. Puesto que ésta produce 5 años más de vida que salud para el conjunto de la población a partir de los recur-
A, con un coste extra de 5.000 €, el coste de cada año adi- sos disponibles, según una ética colectiva, basada en el
cional de vida obtenido con B sería de 1.000 €. La pregun- principio de justicia. Desde esta última perspectiva, propia
ta siguiente sería si se trata o no de un coste aceptable por de los sistemas sanitarios financiados públicamente, podría
conseguir esa mayor eficacia. Esta pregunta se analizará ser necesario sacrificar parte de los recursos dedicados a
con detalle en uno de los artículos de la serie. un paciente concreto, si ello beneficiase al conjunto de pa-
La evaluación anterior es un ejemplo de un tipo de análisis cientes. No resulta fácil que el médico asuma este tipo de
denominado «coste-efectividad». Este método se caracteri- planteamientos porque piensa que las consideraciones eco-
za porque los resultados sanitarios se expresan en forma de nómicas pueden mermar su libertad clínica6. Además, el
unidades habitualmente utilizadas en la clínica. Los resulta- médico cree, o se le hace creer, que los costes son un tema
dos pueden medirse como variables intermedias (reducción relevante en el área de la gestión sanitaria, pero no en la
de la presión arterial, curas logradas, complicaciones evita- asistencial. Muchos artículos que tratan sobre economía de
das y otras) o finales (vidas salvadas, años de vida ganados, la salud empiezan afirmando que los gestores sanitarios se
por ejemplo). Un requisito para poder aplicar este tipo de enfrentan al problema de reconciliar una demanda crecien-
análisis es que los efectos de las opciones comparadas se te con unos recursos limitados. Se da por hecho que la prio-
midan en las mismas unidades. rización de los recursos sanitarios no incumbe a los médi-
Además del análisis coste-efectividad, existen otros 3 tipos cos. No es extraño, por tanto, que éstos asuman que los
de análisis (tabla 2), que se diferencian en la forma en que temas económicos no son cosa suya, máxime si los únicos
se miden los resultados sanitarios (en todos ellos, los costes mensajes que recibe del gestor le hablan repetitivamente
se miden en unidades monetarias). El análisis coste-utilidad sobre los costes y poco o nada sobre los resultados conse-
es un tipo especial de análisis coste-efectividad en el que guidos. El médico sabe muy bien que las intervenciones
los resultados sanitarios se miden como años de vida ajus- más baratas pueden no ser las más eficientes.
tados por calidad. La ventaja de éstos es que permiten in- Sin embargo, la afirmación de que el médico no está intere-
corporar, en una sola medida, cambios en la esperanza y sado por los costes es, probablemente, una simplificación.
en la calidad de vida. La eficiencia sí incumbe al médico. No es cierto que éste no
En el análisis coste-beneficio, tanto los costes como los re- tenga en cuenta los costes en sus decisiones. Lo hace cuan-
sultados sanitarios se miden en unidades monetarias. Se do, por ejemplo, decide cuál de los pacientes más graves in-
trata del tipo de análisis económico más genuino y el prefe- gresará en la única cama disponible en la unidad de cuida-
rido por muchos economistas de la salud, ya que permite dos intensivos, cuando no solicita una resonancia magnética
calcular cuál es la opción con mayor beneficio (valor actual a todos los pacientes con cefalea, cuando decide cuánto
neto) global. Su principal problema es la dificultad para ex- tiempo dedicará a cada paciente o si su tiempo lo dedicará a
presar en unidades monetarias las ganancias en salud. sus pacientes o a formarse o a formar residentes, o incluso a
El análisis de reducción de costes (o de comparación de su familia7. En todos estos casos, el médico es consciente de
costes) es el tipo de análisis más sencillo y se utiliza cuando, que, al igual que su propio tiempo, los recursos sanitarios
independientemente de las unidades en que se midan los son limitados. Y es consciente del sacrificio que supone toda
resultados sanitarios, éstos son idénticos en las distintas op- decisión, es decir, del coste de oportunidad. El problema es
ciones comparadas. En tal caso, parece obvio que el criterio que estas decisiones sobre priorización son más o menos
de decisión racional es seleccionar la opción menos costosa. implícitas. Algún autor ha apuntado que al médico puede re-
En los próximos artículos de la serie se revisará con cierto sultarle incómodo cuantificar sus juicios de valor8.
detalle el análisis coste-efectividad, ya que se trata del tipo Respecto al conflicto ético, puede haber tensión entre el
de análisis empleado con más frecuencia. Además, al ex- médico y el gestor, entre los principios de beneficencia y de
presarse los resultados como variables clínicas, es un méto- justicia. Pero el conflicto no es tan frecuente como parece.
380 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 36
4
01- pag 1-6 8/9/06 10:05 Página 381
Es hora de acabar con la caricatura que presenta al médico quien debe, a través de diagnósticos adecuados y el conoci-
ante la continua disyuntiva ética de elegir entre la opción miento de sus pacientes, decidir cuál es la mejor opción te-
más eficaz (y menos eficiente) o la más eficiente (pero me- rapéutica, y el coste-efectividad es uno más de los datos
nos eficaz). Muchas veces las opciones más eficaces son con los que cuenta para decidir su elección. A mejor infor-
también las más eficientes. En tales casos, no existe ningún mación, mejores decisiones. Nada más alejado de la pérdi-
conflicto. da de libertad clínica.
El problema aparece cuando la opción más eficaz no coinci- Por lo tanto, para ser eficiente hay que contar con buena in-
de con la más eficiente. Es entonces cuando el médico formación, y para ello se debería fomentar la cultura de la
debe tener en cuenta su responsabilidad en la asignación evaluación económica y facilitar el acceso de los clínicos a
eficiente de los recursos y ser al menos consciente del coste ella. El entorno sanitario está en fase de transformación y el
de oportunidad que cada una de sus elecciones supone. No proceso de decisión clínica cada día es más complejo. A
tener en cuenta dichos costes significaría no tener en cuen- menudo, el problema es el exceso de información. Los aná-
ta los sacrificios impuestos a otros pacientes, y eso es preci- lisis económicos raramente se incluyen en las guías de
samente lo no ético en un sistema sanitario cuyo objetivo es práctica clínica13 y, cuando aparecen, se echan de menos
proporcionar la mejor salud a todos los pacientes9. La eva- los matices. Afirmar que una opción es más eficiente que
luación económica ayuda a que las decisiones se tomen otra suele ser una simplificación. El paciente estándar no
con más información y de forma más explícita. Y decidir existe. Las guías clínicas deberían informar sobre cuáles
con mejor información no merma la libertad clínica, sino son las estrategias ineficientes, sobre lo que cuesta conse-
que la aumenta. El problema de reconciliar una demanda guir cada resultado, haciendo explícitas las relaciones entre
creciente con unos recursos limitados no es sólo de los ges- beneficios y costes y matizando en qué subgrupos de pa-
tores. ¿Cómo es posible que el objetivo del médico (mejorar cientes es más eficiente una opción que otras. Ésta es la in-
la salud de sus pacientes) no coincida con el objetivo del formación que le puede resultar útil al médico.
sistema sanitario (mejorar la salud de la población)? En los
sistemas públicos, los recursos que se dedican a sanidad
El futuro
responden a una decisión social. El problema, por tanto, es
de toda la sociedad e incumbe de forma muy particular a Existe una fuerte tendencia internacional hacia la adopción
los médicos. del criterio de eficiencia como elemento de priorización en
sanidad. Son varios los países que tienen en cuenta el cos-
te-efectividad de las nuevas intervenciones sanitarias en sus
El camino de la medicina hacia la eficiencia
decisiones sobre la financiación pública14,15. Cada vez es
Para el médico, el camino hacia la eficiencia ya ha empeza- más frecuente que, junto a las variables clásicas de efica-
do, aunque será un camino largo. Eficacia, efectividad y efi- cia, seguridad o calidad, se evalúe la eficiencia, y empieza a
ciencia son los 3 conceptos en los que la medicina ha ido ser común que las revistas clínicas publiquen evaluaciones
haciendo hincapié en los últimos años10. La eficiencia es el económicas, y términos como coste-efectividad o coste-utili-
último eslabón de la cadena (tabla 3). El camino hacia la dad empiezan a resultar familiares al médico16.
eficiencia pasa por la eficacia y por la efectividad11. Utilizar Algunos defensores de la medicina basada en la evidencia si-
sólo opciones que funcionan y hacerlo de forma adecuada guen pensando que el deber del clínico es identificar las op-
es, en sí mismo, una forma de ser eficientes. Por tanto, lo ciones más eficaces y aplicarlas a sus pacientes individuales,
primero que hay que asegurar es que las intervenciones independientemente del coste17. Algunos economistas y ges-
disponibles son beneficiosas para los pacientes, lo cual re- tores propugnan que los médicos deben adoptar cuanto an-
quiere seguir realizando ensayos clínicos y asegurando que tes el criterio de eficiencia en sus decisiones, argumentando
todas las intervenciones presentan una relación riesgo/be- que una toma de decisiones basada exclusivamente en la efi-
neficio favorable. cacia provoca la ineficiencia en la asignación de recursos sa-
También hay que cerciorarse de que se utilizan las opcio- nitarios18. Pero en el camino hacia la eficiencia las prisas no
nes que funcionan mejor en la práctica clínica y que se em- son buenas. El problema, como decía Cochrane, es que «hay
plean de forma apropiada en los pacientes adecuados. El demasiados economistas entusiastas que desean suponer
camino hacia la eficiencia pasa por la efectividad. Hay que que todos los tratamientos médicos tienen una eficacia del
fomentar la realización de más y mejores estudios pragmáti- 100% y se aplican con una efectividad del 100%, con el fin
cos cuyo objetivo no sólo sea evaluar los efectos de las inde justificar sus propias prisas por optimizar los servicios»8.
tervenciones en la práctica clínica habitual, sino también Es hora de que médicos y economistas dejen de poner el
responder a preguntas tales como por qué, cómo, cuándo o acento en sus diferencias y busquen los puntos de encuen-
para qué se emplea cada opción12. tro. Quizá todos estemos de acuerdo en lo siguiente: a) que
La aplicación del criterio de eficiencia por el médico repre- el médico tiene mucho que decir en las decisiones sobre
senta el final del camino. El médico puede practicar una asignación de recursos; b) que el camino hacia la eficiencia
medicina eficiente tomando sus decisiones con la mejor in- pasa por la eficacia y la efectividad; c) que la adopción del
formación posible. La responsabilidad del gestor es propor- criterio de eficiencia no significa la pérdida de la libertad clí-
cionar al médico información completa, de la máxima cali- nica. Dicho criterio debe ser un elemento más a tener en
dad, y la de éste, utilizarla de la forma idónea. Es el médico cuenta en la toma de decisiones, pero en ningún caso susti-
tuir al juicio clínico; d) que el médico tiene que ir familiari-
zándose con los estudios de evaluación económica y que
TABLA 3 sería de gran ayuda que tales estudios se incorporasen de
Eficacia, efectividad y eficiencia forma sistemática en las guías de práctica clínica; e) que
cuando los recursos son escasos, como ocurre en nuestro
Concepto Pregunta a la que pretende responder Método de estudio sistema sanitario, una parte de ellos debe dedicarse a la
Eficacia ¿Puede funcionar? Ensayo clínico evaluación6, y f) que es conveniente que los médicos parti-
Efectividad ¿Funciona? Estudio pragmático cipen en la evaluación y que se reconozca la importancia
Eficiencia ¿Compensa económicamente? Evaluación económica
del tiempo que dedican a esta tarea.
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5
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Confiamos en que los siguientes artículos de la serie contri- 6. Hampton JR. The end of clinical freedom. Br Med J 1983;287:1237-8.
buyan a que los clínicos se familiaricen un poco más con 7. Williams A. La aplicación de la economía en un entorno hostil: el sector
sanitario. Gac Sanit 2001;15:68-73.
los métodos de evaluación económica de intervenciones sa- 8. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: random reflections on health
nitarias. Tales métodos tienen muchos puntos en común services. London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
con los de investigación clínica, pero presentan algunas ca- 9. Williams A. Health economics: the end of clinical freedom. BMJ
1988;297:1183-6.
racterísticas diferenciales, que se analizarán con detalle a lo 10. Ortún V. Clínica y gestión. Med Clin (Barc) 1995;104:298-300.
largo de la serie. 11. Ortún V, Rodríguez Artalejo F. De la efectividad clínica a la eficiencia so-
cial. Med Clin (Barc) 1990;95:385-8.
12. Sacristán JA. Investigación en las trincheras. Una reflexión sobre los es-
tudios naturalistas con medicamentos. Med Clin (Barc) 1999;113:613-5.
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1. Weinstein MC, Stason WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for lines: a guide for users. ACP J Club 2002;137:A11.
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ging theory with practice. New York: Oxford University Press,2001. Pharmaceutical Benefits Advisory Committe. Canberra: Australian Go-
3. López Casasnovas G. Racionalizar y optimizar el gasto sanitario, clave de vernment Publishing Service, 1995.
la aportación de la economía de la salud al bienestar social. En: Domín- 15. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guideli-
guez-Gil Hurlé A, Soto Álvarez J, coordinadores. Farmacoeconomía e in- nes for economic evaluation of pharmaceuticals. 2nd ed. Ottawa: CCOHTA,
vestigación de resultados en salud: principios y práctica. Real Academia 1997.
de Farmacia, 2002; p. 19-32. 16. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet
4. Drummond MF, O’Brian B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the 2001;358:993-8.
economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. Oxford: Oxford 17. Sacket D, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.
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5. Gold MR, Siegel JE, Rusell LB, Wenstein MC, editors. Cost-effectiveness 18. Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for infor-
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 1. Enero 2001 V. Ortún-Rubio et al.–La economía de la salud y su aplicación a la evaluación
ABC EN EVALUACIÓN ECONÓMICA
La economía de la salud y su aplicación

a la evaluación
Departamento de Economía y Empresa. Centro de Investigación en Economía y Salud. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
La serie «ABC en Evaluación Econó- pero para entonces los economistas universal por las limitaciones de vali-
mica» pretende ofrecer una panorá- de la salud se habían instalado en el dez externa que imponen las notorias
mica de los conceptos y métodos bá- sector y tenían ya otras preocupacio- diferencias institucionales entre paí-
sicos de la evaluación económica de nes y cometidos: desde acomodar sus ses.
las intervenciones sanitarias. Se pre- modelos a las características de in- Bajo el primer enfoque, la economía
tende clarificar términos y comentar certidumbre e información asimétri- de la salud ha sido algo más que una
la mejor forma de abordar las cues- ca definitorias del sector sanitario aplicación de conceptos económicos a
tiones controvertidas de una manera hasta tratar de dar respuesta, entre problemas de salud y servicios sani-
útil a lectores, revisores, editores, otras cuestiones, a las de medición tarios, ya que se ha convertido en
decisores y autores, contribuyendo del rendimiento o financiación e in- una rama generadora de avances
así a la consolidación de una buena centivos, planteadas por políticos y teóricos en la propia disciplina eco-
práctica que mejore la validez y com- gestores. nómica, especialmente en los ámbi-
parabilidad de las evaluaciones eco- tos de la teoría del capital humano,
nómicas y facilite su empleo. La eva- Objeto y contenidos medidas de desenlace, economía del
luación económica constituye una de la economía de la salud seguro, teoría principal-agente, mé-
aplicación de la economía de la sa- todos econométricos, demanda indu-
lud, por lo que en este primer artícu- La economía de la salud, como rama cida y análisis coste-efectividad. La
lo se procederá a una presentación de la economía que estudia la pro- figura 1 ofrece una panorámica del
de esta última. ducción y distribución de salud y de contenido de la economía de la salud.
Convertido, a partir de la década de atención sanitaria, suele presentarse Los cuadros centrales: A, B, C y D,
los setenta, el crecimiento del gasto con dos enfoques diferentes. Un pri- constituyen el núcleo disciplinario y
público, y particularmente el sanita- mer enfoque orientado a la discipli- los cuadros periféricos: E, F y G, las
rio, en una, si no la, preocupación sana, con sus practicantes ubicados principales aplicaciones empíricas.
nitaria fundamental de los gobier- fundamentalmente en departamen- Los sentidos lógicos establecidos por
nos, y establecida la simplista aso- tos de economía y empresa de las uni- las flechas y las interacciones entre
ciación de problema-crecimiento-del- versidades, y dirigido hacia la publi- los cuadros hacen de la economía del
gasto-sanitario con su solución eco- cación en revistas de economía como salud una auténtica subdisciplina
nómica, se dio entrada a los econo- Journal of Health Economics. Un se- (algo más que una colección de te-
mistas en los problemas de salud. gundo enfoque orientado a la investi- mas) con la obra editada por Culyer
Esta entrada se vio reforzada, ade- gación y resolución de problemas de y Newhouse1 como manual de refe-
más, tanto por los frecuentes cam- salud y servicios sanitarios, con sus rencia más representativo.
bios en la regulación, extensa e in- practicantes repartidos entre depar- Al profesional sanitario le interesa,
tensa, de todos los determinantes de tamentos de economía y empresa, de sobre todo, el segundo enfoque de la
la salud, como por la presencia de ciencias de la salud, escuelas de sa- economía de la salud: el que contri-
unas industrias suministradoras del lud pública, organizaciones sanita- buye y participa en la investigación
sector, como la farmacéutica, con un rias... y publicación en revistas de in- sobre servicios sanitarios en la medi-
papel muy destacado tanto en la fi- vestigación sobre servicios sanita- da que los resultados de esta investi-
nanciación de la investigación como rios, revistas clínicas y revistas de gación pueden contribuir a sus cono-
en la comunicación social. Los econo- economía tipo Health Economics. cimientos, habilidades y actitudes.
mistas respondieron a la llamada: se Una mayor orientación a la disciplina Por ejemplo, conocimientos acerca de
expandió la docencia y creció la in- facilita el intercambio académico in- los determinantes de la enfermedad
vestigación de manera considerable. ternacional con economistas. La o sobre la eficiencia relativa de di-
Años más tarde se percibió que la ex- orientación a los problemas, en cam- versas alternativas de financiación,
pansión del gasto sanitario era un bio, estimula la cooperación interdis- organización y gestión de los servi-
falso problema y que su abordaje no ciplinaria en entornos geográficos cios sanitarios; habilidades para ma-
debía ser exclusivamente económico, más acotados; la relevancia, en este nejar la incertidumbre; actitudes pa-
caso, aparece como más inmediata, ra orientar eventuales contradiccio-
aunque el conocimiento generado ba- nes entre persecución del bienestar
(Aten Primaria 2001; 27: 62-64) jo el segundo enfoque resulta menos de un paciente y persecución del
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Atención Primaria.
bienestar del colectivo de pacientes.
Hablar en prosa: la economía E. Análisis de sectores

incorporada a la práctica (mercados)
asistencial F. Evaluación microeconómia Interrelación entre proveedores,
Coste-efectividad, coste-beneficio aseguradores, consumidores. Mercado
Afortunadamente, aunque el profe- y coste-utilidad de las y Estado. Precios monetarios
y no monetarios, listas de espera,
sional sanitario no disponga de tanto intervenciones sanitarias
establecimiento de prioridades
tiempo como desearía para mante-
nerse al día de la investigación más
relevante para su práctica, puede, no
obstante, abordar la evaluación eco-
nómica sabiendo las tres cosas que B. Determinantes A. ¿Qué es la salud?
un clínico debe saber de economía2 de la salud
(aunque basta, no obstante, que ac- Producción y demanda Concepto, medida y valor
túe como sí las supiera): de salud de la salud
1. Que la eficiencia es la marca del

virtuosismo en medicina, pero que el C. La demanda de D. La oferta de
camino a la eficiencia pasa por la atención sanitaria atención sanitaria
efectividad. Influencias de A y B en la Costes de producción, técnicas
2. Que la ética médica exige la consi- búsqueda de atención sanitaria. alternativas de producción,
deración del coste de oportunidad en Necesidad y demanda. mercados de factores
Barreras de acceso. (medicamentos, recursos
las decisiones diagnósticas y tera- Seguros. Relación humanos…), coordinación
péuticas. de agencia e incentivos en las
3. Que las utilidades relevantes son organizaciones sanitarias
las del paciente.
La eficiencia, marca
G. Evaluación sistémica
del virtuosismo
Equidad y eficiencia asignativa
La eficiencia clínica pasa por la ma- Planificación, financiación y regulación de los sistemas sanitarios.
ximización de la calidad de la aten- Comparaciones internacionales
ción y la satisfacción de los usuarios
con los menores costes sociales posi-
bles. El camino a la eficiencia social Figura 1. Panorama de la economía de la salud.
pasa por la efectividad clínica. El
problema estriba ahora en cómo esti-
mular el anhelo de efectividad, el re- po para qué sirven algunas de las ru- ran utilizado en la mejor alternativa.
forzar la preocupación por la proba- tinas y procedimientos habituales. El coste de oportunidad puede apro-
bilidad que los pacientes del entorno Este tipo de preguntas lleva a preo- ximarse a través de los precios y por
próximo al médico tienen de benefi- cuparse por la efectividad y adecua- otros mecanismos cuando éstos no
ciarse de la actuación del médico. Pa- ción y por medir el efecto de la ac- existen. Mayor dificultad presenta la
ra llegar a preocuparse por la efecti- tuación incorporando las dimensio- conceptualización y medición de los
vidad de la práctica hay que ser nes de calidad de vida relacionada beneficios. El beneficio en una deci-
consciente de que las cosas pueden con la salud. sión diagnóstica se mide en términos
hacerse de más de una forma y que de reducción de incertidumbre.
no necesariamente la propia es la Incorporación del coste En las decisiones terapéuticas, el be-
mejor. Para llegar a preocuparse por de oportunidad neficio se mide en términos de efecti-
la efectividad hay que tener «escepti- vidad. Esta efectividad tiene, como
cemia», esa condición de baja infecti- Considerar el beneficio, diagnóstico o mínimo, un par de dimensiones: can-
vidad respecto a la cual las faculta- terapéutico, que deja de obtenerse en tidad y calidad de vida. La conside-
des de medicina confieren inmuni- la mejor alternativa razonablemente ración del coste de oportunidad supo-
dad permanente3. Parece claro que disponible constituye una forma de ne una reflexión acerca del beneficio
una formación que facilite el apren- asegurarse que se obtiene el máximo del tratamiento que se está conside-
dizaje para la evaluación crítica de la resultado, en términos de impacto en rando en la mejor alternativa dispo-
evidencia constituye el factor de ries- el bienestar, a partir de unos recur- nible.
go más vulnerable y que la concien- sos determinados.
cia de variaciones aparentemente ar- El verdadero coste de la atención sa- Utilidades relevantes:
bitrarias en la forma de practicar la nitaria no es dinero, ni los recursos las del paciente
medicina (entre médicos, entre áreas que el dinero mide. Son los beneficios
pequeñas) es una buena forma de sanitarios –paliación de síntomas, Conforme una sociedad progresa, el
propiciar la «escepticemia». Una vez recuperación funcional, mayor espe- componente calidad de vida en el
conseguido un cierto nivel de «escep- ranza de vida– que podrían haberse producto de los servicios sanitarios
ticemia» surgen las preguntas del ti- conseguido si esas pesetas se hubie- aumenta. Una gran parte de las ac-
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Atención Primaria.
tuaciones sanitarias no tienen tra- el cuadro D de la figura 1. Conviene mía de la salud a la medida de la efi-
ducción en términos de mayor canti- recordar en este punto que: primero, ciencia de las organizaciones sanita-
dad de vida, pero sí en mejor calidad la economía como disciplina no pasó rias, a la medida de la equidad en la
de vida. Al ser la calidad subjetiva y de constituir «algo» que se debatía en salud y en la atención sanitaria, al
multidimensional, resulta inevita- la universidad hasta la irrupción del funcionamiento de los seguros, al co-
ble el activismo del paciente para keynesianismo en la teoría y del New nocimiento del impacto de diversos
poder establecer el curso de acción Deal de Roosevelt en la práctica; se- sistemas de financiación de las pres-
más efectivo. Ello requiere propor- gundo, la principal contribución de taciones sanitarias y, al objetivo de
cionar información pronóstica a los la economía al bienestar social du- esta serie, la evaluación de tecnolo-
pacientes. rante el siglo XX ha sido la del control gías sanitarias4.
La orientación hacia las utilidades macroeconómico de las fluctuaciones
del paciente resulta generalmente económicas; tercero, estamos todavía Economistas mancos,
exigible. Se vuelve imprescindible en camino de que la microeconomía conocimientos y valores
para valorar la efectividad de los tra- (estudio de cómo los particulares y
tamientos con impacto importante las empresas efectúan decisiones e Un presidente estadounidense solici-
en la calidad de vida y para real- interactúan en los mercados) sea pa- taba economistas mancos para evitar
mente actuar como agente del para las organizaciones lo que la mala enumeración de recomendaciones
ciente, haciendo lo mejor para él, lo croeconomía (estudio de fenómenos contradictorias («on one hand... on
que supone considerar las variables agregados como el crecimiento eco- the other hand»). La economía como
relevantes (clínicas, familiares, so- nómico, el desempleo o la inflación) ciencia positiva no tiene otra pecu-
ciales, económicas) a cada decisión ha sido para la sociedad en su con- liaridad que un uso más limitado del
clínica. La medida de la utilidad pue- junto; cuarto, la gestión se basa en el método experimental. Ahora bien,
de utilizarse en ocasiones para ex- conocimiento, pero todavía más en la los economistas como personas que
presar la preferencia global de un experiencia, en los contactos, en las tratan de influir en la política man-
paciente ante diversas alternativas. intuiciones y en la capacidad de tienen posturas diferentes bien por-
Esta utilidad viene muy afectada por adaptación del gestor al medio. La que no todo el mundo interpreta de
la actitud ante el riesgo de los pa- economía de la salud se ha beneficia- la misma forma el conocimiento posi-
cientes. La habitual aversión al ries- do, no obstante, de los avances en la tivo bien porque se parte de valores
go hace que en bastantes ocasiones economía de las organizaciones y ha diferentes5. Esta última cuestión re-
los pacientes no prefieran las alter- tenido presencia destacada en su viste especial importancia en evalua-
nativas más efectivas, sino aquellas ámbito natural: el de la gestión pú- ción económica. No es lo mismo ma-
a las que asocian la mayor utilidad. blica sanitaria y en otro, lejano a pri- ximizar utilidades individuales que
mera vista, como el de la gestión clí- maximizar la salud de la sociedad
En España nica. («welfaristas» y «extra-welfaristas»,
Mucho más numerosas han sido las respectivamente), como tampoco
La economía de la salud en España aplicaciones de la economía a la eva- puede confundirse la maximización
ha compartido su enfoque poblacio- luación –cuadro F de la figura 1– ob- de la salud con la maximización del
nal con otras disciplinas como la epi- jeto de esta serie. bienestar.
demiología, y ello ha tenido traduc- La economía de la salud, en España,
ción organizativa –a través de la ha conocido en estos últimos 20 años
Asociación de Economía de la Salud una fuerte expansión y está influ-
(www.aes.es)– en la vida y milagros yendo en la política sanitaria, en la
tanto de la Sociedad Española de Sa- gestión de centros y en la gestión. Al Bibliografía
lud Pública y Administración Sanita- fin y al cabo, la economía se está con- 1. Culyer A, Newhouse J, editores. Hand-
ria como de la European Public virtiendo en un ingrediente impor- book of health economics. Amsterdam:
Health Association. Las aplicaciones tante de la gestión como disciplina y Elsevier, 2000.
de la economía de la salud se han de- lleva ya unos años siendo relevante 2. Ortún V. ¿Qué debería saber un clínico
cantado fundamentalmente hacia la en los dos ámbitos restantes de ges- de economía? Dimensión Humana 1997;
1 (4): 17-23.
evaluación y gestión, lo cual ha pro- tión sanitaria: el de la política sani-
3. Skrabanek J, McCormick J. Sofismas y
vocado que su concurso fuera reque- taria (determinantes de la salud, fi- desatinos en Medicina. Barcelona: Doy-
rido para abordar problemas nuevos: nanciación, establecimiento de prio- ma, 1992.
desde la financiación hospitalaria a ridades, evaluación de tecnologías 4. Antoñanzas F, Fuster J, Castaño E, edi-
la autonómica, desde la definición y sanitarias...) y el de la gestión clínica tores. Avances en la gestión sanitaria.
medida de productos intermedios y (análisis de decisión en condiciones Implicaciones para la política, las orga-
finales hasta el establecimiento de de incertidumbre, medidas de pro- nizaciones sanitarias y la práctica clíni-
contratos y cambios en la regulación ducto final, sistemas de ajuste de ca. XX Jornadas de Economía de la Sa-
del medicamento. riesgos, coordinación e incentivos...). lud, Palma de Mallorca, 3-5 de mayo del
2000. Barcelona: Asociación de Econo-
Las aplicaciones de la economía a la Las XX Jornadas de Economía de la
mía de la Salud, 2000.
gestión están iniciando su despegue Salud permitieron revisar las contri- 5. Puig-Junoy J, Ortún V, Ondategui S.
y tienen todavía escasa presencia en buciones, destacadas ya, de la econo- Conocimientos, valores y políticas en
economía de la salud. Gaceta Sanitaria
2000; 14: 378-385.
64 150
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Desarrollos recientes de la evaluación económica en salud

Joan Rovira
Universidad de Barcelona.
FUNDAMENTO: La evaluación económica de programas y tecnologías sa- La evaluación económica de programas y tecnologías sani-
nitarias es una disciplina en auge. Una reciente revisión permite esti- tarias se ha consolidado como un campo de importancia
mar en unos 1.800 artículos anuales el volumen de trabajos publica- creciente en el contexto de la investigación de resultados.
dos en los últimos años, de los que más de la mitad son estudios Así, en la década de los ochenta, el número de artículos so-
aplicados.
bre este tema referenciados en MEDLINE se situaba entre
MATERIAL Y MÉTODOS: Este artículo revisa los desarrollos recientes más
relevantes en la disciplina que se concretan en los siguientes aspec- los 300 y los 500 anuales1. Un trabajo más reciente de la
tos: a) consolidación de los análisis coste-utilidad y auge relativo de Office of Health Economics indica que entre 1992 y 1994
los estudios de valoración contingente que estiman la disponibilidad a esta cifra se eleva a unos 1.000 artículos por año y en el
pagar por servicios o mejoras en el estado de salud (también es fre- bienio 1995-96 llega hasta los 1.800, de los cuales el 71%
cuente que los estudios se presenten como análisis coste-consecuen- son estudios aplicados, es decir, evaluaciones de tecnologí-
cia, que incluyen diversas formas de medida de los beneficios sanita- as o programas concretos, y el resto, revisiones de trabajos
rios); b) creciente relación e integración de la evaluación económica aplicados (14%), análisis metodológicos (6%) o trabajos de
en la investigación clínica, que de forma creciente constituye el punto diversa naturaleza, políticas públicas, editoriales, cartas al
de partida de los estudios; c) mayor preocupación por las cuestiones director, etc. (9%)2. Destaca, según la misma fuente, el es-
relacionadas con la aplicación de la evaluación económica a la toma pectacular auge que han experimentado los trabajos aplica-
de decisiones; d) ligado en parte al punto anterior, se ha producido un
dos, que entre 1992 y 1996 han pasado de 111 a 1.053
número considerable de propuestas de estandarización de la metodo-
logía, a fin de facilitar la comparabilidad y transferibilidad de los estu- (tabla 1). En cuanto a la modalidad de evaluación económi-
dios, y e) diversos investigadores han abordado el tema de los cono- ca, el primer puesto en importancia relativa ha pasado de
cimientos, actitudes y utilización efectiva de la evaluación económica los análisis coste-efectividad a los análisis coste-consecuen-
por parte de los decisores. cia. La característica distintiva de esta última modalidad de
CONCLUSIONES: En conjunto, se pone de manifiesto que la evaluación análisis es que los efectos sobre la salud se expresan en
económica es una disciplina dinámica en cuanto a los aspectos teóri- más de un indicador de efectividad y no en uno solo, como
cos, pero que no olvida su justificación última de ser una herramienta se hace en los análisis coste-utilidad (ACU) y coste-efectivi-
Útil para la toma de decisiones. dad (ACE). Por lo tanto, lo que indican estas cifras es la ten-
Palabras clave: Evaluación económica. Salud. Desarrollos recientes. dencia creciente a expresar los resultados de los estudios
mediante múltiples indicadores de resultados, lo que permi-
te al usuario seleccionar el indicador más apropiado a sus
Recent developments in the economic evaluation of health objetivos o preferencias. Destaca también la pérdida de im-
portancia relativa de los ACU, aunque en términos absolu-
BACKGROUND: The economic evaluation of health programmes and tech- tos su número se quintuplique en el período revisado, y la
nologies is a booming discipline. A recent review estimated the volu- práctica desaparición de los análisis coste-beneficio (ACB),
me of published studies in 1,800 per year, more than half of them aunque, tal como se comenta más adelante, esta última
being applied studies. modalidad está experimentando más recientemente un no-
MATERIAL AND METHODS: This article reviews the most relevant recent
table auge debido a una reorientación metodológica y, con-
trends in the development of the discipline, which can be summarized
as follows: a) cost-utility analysis has become a well established ap- cretamente, al abandono del enfoque de la productividad
proach and cost-benefit analysis is growing very fast, although in ab- –también llamado, del capital humano– en favor de la dis-
solute terms it still plays a minor role (many studies are presented as ponibilidad a pagar, como forma de valorar monetariamente
cost consequence analyses, which means that health benefits are me- los beneficios de las opciones evaluadas.
asured in different ways); b) there is an increasing relationship betwe-
en economic evaluation and clinical research, which often forms the
core of applied studies; c) there is an increasing concern for the issues
related to the application of economic evaluation to decision-making; TABLA 1
d) a related issue is the manifold proposal on methodological stan- Tipos de evaluación económica
dards issued by different organizations and academic groups, with the
aim of improving the comparability and transferability of the results, Tipo de evaluación 1992 1993 1994 1995 1996
and e) finally, increasing attention is being paid to the knowledge, atti- Estudios aplicados (%) (%) (%) (%) (%)
tudes and actual use, of economic evaluation by decision-makers. Minimización de costes 13 10 11 11 8
CONCLUSIONS: To sum up, economic evaluation appears to be very dyna- Coste-efectividad 41 40 28 20 23
mic in its theoretical aspects, but it is also concerned with its ultimate Coste-utilidad 9 8 5 4 5
justification of being a useful tool for decision-makers. Coste-beneficio 5 3 3 1 0
Coste-consecuencia 32 32 40 54 55
Key words: Economic evaluation. Health. Recent developments. Coste de la enfermedad 4 9 7 5 5
Análisis del coste 19 23 22 27 19
Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 8-14 Cantidad total de estudios aplicados 111 163 398 1.038 1.053
Fuente: Pritchard, 1998.
Correspondencia: Dr. J. Rovira.
Universidad de Barcelona
11
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J. ROVIRA-DESAROLLOS RECIENTES DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD
En la distribución por categorías de enfermedad según la lo menos debía ser– la teoría del bienestar, aunque algunas
CIE-9 destacan las del sistema circulatorio, las neoplasias y voces discrepantes defendían que la evaluación económica,
las enfermedades infecciosas y parasitarias, que suponen en cuanto técnica de ayuda a la toma de decisiones, debía
conjuntamente cerca de la mitad de los estudios aplicados reflejar los valores del decisor y no los de una teoría más o
(fig. 1). En relación con el tipo de tecnología evaluada, des- menos aceptada por la comunidad científica. La reivindica-
tacan los estudios de evaluación de medicamentos, que su- ción de la teoría del bienestar como fundamento teórico era
ponen cerca de la mitad del total, aunque con una ligera relativamente plausible cuando la modalidad predominante
tendencia a la baja compensada por el crecimiento relativo de evaluación económica era el ACB, pero su pertinencia es
de los estudios de estrategias de prevención y cribado (fig. más que dudosa en el caso de los ACE y ACU, las modali-
2). El sector público es todavía el principal patrocinador de dades más empleadas en el ámbito de la salud y los servi-
estos estudios, aunque está siendo alcanzado por la indus- cios sanitarios. La teoría del bienestar presupone que la va-
tria farmacéutica, que financia aproximadamente un tercio loración de los efectos de las opciones evaluadas debe
de todos los estudios y más de la mitad de los que se refie- reflejar las preferencias de los individuos y, más concreta-
ren a medicamentos. Es preciso señalar que estas últimas mente, su disponibilidad a la hora de pagar por dichos efec-
cifras se basan en los datos de los estudios que indican ex- tos. Por otra parte, a efectos de agregar las preferencias in-
plícitamente el patrocinador, que son tan sólo la tercera par- dividuales, se parte del criterio de compensación potencial
te de los estudios aplicados que se han publicado. El papel de Hicks-Kaldor3. Este criterio, que es la base del concepto
de la industria en la financiación de este tipo de estudios es tradicional de coste o beneficio social, implica que si lo que
posiblemente mayor, ya que en muchos casos la financia- ganan los beneficiados por una opción es más que lo que
ción se puede producir de forma indirecta, sin tener en pierden los perjudicados, la opción es socialmente preferi-
cuenta además aquellos que no llegan a publicarse por dar ble, ya ello implica que los ganadores «podrían» compensar
resultados negativos poco favorables a los intereses del pa- a los perdedores y todavía habría un excedente neto. El cri-
trocinador. terio en cuestión no requiere que los ganadores compensen
realmente a los que pierden, sino tan sólo que puedan com-
pensarlos. De hecho, la introducción de los años de vida
Desarrollos recientes de mayor relevancia
ajustados por calidad (AVAC) u otras medidas similares del
En el ámbito metodológico cabe señalar un conjunto de de- resultado sanitario contradice abiertamente los principios
sarrollos novedosos. Por una parte, se ha reabierto el deba- antes expuestos de la teoría del bienestar, pues limita a uno
te sobre los fundamentos teóricos de la evaluación econó- solo –la mejora en la salud– el conjunto de beneficios de los
mica. Tradicionalmente se aceptaba sin mucha discusión servicios sanitarios que los consumidores valoran. El debate
que la base teórica de la evaluación económica era –o por sobre los fundamentos teóricos de la evaluación económica
20 1992
18 1996
16
14
Porcentaje
12
10
8
6
4
2
0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII
I Enfermedades infecciosas y parasitarias

II Tumores
III Enfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutrición, del metabolismo y trastornos de la inmunidad
IV Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos
V Trastornos mentales
VI Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos
VII Enfermedades del aparato circulatorio
VIII Enfermedades del aparato respiratorio
IX Enfermedades del aparato digestivo
X Enfermedades del aparato genitourinario
XI Complicaciones del embarazo, del parto y del pueperio
XII Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo
XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
XIV Anomalías congénitas
XV Ciertas afecciones originarias en el período perinatal
XVI Signos, síntomas y estados morbosos mal definidos
XVII Causas externas de traumatismos y envenenamientos
Fig. 1. Distribución de los estudios aplicados por categorías de la CIE-9. Fuente: Pritchard, 1998.
12
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. SUPLEMENTO. 3. 2000
60
1992
1996
50
40
Porcentaje
30
20
10
Procedimientos
Medicamentos
Diagnóstico
Prevención
Productos
sanitarios
Atención
Cribado
Cirugía
Otros
Fig. 2. Distribución de los artículos revisados sedgún el tipo de tecnología. Fuente: Pritchard, 1998.
ha dado lugar a dos posiciones metodológicas que suelen estado de salud pudiese ser medido en dinero: la salud no
denominarse welfaristas, los que defienden la relevancia de tiene precio. Sin embargo, recientemente se ha despertado
los principios de la teoría del bienestar como fundamento un creciente interés hacia la valoración monetaria de la sa-
de la evaluación económica, y extrawelfaristas, los partida- lud mediante las técnicas de valoración contingente. El mé-
rios de los AVAC. Los welfarista sostienen que el ACE y ACU todo de la valoración contingente es un método para deter-
reflejan simplemente el criterio de eficiencia técnica, pero minar valoraciones monetarias de los efectos de tecnologías
no el de eficiencia asignativa; el ACE y el ACU indican tan sanitarias, basado en las respuestas directas a preguntas hi-
sólo la opción menos costosa para conseguir un determina- potéticas a los individuos4. Se trata, de alguna forma, de
do resultado, por ejemplo, una mejora en el estado de sa- suplir la ausencia de un mercado para el bien salud, me-
lud, pero no garantizan la consecución del máximo bienes- diante la obtención de información respecto a cuánto estarí-
tar social. Los extrawelfaristas parten del supuesto de que la an dispuestos a pagar los individuos por una mejora de la sa-
maximización de la salud bajo una restricción de recursos lud. Un factor importante de impulso a esta tendencia fue la
es un enfoque relevante para la política sanitaria, aunque publicación de unas recomendaciones metodológicas para la
ello suponga imponer a los individuos unas determinadas medición de la DAP en el campo de los programas medioam-
preferencias y violar el principio de soberanía del consumi- bientales que difundió la National Oceanographic and
dor. Destacan también la mayor relevancia y aceptabilidad Atmospheric Administration (NOAA) con el objetivo de esta-
social del criterio igualitario implícito en la adición de los blecer directrices sobre el uso de la valoración contingente
AVAC recibidos por cada individuo, respecto a la adición de para la evaluación de daños a los recursos ambientales.
disponibilidades para pagar. Una reciente revisión del tema por Diener et al5 ilustra el
auge de este enfoque. Entre 1984 y 1996 se identificaron
48 estudios empíricos de valoración contingente, de los
Auge de la DAP y el análisis coste-beneficio
cuales el 40% tenía como objetivo una cuestión metodológi-
La utilización del ACB en el ámbito de la salud decayó en ca y el 60% restante, una estimación empírica. En la mayor
beneficio del ACE y, más tarde, del ACU por diversas razo- parte de los casos, los estudios se referían a programas
nes. Posiblemente una de las más importantes fue el recha- existentes (61%) o a la posible introducción de nuevos pro-
zo por motivos éticos y estéticos del método utilizado origi- gramas (37%). El método de valoración más utilizado era la
nalmente para valorar monetariamente las ganancias en disponibilidad a pagar (95%) más que la disponibilidad a
salud, el denominado enfoque de la productividad o del ca- aceptar.
pital humano, que valora monetariamente la salud en fun- También es sintomático del auge del enfoque de la valora-
ción de las variaciones de productividad que producen en ción monetaria el considerable número de trabajos presen-
los individuos las variaciones en el estado de salud. Este tados a la Segunda Conferencia de la Asociación Internacio-
método, muy popular en su momento por la facilidad de nal de Economía de la Salud, celebrada en Rotterdam en
cálculo, no tiene un fundamento teórico satisfactorio, por lo junio de 1999. En total se presentaron 22 trabajos que in-
menos en la teoría del bienestar, y por otra parte es clara- cluyen tanto estimaciones específicas como desarrollos me-
mente discriminatorio contra los grupos sociales incapacita- todológicos. En una de las comunicaciones presentadas,
dos para el trabajo o con una productividad más baja. Ello Diener et al6 actualizaban a 1998 su revisión anterior y en-
sin tener en cuenta el rechazo por razones emocionales contraban que el número de estudios empíricos de valora-
asociadas a una cierta repugnancia a que un cambio en el ción contingente aumentaba a 71, cifra por otra parte mo-
10
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desta si se compara con los aproximadamente 450 ACU y dos procedentes de la investigación clínica y epidemiológica
1.500 ACE publicados en el mismo período. y ha empezado a desarrollar estudios de evaluación econó-
Recientemente la Sección de Evaluación Farmacéutica del mica ligados a experimentos reales. En un primer estadio,
Departamento de Prestaciones Farmacéuticas de la Com- se empezó a mejorar el rigor en la identificación de la efecti-
monwealth de Australia7, que fue la administración pionera vidad con la aplicación, por ejemplo, del metaanálisis y
al introducir en 1993 la obligación de presentar evaluacio- otras técnicas de revisión sistemática y síntesis de la eviden-
nes económicas al efecto de informar de las decisiones de cia empírica. A continuación se pasó a recoger datos de ca-
fijación de precios y reembolso público de medicamentos, lidad de vida y de utilización de recursos de los ensayos clí-
se ha planteado la ampliación de las modalidades de eva- nicos y, finalmente, se han llegado a plantear estudios
luación aceptadas al ACB. El primer paso ha sido encargar experimentales de carácter naturalista, en los que los objeti-
a la Facultad de Economía de Salud de la Universidad de vos principales ya no son los propios de los ensayos clínicos
Monash una revisión de la situación de este tema con los –determinar eficacia y seguridad– sino principalmente obje-
objetivos de: a) determinar la comparabilidad de las valora- tivos de evaluación económica. Este último enfoque surgió
ciones en términos monetarios o de utilidad; b) desarrollar, como consecuencia de las críticas que se hacen a las eva-
en caso positivo, criterios para juzgar la calidad de las valo- luaciones basadas en ensayos clínicos, concretamente a su
raciones monetarias, y c) especificar un conjunto de direc- falta de validez externa derivada del carácter experimental y
trices para a elaboración y presentación de los enfoques uti- su frecuente divergencia respecto a la práctica clínica real.
lizados en la obtención de valores monetarios de los Cabe señalar aquí la influencia que ha ejercido la Food and
resultados8. Drug Administration (FDA) estadounidense, que basándose
Cabe señalar que algunas de las objeciones formuladas en su responsabilidad respecto a la validez de la informa-
contra el enfoque de la DAP, concretamente las que se re- ción sobre medicamentos suministrada por la industria ha
fieren a su falta de equidad, son fácilmente refutables. La defendido el criterio de que las afirmaciones sobre los efec-
aplicación del enfoque de la DAP no implica que deban tos económicos de los medicamentos deben basarse estric-
asignarse prioritariamente los recursos sanitarios a aquellos tamente en los resultados de estudios experimentales, re-
que declaran una mayor DAP, lo que obviamente favorece- chazando consecuentemente los análisis basados en la
ría a los individuos con una mayor capacidad de pago. La modelización y la utilización de información de diversas
aplicación de la DAP en un sistema público sería de utilidad fuentes y, especialmente, de supuestos para cubrir la au-
solamente para establecer prioridades entre servicios o pro- sencia de información fáctica, una práctica habitual en la
gramas que, una vez seleccionados, se suministrarían gra- evaluación económica. Esta postura desemboca, sin embar-
tuitamente a todos los individuos, independientemente de go, en un dilema irresoluble: en la medida en que se quiere
su capacidad adquisitiva. Otra forma sencilla de obviar los diseñar experimentos realistas que aseguren la validez ex-
posibles efectos discriminatorios del enfoque de la DAP se- terna y relevancia práctica de los resultados, es preciso
ría normalizar las cantidades declaradas antes de agregar- apartarse de lo que se considera el paradigma ideal de ex-
las, por ejemplo, añadir los porcentajes de la DAP de cada perimento científico en la investigación clínica, el ensayo clí-
individuo respecto a su renta. nico protocolizado a doble ciego, etc., comprometiendo con
Los problemas reales del enfoque son otros. Por una parte, ello la concepción imperante de validez interna. Por otra
está la cuestión de la validez de los resultados, por cuanto parte, este tipo de experimento es largo y costoso, y no está
se ha demostrado que la DAP declarada depende de múlti- claro que la ganancia de información que proporciona al
ples factores todavía poco conocidos, tales como la forma decisor justifique los costes que al final la sociedad paga de
de plantear las cuestiones y la posibilidad de respuestas es- una u otra forma9,10.
tratégicas (p. ej., que los individuos sobrevaloren en sus La influencia de la investigación clínica sobre la evaluación
respuestas su verdadera DAP por las opciones que prefie- económica se ha manifestado así mismo en una creciente
ren, con la esperanza de que estas últimas reciban una preocupación por determinar tamaños muestrales y presen-
prioridad alta y aumente la probabilidad de su provisión co- tar los datos con análisis más formales de su fiabilidad, por
lectiva). ejemplo, estimaciones de los intervalos de confianza de las
En cualquier caso, el debate entre DAP-ACB y AVAC-ACU razones coste-efectividad.
no es exclusivamente técnico, pues implica tomar partido
respecto a una cuestión normativa, concretamente, al papel
Esfuerzos para promover la aplicación
que han de tener las preferencias de los individuos, espe-
a la toma de decisiones
cialmente en aspectos que no recoge el AVAC, en el esta-
blecimiento de las prioridades de la política sanitaria. Los últimos años han visto surgir también una preocupa-
ción creciente por la utilización –debería decirse por la li-
mitada utilización– de los estudios de evaluación económi-
Refuerzo del contenido empírico de la evaluación
ca a los procesos de decisión reales. En el pasado,
económica ligado a la investigación clínica
cuando los estudios estaban patrocinados por los propios
En el pasado los análisis de evaluación económica ponían el decisores –normalmente, organismos públicos– o tenían
esfuerzo de rigor teórico en los aspectos más económicos un objetivo predominantemente académico, su aplicación
del análisis –determinación de los costes unitarios o de los a la toma de decisiones no aparecía como un problema: si
precios, de la tasa de descuento, etc.– y trataban con cierta el patrocinador era el propio organismo que debía tomar
ligereza los aspectos de validez empírica, tanto en lo que se una determinada decisión, se podía suponer que dicho or-
refiere a los efectos sobre la salud como en los efectos so- ganismo ya sabía cómo utilizar los resultados. Los investi-
bre los recursos de las opciones evaluadas. gadores del ámbito académico, por su parte, estaban más
El creciente interés por la evaluación económica por parte preocupados por sus propios objetivos –aceptación y valo-
de profesionales con formación en las ciencias de la salud y ración de la calidad de los trabajos por los tribunales, revi-
experiencia en la investigación clínica ha modificado bási- sores o colegas profesionales– que por el impacto que pu-
camente para bien– la situación anterior. De alguna forma, diesen tener en los procesos reales de asignación de
la evaluación económica ha ido adoptando criterios y méto- recursos.
11
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Sin embargo, en la actualidad los estudios son encargados y dicamentos. En estos dos casos se han llegado a publicar
financiados de forma creciente por entidades que no toman listas oficiales de costes unitarios estándares que garantizan
las decisiones que las evaluaciones económicas deben ayu- la comparabilidad de este componente del análisis7,12,13.
dar a tomar. El caso más evidente lo constituyen los estu- Cabe señalar también la plétora de directrices propuestas
dios financiados por la industria farmacéutica o por otros por grupos independientes y asociaciones sin ningún man-
proveedores o entidades interesadas en la difusión de una dato ni capacidad de decisión real y que a menudo no son
tecnología: el objetivo primario del patrocinador no es utili- más que una repetición de principios generales propuestos
zar las evaluaciones económicas para tomar decisiones in- desde hace tiempo en los manuales de evaluación econó-
ternas, sino para influir en decisiones de agentes externos mica publicados. Maynard14 ha criticado esta explosión de
–compradores, reguladores, prescriptores– que les afectan. directrices que no tienen un destinatario ni un ámbito de
Esto es aplicable en parte también a los estudios financia- aplicación definido y aportan poco al avance de la metodo-
dos por el sector público o por organismos independientes: logía, aunque ello no justifique la descalificación de todas
se trata de influir, por ejemplo, en los hábitos de prescrip- las iniciativas que se han producido en esta línea15.
ción o, en general, en el comportamiento de los prescripto- El debate sobre la comparabilidad metodológica se ha reo-
res u otros agentes decisores. En estas condiciones resulta rientado recientemente hacia dos cuestiones previas: la
más evidente la preocupación por el impacto final de los es- transparencia y la transferibilidad de los estudios. Ambas
tudios: ¿afectará la identificación de la estrategia más efi- hacen referencia a la forma de presentación de los resulta-
ciente para abordar un determinado problema de salud a dos, más que a la bondad metodológica en sí misma. La
los hábitos de conducta de los médicos implicados?, ¿su- transparencia implica la posibilidad de que cualquier lector
pondrá la demostración de que un nuevo medicamento es o usuario del estudio pueda identificar y reproducir todos
más eficiente que las alternativas existentes a un mayor pre- los pasos del proceso de cálculo o estimación de los resulta-
cio autorizado, una mayor probabilidad de financiación pú- dos. La transferibilidad o generalizabilidad hace referencia a
blica o una mayor y más rápida difusión? la posibilidad de actualizar los resultados de un estudio,
modificando los parámetros que cambian a lo largo del
tiempo, o bien a la posibilidad de aplicar los resultados a un
Estandarización de la metodología
país o contexto distinto del que refleja el estudio original,
Una de las líneas de avance más recientes en lo que res- ajustando los parámetros que sea preciso: pautas de trata-
pecta a la aplicación de la evaluación económica es el esta- miento y utilización de recursos, costes unitarios, perspecti-
blecimiento de directrices y propuestas de estandarización va del análisis, etc. La transparencia permite en teoría la
de la metodología. La estandarización de la metodología transferibilidad, pero en la práctica es preciso una forma de
puede tener diversos objetivos. Los más habituales son la presentación de los estudios que facilite los ajustes (supo-
mejora de la metodología y, en último término, de la calidad niendo que dichos ajustes sean suficientemente válidos),
de los estudios y su comparabilidad. La evaluación econó- por ejemplo, mediante la elaboración de programas interac-
mica es desacreditada frecuentemente con el argumento de tivos que permitan al usuario modificar aquellos elementos
que los analistas pueden manipular y, de hecho, a menudo del análisis que requieren un ajuste.
manipulan el análisis para favorecer las opciones en las que Recientemente están recibiendo también una creciente
estaban interesados a priori por razones comerciales o de atención los aspectos estadísticos de las evaluaciones eco-
otro tipo. Por otra parte, incluso aceptando la objetividad y nómicas, tales como el tamaño muestral necesario para ob-
buena fe de los analistas, la libertad metodológica da lugar tener una determinada significación estadística o la forma
a resultados no comparables y, por lo tanto, poco útiles para de reflejar la incertidumbre asociada a unos determinados
el decisor, al que le es difícil discernir en qué medida una resultados.
diferencia en las razones coste-efectividad se debe a las ca-
racterísticas de las tecnologías o programas evaluados o a
las diferencias metodológicas entre los estudios. Las pro-
Estudios del conocimiento, actitudes y utilización
puestas del denominado panel de Washington11 sugieren a
de la evaluación económica por parte de los decidores
este respecto la conveniencia de que todos los estudios ela-
boren unos resultados según el denominado caso de refe- La preocupación por el aparente desequilibrio entre el cre-
rencia, independientemente de que adopten otras perspec- ciente volumen y calidad de la bibliografía sobre evaluación
tivas adecuadas a decisores concretos. Sin embargo, la económica y su escasa aplicación a la toma de decisiones
definición del caso de referencia es poco concreta y no ase- no es nuevo. Drummond et al16 abordaron esta cuestión
gura la comparabilidad, pues deja muchos aspectos a la hace tiempo, y en una actualización reciente de dicho estu-
discreción de cada analista. El proyecto HARMET del Pro- dio17 pero con un enfoque potencialmente sesgado y de
grama BIOMED de la CE llegó a conclusiones distintas, en validez limitada: en función de las percepciones individua-
el sentido de que si bien considera importante la estandari- les de los autores o bien preguntando a los propios analis-
zación rígida de la metodología en un decisor concreto, re- tas. Más recientemente, han empezado a realizarse estu-
nuncia a proponer una metodología única de aplicabilidad dios en los que se inquiere directamente a los decisores
general. Por otra parte, se destaca la conveniencia de que mediante encuestas, entrevistas u otras técnicas de investi-
el decisor se implique en la definición de los estándares, ya gación social. Un estudio realizado en España mediante téc-
que muchas de las cuestiones metodológicas no pueden re- nicas de discusión de grupo a diversos colectivos de profe-
solverse estrictamente con criterios objetivos, sino que re- sionales ponen de relieve el divorcio existente entre
quieren juicios de valor, que deberían coincidir con los obje- analistas y decisores18. Concretamente, se plantearon a di-
tivos o juicios de valor del decisor que ha de utilizar los chos grupos los siguientes tipos de cuestiones:
resultados. Dos ejemplos claros de este enfoque son las di-
rectrices metodológicas emitidas por las autoridades sanita- 1. ¿Cuáles son las decisiones con repercusiones económi-
rias de Australia y de Ontario y que deben ser seguidas en cas más importantes que toma en su actividad profesional?
todos los estudios que se presentan a dichas autoridades a 2. ¿Qué criterios aplica para tomar estas decisiones?
efectos de fijación de precios y financiación pública de me- 3. ¿Qué papel cumplen los aspectos económicos?
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4. ¿Qué entiende por criterios económicos? tudios, que deberían prestar posiblemente más atención a
5. ¿Ha aplicado, aplica o conoce los estudios de evaluación las necesidades y expectativas de los decisores a los que
económica de tecnologías y programas sanitarios? van destinados.
6. ¿Sabe o sabría dónde encontrar información y consejo Los desarrollos teóricos y la calidad científica son una con-
técnico sobre evaluación económica? dición necesaria pero no suficiente para este fin. Tampoco
7. ¿Qué factores incentivan o desincentivan en su opinión la hay que olvidar que la ausencia de incentivos para la efi-
utilización de criterios de coste-efectividad en su entorno ciencia derivada de los actuales mecanismos de financia-
institucional? ción y retribución a los proveedores, tal como la segmenta-
8. ¿Cómo cree que evolucionará esta situación en el futuro? ción de presupuestos sanitarios, la separación de la
responsabilidad por los efectos sanitarios y los efectos eco-
Los resultados ponen de relieve que la mayoría de los profe- nómicos de las decisiones e, incluso, los obstáculos legales
sionales sanitarios, excepto los gerentes, señala los efectos y sociales a un racionamiento explícito limitan la posibilidad
sobre la salud (efectividad, seguridad, calidad) como los cri- e interés de la aplicación de la evaluación económica a la
terios más importantes para la toma de decisiones. Los cri- toma de decisiones.
terios económicos desempeñan sólo un papel subsidiario; Después de todo, la evaluación económica no es más que
es decir, sólo se considerarían los aspectos económicos si información elaborada de acuerdo con unos determinados
dos tratamientos tuviesen el mismo efecto, pero no se acep- objetivos, fundamentalmente, mejorar la eficiencia en la
ta explícitamente la posibilidad de compromisos entre crite- asignación de recursos. Si los decisores no asumen real-
rios económicos y sanitarios. Esta actitud limita de entrada mente este objetivo, de poco sirve suministrarles la informa-
el posible interés y aplicabilidad de criterios de eficiencia y ción correspondiente.
de los correspondientes estudios. Una parte de los médicos En cualquier caso, los problemas y retos de la evaluación
afirman abiertamente que no consideran que sea función económica no deben considerarse aisladamente, sino en el
suya tener en cuenta factores económicos, aunque aceptan contexto de un conjunto de disciplinas y enfoques investiga-
que en el futuro pueden verse forzados a hacerlo como re- ción de resultados, control de calidad, medicina basada en
sultado de presiones externas e incentivos. la evidencia– que comparten el fin común de fundamentar
Los gestores y reguladores están preocupados principal- la práctica y la gestión clínicas en unas bases lo más cientí-
mente por el impacto presupuestario y financiero de sus de- ficas y objetivas que sea posible en cada momento. La cola-
cisiones más que por criterios de eficiencia19, llegan a con- boración y coordinación entre los defensores de estos enfo-
clusiones semejantes en este punto e insisten en la mayor ques, tanto en lo que respecta a las respectivas
conveniencia de que los análisis de evaluación económica metodologías como a las formas de aplicación, es esencial
incluyan estimaciones del impacto de las opciones analiza- para mejorar su efectividad y credibilidad y lograr que los
das sobre los presupuestos. No consideran los efectos de decidores no las vean como modas pasajeras, sino como
sus decisiones sobre el estado de salud de la comunidad, avances necesarios e irreversibles hacia la racionalización y
porque creen que dichos efectos están muy mediatizados mejora de la toma de decisiones en los sistemas sanitarios.
por las decisiones de otros agentes, fundamentalmente, de
los médicos, a quienes asignan toda la responsabilidad en
este tema.
Por otra parte, habitualmente se identifican los aspectos REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
económicos con los costes directos o de adquisición (p. ej., 1. Strauss MJ, Bleecker G, Steinwald AB. Cost-effectiveness analyses in a
el precio de un medicamento) más que con los costes netos changing health care environment: new issues and challenges. En:
Chytil MK, Duru G, Eimeren WV, Flagle ChD, editores. Fifth Conference
o con la relación coste-efectividad. Pocos decisores son ca- on System Science in Health Care. Praga: Omnipress Publishing,
paces de diferenciar entre las distintas modalidades de eva- 1992.
luación económica (ACE, ACU, ACB, u otros). El ACB se 2. Pritchard C. Trends in economic evaluation. OHE Briefing 1998; 36.
identifica habitualmente con el análisis financiero o de cos- 3. Drummond M, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. Oxford, Nueva York,
tes. Toronto: Oxford Medical Publications, 1997.
La mayoría señalan que los mecanismos de presupuesta- 4. Klose T. The contingent valuation method in health care. Health Policy
ción y retribución actuales, especialmente la compartimen- 1999; 47: 97-123.
5. Diener A, O’Brien B, Gafni A. Health care contingent valuation studies: a
tación de los presupuestos, hacen irrelevante la información review and classification of the literature. Health Economics 1998; 7:
sobre coste-efectividad. Por ejemplo, se indica que el aho- 313-326.
rro obtenido en una partida no puede ser transferido a otra 6. Diener A, Donaldson C, O’Brien B, Gafni A. CBA in health care analysis:
partida de gasto deficitaria. a caution against the uncritical adoption of the NOAA guidelines. En:
2nd World Conference IHEA, Private and Public Choices in Health and
En cuanto a la información sobre evaluación económica, no Health Care. Rotterdam, 6-9 de junio de 1999.
parece que la identificación de las fuentes sea un problema, 7. Australia, Commonwealth Department of Housing, Health and Human
pero se manifiesta la dificultad de encontrar apoyo técnico Services. Manual of resource items and their associated costs. Canberra:
para interpretarlos y aplicarlos. Por otra parte, se afirma que Commonwealth Department of Housing, Health and Human Services,
1992.
la metodología no tiene una elevada credibilidad y que los 8. CHPE-Centre for Health Program Evaluation. Health Economics Unit.
resultados de los estudios disponibles no son aplicables a Monash University. Valuing health outcomes in monetary terms: a litera-
su contexto de decisión real. ture review. Report to the pharmaceutical evaluation section. Pharma-
ceutical benefits branch. Commonwealth Department of Health and Fa-
mily Services. Tender No. 23/98. 1999 (Mimeo).
9. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Haddorn DC.
Conclusiones Assessing the effectiveness of health interventions. En: Gold et al, edito-
res. Cap. 5. 1996.
En definitiva, la limitada utilización de la evaluación econó- 10. Rovira J. La credibilidad de los estudios de evaluación económica de
mica a la toma de decisiones puede obedecer a diversos medicamentos. En: García Alonso F, Martín Cortés M, Muñoz M, coordi-
factores. Pero parece evidente que algunos de ellos que li- nadores. II Reunión de Actualización en Ensayos Clínicos de Medica-
mitan la aplicación de la evaluación económica a la toma de mentos. Madrid: Zeneca Farma, 1996.
11. CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assess-
decisiones son subsanables por los propios analistas e in- ment). A guidance document for the costing process. Ottawa: CCOHTA,
vestigadores implicados en la realización de este tipo de es- 1996.
13
16
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12. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editores. Cost-effective- Jönsson B et al. Economic Evaluation of Pharmaceuticals. A European
ness in health and medicine. Nueva York: Oxford University Press Inc., Perspective. Pharmacoeconomics 1993; 4: 173-186.
1996. 17. Drummond M, Dubois D, Garattini L, Horisberger B, Jönsson B, Sonbö
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macoeconomics 1999; 15: 551-560. outcomes research in Europe (en prensa).
14. Maynard A. Economic evaluation techniques in healthcare: reinventing 18. Costa J, Rovira J, Antoñanzas F. The role of economic evaluation in he-
the wheel? Pharmacoeconomics 1997; 11: 115-118. alth care decision allocation: a focus group approach. En: 2nd World
15. Rovira J, Antoñanzas F. Correspondence: economic evaluation techni- Conference iHEA, Private and Public Choices in Health and Health Care.
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OPINIÓN
Applying economics in a hostile environment: the health sector

A. Williams
The Center for Health Economics. Department of Economics. The University of York. United Kingdom.
Correspondencia: Alan Williams. The Center for Health Economics. Department of Economics. The University of York.
Heslington – York YO1, 5DD, United Kingdom. E-mail: ahw1@york.ac.uk.
Este manuscrito corresponde a la Lección de Economía en el X aniversario de la creación de la Facultad de Ciencias Económicas
y Empresariales de la Universitat Pompeu Fabra, la cual contó con la ayuda de Andersen Consulting. GACETA SANITARIA agradece al
Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la UPF haber facilitado la aceptación por parte del Prof. Alan Williams de la
cesión de este manuscrito a la revista.
Recibido: 31 de octubre de 2000.

Aceptado: 21 de noviembre de 2000.
(La aplicación de la economía en un entorno hostil: el sector sanitario)
Summary Resumen
In this paper we state that health economics is now amongst En este artículo se aportan razones para concluir que la eco-
the leaders in a «paradigm shift» in economics that needs to nomía de la salud está entre las disciplinas que lideran el «cam-
spread as quickly as possible into the rest of the subject. This bio de paradigma» en economía, el cual necesita extenderse
conclusion is obtained from considering that economics can cuanto antes al resto de la economía. Esta conclusión se ob-
be applied to topics that do not appear superficially to be eco- tiene a partir de considerar cómo la economía puede ser apli-
nomic topics such as what is the best treatment for a natio- cada a temas que a primera vista no parecen económicos, como
nal health service to offer to a patient with a particular di- puede ser intentar responder a cuál es el mejor tratamiento que
sease. un sistema nacional de salud debería proporcionar a un paciente
con una enfermedad concreta.
– What are the constraints?

Topics and disciplines
– What options are available?
– What will the consequences of each be at the mar-
hirty years ago (which looks to me like «since be-
T
gin?
fore most of you were born») I decided to dedi-
– What will be the timing of these consequences?
cate the rest of my professional career to per-
– Are the benefits likely to be worth the sacrifices?
suading the medical profession and others
influential in the running of health care systems that eco-
And the typical data that is regarded as appropria-
nomics was a serious intellectual discipline which
te for answering these questions will be quantitative rat-
could help them with the policy problems they faced,
her than qualitative, and in order to make things com-
and not just an annoying constraint that stopped them
mensurate, all valuations will be expressed in money
from doing all the good things they wanted to do, both
terms (which does not necessarily mean that they will
at an individual and at a social level.
be market-generated values).
By «a serious intellectual discipline» I mean a sys-
These characteristics of economics as a discipline
tematic mode of thinking which has developed certain
came from centuries of thinking about economic pro-
concepts, and studied certain structural relationships,
blems, that is, from economics as a topic. Typical eco-
which lead its practitioners to see the world in a distinctive
nomic topics (or problems) are inflation, unemployment,
way, and to ask characteristic questions, and to requi-
efficiency in the production and distribution of goods and
re certain kinds of data which are then interpreted in a
services, the incentive or disincentive effects of taxa-
characteristic way. Typical examples of these charac-
tion, and so on. But each of these economic topics could
teristic questions are:
also be analysed from the viewpoint of other discipli-
nes. For instance, inflation could be seen as a moral
– What exactly are you trying to maximise?
problem and viewed from an ethical standpoint, or as
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A. Williams.– Applying economics in a hostile environment: the health sector
a threat to democracy and analysed from the viewpoint is actually what policymakers want to do. I will also re-
of political science, or as a sociological problem because turn to this point later. All I am urging upon you at this
of its consequences for family structures, or as a legal point is to examine carefully your own thinking and be-
problem in the framing and enforcement of contracts, haviour whenever you make the judgement that one si-
and so on. The point I want to make is that there need tuation is better than another situation, as opposed to
be no one-to-one relationship between a particular dis- simply observing that they are different in certain res-
cipline and the problems it can be used to tackle. Just pects.
as disciplines other than economics can usefully be ap-
plied to economic topics, so the discipline of economics
can be applied to topics that do not appear superficially
to be economic topics at all, such as what is the best Doctors
treatment for a national health service to offer to a pa-
tient with a particular disease! I will come back to that So let me get back to my 30-year crusade to get pe-
controversial question later. ople running health care systems to take economics se-
riously as an intellectual discipline. The first major obs-
tacle I encountered was the dismissive assertion from
influential members of the medical profession that it
Positive and normative would be immoral for any clinician to take costs into ac-
count when deciding what treatment to recommend to
But first of all I want to draw an important distinc- a patient, so the intrusion of hard-headed economics
tion between two types of economics: positive and nor- into fine humanitarian areas of human endeavour such
mative. Positive economics seeks to establish what is as medicine was to be strenuously resisted on ethical
actually happening and where that will most likely lead grounds, and would I kindly get lost! This was not a very
under various assumptions. It focuses on essentially fac- encouraging start. So I started unpicking the ethical ar-
tual matters (though sometimes a rather speculative gument that it is the doctor’s duty to do whatever is best
ones), the conclusions of which can be empirically tes- for the patient in front of him or her, no matter what the
ted to find out whether or not they are false. There is cost. Here, initially, I perpetrated the sin that I just war-
much unresolved discussion as to whether the best test ned you against, namely I confused the positive and the
of a positive analytical apparatus is the realism of its normative. The doctors’ ethical argument is a normati-
assumptions, and/or the accuracy of its predictions, ve assertion, but I tackled it in the first place by opera-
and/or its generalisability, and/or its intuitive transparency ting in the positive realm, observing what doctors ac-
(the avoidance of the «black-box» approach). Norma- tually do, with a view to demonstrating that they don’t
tive economics seeks to go one step further, and re- actually live up to their own ethical code. This was in
commend what is the best thing to do (given what we fact quite easy to do, because doctors have many res-
understand from positive economics about underlying ponsibilities besides treating the patient in front of them
relationships between policy instruments and policy tar- at any particular time. For instance, they will have other
gets). The test of a good normative analytical appara- patients waiting for their skill and attention, whose in-
tus is a little different from that for a positive one, be- terests they have to balance against those of the par-
cause we need to check that the assumed maximand ticular patient they are currently attending to. They have
and the assumed constraints are indeed those that are to take time out from treating patients to keep up to date
appropriate to the policy problem under investigation, with medical science. They may be engaged in rese-
and that the policy instruments that are required are in arch intended to benefit future rather than current pa-
fact available, or could be available if desired. A good tients. They may be involved in the training of new doc-
predictive theory, on the other hand, need not contain tors. They have a practice to manage, staff to hire or
any variable that can be used by policy-makers to chan- fire, financial matters to sort out. They also have their
ge things. personal and family lives to lead. So they are constantly
One of the great problems within economics is the balancing the time and energy spent on each of these
way people slide unwittingly from positive to normative activities one against another. In other words they are
modes without even realising it. Consider the funda- considering the opportunity costs of each activity in terms
mental notion of «efficiency». Is it a positive concept or of the foregone benefits from the other activities. It is a
a normative concept? It could be either. But when so- classic optimisation problem requiring equi-marginal ad-
meone shows that situation A is more «efficient» than justments which will depend on what each individual doc-
situation B, this is almost invariably interpreted as a re- tor is trying to maximise. But once there is more than
commendation to go for A rather than B. But this is only one competing activity, they cannot possibly be igno-
valid if maximising efficiency (in the particular way in ring the costs of whatever time they spend with the pa-
which it is defined for purposes of economic analysis) tient in front of them, and all that economists are sa-
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ying is that if it is OK to consider opportunity costs with broader issue than can be discussed thoroughly in this
respect to your own time, it must also be OK to consi- document, it is clear that doctors are not obliged to
der the opportunity costs with respect to all the other comply with patients’ requests for treatment when they
scarce health care resources too (like hospital beds, make inequitable demands on scarce resources».
drugs, nursing staff, etc). But although showing that doc- Notice the key phrase «inequitable demands»,
tors don’t behave according to their own supposed et- which highlights the key role of distributive justice rat-
hical code raises the suspicion that they don’t actually her than «efficiency» in this line of thinking.
believe in it, it does not address the issue of whether
that code was the appropriate ethical code in the first
place, and, if not, what ethical code should replace it.
That is the trap I initially fell into. Accountants
I rescued myself from it by arguing that the reason
why it would not be ethical to ignore the opportunity costs But long before emerging with some modest sense
of providing whatever is best for the particular patient of achievement from that battleground, I had run into
in front of the doctor at any one time, is because in a another minefield, again over the meaning of costs, this
resource-constrained system (and all systems are re- time laid by accountants and finance officers in the he-
source-constrained) any resources devoted to one pa- alth care system. This second, and rather more unex-
tient are denied to other patients, whose health will suf- pected, group of opponents, objected to my assertion
fer as a consequence. So if the primary objective of a that costs were sacrifices which would not necessarily
health care system is to improve the health of a whole show up in money terms. This they said was simply naive
population as much as possible, and if this is an ethi- and unrealistic and typical of the kind of head-in-the-
cal objective (which it clearly is), then again the equi- clouds propositions for which academics were notorious.
marginal principle should apply, namely that you should They took the view that only money costs were real costs,
behave in such a way as to ensure that the foregone and that other so-called costs were either ephemeral
health gain is the same for any redeployment of any scar- or irrelevant or both. Doctor’s time is a real cost, because
ce resource, and this foregone health gain will always the Health Service has to pay for it, but patients’ time
be positive. This requires constant consideration of the is not a real cost, because it does not fall on anybody’s
value of these opportunity costs to make sure that they budget, and since patients willingly give up their time
do not exceed the value of the benefits. The ethical po- to get treatment it can’t be a relevant consideration. They
sition implied by the simple application of the equi- were not impressed by my argument that money is me-
marginal marginal principle is that a given health gain rely an artifice designed to control people’s access to
should be regarded as of equal value no matter who real resources, and that we have to look behind the «veil
gets it, which is a strong egalitarian position about how of money» to see what is really happening. They flin-
interpersonal comparisons of welfare should be made ched visibly when I pointed out that if it really was a shor-
in this context. If policy-makers wish to adopt some more tage of money that was holding us back, we could ea-
complex ethical position about distributional justice, this sily print some, since paper and ink are both readily
can also be accommodated, but we shall always face available and very cheap. I have so far found this gulf
opportunity costs and tradeoffs, and it will never to et- unbridgeable, and the only way forward I can see is to
hical to ignore such costs and trade-offs. This is the et- reform the budgetary system in such a way that all «real
hical basis of the economists’ position, and it turns out costs» (in an economists sense) do fall on somebody’s
to provide an ethical platform to support what most doc- budget, so that even accountants begin to see them as
tors actually do. Nominal adherence to the other code «real costs». For instance, one of my favourite propo-
is then best seen as a marketing slogan, designed to sals for health care reform is to introduce a charge for
enhance the confidence of patients in their doctors. After the use of patients’ time. I think it would revolutionise
all, people who ignore the consequences of their ac- the way in which health care is provided. For most pa-
tions for innocent third parties are not acting ethically, tients there are things they would rather be doing than
they are acting fanatically, and fanaticism has no place sitting around waiting to see a doctor, and they have no
in a humanitarian activity such as the provision of he- desire to be in hospital any longer than is absolutely ne-
alth care. cessary. I once suggested to a finance officer that cost
So you will appreciate why it was that last year I got per case could be reduced by shortening length of stay
a tremendous sense of achievement when the Medical (especially when patients were being kept in over a we-
Ethics Committee of the British Medical Association de- ekend because the doctor who could authorise their dis-
clared1 that: charge did not work on a Friday and would not be in
«Health professionals have an ethical duty to make again until Monday). I was told that it was the extra days
the best use of the available resources and this means at the end of a patient’s hospital stay when not much
that hard decisions must be made. Whilst this is a much was being done that enabled them to keep the cost-per-
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day down, and that if these low-cost days were repla- and be in some pain, then that should count as less than
ced by the high cost days generated by newly arrived 1 unit. How much less than 1 will depend on how bad
patients, costs-per-day would shoot up and it would be it is. Suppose we set being dead as equal to zero, then
impossible to balance the books. He thought a more ef- we should find out how people rated different health sta-
ficient change would be to get the primary care sector tes on a scale in which being healthy is rated at 1 and
to provide the drugs required for patients immediately being dead is rated at zero (allowing them to rate some
after discharge from hospital, instead of supplying them states as being worse than dead if they so wished, i.e.
from the hospital pharmacy, because although this would to assign negative values to some very bad states). But
be more risky for the patients and more costly to the which people should we ask? The doctors and epide-
health service as a whole, it would get them off his bud- miologists said that we should ask the patients. But which
get. Accountants’ ideas of what is efficient and econo- patients? The patients who are currently in the parti-
mists’ ideas of what is efficient are clearly poles apart. cular health states, those who might find themselves in
Unfortunately, while economists and accountants are the health states, or those who were in them in the past
well aware of the great divide between us over whet- but are now out of them again? On ethical grounds you
her «costs» are real sacrifices or merely money outlays, might argue that everyone who is affected by a deci-
most members of the medical profession cannot tell the sion to provide (or not to provide) a particular treatment
difference between us. They then blame economists for for a particular group of patients has the right to have
the defects in the financial system which economists their values considered. But in an interdependent re-
have been struggling to rectify. So I gave up dealing with source-constrained system every such decision po-
accountants and tackled the next problem, which was tentially affects everybody. And what about the taxpa-
to try to disabuse people of the idea that economists yers who put up the money and made the sacrifices in
are only interested in costs. I tried to persuade them other aspects of their living standards, do they not have
instead that we are interested in benefits as well, and a right to be heard too? Each of us as citizens has mixed
especially in how benefits are valued. motives. As taxpayers, we want a reasonable set of prio-
rities established so that our money is not wasted on
treatments with high costs and little or no benefit, but
when we are ill we want the best that money will buy
Epidemiologists (provided it is other people’s money, of course). So he-
alth economists have advocated eliciting the values of
This generated hostility from a new quarter, namely a representative sample of the whole population, and
the epidemiologists and clinical researchers, whose pro- then using the mean or median values of that group of
fessional lives were dedicated to the measurement of people to generate the «quality-adjustments» in QALYs.
so-called «hard endpoints» in health care, like survival, But how would these «socially-valued» QALYs then
or tumour size, or blood pressure, or some other bio- be used? If the objective of health care were solely to
medical indicator of disease deterioration or improve- maximise the health of the population at large, then we
ment. I pointed out that, taking as the indicator of suc- would measure the incremental cost per QALY for each
cess in a clinical trial a commonly used measure such treatment and go for those that have the best cost-per-
as the two-year survival rate, carried with it the following QALY ratio. This line of thinking has led to the creation
value-judgements: of cost-per-QALY league tables, and the associated re-
commendation that in the face of budget limitations you
a) To survive for less than 2 years confers no be- should start with the most cost-effective things and work
nefit. your way down the list until the money runs out. Only
b) Having survived for two years, further survival con- in this way will population health be maximised. But if
fers no additional benefit. policy-makers think that the health care system also has
c) It does not matter with what quality of life you sur- important equity objectives as well, such as reducing
vive. inequalities in people’s lifetime experience of health, they
d) The value of survival is the same for everybody. will want to give extra weight to benefits that go to pe-
ople whose expected lifetime QALYs are low (such as
Observation of the crudity of most of the conventional the permanently disabled, or those people with relati-
benefit measures in health care has led economists to vely short life expectancy compared with the norm for
champion a radically different concept, namely the qua- that society). This can be handled by devising equity
lity-adjusted life year (or QALY). This is based on the weights so that a given health gain is no longer regar-
simple idea that if we can provide someone with an extra ded as of equal value, no matter who gets it, but if dif-
year of health life expectancy, that should count as 1 ferential value depending on who gets it. Economic analy-
unit. But if the best we can do is provide someone with sis is capable of more sophistication than many people
an extra year when they will have difficulty moving about imagine.
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But there is strong resistance from the clinical re- right to reject it as unethical. But fortunately not all eco-
search community to substituting these generic prefe- nomists espouse this ethically unacceptable welfarist phi-
rence-based measures of health for the specific indi- losophy, and very few European health economists do.
cators they are accustomed to employing within clinical Indeed most European health economists work within
trials and in the monitoring of treatments and the audit a «non-welfarist» frame of reference within which the
of physicians’ competence. They resent the incursion distribution of welfare within a society is to count, as well
of economists (who they imagine are solely motivated as its sum total.
by a desire to cut costs) into benefit measurement and In health economics the two primary objectives of
valuation, where they are (rightly) seen as a very dan- policy are assumed to be to maximise population he-
gerous threat to the hitherto unchallenged authority of alth and to reduce inequalities in the lifetime experien-
doctors in that territory. That earlier question («What is ce of health of the individuals who comprise that po-
hard-headed economics doing in a fine humanitarian pulation. Health should be measured in Quality Adjusted
areas of human endeavour such as medicine?») is again Life Years, of course, and although it is well known that
posed, but this time with increased vehemence. This the life expectancy of poor people is much lower than
work on QALY measurement and valuation has got me that of rich people, things are much worse when you
into more trouble than anything else I have ever done, take quality-adjusted life expectancy into account, be-
and the battle still rages fast and furious. But I gain com- cause the people with the shortest life expectancy are
fort from knowing that I am right and they are wrong!!! also the people who suffer the most pain and disability
during their lives. But if you go down this non-welfarist
track you have to face the problem that sometimes «ef-
ficiency» (which now means «health maximisation», not
Welfarists Pareto optimality) may have to be sacrificed in the in-
terests of equity, or, to be more specific in the present
So for some respite from all of this aggravation I context, we may have to settle for a reduced level of po-
sought comfort and support from within economics it- pulation health in order to reduce health inequalities wit-
self, and this is where I encountered my fourth and most hin that population.
disheartening obstacle, namely the conventional wisdom Such trade-off problems are attractive research to-
of neo-classical welfare economics. According to this, pics for economists, and with some Spanish colleagues
individuals are to be regarded as the sole judges of their we recently tested the willingness of a representative
own welfare and nothing is to go into judgements about sample of the Spanish population to sacrifice efficiency
social welfare except some aggregation of the welfare in the interest of equity. You may be interested to know
of individuals. If you add to these two propositions the that the median Spaniard out of our sample of about
further assertion that no interpersonal comparisons of 1200 people is indifferent between the following two si-
welfare are to be permitted (even though everyone but tuations.
economists makes them every day), then you have the
essence of the classical welfare economists mantra,
which is that one social situation is better than another Expected age at death
if and only if at least one person is better off and no-
Option A Option B
one is worse off than in the starting position (whatever
that happens to be). Since there is virtually no cir- Upper class 77 75
cumstance in which a social change leaves nobody Lower class 72 72.5
worse off, this rather useless proposition got modified,
and instead says that if it were possible for the gainers
from any change to compensate the losers fully and still
have some gains left, then the move would be a social In other words it is worth sacrificing 2 years life ex-
improvement, even though the compensation is not ac- pectancy for the better off group even though it incre-
tually paid. No attention is to be paid to who are the gai- ases the life expectancy of the worst off group by only
ners and who are the losers, nor to how unjust the star- 6 months. At the very least this can be taken as a strong
ting position might have been. So if the gainers are the argument for replacing the welfarist paradigm in eco-
rich old, who might live a few extra years as the result nomics with a non-welfarist one which includes in the
of some policy, and the losers are poor young tearaways social welfare function both the distribution of welfare
who could be bribed into accepting a higher risk of death and a coefficient expressing the strength of people’s co-
to make this possible, then even though they end up fa- llective aversion to different sorts of inequality. Doing so
cing the extra risks without any compensation, this is would greatly increase the relevance and acceptability
judged to be a social improvement. If this is indeed what of economic reasoning in a social policy context, where
economics is all about, then perhaps the doctors were inequalities are typically a big political issue.
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nomists should, as a result, become much more clo-

Conclusions sely attuned to the values of the societies we claim to
serve, and the world will be a better place as a result.
My arrogant conclusion from all of this is that It is a pity that I won’t live to see the day but I’ll be wat-
Health Economists are now amongst the leaders in a ching you all from somewhere out there. Go to it, it’s a
«paradigm shift» in economics that needs to spread as big and daunting task, but you will need a clear head
quickly as possible into the rest of the subject, and es- and a thick skin. It can be a very hostile environment
pecially into macro-economics, where the explicit spe- at times!
cification of the relevant social welfare function is
conspicuous by its absence, and normative judgements
about optimal levels of this and that seem totally un-
touched by any systematic elicitation of the values of References
the population affected. Perhaps some of you younger
1. British Medical Association. Withholding or withdrawing life-pro-
and braver economists would be prepared to dedicate
longing medical treatment: guidance for decision making. Lon-
your professional lives to making non-welfarism the norm don: BMJ Books, 1999; 20.
in economics, so that the welfarist position comes to be
seen as a historical curiosity. Policy analysis by eco-
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Metodología
• Análisis de costes y resultados en la evaluación económica

de las intervenciones sanitarias .......................................... 53
• Los costes en la evaluación económica
de tecnologías sanitarias .................................................... 61
• Análisis coste-efectividad en la evaluación económica
de intervenciones sanitarias ................................................ 65
• El análisis coste-efectividad en sanidad .............................. 71
• Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ........ 75
• Análisis coste-utilidad ........................................................ 79
• El análisis coste-beneficio en sanidad ................................ 85
• Métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas
de intervenciones sanitarias ................................................ 91
• Inclusión de análisis farmacoeconómicos
en ensayos clínicos: principios y prácticas .......................... 97
• Papel de los modelos en las evaluaciones económicas
en el campo sanitario.......................................................... 107
• Introducción a la utilización de los modelos de Markov
en el análisis farmaeconómico ............................................ 119
• Análisis de la incertidumbre en las evaluaciones
económicas de intervenciones sanitarias ............................ 127
• Estudios de evaluación económica en salud ........................ 135
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Análisis de costes y resultados en la evaluación económica

de las intervenciones sanitarias 90.014
Luis Prietoa, José A. Sacristána, José L. Pintob, Xavier Badiac, Fernando Antoñanzasd
y Juan del Llanoe, por el grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigación Clínica. Lilly SA. Alcobendas. Madrid. España.
b
c
Health Outcomes Research Europe. Barcelona. España.
d
Universidad de La Rioja. Logroño. España.
e
Fundación Gaspar Casal. Madrid. España.
El objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es Costes

maximizar el nivel de salud de la población a la que da co-
El análisis comparativo de los costes asociados a las inter-
bertura. Desgraciadamente, los recursos económicos dispo-
venciones alternativas es común a todas las formas de
nibles para tal fin no suelen ser suficientes para cubrir todas
EEIS10. La mayoría de los aspectos metodológicos que se
las necesidades que en este ámbito se presentan. Por esta
contestan en este apartado son, por tanto, generalizables a
razón, los agentes que toman las decisiones deben estable-
todos los procedimientos de evaluación económica.
cer qué acciones resultan prioritarias para poder maximizar
El coste de un recurso es el producto de 2 elementos: la
el beneficio producido con los recursos disponibles1-4.
cantidad total de recurso consumido y el valor dinerario de
La determinación de la prioridad de las intervenciones sani-
la unidad de dicho recurso (p. ej., precio de 1 h de trabajo
tarias puede tener lugar en las estructuras de gestión del
del profesional sanitario, precio de 1 día de ingreso hospita-
sistema sanitario (gerencias, administración, coordinación,
lario)10,14. Aunque la definición es aparentemente sencilla,
suministros), pero también a lo largo de los diferentes nive-
se plantean algunas dificultades a la hora de integrar el con-
les asistenciales, tanto desde el punto de vista organizativo
cepto en una EEIS. Con objeto de resolverlos, habitualmente
(p. ej., hospitales, centros de atención primaria) como indi-
se proponen 3 pasos sucesivos para determinar los costes
vidual (profesionales sanitarios). Es importante destacar que
de las intervenciones: identificación, cuantificación y valora-
el papel del profesional sanitario en la determinación de
ción.
prioridades está recibiendo una gran atención en los últimos
tiempos, ya que es en este nivel base donde se toman las
Identificación
decisiones sobre qué tipo de intervención sanitaria se re-
quiere, cómo se lleva a cabo y a quién se aplica5. Para poder llevar a cabo una evaluación económica de las
Si bien la guía fundamental de las decisiones tomadas en el diferentes intervenciones evaluadas, es necesario identificar
sistema sanitario debe ser la eficacia, la seguridad y la efec- los recursos más relevantes de las opciones que se están
tividad clínicas, la evaluación económica de las intervencio- comparando. En este sentido, y a pesar de que no existe
nes sanitarias (EEIS)6-10 permite tomar decisiones más infor- consenso en la bibliografía respecto a la clasificación de los
madas a la hora de elegir una determinada intervención. costes para su inclusión en una evaluación económica, han
Además del análisis de los resultados de cada posible inter- sido diversos los autores que han propuesto una taxonomía
vención11-13, la EEIS incorpora al proceso de toma de deci- fundamentada en 2 elementos: la dirección de los costes
siones la valoración de los costes asociados a cada una de (directos e indirectos) y el ámbito donde éstos ocurren (sa-
las intervenciones14. Aunque la forma precisa de la EEIS nitario o no sanitario)15 (tabla 1).
puede variar, la determinación de la relación entre coste y Los costes directos son esencialmente transacciones mone-
resultados es común a todas sus variantes y constituye la tarias que implican servicios y productos tanto sanitarios
característica distintiva de este enfoque. En realidad la EEIS como no sanitarios. Los costes directos sanitarios que por lo
es un término genérico que engloba diversas técnicas o pro- común se consideran están directamente relacionados con
cedimientos que pueden usarse para recabar información la intervención concreta evaluada e incluyen los costes de
sobre la relación que existe entre el coste y los resultados hospitalización, tratamiento, honorarios profesionales, prue-
de las intervenciones6,10. bas de laboratorio, rehabilitación y equipo médico, entre
En este artículo se describe la forma de identificar, cuantifi- otros.
car y valorar el coste de los recursos asociados a las inter-
venciones sanitarias, así como la manera de evaluar los re- TABLA 1
sultados que de éstas se derivan.
Clasificación tradicional de los costes para su inclusión en
una evaluación económica de las intervenciones sanitarias
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas, Sanitarios No sanitarios
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y José Antonio Directos Cuidados hospitalarios, Gastos de desplazamiento del
Sacristán (coordinador). Las opiniones de los autores no representan tratamiento paciente, cuidados
necesariamente las de los organismos en los que trabajan. farmacológico, etc. en casa, etc.
Indirectos Consumo de servicios Pérdida de productividad;
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristán. sanitarios a lo largo de coste de oportunidad del
Departamento Médico. Lilly S.A. los años de vida ganados tiempo invertido en el
Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas. Madrid. España. como consecuencia de tratamiento, etc.
Correo electrónico: sacristan_Jose@lilly.com la intervención sanitaria,
Recibido el 28-4-2003; aceptado para su publicación el 5-11-2003. entre otros
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PRIETO L, ET AL. ANÁLISIS DE COSTES Y RESULTADOS EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS
Una buena parte de los costes directos tiene sin embargo blico de salud, la del sistema sanitario en general, la de una
carácter no sanitario. Estos gastos (p. ej., comida, transpor- institución en particular (p. ej., un hospital o un centro de
te, alojamiento, cuidado familiar) son consecuencia directa salud), la del organismo que toma las decisiones (p. ej., la
de la enfermedad, pero no implican la compra de servicios consejería de sanidad de una comunidad autónoma) o la
sanitarios; sin embargo, suponen un impacto importante del paciente y su familia. También se puede llevar a cabo
para las finanzas del paciente y de sus familiares. una EEIS que tenga sólo en cuenta los costes relevantes
Los costes indirectos son también relevantes para una desde la perspectiva del profesional sanitario responsable
EEIS16. Se trata de costes producidos por la morbilidad o la de la intervención. La elección de una perspectiva particular
mortalidad prematuras asociadas a una enfermedad. Los determina tanto el rango de los costes relevantes como la
costes indirectos de la morbilidad suelen estar relacionados forma en que éstos deben evaluarse. La adopción de la
con el consumo adicional de servicios sanitarios a causa de perspectiva de la sociedad implica, por ejemplo, que toda
enfermedades que aparecen como consecuencia de una inversión de recursos que suponga un coste de oportunidad
mayor longevidad debida a la intervención inicial (costes in- para cualquier elemento de la sociedad debe tenerse en
directos sanitarios), o con la reducción de la productividad cuenta. Por otro lado, la perspectiva del sistema sanitario
debida al absentismo laboral y al coste de oportunidad17 del restringirá los costes a aquellos que correspondan a los ser-
tiempo invertido en el tratamiento (reducción de la capaci- vicios de salud prestados por el sistema en cuestión. En la
dad de generar ingresos o necesidad de cambiar de trabajo) tabla 2 se recogen varios ejemplos de posibles costes a con-
(costes indirectos no sanitarios). Los costes indirectos de la siderar y su inclusión o no en una EEIS según 5 perspecti-
mortalidad son los debidos a una muerte prematura (p. ej., vas diferentes5. Se aprecia que un mismo coste puede ser
estimados a través del cálculo del valor actual de la produc- incluido o excluido de una EEIS en función de la perspecti-
tividad perdida que el individuo hubiera tenido de no haber va que ésta tome. La perspectiva del estudio dependerá en
muerto prematuramente)18-20. última instancia de quién lo financie; así, el National Institu-
La clasificación de costes en directos e indirectos, sanitarios te for Clinical Excellence (NICE) en Gran Bretaña recomien-
y no sanitarios no es la única propuesta en la bibliografía da que los costes para las EEIS se tengan en cuenta desde
económica. Otros autores han hecho propuestas diferen- la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, o sea, que se
tes15. Drummond et al, por ejemplo, clasifican los costes en deben tener en cuenta todos los recursos que desde ese
función de si se producen en el ámbito de los servicios sani- sistema se proporcionen21. La Canadian Coordinating Office
tarios (costes del sector sanitario) o en el ámbito del pacien- for Health Technology Assessment22 recomienda en cambio
te y sus familiares (costes del paciente y sus familiares)10. incorporar, siempre que sea posible, perspectivas diferentes
Mientras que los costes del sector sanitario son todos los re- en las EEIS.
sultantes de aplicar la intervención sanitaria, incluyendo el Para identificar los costes, además de la perspectiva de la
abordaje de los efectos adversos que ésta pueda producir, EEIS, es importante también tener en cuenta el horizonte
los costes del paciente y sus familiares son todos los gastos temporal o el período durante el cual éstos se evalúan. Así,
en los que éstos pueden incurrir, incluyendo el valor de to- los costes futuros de una intervención no se contemplarán
dos los recursos invertidos en el cuidado del paciente (p. en la evaluación si el horizonte temporal utilizado está limi-
ej., el tiempo). Si bien esta clasificación dicotómica cubre la tado a un plazo corto. En parte, el horizonte temporal se de-
mayor parte de los costes relevantes para cualquier EEIS, termina por la naturaleza del problema clínico en estudio,
Drummond et al10 incluyen en su clasificación una tercera por su perspectiva y por el período de interés para el agente
categoría que denominan «Costes en otros sectores de acti- que promueve la EEIS. Algunos autores han recomendado
vidad», que tiene en cuenta todos los gastos generados por una perspectiva temporal a largo plazo con la premisa de
el consumo de recursos proporcionados por otros agentes que un tiempo más largo permitirá observar mayor variabili-
no incluidos en los servicios de salud (p. ej., coste de servi- dad en los costes evaluados15. La limitación de la inclusión
cios sociales). de costes a un período corto tras las intervenciones puede
Sin menoscabo de la utilidad que una clasificación de cos- incorporar sesgos en la comparación de éstas si en ellas los
tes pueda tener, lo más importante en la fase de identifica- costes se producen a un ritmo diferente, esto es, si no hay
ción es determinar con detalle cuáles de ellos deben incluir- tiempo suficiente para evaluar su efecto.
se en la EEIS. La decisión sobre qué costes incluir en una
EEIS depende de una serie de factores que están directa-
Cuantificación
mente relacionados con los objetivos de la evaluación. Uno
de los más relevantes, si no el que más, es el de la perspec- Como ya se ha indicado, la estimación del coste requiere de
tiva o punto de vista de la EEIS. La perspectiva más global, y la determinación de 2 elementos: la cantidad de recursos
quizá la más extendida desde el punto de vista de las eva- consumidos y su precio unitario. Una vez identificados los
luaciones económicas, es la de la sociedad, aunque existen costes relevantes para la EEIS, el siguiente paso consiste en
otras posibilidades como son la perspectiva del sistema pú- determinar la cantidad de recursos consumidos para una
TABLA 2
Costes incluidos (+) y excluidos (–) según la perspectiva de la evaluación económica de las intervenciones sanitarias
Costes Paciente Médico Hospital Gerencia Sociedad
Honorarios del médico + + + + +
Honorarios de personal sanitario auxiliar – + + + +
Fármacos + – + + +
Pruebas de laboratorio – – + + +
Salarios del personal administrativo – – + + +
Mantenimiento del edificio (agua, luz, gas, etc.) – – + + +
Transporte del paciente a la consulta + – – – +
Cuidados domiciliarios + – – – +
Tiempo fuera del puesto de trabajo + – – – +
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intervención. No hay duda de que la mejor estimación de go, no hay recomendaciones oficiales acerca de cuáles han
los costes será aquella que presente por separado el valor de ser las fuentes para los estudios de evaluación económi-
de ambos elementos. ca. En cualquier caso, sea cual sea la fuente o el método
Existe un amplio espectro en el detalle o precisión que se empleado para determinar el precio por unidad de cual-
puede emplear para la definición de «recurso», que puede quier recurso consumido, siempre deben quedar claramen-
ir desde una perspectiva agregada a una desagregada. Des- te identificados en el informe de la evaluación.
de una perspectiva agregada, los recursos se identifican, Ocurre con frecuencia que, a la hora de comparar diferentes
por ejemplo, como «10 días de ingreso hospitalario». En tal intervenciones sanitarias, los costes tienen lugar en diferen-
caso, la medida del «día de ingreso» incluye toda una serie tes momentos en el tiempo. La situación más obvia se pre-
de recursos hospitalarios (p. ej., tratamiento farmacológico, senta cuando se compara un programa preventivo con una
material de enfermería, tiempo del personal sanitario, coci- intervención con fines terapéuticos. Veamos un ejemplo: su-
na, lavandería, electricidad) que pueden tenerse en cuenta pongamos que se dispone de 10 millones de euros para
de forma desagregada. En la práctica, la cuantificación de reducir la incidencia y prevalencia de una enfermedad car-
los recursos está supeditada a la disponibilidad de informa- diovascular y que existen 2 intervenciones, A y B. La inter-
ción sobre ellos. En cualquier caso, la forma, agregada o vención A implica aumentar paulatinamente, durante los 3
desagregada, de los datos debe ser relevante para la EEIS años siguientes, los recursos para llevar a cabo cirugía cardía-
en cuestión. De no ser así, se pondrá en duda la credibili- ca paliativa, por lo que los resultados (reducción de angina y
dad de la evaluación. problemas coronarios) se observarán a corto plazo. La inter-
Delimitado el grado de precisión de los recursos consumi- vención B supone llevar a cabo una campaña de promoción
dos, habrá que definir si su uso se contabiliza o no específi- destinada a mejorar la dieta y los estilos de vida de la gente.
camente para cada paciente. Si el análisis de costes se La campaña supondrá un importante gasto inmediato, con
basa en información individualizada del paciente, se so- supuestos resultados beneficiosos a mucho más largo plazo
brentiende que el uso de recursos puede ser variable en que la intervención A. Supongamos también que el resultado
función de éste y que habrá que recurrir a la estadística de ambas intervenciones, si bien ocurrirá en momentos dife-
descriptiva para caracterizar los valores de tendencia cen- rentes, es del mismo calibre (p. ej., igual número de años de
tral (p. ej., media, mediana, moda) y dispersión (p. ej., des- vida salvados). ¿Cuál de las 2 será preferida?
viación estándar) del grupo de pacientes considerado. La Ya sea a título individual o como comunidad, no somos indi-
otra opción es contabilizar el consumo de recursos para los ferentes a la diferencia temporal con que se producen los
pacientes asumiendo que éste es constante para todos los costes y resultados. Los economistas lo llaman la «noción
pacientes que reciben la misma intervención. de preferencia temporal». Normalmente, preferimos recibir
Además de la posibilidad de utilizar un estudio clínico, ya los resultados beneficiosos a corto plazo e incurrir en los
sea de tipo experimental (p. ej., ensayo clínico)23,24 u obser- costes de forma aplazada en el futuro. Existen diversas ra-
vacional (p. ej., serie de casos, estudio de cohortes), para zones para ello, desde las de índole no económica (p. ej., el
cuantificar el uso de recursos de los pacientes involucrados, futuro es incierto) hasta aquellas más directamente relacio-
su estimación puede enmarcarse en otro tipo de enfoque no nadas con la economía (p. ej., el crecimiento económico
empírico que habitualmente se denomina «modelo econó- positivo que hace que 1 € de hoy tenga más valor que 1 €
mico»25,26. en el futuro). A este fenómeno se le denomina «tasa positiva
El modelo económico pretende representar la realidad de de la preferencia temporal» y es extensible a otros ámbitos
forma simplificada a partir de la síntesis de datos que pue- ajenos a la economía. Un ejemplo muy cercano lo encontra-
den provenir de múltiples fuentes (p. ej., revisión sistemática mos al pedir un préstamo en el banco: para disfrutar del di-
de la bibliografía, metaanálisis). La principal ventaja de los nero demandado de forma anticipada tenemos que pagar
modelos económicos radica en su flexibilidad y, por ende, en un canon (interés); este interés es el precio adicional por
su generalizabilidad27,28. Los supuestos implícitos en el mo- traer al presente unos resultados beneficiosos que de otra
delo pueden ajustarse de tal manera que reflejen la idiosin- manera sólo podrían disfrutarse en el futuro.
crasia de un determinado escenario. Sin embargo, es preci- Cuando en una EEIS los costes tienen lugar en el futuro, hay
samente la propia naturaleza incierta de estos supuestos, así que proceder a su descuento al valor actual31-33. Esto se
como el uso de datos no empíricos, lo que puede introducir hace con la intención de reflejar en la evaluación nuestra
sesgos que amenacen la validez del modelo económico. tasa positiva de la preferencia temporal. El cálculo del des-
cuento es sencillo: equivale al cálculo del interés compuesto,
pero al revés. Supongamos que hoy tenemos 100 € y que
Valoración
los invertimos a un interés anual del 10%. Al cabo de un año
El último paso en la determinación de los costes de una in- tendremos 110 € (100 [1 + 0,10] = 110), y al cabo de 2
tervención consiste en la valoración de los recursos a través años, 121 € (100 [1 + 0,10] [1 + 0,10] = 121). Si invertimos
de la asignación a éstos de un precio unitario, equivalente a el razonamiento, a una tasa de interés del 10% anual, 110 €
su coste de oportunidad17. Para este fin, generalmente se del próximo año serán equivalentes a 100 € de hoy (110/[1
recurre al precio de mercado del recurso en cuestión. + 0,10] = 100), lo mismo que 121 € de dentro de 2 años
Idealmente, siempre se deberían utilizar precios están- (121/[1 + 0,10] [1 + 0,10]). La fórmula general para el des-
dar29,30, lo que permite la generalización y comparación de cuento al valor actual del dinero es por tanto:
resultados obtenidos en diferentes estudios27,28. En este
sentido, algunos países, como Reino Unido (http://www.cip- 1
Valor actual = valor futuro ×
fa.org.uk), disponen de bases de datos de costes unitarios (1 + r)n
centralizadas que facilitan enormemente su valoración. En
España existe alguna iniciativa privada que ha ido recogien- donde n es el número de años y r la tasa de descuento o in-
do los costes de las diferentes intervenciones sanitarias, se- terés. Una mayor tasa de descuento proporcionará un peso
gún aparecen en documentos publicados de diverso carác- progresivamente menor a los costes ocurridos en el futuro.
ter (revistas científicas, memorias de centros sanitarios, Existe mucha controversia sobre cuál debe ser la tasa de
boletines oficiales de comunidades autónomas); sin embar- descuento a emplear y si debe utilizarse el mismo valor para
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costes y resultados; aunque no hay consenso, son muchos vante para la definición de la efectividad de las intervencio-
los analistas que recomiendan utilizar, en la actualidad, una nes, es aconsejable realizar un análisis independiente para
tasa común para ambos situada entre el 3 y el 5%. Además, cada una de dichas variables o dimensiones.
en algunos textos se ha recomendado que conviene revisar Algunas de las unidades naturales que pueden emplearse
el valor de esta tasa cada cierto tiempo (p. ej., cada 5 años), para evaluar los resultados en los ECE son fenómenos o «re-
en función de si han cambiado diversas variables socioeco- sultados intermedios» que supuestamente tienen la capaci-
nómicas, como el desarrollo económico, la inseguridad, el dad de predecir otros fenómenos, o «resultados finales», clí-
tipo de interés de la deuda pública, la tasa de inflación, etc., nicamente importantes por sí mismos. Por ejemplo, a la
ya que influyen en el valor de la mencionada tasa34. hora de determinar la efectividad clínica de un nuevo agen-
te hipocolesterolemiante se pueden considerar unidades de
resultado tan diferentes como son la concentración sérica
Resultados
de colesterol o la reducción de mortalidad debida a enfer-
Cuando el clínico tiene conocimiento de algún estudio de medad cardiovascular aterosclerótica. La primera medida es
EEIS, es posible que piense que la parte más importante de un resultado intermedio que sabemos está estrechamente
dicha evaluación es la determinación de los costes. Si piensa asociado con el resultado final de la mortalidad cardiovas-
así se equivoca. No hay que olvidar que la EEIS conjuga 2 cular. A pesar de la reconocida asociación entre ambos re-
elementos en su análisis: por una parte el coste, importante sultados, un paciente que no vea reducidas sus concentra-
sin duda, pero por otra parte también la medida de los resul- ciones de colesterol con el tratamiento en cuestión no
tados de las intervenciones, tanto o más crucial si cabe12,13. morirá necesariamente como consecuencia de la citada en-
Bien es cierto que puede ocurrir que la medida de los resul- fermedad cardiovascular. Los efectos de la intervención
tados no sea necesaria, por ejemplo, cuando las opciones pueden entenderse de forma diferente según la medida de
comparadas produzcan exactamente los mismos resultados resultado que se escoja para su evaluación.
(sería el caso, por ejemplo, de 2 tratamientos que demues- Si bien, en general, los resultados intermedios son más fáci-
tran en ensayos clínicos una eficacia similar para el mismo les de recoger y evaluar que los resultados finales, los cam-
problema de salud). En tal caso será suficiente con compa- bios en los primeros no siempre están relacionados de forma
rar los costes en lo que técnicamente se conoce como un precisa con los cambios en estos últimos, por lo que es más
«estudio de minimización de costes»35. aconsejable incorporar medidas de resultado final en los
Se puede asimismo tratar de asignar un valor monetario a ECE. En cualquier caso, la falta de información sobre resulta-
los resultados sanitarios obtenidos mediante las intervencio- dos finales de efectividad para una EEIS conduce a menudo
nes y llevar a cabo una EEIS basada en un estudio de coste- a que los resultados intermedios se utilicen para extrapolar,
beneficio36,37, en el que el beneficio, al igual que el coste, se mediante modelos estadísticos de predicción, los efectos rea-
valore de forma monetaria. El problema radica en la dificul- les de las intervenciones sobre la salud de los individuos (de
tad, o incluso en la imposibilidad, de asignar un valor eco- todas formas, siempre habrá que «asegurar» que existe una
nómico a los beneficios en el área de la salud que refleje de buena asociación entre ambos tipos de resultados)40.
forma válida los múltiples matices que un resultado clínico La supervivencia es una medida final del resultado de las in-
puede albergar. En cualquier caso, existen métodos y técni- tervenciones muy frecuente en los ECE. El número de vidas
cas de valoración monetaria que permiten cuantificar eco- salvadas o el número de años de vida ganados son formas
nómicamente los resultados de una intervención con efec- habituales de evaluar los resultados en las intervenciones que
tos sobre el estado de salud (p. ej., el método de la reducen el riesgo de mortalidad. Frente a otros resultados fi-
valoración contingente, que pregunta a los individuos cuál nales posibles, específicos para unas intervenciones dadas,
sería la «máxima disposición a pagar» –willingness to pay– las medidas de supervivencia tienen la ventaja de permitir la
por una determinada intervención que aumente la probabili- comparabilidad de resultados entre diferentes grupos de in-
dad de curación de una enfermedad dada). tervenciones. Sin embargo, el uso de la supervivencia como
medida de resultado en una EEIS no es siempre la solución
más adecuada. La mayoría de las intervenciones no sólo tiene
Evaluación de los resultados en los estudios
un impacto sobre la mortalidad de los pacientes, sino tam-
de coste-efectividad
bién sobre la morbilidad, de modo que a menudo una reduc-
Para el profesional de la clínica será probablemente más fá- ción en la mortalidad puede ocurrir a expensas de la reduc-
cil evaluar los resultados de las intervenciones sanitarias en ción de la calidad de vida de los individuos.
las mismas unidades naturales que pueden utilizarse en su La medida de la calidad de vida relacionada con la salud se
práctica habitual (reducción de la carga viral de virus de la ha afianzado en las últimas décadas como una forma más
inmunodeficiencia humana, número de fracturas evitadas, de evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias. El
supervivencia). Estas unidades naturales son las que, en concepto global de salud se enriquece así con la incorpora-
definitiva, permiten determinar si una intervención logra o ción de nuevas perspectivas diferentes de las puramente
no sus objetivos, o sea, si es o no efectiva. biológicas, ampliando su foco de atención a parcelas rela-
La evaluación de los resultados en estas condiciones se lle- cionadas con el funcionamiento social, la discapacidad o la
va a cabo en el marco de lo que tradicionalmente se conoce percepción subjetiva de bienestar general del individuo, en-
como «estudios de coste-efectividad» (ECE). Los ECE per- tre otras. Como tal medida de efectividad, la calidad de vida
miten comparar varias intervenciones sanitarias dirigidas a puede considerarse un resultado final adicional a tener en
un mismo resultado común38,39. cuenta a la hora de llevar a cabo un ECE11.
La determinación de qué medidas concretas de efectividad
hay que utilizar en un ECE viene dada por los objetivos de
Evaluación de los resultados en los estudios de coste-utilidad
las intervenciones que se llevan a cabo. Idealmente, debe
identificarse de forma no ambigua un único objetivo, de tal La evaluación de resultados centrada en la calidad de vida
forma que se defina una sola dimensión a partir de la cual de los pacientes cumple con el requisito de centrar el ECE
evaluar la efectividad de las intervenciones comparadas. En en un solo objetivo para las intervenciones, pero no resuelve
el caso de que haya más de una variable o dimensión rele- la necesidad de integrar los cambios que se puedan produ-
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cir en la calidad de vida como consecuencia de las inter-

venciones que también tengan un impacto paralelo sobre la 1
cantidad de vida de los individuos. Cantidad y calidad de
vida son 2 dimensiones de la salud y no pueden formar par- 0,9
te a la vez del ECE clásico, que sólo considera 1 dimensión
a la vez en cada análisis.
El estudio de coste-utilidad (ECU)41,42 surge como alternati-
va al ECE clásico para resolver estas limitaciones. Desde el 3,6 AVAC
punto de vista de la determinación de costes, el ECU es
idéntico al ECE, pero desde el punto de vista de los resulta-
dos el primero permite la integración de calidad y cantidad
Utilidad
de vida a través de una medida de resultado compuesta por 0,5
ambas dimensiones: el año de vida ajustado por calidad
(AVAC). A pesar de su aparente simplicidad, el AVAC ha
permitido la representación numérica del valor de la salud
en un único índice resultado de la combinación de la canti- 1 AVAC
dad y la calidad de vida de las personas10.
La combinación de cantidad y calidad de vida se basa en la
cuantificación de la calidad a través del concepto de «utili-
dad». En economía este concepto se ubica en el seno de la
teoría de la elección del consumidor. Esta teoría describe 0
cómo deciden los consumidores lo que compran basándose 0 2 4 Tiempo (años)
en 2 elementos básicos: su restricción presupuestaria y sus
preferencias. Las preferencias del consumidor por diferen- Fig. 1. Rerpresentación gráfica del cálculo de los años de vida ajustados por
tes bienes de consumo se representan frecuentemente con calidad (AVAC). El valor de los AVAC corresponde al producto del tiempo vivi-
el concepto de «utilidad», por lo que podemos entender la do en un estado de salud determinado por el valor de la utilidad de la vida en
dicho estado.
utilidad como una medida abstracta de la satisfacción o la
felicidad que reporta a un consumidor una determinada
cesta de bienes de consumo. Los economistas dicen que A pesar de las ventajas que el uso de un único indicador de
un consumidor prefiere una cesta de bienes a otra si la pri- la efectividad de las intervenciones sanitarias tiene, los
mera aporta más «utilidad» que la segunda43. De forma si- AVAC y su utilización han recibido numerosas criticas desde
milar, en el campo de la salud que nos ocupa, cuanto más diferentes puntos de vista, incluyendo aspectos éticos, con-
preferido es un estado de salud determinado, más «utili- ceptuales y operacionales45. Si bien las opciones propuestas
dad» se le asocia. para sustituir al AVAC han sido diversas (p. ej., healthy-year
Las «utilidades» de los estados de salud se expresan habi- equivalents)10, ninguna ha conseguido hasta la fecha des-
tualmente en una escala numérica con valores extremos en bancar la popularidad de la intuitiva unidad que el AVAC
0 y 1, en la que el 0 representa la «utilidad» del estado proporciona.
«muerte» y 1 la utilidad de un estado vivido en «perfecta sa-
lud». Las utilidades asignadas a un estado de salud particu- Fuente de información sobre el resultado
lar se pueden estimar mediante una serie de técnicas tales de las intervenciones
como el Standard Gamble, Time-Trade Off, Rating Scale, o
En la tabla 3 se resumen los diferentes tipos de resultados
mediante el empleo de sistemas de clasificación de estados
que se pueden tener en cuenta en una EEIS, según el tipo
de salud prepuntuados (p. ej., el EuroQol [EQ-5D])10,44. Estas
de evaluación económica que se lleve a cabo. La fuente ha-
técnicas implican la participación de muestras poblacionales
bitual para recabar información sobre el resultado de las in-
de pacientes y/o población general que establecen sus pre-
tervenciones proviene de la bibliografía biomédica o de la
ferencias por cada uno de los estados de salud evaluados.
ejecución de estudios ad hoc para evaluar costes y resulta-
La idea básica que subyace al AVAC es sencilla: asume que
dos. En cualquiera de los casos, y al igual que con los estu-
1 año de vida vivido en perfecta salud vale 1 AVAC (1 año de
dios de evaluación de costes, la cuestión a dilucidar será si
vida x 1 utilidad = 1 AVAC), y que 1 año de vida vivido en un
la información es de calidad (validez) y relevante para el es-
estado peor que dicha salud perfecta vale menos que 1. Para
cenario que nos ocupe, o sea, generalizable. De nuevo, los
determinar el valor exacto del AVAC, basta con multiplicar el
valor de la utilidad asociado a un estado de salud determina-
do por los años de vida vividos en ese estado (p. ej., años de TABLA 3
vida ganados con una intervención). Los AVAC se expresan Tipos de resultados que se pueden evaluar
así en unidades de «años vividos en perfecta salud» o, dicho en una evaluación económica de las intervenciones
de otro modo, en años de vida ajustados por calidad: medio sanitarias (EEIS), según el tipo de evaluación económica
año de vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 que se lleve a cabo
años × 1 utilidad), lo mismo que 1 año de vida vivido en un Tipo de evaluación económica Resultados evaluables
estado con utilidad 0,5 (1 año × 0,5 utilidad)10. Los AVAC se
ilustran generalmente como áreas rectangulares fruto del pro- Análisis coste-efectividad Resultados clínicos, tanto finales
(p. ej., mortalidad) como intermedios
ducto de unos lados definidos por la utilidad y el tiempo; en (p. ej., disminución de la presión arterial)
la figura 1 se muestra 2 ejemplos sencillos. Años de vida ganados
Si bien para algunos autores el ECU no es más que una mo- Escalas de calidad de vida
Análisis coste-utilidad Años de vida ajustados por calidad (AVAC)
dalidad específica de ECE en la que varía la forma de eva- Otros indicadores basados en el concepto
luar los resultados, el ECU merece una entidad propia al inde utilidad (DALY)
corporar las preferencias poblacionales en la valoración de Análisis coste-beneficio Disposición a pagar
los resultados de la EEIS. DALY: días de vida ajustados por incapacidad (disability-adjusted life years).
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estudios empíricos (p. ej., ensayo clínico) proporcionarán la que las EEIS promovidas por expertos economistas no tie-
información de mayor calidad, pero probablemente también nen que aparecer desvinculadas de la información científica
de menor capacidad de generalización. Los modelos econó- publicada sobre los resultados de las intervenciones sanita-
micos, que seguramente utilizarán resultados procedentes rias. Como ha quedado ya patente, ambos conceptos son
de revisiones sistemáticas o metaanálisis, favorecerán sin igualmente importantes. Los autores y editores de revistas
duda la relevancia de la información utilizada. La decisión biomédicas deben hacer el esfuerzo de agregar ambas co-
de utilizar información de resultados específica o agregada rrientes de información y difundir una cultura de la evalua-
para los pacientes se encuadraría en la misma discusión so- ción de las intervenciones sanitarias basada en la plena in-
bre calidad y relevancia comentada en el apartado de cos- tegración de costes y resultados.
tes, por lo que deberá pasar por los mismos filtros de razo-
namiento.
1. Eisenberg JM. Clinical economics: a guide to the economic analysis of
Descuento de los resultados obtenidos en el futuro clinical practices. JAMA 1989;262:2879-86.
2. Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ 1999;318:1136.
El descuento de los costes antes mencionado no entraña 3. Robinson R. Economic evaluation and health care: the policy context?
generalmente más discusiones que las relacionadas con la BMJ 1993;307:994-6.
tasa de descuento que hay que aplicar. Sin embargo, los 4. Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. El establecimiento de
autores no se ponen de acuerdo acerca de si los resultados prioridades. Aten Primaria 2001;27:673-6.
5. Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet
sobre la salud deben descontarse o no y, en caso afirmati- 2001;358:993-8.
vo, a qué tasa. En el Reino Unido, los que lleven a cabo una 6. Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation. BMJ
evaluación económica deben tener en cuenta las recomen- 1999;318:1349.
7. Robinson R. Economic evaluation and health care: what does it mean?
daciones del Tesoro: tasa de descuento anual del 6% para BMJ 1993;307:670-3.
los costes y del 1,5% para los resultados beneficiosos en 8. Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud
salud. En la bibliografía algunos proponen la misma tasa de y su aplicación a la evaluación. Aten Primaria 2001;27:62-4.
9. Folland S, Goodman AC, Stano M. The economics of health and health
descuento para ambos elementos (entre el 3 y el 5% care. 3rd ed. New Jersey: Prentice Hall, 2000.
anual); otros, sin embargo, plantean que los resultados se 10. Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the
presenten sin descuento, de tal manera que los usuarios economic evaluation of health care programs. 2nd ed. Oxford: Oxford
potenciales de esa información puedan aplicar las tasas que University Press, 1997.
11. Torgerson D, Raftery J. Measuring outcomes in economic evaluations.
consideren oportunas. BMJ 1999;318:1413.
12. Johanesson, Jönsson B, Karlsson G. Outcome measurement in econo-
mic evaluation. Health Economics 1996;5:279-96.
Reflexiones finales 13. Dolan P. Output measures and valuation in health. En: Drummond M,
McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory
En este artículo, segundo de una serie destinada al acerca- with practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 46-67.
miento de la economía de la salud a los clínicos46, se han 14. Brouwer W, Rutten F, Koopmanschap M. Costing in economic evalua-
tions. En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation in he-
revisado de forma general los aspectos que deben tenerse alth care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press,
en cuenta a la hora de identificar, estimar y valorar el coste 2001; p. 68-93.
y los resultados asociados a las intervenciones sanitarias. 15. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of he-
La precisa y válida determinación de costes y resultados es althcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess 1999;3:1-76.
16. Grover SA, Ho V, Lavoie F, Coupal L, Zowall H, Pilote L. The importance
la piedra angular que sostiene cualquier EEIS. La paulatina of indirect costs in primary cardiovascular disease prevention. Arch In-
familiarización de los profesionales de la salud con los con- tern Med 2003;163:333-9.
ceptos, métodos y técnicas subyacentes facilitará que la de- 17. Raftery J, Palmer S. Opportunity Cost. BMJ 1999;318:1551-2.
18. Koopmanschap MA, Rutten FF. A practical guide for calculating indirect
terminación de la prioridad de las intervenciones sanitarias costs of disease. Pharmacoeconomics 1996;10:460-6.
pueda tener lugar en las estructuras más básicas del siste- 19. Liljas B. How to calculate indirect costs in economic evaluations. Phar-
ma sanitario. macoeconomics 1998;13:1-7.
20. Jacobs P, Fassbender K. The measurement of indirect costs in the he-
Contrariamente a lo que algunos puedan pensar, este ejer- alth economics evaluation literature: a review. Int J Technol Assess He-
cicio no es ajeno a la responsabilidad del profesional de la alth Care 1998;14:799-808.
salud que tiene la potestad de decidir qué tratamiento alter- 21. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Health technology assess-
nativo es el más adecuado para cada paciente y circunstan- ment: guidance for manufacturers and sponsors. London: NICE, 2001.
22. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guide-
cia. Todos los sistemas sanitarios, incluido el nuestro, pade- lines for economic evaluation of pharmaceuticals. 2nd ed. Otawa: Cana-
cen una limitación crónica de recursos, que obliga a una dian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1997.
constante revisión de la relación entre los costes y los bene- 23. Mauskopf J, Schulman K, Bell L, Glick L. A strategy for collecting phar-
macoeconomic data during phase II/III clinical trials. Pharmacoecono-
ficios de las intervenciones. mics 1996;9:264-77.
El profesional sanitario tiene ya sin duda conciencia de la 24. Glick H, Polsky D, Schulman K. Trial-based economic evaluations: an
necesidad de determinar y comparar los resultados de di- overview and design and analysis. En: Drummond M, McGuire A, edi-
tors. Economic evaluation in health care: merging theory with practice.
chas intervenciones, pero debe empezar a acostumbrarse a Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 113-40.
incluir su coste como un elemento necesario más para to- 25. Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon TA,
mar sus decisiones clínicas. Como Smith, editor del British Szucs T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of
Medical Journal señalaba en un reciente editorial47, presen- life. Health Economics 1997;6:217-27.
26. Kuntz K, Weinstein M. Modelling in economic evaluation. En: Drummond
tar la evidencia de la efectividad clínica de una determinada M, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging the-
intervención sin referencia relativa de los costes en los que ory with practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 141-71.
se incurre con su aplicación es como ofrecer al viandante 27. Drummond M, Pang F. Transferability of economic evaluation results.
En: Drummond M, McGuire A, editors. Economic evaluation in health
un bonito escaparate en el que no aparecen los precios de care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press,
los productos que se exponen. 2001; p. 256-76.
Si bien es cierto que los profesionales sanitarios tienen que 28. Mason J. The generalisability of pharmacoeconomic studies. Pharmaco-
economics 1997;11:503-14.
hacer un esfuerzo por incorporar los nuevos conceptos rela- 29. Ostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FF. Standardization of costs:
cionados con la identificación, cuantificación y valoración the Dutch manual for cost in economic evaluations. Pharmacoecono-
de costes a su acervo de conocimientos, también es cierto mics 2002;20:443-54.
428 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 44
58
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30. Finkler SA. The distinction between cost and charges. Ann Intern Med, 39. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-effectiveness
1982;96:102-9. analysis? BMJ 1993;307:793-5.
31. Torgerson DJ, Raftery J. Discounting. BMJ 1999;319:914-5. 40. Schwartz JS. Necessity of using intermediate outcome to proxy long term
32. Cairns J. Discounting in economic evaluation. En: Drummond M, McGui- effects: the example of thrombolytics. Pharmacoeconomics 1995;7:7-13.
re A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory with 41. Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortún-Rubio V. Análisis coste-utilidad.
practice. Oxford: Oxford University Press, 2001; p. 236-55. Aten Primaria 2001;27:569-73.
33. Gravelle H, Smith D. Discounting for health effects in cost-benefit and 42. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-utility analysis?
cost-effectiveness analysis. Health Economics 2001;10:587-99. BMJ 1993;307:859-62.
34. Antoñanzas F, Rovira J, Juárez C. El problema de la actualización en la 43. Mankiw NG. Principles of economics. Boston: Harcourt Brace & Co.,
evaluación económica de proyectos sanitarios. Hacienda Pública 1998.
1999;148:3-25. 44. Badia Z, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. La versión espa-
35. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost and cost-mini- ñola del EuroQol: descripción y aplicaciones. Med Clin (Barc) 1999;
misation analysis? BMJ 1993;307:726-8. 112(Supl 1):79-85.
36. Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V. El análisis coste-beneficio 45. Prieto L, Sacristan JA. Problems and solutions in calculating quality-ad-
en sanidad. Aten Primaria 2001;27:422-7. justed life years (QALYs). Health Qual Life Ouctcomes 2003;1:80.
37. Robinson R. Economic evaluation and health care: cost-benefit analysis? 46. Sacristán JA, Ortún V, Rovira J, Prieto L, García-Alonso F. La evaluación
BMJ 1993;307:924-6. económica en medicina. Med Clin (Barc). 2004;122:379-82.
38. Pinto-Prades JL, Ortún-Rubio V, Puig-Junoy J. El análisis coste-efectivi- 47. Smith R. New BMJ policy on economic evaluations. BMJ 2002; 325:
dad en sanidad. Aten Primaria 2001;27:275-8. 1124.
45 Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9 429
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 3. 28 de febrero 2001 J. Puig-Junoy et al.–Los costes en la evaluación económica de tecnologías sanitarias
Los costes en la evaluación económica de tecnologías

sanitarias
J. Puig-Junoy, V. Ortún-Rubio y J.L. Pinto-Prades
La evaluación económica de las ción en los bienes y servicios usa- ficar en: costes a cargo de otros
tecnologías sanitarias tiene como dos en la propia intervención y presupuestos públicos (por ejem-
objetivo comparar el impacto de sus efectos secundarios. Así, los plo, servicios sociales), costes por
la intervención sobre el estado de costes directos incluyen el consu- cuidados informales, costes de
salud de los individuos afectados mo de todo tipo de recursos (tiem- transporte de los pacientes, otros
(resultado) con el impacto de la po del médico, tiempo del pacien- gastos monetarios a cargo del pa-
intervención sobre el consumo de te, fármacos, pruebas diagnósti- ciente, coste del tiempo del pa-
recursos correspondiente a diver- cas, etc.). Aquí se incluyen el ciente empleado para recibir la
sas tecnologías sanitarias someti- tiempo del personal sanitario, los atención, costes de productividad
das a comparación. La valoración medicamentos, las pruebas diag- asociados a la morbilidad y mor-
monetaria de los recursos consu- nósticas, etc. talidad y costes no sanitarios fu-
midos constituye precisamente la Los costes sanitarios futuros re- turos.
estimación de los costes atribui- presentan los costes atribuibles al Los costes de productividad com-
bles a la intervención. Así, en la hecho de que, como resultado de prenden dos tipos de costes: los
evaluación económica de tecnolo- la tecnología sanitaria, los indivi- costes de morbilidad y los costes
gías sanitarias, los costes se esti- duos experimentan una mejora de mortalidad. Los costes de mor-
man multiplicando las cantidades en su esperanza de vida. Los cos- bilidad son los que corresponde a
de recursos utilizados por el coste tes sanitarios futuros se pueden la pérdida o restricción de capaci-
unitario de estos recursos a pre- clasificar según si corresponden a dad para trabajar (por ejemplo, el
cios constantes. problemas de salud que están o tiempo de recuperación o convale-
no relacionados con el problema cencia). Por otro lado, los costes
Tipología de costes de salud inicial objeto de la eva- de mortalidad son los atribuidos a
luación. Asimismo, éstos se pue- la pérdida de productividad a
¿Cuáles son los recursos que pueden clasificar en función de si causa de la muerte. Cuando la
den ser objeto de valoración en la corresponden a años de vida ga- evaluación utiliza medidas de re-
evaluación económica de tecnolo- nados o bien a los que el individuo sultado como los años de vida o
gías sanitarias? El impacto de las ya habría vivido sin la interven- los años de vida ajustados por ca-
intervenciones sanitarias sobre los ción. En general se argumenta lidad (AVAC), los costes de morta-
recursos consumidos se puede cla- que los costes relacionados produ- lidad no deben ser valorados, ya
sificar potencialmente en 3 gru- cidos durante los años en los que que este impacto ya es tenido en
pos: los costes sanitarios, los costes también hubiera vivido el indivi- cuenta en la medida de efectivi-
no sanitarios y el coste de las duo deben ser incluidos, mientras dad. Los costes de productividad o
transferencias (Johnston et al1). que los no relacionados deben ser indirectos son una de las princi-
Los costes sanitarios comprenden excluidos (Gold et al2). Existe una pales fuentes de controversia en
los costes directos relacionados amplia controversia sobre la in- la evaluación económica.
con el conjunto de la intervención, clusión de los costes futuros que Transferencias como los distintos
los costes sanitarios futuros y corresponden a los años de vida tipos de pensiones (por invalidez
otros costes sanitarios. Los costes ganados. laboral transitoria, por ejemplo)
directos son la valoración de los Los costes no sanitarios incluyen representan flujos monetarios de
cambios que supone la interven- costes como los de los servicios so- un grupo de individuos a otro (re-
ciales, el desplazamiento y el distributivos), sin que ello real-
tiempo de los pacientes. Los cos- mente implique consumo de re-
(Aten Primaria 2001; 27: 186-189) tes no sanitarios se pueden clasi- cursos para la sociedad en su con-
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Atención Primaria.
TABLA 1. Para tomar decisiones los costes importantes son los marginales
Neuhauser D, Lewicki AM. What do we gain from the sixth stool guaiac? N Eng J Med 1975; 293: 226-228
Antecedentes. En 1974 la American Cancer Society recomendó un protocolo para el cribado de cáncer de colón basado en una
secuencia de 6 pruebas de sangre en heces, seguida de enema opaco cuando alguna era positiva. La serie de pruebas múltiples
incrementaba la tasa de detección de cánceres, pero a costa de aumentar el gasto y con un menor número total de casos detectados
por cada nueva prueba realizada
Problema. ¿Cuál es el coste marginal –costes adicionales por cáncer adicional detectado– de los cánceres detectados con cada
una de las 6 pruebas?
Tipo de estudio. Análisis marginal de beneficios y costes del cribado de cáncer de colon, mediante una simulación realizada a partir de
los datos del estudio sobre el que se basó la recomendación del cribado
Pacientes y métodos. Pacientes asintomáticos de edad superior a 40 años, sometidos a dieta rica en residuos durante 4 días.
Se obtuvieron 2 muestras de 3 deposiciones en las que se realizó la prueba del guayaco (hemocult). Si cualquiera de las muestras
era positiva para sangre en heces, se realizaba un enema opaco. En los 278 pacientes del estudio inicial se hallaron 2 cánceres
(tasa 72 por 10.000) en los que 11 de las 12 pruebas fueron positivas (sensibilidad, 91,66%); 46 pruebas de 122 (en 22 pacientes)
fueron falsos positivos (valor predictivo positivo, 36,51%)
Costes. El primer hemocult realizado costaba 4 dólares (siempre dólares de 1968), por un solo dólar cada una de las pruebas
adicionales (incluyendo costes directos e indirectos). El coste del enema opaco se cifró en 100 dólares
Resultados. Los autores calcularon los resultados de la simulación sobre el cribado de 10.000 personas para cada una de las pruebas
secuenciales. Con la sexta prueba, la sensibilidad alcanzaría el 99,3%, reduciendo el número de falsos negativos. El coste medio
por cáncer detectado se situaría en 2.451 dólares. El 93,44% de los casos positivos serían falsos positivos (791 falsos positivos
sobre 10.000 personas)
Asimismo calcularon los cánceres detectados por cada una de las pruebas sobre los detectados por la prueba anterior, así como los
correspondientes costes sobre los costes de las pruebas previas (análisis marginal). Aunque el coste total de la sexta prueba era
de 13.190 dólares, la ganancia en cánceres detectadas era tan escasa (0,0003 cánceres sobre 10.000 personas), que el coste
por cada cáncer detectado por esta sexta prueba superaba los 47 millones de dólares
Los autores realizaron un análisis de sensibilidad, mostrando que los costes marginales de las pruebas secuenciales se reducían al
disminuir la sensibilidad (la primera prueba detectaba menos casos que aumentaban la ganancia de las siguientes) y aumentaban
al reducirse la prevalencia (con una prevalencia de 11/10.000 en lugar de 72/10.000 el coste de la sexta prueba superaba los
325 millones de dólares)
Conclusiones. Los beneficios de los programas de cribado deben ser valorados en relación con sus costes. El análisis marginal es
un método idóneo para realizar esta valoración
Fuente: S. Peiró3.
junto y por esta razón se reco- pués un valor monetario. Para de- La perspectiva adoptada en una
mienda generalmente su exclu- terminar esta lista resulta útil evaluación económica determina
sión de las evaluaciones económi- disponer de un árbol de decisio- la lista de los costes a incluir en la
cas. Sin embargo, su inclusión nes para cada intervención que evaluación. La perspectiva repre-
depende de la perspectiva del es- muestre los sucesos en la evolu- senta el punto de vista adoptado
tudio (para quién) ya que, por ción de la intervención para esta- en la evaluación, es la respuesta a
ejemplo, la invalidez laboral tran- blecer los posibles recursos afec- la pregunta sobre quién soporta
sitoria representa un coste para tados en cada paso. los costes a incluir en la evalua-
el presupuesto público, si bien no Los cambios en los recursos que ción. Así, la perspectiva puede ser
lo es a nivel social ya que la pér- deben ser identificados e incluidos muy general (la de la sociedad) o
dida de unos (contribuyentes) se en la evaluación económica depen- bien restringida a ciertas organi-
compensa con la ganancia de den de diversos factores, siendo zaciones o agentes (el paciente, el
otros (pensionistas). los más importantes los siguien- hospital, el asegurador público,
tes: la perspectiva del estudio, la etc.). Cuando la perspectiva adop-
Identificación de los recursos técnica de evaluación económica tada en la evaluación es la social,
empleada (coste-efectividad, cos- la recomendable para programas
La identificación consiste en la te-utilidad y coste-beneficio), la con financiación pública, entonces
lista de los diversos efectos sobre importancia cuantitativa estima- la valoración de costes debe ser lo
los recursos que probablemente da a priori, la relación directa con más comprehensiva posible ya
ocasionará la intervención. Esta la tecnología evaluada (atribu- que deberá incluir todos los costes
enumeración deberá ser lo más ción), el horizonte temporal de la con independencia de quién los
comprensiva posible, incluyendo evaluación (período que se analiza soporte. En cambio, la valoración
todos los recursos al margen de su en el estudio) o las características desde la perspectiva del sector
previsible importancia cuantitati- de las tecnologías que se compa- público presentará un ámbito de
va, y también con independencia ran (los costes comunes a todas valoración de recursos más redu-
de que puedan existir dificultades las tecnologías comparadas se cido (por ejemplo, los costes de
previsibles para asignarles des- pueden excluir). desplazamiento y de espera a car-
93 187
62
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Atención Primaria.
go del paciente no serán relevante individual en el hospital (enfo- tivos del entorno en el que se va a
tes en este caso). que de microcoste). implementar la intervención sani-
La medida de los recursos debe taria.
Medida de los recursos ser específica según el nivel de La inclusión y valoración de los
utilizados gravedad y complejidad de los pa- costes de productividad es uno de
cientes afectados por la interven- los aspectos de la evaluación so-
La medida de los recursos consis- ción y no basarse en promedios metidos a una importante contro-
te en determinar las cantidades generales sin tener en cuenta el versia. Aun cuando el paciente se
en unidades físicas (número de vi- case-mix de los pacientes. encuentra incapacitado para tra-
sitas al médico, días de estancia bajar mientras se recupera del tra-
en el hospital, número de pruebas Valoración de los recursos tamiento, la producción efectiva
de laboratorio, etc.) que se consu- utilizados perdida puede ser pequeña si in-
men en cada una de las categorías cluso las ausencias cortas del tra-
identificadas en la primera fase La valoración consiste en asignar bajador son reemplazadas me-
para cada tecnología sanitaria un precio a los recursos utiliza- diante un trabajador que antes es-
que se va a evaluar. La medida de dos. Cuando existen precios ob- taba en paro y que tiene la misma
los recursos puede ser más o me- servables en el mercado, y se pue- productividad que el sustituido
nos desagregada dependiendo de de suponer razonablemente que (enfoque de los costes de fricción).
la importancia que se juzga que éstos reflejan el coste de oportuni- El método tradicional que se ha
tiene cada uno de los recursos en dad, basta con multiplicar los pre- empleado para valorar los costes
el impacto de la tecnología. Exis- cios por las cantidades estimadas de productividad ha sido el enfo-
ten 2 grupos de técnicas según el en la etapa anterior para obtener que del capital humano, el cual
nivel de detalle en la medida y va- la valoración de los recursos utili- utiliza los salarios como medida de
loración de los costes: los métodos zados. las pérdidas de producción para la
sintéticos y los basados en datos Sin embargo, las cosas no son tan sociedad. El enfoque de los costes
primarios. sencillas y la valoración de costes de fricción representa un método
Los métodos sintéticos utilizan requiere superar algunos proble- alternativo que tiene en cuenta el
fuentes de información secunda- mas que se presentan a menudo desempleo y la sustitución del tra-
ria como bases de datos adminis- en las evaluaciones económicas. bajador, proporcionando una medi-
trativos, revisiones retrospecti- En primer lugar, para algunos de da más reducida de los costes de
vas, etc. En cambio, los basados los recursos consumidos no exis- productividad que el enfoque del
en datos primarios se basan en ten precios observables en el mer- capital humano.
fuentes de información específi- cado (por ejemplo, para el coste Cuando los costes se producen en
cas para el estudio, obtenidas en del tiempo). Y, en segundo lugar, un período superior a un año, re-
muchos casos con carácter pros- en algunos casos existen precios, sulta necesario convertirlos en
pectivo en el marco de un ensayo pero éstos no reflejan el verdade- unidades equivalentes a los valo-
clínico o del estudio específico de ro coste de oportunidad de los re- res monetarios del año que se eli-
evaluación. En general, en este cursos (las imperfecciones del ge como año base (actualización
último caso el estudio de evalua- mercado son responsables de que de los costes). La actualización de
ción utilizará datos más detalla- los precios de mercado no coinci- costes futuros mediante el empleo
dos y desagregados sobre los re- dan con el coste de oportunidad). de una tasa de descuento (cálculo
cursos consumidos que cuando se En ambos casos, se deben em- del valor actual) atribuye menos
emplean fuentes de información plear precios ajustados o precios valor (descuenta) a los costes fu-
secundarias. Así, por ejemplo, en sombra a partir de diversos méto- turos en base a la preferencia
el caso de la atención hospitalaria dos propuestos por la economía. temporal de los individuos por re-
la medida de los recursos consu- Hay que tener en cuenta que el trasar los costes hacia el futuro
midos puede estar representada precio de los recursos consumidos en lugar de soportarlos hoy.
(de menor a mayor precisión) por puede ser distinto según la zona
el número total de días de estan- geográfica, el tipo de institución, a Los costes relevantes para
cia en el hospital, el de estancias lo largo del tiempo y en función la gestión son los marginales
en cada servicio hospitalario, el del tipo de paciente atendido. En
número de estancias ajustadas la medida de lo posible, la valora- Uno de los sesgos o errores más
por un índice de gravedad y com- ción de costes debe reflejar la po- comunes en la interpretación de
plejidad como los grupos relacio- sible importancia de estas varia- los resultados de la evaluación
nados con el diagnóstico (GRD), o ciones y tenerlas en cuenta en el económica consiste en utilizar los
recursos específicos utilizados du- estudio de evaluación. Los precios costes medios en lugar de los cos-
rante la estancia de cada pacien- empleados deben ser representa- tes incrementales o marginales.
188 94
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Atención Primaria.
Supongamos, por ejemplo, el caso Los estudios económicos ternativas produce ese resultado
de una innovación que tiene como basados en los costes con el coste más bajo (minimiza-
efecto sobre el consumo de recur- ción de costes). La evaluación se
sos la reducción de la estancia de Los dos tipos de estudios econó- convierte, pues, en la búsqueda de
un determinado tipo de paciente micos sobre costes de las tecnolo- la alternativa más barata (Drum-
quirúrgico en el hospital en un gías o programas sanitarios más mond et al5).
día. El coste hospitalario se puede comunes en la literatura clínica
considerar como compuesto de son los estudios del coste de la en-
dos elementos: el coste hotelero, fermedad y las evaluaciones ba-
que es prácticamente el mismo sadas en la minimización de cos-
para todos los días de estancia del tes. El objetivo de los estudios del
paciente en el hospital, y el coste coste de la enfermedad es identi-
de tratamiento, que tendrá un ficar y medir todos los costes aso- Bibliografía
máximo poco después del ingreso ciados a una enfermedad (Byford 1. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR,
(intervención quirúrgica) y se re- et al4), por ejemplo, el coste de las Futzpatrick R. Assessing the costs of
ducirá progresivamente en los enfermedades cardiovasculares. healthcare technologies in clinical
días siguientes si no se producen En la medida en que en este tipo trials. Health Technol Assess 1999; 3
(6).
complicaciones posquirúrgicas de estudios no se comparan diver-
2. Gold MR, Siegel JE, Russell LB,
importantes. Entonces, una valo- sas tecnologías y tampoco se ana- Weinstein MC. Cost-effectiveness in
ración del ahorro de costes atri- lizan efectos sobre el estado de sa- health and medicine. Nueva York: Ox-
buible a esta innnovación basada lud (resultados), no constituyen ford University Press, 1996.
en el coste medio por día de es- una evaluación económica sino 3. Peiró S. Para tomar decisiones, los
tancia supondría una sobrestima- una simple evaluación de costes. costes importantes son los margina-
ción del ahorro, puesto que el cos- En cambio, en los estudios de miles. Gestión Clínica y Sanitaria 2000;
te adicional (marginal) del último nimización de costes se comparan 2 (3): 110.
día de la estancia es probable- dos o más alternativas de inter- 4. Byford S, Torgerson D, Raftery J. Cost
mente bastante menor que el de vención sanitaria para las que se of illness studies. BMJ 2000; 320:
1335.
los días anteriores. En la tabla 1 supone que la efectividad es idén-
5. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart
se presenta una ilustración clási- tica. Si no hay diferencias en los GL, Torrance GW. Methods for the
ca de la relevancia de los costes resultados de las intervenciones, economic evaluation of health care
marginales en la toma de deci- entonces el objeto de la evalua- programmes (2.a ed.). Oxford: Oxford
siones. ción es identificar cuál de las al- University Press, 1997.
95 189
64
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Análisis coste-efectividad en la evaluación económica

de intervenciones sanitarias 60.486
Luis Prietoa, José A. Sacristána, Fernando Antoñanzasb, Carlos Rubio-Terrésc,

José L. Pintod y Joan Rovirae, por el grupo ECOMED*
a
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. Alcobendas Madrid.
b
Universidad de La Rioja. Logroño.
c
HERO Consulting. Madrid.
d
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
e
Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
Como ya se ha visto en los artículos anteriores de esta se- En un escenario tan ideal como irreal, todas las intervencio-
rie1,2, la evaluación económica de las intervenciones sanita- nes que produjeran beneficios deberían aplicarse, fuera
rias es un término genérico que engloba varias técnicas o cual fuera su coste. Desgraciadamente todos los sistemas
procedimientos que pueden emplearse para comparar in- sanitarios sufren unas limitaciones presupuestarias que im-
formación sobre la relación que existe entre el coste y los piden que se puedan poner en práctica «todas» las inter-
resultados de las intervenciones destinadas a la mejora de venciones disponibles. Ante tal imposibilidad, los responsa-
la salud de los individuos. bles de administrar el sistema deberán determinar qué
El análisis coste-efectividad (ACE) es, en la actualidad, la intervenciones son más prioritarias para la sociedad a la
forma más común de llevar a cabo cualquier evaluación que da cobertura.
económica de las intervenciones sanitarias destinada a de- El ACE es una herramienta muy útil para esta finalidad, ya
terminar qué intervenciones resultan prioritarias para maxi- que, en el caso de tener que comparar varias intervencio-
mizar el beneficio producido por los recursos económicos nes, permite hacer una clasificación ordenada de ellas en
disponibles3,4. función de la relación existente entre su coste y su efectivi-
Mediante una serie de ejemplos prácticos que faciliten la dad. A tal efecto, el ACE utiliza otro indicador numérico co-
comprensión a los profesionales de la salud sin conocimien- nocido como coste-efectividad incremental (CEI), mediante
tos en materia de economía, el presente artículo tiene por el cual los costes y efectos de una intervención se compa-
objeto describir qué es el ACE, cómo se lleva a cabo y cómo ran con los costes y efectos de otra intervención para cual-
se interpretan sus resultados. quier problema o problemas de salud cuyos resultados se
expresen en las mismas unidades5. Generalmente, la inter-
vención en cuestión suele ser una nueva opción terapéuti-
Principios básicos
ca, que suele compararse con la intervención más utilizada
Fundamentalmente, en un ACE se determina de forma nu- en la práctica hasta ese momento o con la opción más efi-
mérica cuál es la relación entre los costes de una interven- ciente. En este escenario de comparación puede ocurrir
ción dada y las consecuencias de ésta, con la particularidad que la práctica habitual sea «no hacer nada»; dicha prácti-
de que dichas consecuencias se evalúan en las mismas ca servirá no obstante como alternativa para la comparación
unidades naturales que pueden utilizarse en la práctica clí- en la evaluación económica.
nica habitual (p. ej., años de vida ganados, número de vidas Para el caso de la comparación de dos opciones A y B, el
salvadas).5 [Para más detalles sobre cómo se evalúan los CEI se calcula de la siguiente forma:
resultados en los ACE, véase el segundo artículo de la
serie2.] Este valor relativo de la intervención se expresa ha- CA – CB
CEI =
bitualmente como el cociente que se obtiene al dividir el EA – EB
coste neto de la intervención por su beneficio neto o efecti-
vidad4,5. Este cociente se conoce habitualmente como «cos- donde CA y CB son el coste, y EA y EB, los resultados de las
te-efectividad medio» (CEM). En general, las intervenciones opciones A y B, respectivamente. Por tanto, el CEI informa
con CEM bajos son coste-efectivas (eficientes), ya que tie- del coste adicional por unidad de beneficio también adicio-
nen un menor coste por cada unidad de beneficio neto o nal. Un ejemplo será la mejor manera para ilustrar este con-
efectividad que producen. Por otro lado, las intervenciones cepto: en la tabla 1 se indican el coste y los resultados (o
con CEM altos son menos eficientes.
TABLA 1
Costes, resultados y análisis coste-efectividad de
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas, 2 opciones hipotéticas para el tratamiento
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente de una misma enfermedad
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio y José Antonio
Sacristán (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan. Opciones C E CEM ∆C ∆E CEI
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristán. A 1.500 0,40 3.750

Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A. B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,10 30.000
Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas, Madrid. España.
Correo electrónico: sacristan_Jose@lilly.com C: Coste, en euros por paciente tratado; E: efectividad, en años de vida ganados por pa-
ciente; CEM: coste-efectividad medio; ∆C: incremento del coste; ∆E: incremento de la
Recibido el 22-7-2003; aceptado para su publicación el 19-11-2003. efectividad; CEI: coste-efectividad incremental.
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PRIETO L, ET AL. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE INTERVENCIONES SANITARIAS
En la figura 1 se muestra un gráfico con 4 cuadrantes cono-

6.000 cido como plano coste-efectividad. En dicho gráfico el eje
IV I horizontal representa la diferencia entre la intervención de
Intervenciones 4.000 Intervenciones interés (B en nuestro caso) y la alternativa relevante o de re-
Diferencia en el coste
menos efectivas más efectivas

y más costosas y más costosas ferencia (A en nuestro caso); el eje vertical representa la di-
2.000 ferencia en costes. El cuadrante I permite representar las
intervenciones de interés que resultan más efectivas y más
0 costosas que la de referencia; el cuadrante II, las más efec-
–0,40 –0,20 0,00 0,20 0,40 tivas pero menos costosas; el cuadrante III, las menos efec-
–2.000 tivas y menos costosas, y el cuadrante IV, las menos efecti-
III II
vas y más costosas. Si la intervención de interés acaba
Intervenciones –4.000 Intervenciones
menos efectivas más efectivas situada en los cuadrantes II o IV, la acción a llevar a cabo es
y menos costosas y menos costosas obvia: en el cuadrante II la intervención de interés domina
–6.000 claramente a la alternativa de referencia; en el cuadrante IV
Diferencia en la efectividad ocurre lo contrario. En los cuadrantes I y III, la elección de-
pende del máximo valor del CEI que se está dispuesto a
Fig. 1. Plano coste-efectividad.
aceptar. En la práctica, la mayoría de los ACE entre 2 opcio-
nes se sitúan en el cuadrante I, en el que la nueva interven-
ción es más efectiva, pero también más cara que la de
comparación (esto ocurre frecuentemente cuando la com-
efectividad) de 2 hipotéticas opciones, A y B, para el trata- paración se hace con la «no intervención»). Es también el
miento de una misma enfermedad. Supongamos que la op- caso del ejemplo de la tabla 1: en la misma figura 1 se pue-
ción A equivale a la práctica clínica habitual y B es un nue- de ver la intersección en el plano en la que se sitúa la nueva
vo tratamiento. Supongamos también que los costes están intervención B en relación con la práctica habitual A (la co-
expresados en euros por persona y que los resultados lo es- ordenada del punto corresponde a los 3.000 € del coste in-
tán en años de vida ganados por cada persona tratada. Ve- cremental en el eje vertical, y a los 0,10 años de vida gana-
mos así que la intervención A tiene un coste de 1.500 € y dos por paciente en el eje horizontal). De momento se puede
que la intervención B cuesta 4.500 €, y que, como resulta- decir que la nueva intervención B es mejor que la A, en tér-
do de ellas se ganan 0,4 y 0,5 años de vida para A y B, res- minos de resultados, pero desgraciadamente también más
pectivamente. Vemos también en la tabla 1 que el CEM más cara. No se podrá tomar una decisión entre A y B hasta ha-
bajo corresponde a la práctica clínica habitual: cada año de ber definido un límite para el coste por unidad de resultado
vida extra ganado con la opción de tratamiento A cuesta en cuestión; en el ejemplo, un año más de vida ganado.
3.750 €, mientras que para la B el coste es de 9.000 € por
año de vida ganado. Aunque se podrían comparar los valo-
Análisis coste-efectividad para más de 2 opciones
res del CEM para cada opción, es más informativo ver cuál
de comparación
es la relación entre el coste y la efectividad incrementales,
ya que así sabremos cuánto cuesta realmente cada año de A menudo es necesario comparar diversas opciones para el
vida ganado de forma extraordinaria por la intervención B tratamiento de un mismo problema de salud6. A menudo
frente a la A. El CEI de interés se calcula dividiendo el coste también, esa comparación se lleva a cabo frente a una op-
incremental de la intervención B sobre la A por la efectivi- ción que representa la práctica clínica habitual hasta la fe-
dad incremental también de B sobre A. Vemos que la dife- cha; como ya se ha indicado antes, en ocasiones esto pue-
rencia de costes, el incremento de B sobre A, es de 3.000 €, de suponer hacer comparaciones frente a la opción de «no
y que la diferencia en los resultados es de 0,10 años de tratar».
vida ganados por persona. Si dividimos 3.000 por 0,10 ob- Vamos a ilustrar el procedimiento para comparar varias op-
tenemos el CEI en cuestión: 30.000 €. Ésta es una cifra ciones a la vez en un ACE con otro ejemplo. En la tabla 2
bastante alejada de los 9.000 € del CEM calculados para B. aparecen 6 intervenciones hipotéticas (A-F) para tratar un
Es lo que realmente cuesta cada unidad adicional sobre A mismo problema de salud en un conjunto homogéneo de
ganada mediante la puesta en práctica de la nueva inter- pacientes. Para cada intervención la tabla recoge el coste en
vención B. euros por paciente tratado y la efectividad medida en años
El CEM es igual al CEI cuando el coste y la efectividad de la de vida ganados (AVG) también por paciente tratado. Las op-
opción de referencia son iguales a cero. Si bien el uso del ciones se presentan ya ordenadas por su coste, de menor a
CEM es correcto, es menos informativo que el CEI para el mayor. Se puede comprobar que las intervenciones A y B
decisor, puesto que éste considera simultáneamente los 4 son las mismas que las presentadas en el ejemplo de la ta-
elementos en cuestión (CA, CB, EA y EB) e indica cuál es el bla 1 (esto nos será útil después para hacer una valoración
coste extra por unidad de beneficio adicional conseguido sobre la adecuación de las opciones incluidas para la com-
con una opción respecto a la otra. Por ello, las directrices paración en un ACE). Se asume que las opciones son mu-
internacionales señalan que las evaluaciones económicas tuamente excluyentes, de tal manera que un paciente sólo
deben expresar los resultados utilizando el CEI. puede recibir una intervención a la vez. Además de las 6 po-
Calculado el CEI y comparadas las opciones mediante la sibles intervenciones, en la tabla 2 se incluye una séptima
aplicación del ACE, sólo cabe plantear una pregunta: ¿se opción que consiste simplemente en no hacer nada (no in-
deben gastar 30.000 € para ganar un año de vida extraor- tervención), cuyos coste y efectividad, generalmente, son 0,
dinario con el nuevo tratamiento frente al tratamiento habi- aunque a veces no ocurra así. Por ejemplo, si la opción eva-
tual A? Nos ocuparemos de esta cuestión con detalle más luada es vacunar, la opción no hacer nada puede implicar
tarde. Veamos antes cuáles son los posibles resultados de no vacunar a los pacientes y tratarlos si adquieren la enfer-
una comparación de 2 opciones, sean cuales sean, median- medad, lo cual, evidentemente, tendría un coste. Para el
te la determinación de los costes y los resultados incremen- presente ejemplo, supondremos que la opción no hacer
tales en un ACE. nada tiene un coste y una efectividad iguales a cero.
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TABLA 2
Costes, resultados y análisis coste-efectividad de 6 opciones hipotéticas para el tratamiento de una misma enfermedad
Análisis de todas las opciones Análisis de las opciones no dominadas
Opciones C E CEM ∆C ∆E CEI ∆C ∆E CEI
No intervención 0 0,00 – – – – – – –
A 1.500 0,40 3.750 1.500 0,400 3.750 1.500 0,40 3.750
B 4.500 0,50 9.000 3.000 0,100 30.000 x x x
C 4.800 0,20 24.000 300 –0,300 –1.000 x x x
D 5.000 0,60 8.333 200 0,400 500 3.500 0,20 17.500
E 9.500 0,62 15.323 4.500 0,020 225.000 x x x
F 12.000 0,70 17.143 2.500 0,080 31.250 7.000 0,10 70.000
C: coste en euros por paciente tratado; E: efectividad en años de vida ganados por paciente; CEM: coste-efectividad medio; ∆C: incremento del coste; ∆E:
incremento de la efectividad; CEI: coste-efectividad incremental.
De disponer de recursos ilimitados, el decisor sanitario res- Cada una de las opciones de la tabla 2 aparece representa-
ponsable de la comparación de las opciones elegiría sin da como un punto en la figura 2. Las opciones se sitúan en
duda la F. Ésta es la que más efectividad proporciona tras la el gráfico según su efectividad (eje horizontal) y su coste
intervención (0,70 AVG); sin embargo, F es también la más (eje vertical). La pendiente de la línea imaginaria que uniría
cara de la serie (12.000 € por paciente). La opción más ba- cada una de las intervenciones por separado con la inter-
rata para el tratamiento es la A (1.500 €), pero proporciona sección de los ejes en el punto 0,0 –en el que se representa
resultados más bajos (0,40 AVG) que otras. La opción A pre- la no intervención– sería igual al valor del CEM para cada
senta el valor más bajo para el CEM (3.750 € por cada opción. En la figura 2 aparecen dibujadas las líneas para A
AVG). El valor más alto para el CEM lo tiene la intervención C y C que tienen el menor y el mayor CEM de la serie, respec-
(24.000 €), fruto de un coste de 4.800 € para tan sólo pro- tivamente. Es fácil apreciar que la línea que une C con el
ducir 0,2 AVG. De todos modos, la inspección de los CEM origen de los ejes tiene más pendiente que la línea que una
no nos servirá para realizar de la forma más apropiada la a A con dicho origen. La pendiente de la línea que uniría
comparación entre las opciones. Como se hizo en el caso de cualquier par de opciones de tratamiento entre sí sería equi-
la comparación de 2 opciones, el CEI será la forma más ade- valente al CEI de la intervención más efectiva comparada
cuada de llevar a cabo tal comparación. En la tabla 2 se indi- con la menos efectiva de las 2. Dicha pendiente indicaría
can, a continuación del CEM y para cada opción, el coste y cuánto más habría que pagar por cada AVG obtenido con
la efectividad incrementales cuando se compara la interven- una intervención más cara y más efectiva. En la figura 2 se
ción con la que inmediatamente le precede en términos de muestra como ejemplo una línea que une las intervenciones
coste. Así, por ejemplo, la opción B supone un coste incre- D y E. Su pendiente, la más extrema de todas las compara-
mental frente a A de 3.000 € y 0,10 AVG; la intervención C ciones de parejas posibles, corresponde con el CEI de
supone 300 € más que B y 0,3 AVG menos que B, y la op- 225.000 € por AVG necesarios para pasar de la opción D a
ción D, 200 € más que C y 0,40 AVG más. Disponer de los la E (tabla 2).
costes y efectividades incrementales nos permite calcular en El primer paso para poder seleccionar las mejores opciones
la misma tabla el CEI para cada intervención. Al igual que en es generar en el gráfico de la figura 2 una curva conocida
el caso de comparar 2 opciones, los valores del CEI nos indi- como frontera eficiente (FE). La FE se define conectando
can cuántos euros adicionales son necesarios para conse- mediante segmentos los puntos situados más a la derecha y
guir mayores resultados con la opción más efectiva. El análi- abajo en el gráfico; esto es, conectando los puntos que re-
sis de la columna de los CEI ya nos permitiría realizar las presentan las opciones más razonables desde una perspec-
comparaciones que nos ocupan. Sin embargo, vamos a utili- tiva eficiente: los que tienen mayor efectividad (AVG en
zar una estrategia paralela, mucho más sencilla, fundamen- nuestro ejemplo) y menor coste7. La conexión de puntos
tada en la representación gráfica de los costes y la efectivi- con segmentos siempre parte del origen de los ejes en el
dad de cada una de las intervenciones comparadas. punto de no intervención. La FE para los puntos de la figura
14.000 14.000
F F
12.000 12.000
E E
10.000 10.000
Coste (€)
Coste (€)
8.000 8.000
6.000 C B 6.000 C B
D
4.000 4.000 D
2.000 2.000
A A
0 0
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80
Años de vida ganados Años de vida ganados
Fig. 2. Representación gráfica de los costes y resultados de las 6 opciones Fig. 3. La frontera eficiente.
para el tratamiento de una misma enfermedad de la tabla 2.
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elección sería aquella que poseyera mayor efectividad.

14.000 Dado que los recursos siempre son limitados, habrá que
F buscar un punto medio entre la efectividad y el coste de la
12.000
E intervención. En tales circunstancias, se pueden tener en
10.000 X cuenta básicamente 2 criterios para tomar decisiones: a) el
Coste (€)
8.000 presupuesto y b) el precio por unidad de efectividad adicio-

nal3,6.
6.000 C B Con el presupuesto como criterio para tomar decisiones, és-
4.000 D tas dependerán del tamaño de aquél para pagar las opcio-
2.000 nes en cuestión. Para el tratamiento de una enfermedad de-
A terminada en una población de pacientes dada, se destina
0 una cantidad fija. El objetivo del decisor será escoger la in-
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 tervención o intervenciones que maximicen los beneficios
Años de vida ganados sin exceder el presupuesto establecido. La curva de la FE
del ejemplo anterior, representada de nuevo en la figura 4,
servirá de nuevo para ilustrar el concepto. Imaginemos que
Fig. 4. El presupuesto como criterio para tomar decisiones. el decisor tiene una cantidad máxima para gastar en cada
paciente en tratamiento; supongamos que esa cantidad es
de 10.000 €. En la figura 4 este presupuesto está represen-
2 aparece representada en la figura 3. Los segmentos que tado por una línea horizontal que corta el eje vertical en los
definen la curva conectan las opciones A, D y F, en tanto 10.000 €. El objetivo es maximizar los AVG que se pueden
que los puntos B, C y E quedan fuera de la curva. conseguir utilizando este presupuesto fijo. La opción que se
Las intervenciones excluidas por la FE se denominan «op- debe escoger en esta situación equivale al punto X de la fi-
ciones dominadas»5,6. Existen 2 tipos de dominancia: la es- gura en el que el presupuesto máximo corta la curva de la
tricta y la extendida. Una intervención estará estrictamente FE. Si este punto no corresponde con una intervención en
dominada si existe otra opción más barata y a la vez más particular, como ocurre en el ejemplo, el coste y los AVG co-
efectiva. En la figura 3 puede observarse que la opción C rrespondientes a este punto de la FE se pueden conseguir
está dominada por las intervenciones A y B, ya que siendo tratando a los pacientes con diferentes opciones. En el
estas últimas más efectivas (proporcionan más AVG que C), ejemplo que nos ocupa, esto se lograría tratando a unos pa-
también son más baratas. En la figura el punto que repre- cientes con la opción D y a otros con la F (la proporción de
senta C aparece excluido por estar fuera de la línea que une pacientes en D y F estaría dada por la fórmula XF/DF para D
el origen con el punto A. y DX/DF para F). Si, debido al principio de equidad, el deci-
Una intervención padecerá dominancia extendida cuando el sor tuviera que tratar a todos los pacientes con la misma op-
CEI no aumenta al aumentar la efectividad o, dicho de otro ción, la solución óptima sería tratar a todos los enfermos
modo, cuando su CEI es mayor que el CEI de la siguiente con la opción más efectiva que tuviera el coste por debajo
opción más efectiva. En la figura 3 se puede ver que la op- del límite definido por el presupuesto. En el ejemplo, la me-
ción B es más efectiva que A, y que D es más efectiva que jor opción resulta ser la E, ya que es la que más efectividad
B; sin embargo, la pendiente, y por tanto el CEI, de la línea proporciona con un coste (9.500 €) justo por debajo del lí-
de puntos que une A y B es mayor que la pendiente (que el mite de los 10.000 € por paciente. Si bien el punto E está
CEI) de la línea que une B y D. En cualquier caso, B resulta fuera de la FE inicial, una vez descartada la opción F por
excluida de las opciones conectadas por la curva FE. La op- pasarse del presupuesto, E sí formaría parte de la nueva FE
ción E se excluye por las mismas razones que B. delimitada por las opciones que quedarían en el análisis (la
Ninguna de las opciones eliminadas por la FE será candida- curva de la FE uniría, además de los puntos 0 y A, el punto
ta para la elección final en el ACE. Las intervenciones B, C y D y E al haber eliminado el F).
E quedan eliminadas definitivamente. En las últimas colum- En lugar de utilizar el presupuesto como criterio para la de-
nas de la tabla 2 se indican los costes y efectividades incre- cisión, se puede determinar cuál es el precio máximo que
mentales, así como sus CEI correspondientes recalculados se está dispuesto a pagar por una unidad de efectividad. El
para las 3. opciones que quedan en juego: A, D y F. La in- objetivo del decisor es en este caso escoger la intervención
tervención A es la menos efectiva pero también la menos más efectiva para la cual el coste incremental por unidad de
costosa de las 3. Poner en práctica esta opción frente a no efectividad ganada es inferior al precio máximo que se quie-
hacer nada cuesta 3.750 € por AVG. La siguiente opción, re pagar. Si en el ejemplo de la tabla 2 se estableciera un lí-
D, es más efectiva que A (en 0,2 AVG), pero también más mite de 50.000 € por AVG, la opción a escoger sería la D,
cara (3.500 €); pasar de A a D supone pagar 17.500 € adi- ya que su CEI se encuentra por debajo del dintel máximo
cionales por cada AVG ganado. La última opción, todavía definido.
más efectiva y cara, es la F; pasar de D a F cuesta 70.000 € A pesar de las aparentes diferencias entre los 2 criterios
por AVG. para tomar decisiones, precio por unidad de efectividad y
¿Cuál es la mejor opción desde el punto de vista del coste y presupuesto, ambos enfoques son al fin y al cabo las 2 ca-
la efectividad? El ACE por sí mismo no nos permite respon- ras de una misma moneda. Un precio máximo por unidad
der a esta pregunta. de efectividad menor implica, además de un menor grado
de efectividad, un coste total menor de la intervención y,
por tanto, la necesidad de un presupuesto menor; un precio
Criterios de decisión para seleccionar las mejores
máximo mayor aumenta tanto la efectividad como el coste
opciones
total de la aplicación de la opción escogida y, por consi-
Para determinar qué intervención se debe escoger tras lle- guiente, el tamaño del presupuesto necesario para ponerla
var a cabo un ACE, hay que definir un criterio arbitrario a en práctica. Ambos enfoques pueden utilizarse para maxi-
partir del cual se tomarán las decisiones. Como ya antes se mizar la efectividad de un nivel determinado del coste total
ha indicado, si los recursos fueran ilimitados, la opción de de la intervención.
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Análisis coste-efectividad y las listas de eficiencia TABLA 3

Ejemplo de listas de eficiencia (league table)*
Más allá de las comparaciones entre opciones de interven-
ción para una misma enfermedad, es posible también hacer Intervención CEM
comparaciones entre intervenciones destinadas a proble- Test de colesterol y tratamiento dietético (adultos de 40-69 años) 317
mas de salud diferentes. Estas comparaciones se llevan a Intervención neuroquirúrgica de lesión cerebral 346
Recomendación del médico general de dejar de fumar 389
cabo mediante la construcción de tablas en las que apare- Intervención neuroquirúrgica de hemorragias subaracnoideas 706
cen ordenadas las intervenciones en función de su CEM por Tratamiento antihipertensivo para prevenir apoplejías 1.354
unidad de efectividad (generalmente AVG o AVG ajustados Colocación de marcapasos 1.584
por la calidad de vida). La primera tabla con este formato Prótesis de cadera 1.699
Recambio valvular por estenosis aórtica 1.642
fue publicada por Williams8 y desde entonces se las conoce Test de colesterol y tratamiento 2.131
como listas de eficiencia (league tables en inglés)5. En la ta- Bypass coronario (angina grave) 3.010
bla 3 se muestra un ejemplo de una de ellas. Trasplante de hígado 6.782
Cribado de cáncer de mama 8.323
Existen 2 motivos básicos para construir este tipo de tablas5. Trasplante de corazón 11.290
El primero se debe al interés de poner en un contexto más Test de colesterol y tratamiento en adultos de 25-39 años 20.376
amplio los resultados de la evaluación de una intervención Hemodiálisis domiciliaria 24.854
Hemodiálisis hospitalaria 27.115
sanitaria9. El segundo tiene que ver con la toma de decisio- Bypass coronario (angina menos grave, un vaso) 31.637
nes informadas sobre la distribución de los recursos sanita- Tratamiento de la anemia con eritropoyetina en pacientes
rios entre programas o intervenciones alternativas que com- dializados 78.307
piten entre sí por dichos recursos8,10. Intervención neuroquirúrgica de un tumor maligno intracraneal 155.203
En teoría, el bienestar social puede maximizarse poniendo CEM: coste-efectividad medio (euros por año de vida ajustado por calidad de vida; datos
originales en libras de 1990).
en práctica las intervenciones más eficientes. El decisor sa- *Tabla adaptada de López y Casasnovas G, Ortún Rubio V. Economía de la salud, funda-
mentos y políticas. Madrid: Ediciones Encuentro, 1998.
nitario podrá utilizar las listas de eficiencia para decidir qué
opciones son financiables y cuáles no. Además de las tablas
en las que las intervenciones aparecen ordenadas por su
CEM de menor a mayor, el decisor necesitará un criterio ción de las listas de eficiencia. En los 2 ejemplos mostrados
para poder establecer su dictamen. Podrá contar de nuevo a lo largo del desarrollo de este artículo hemos dado buena
con el presupuesto para tomar su decisión; en ese caso las cuenta de este fenómeno. En la tabla 1 se compararon las
intervenciones de la lista de eficiencia serán financiadas opciones A y B; dependiendo de los criterios utilizados para
empezando por la que tiene el CEM más bajo y siguiendo tomar la decisión, bien podría escogerse la intervención B
con las demás hasta agotar el presupuesto. Mediante este en lugar de la A para el tratamiento de los pacientes. En la
proceso se podrá, al menos en teoría, optimizar la salud de tabla 2 se incorporaron nuevos tratamientos, más caros
los individuos de la población con los recursos disponibles pero más efectivos, a la comparación; tras el análisis de la
para ello. dominancia, la opción B, junto con la C y la E, quedó elimi-
El decisor puede utilizar otro criterio basado en el precio por nada del abanico de opciones finales. La intervención B
unidad de efectividad para decidir cuáles son las interven- puede ser o no una «buena» alternativa a la intervención A
ciones que se deben financiar. Este método establece un dependiendo de qué otras opciones se consideren en el
dintel máximo para el precio que se está dispuesto a pagar ACE.
por unidad de efectividad. En EE.UU., Canadá y algunos Las limitaciones metodológicas no serían las únicas objecio-
países europeos se considera que una intervención sanitaria nes al uso de las listas de eficiencia para la distribución de
presenta una relación coste-efectividad aceptable si el coste los recursos sanitarios5. Quizá el principal peligro de las lis-
adicional de cada año de vida ajustado por calidad ganado tas de eficiencia sea precisamente su formato. Como ocurre
es inferior a 50.000 dólares e inaceptable cuando supera los con cualquier tipo de ordenación, es fácil que se genere
100.000 dólares por año de vida ajustado por calidad11-14. En una sensación de confianza, de forma que el decisor crea
España no existe un criterio unánime a la hora de realizar que ya dispone de un instrumento sencillo para tomar deci-
tales recomendaciones, es decir, no hay un criterio sobre lo siones. Nada más lejos de la realidad. Se ha insistido en
que es una intervención sanitaria eficiente. En una reciente que dichas tablas nunca deberían utilizarse de forma mecá-
revisión de la bibliografía15 se ha planteado que todas las in- nica, sino que deben servir de ayuda en la toma de decisio-
tervenciones hasta 30.000 €/AVG serían eficientes, e inefi- nes17. En este sentido, es preciso tener en cuenta las gran-
cientes las superiores a 120.000 €/AVG. Entre 30.000 y des variaciones que puede haber en la forma de utilizar las
120.000 € por AVG habría una zona de incertidumbre so- intervenciones evaluadas en la práctica clínica, variaciones
bre la cual sería difícil pronunciarse. que fácilmente podrían hacer cambiar la ordenación. Ade-
A pesar de lo atractivo de la idea, el uso de listas de eficien- más, como ya se indicó en el primer artículo de la serie1, las
cia para la distribución de recursos sanitarios ha suscitado intervenciones no son eficientes o ineficientes en sí mismas,
múltiples críticas. Algunas de ellas tienen que ver con las li- sino en función de cómo se utilicen. Una determinada inter-
mitaciones puramente metodológicas subyacentes a los vención puede ser muy eficiente cuando se aplica a pacien-
ACE que dan lugar a los CEM que aparecen en las listas de tes de alto riesgo y completamente ineficiente en el resto.
eficiencia. Drummond et al16 han puesto de manifiesto que Las actuales listas de eficiencia son excesivamente simples.
los ACE no siempre son homogéneos en cuanto a sus pro- Uno de los mayores retos del ACE pasa, precisamente, por
cedimientos, por lo que sus resultados no son estrictamente evaluar la eficiencia de las nuevas intervenciones en dife-
comparables. Las características de los estudios que más rentes subgrupos de pacientes. Pero incluso si en el futuro
pueden influir en la calidad de sus resultados son según es- llegásemos a contar con listas de eficiencia exhaustivas, con
tos autores: a) la tasa de descuento aplicada; b) el método información detallada sobre la eficiencia de multitud de in-
de estimación de las preferencias por los estados de salud; tervenciones en distintos tipos de pacientes, tendrá que ser
c) el intervalo de costes y resultados considerado, y d) la se- el clínico quien, finalmente, decida, con la mejor informa-
lección de las opciones incluidas. Esta última característica ción posible, cuál es la mejor opción para el paciente indivi-
sería probablemente la más importante para la interpreta- dual que tiene delante.
43 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 509
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510 Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10 44
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 4. 15 de marzo 2001 J.L. Pinto-Prades et al.–El análisis coste-efectividad en sanidad
El análisis coste-efectividad en sanidad

J.L. Pinto-Prades, V. Ortún-Rubio y J. Puig-Junoy
La necesidad de medir nitaria. Los primeros estudios de mento para la hipertensión. Lógi-
la efectividad evaluación económica1 valoraron camente, dicho programa tendrá
el beneficio del gasto sanitario por como consecuencia la reducción
En algunas ocasiones se usa la el aumento en la productividad de en la hipertensión y utilizará co-
palabra «economicista» para des- los pacientes. Se medía la produc- mo medida la disminución de la
acreditar algunas políticas sani- tividad antes y después del trata- presión medida en mmHg. En el
tarias, y se suele emplear dicha miento y la diferencia era el bene- caso de un programa de cribado
expresión para transmitir la idea ficio del programa. Esto no es del cáncer de mama, la efectivi-
de que la medida en cuestión tie- correcto desde el punto de vista dad se medirá por el número de
ne como único objetivo ahorrar di- económico. Para la economía el be- casos detectados precozmente. Si
nero. Nosotros queremos decir neficio de cualquier política está tenemos los costes y la efectivi-
muy claramente que tales tipos relacionado con las preferencias dad, únicamente nos queda por
de medidas no pueden ser justifi- de la población. ¿Por qué quiere la calcular la razón coste-efectivi-
cadas apelando a la evaluación sociedad dedicar dinero a sanidad.
económica. La evaluación econó- dad?, ¿cuáles son sus valores? Si Para realizar un análisis coste-
mica aplica los conceptos básicos sus preferencias fueran en la di- efectividad (ACE) necesitamos,
de la economía al establecimiento rección de que lo único importante por tanto, conocer la efectividad
de prioridades, y la economía nos es la riqueza del país, entonces la del programa a evaluar. Para ob-
dice cómo hemos de gastar un de- forma anterior de medir el benefi- tener la efectividad, necesitamos
terminado presupuesto para con- cio de un programa sanitario sería basarnos en información proce-
seguir el máximo beneficio. Por correcta. En este caso, no habría dente de la revisión de la literatu-
tanto, nunca puede ser el único que dedicar recursos a aquellos ra médica. Dicha información la
objetivo de la evaluación económi- que no estuvieran en edad produc- podemos valorar mediante dos
ca el ahorro de recursos, ya que, si tiva. Sin embargo, la sociedad no criterios: ¿es de calidad?, ¿es rele-
eso fuera así, la mejor política se- tiene esta clase de preferencias, vante?
ría aquella que no gastara nada y sino que considera como beneficio Cuando hablamos de calidad de
dejara que las personas murieran sanitario la mejora en la salud, la información sobre efectividad
por las calles sin recibir atención con independencia de las ganan- nos referimos al grado de confian-
médica. Que nosotros sepamos, cias de productividad que pueda za sobre los resultados que nos
ningún economista ha recomen- ocasionar. Por tanto, la evaluación proporciona. Dicha confianza de-
dado tales políticas. económica debe considerar como penderá mucho del tipo de estu-
Dado que el objetivo de la evalua- beneficio sanitario la ganancia en dio utilizado para obtener eviden-
ción económica es la de asignar los la salud y esto requiere medir la cia sobre el beneficio sanitario del
recursos para maximizar el bene- efectividad de los programas y de programa. El tipo de estudio que
ficio, la primera pregunta que nos los tratamientos sanitarios. proporciona un grado de fiabili-
viene a la cabeza es la de qué en- dad mayor sobre el beneficio que
tendemos por beneficio en el con- Medida de la efectividad produce un tratamiento es el en-
texto de la asignación de recursos sayo controlado aleatorio con un
sanitarios. De nuevo queremos de- La medida de efectividad (de be- suficiente número de pacientes y
jar muy claro que el beneficio no neficio sanitario) que necesitamos con un período de seguimiento su-
es la ganancia monetaria que pro- para realizar un estudio coste- ficiente para proporcionar resul-
duce una determinada política sa- efectividad dependerá del objeti- tados con un nivel de error bajo.
vo del programa o tratamiento a El menos fiable2 sería el estudio
evaluar. Supongamos que quere- de series de casos sin ningún gru-
(Aten Primaria 2001; 27: 275-278) mos evaluar un nuevo medica- po de control.
125 275
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Atención Primaria.
Cuando hablamos de relevancia, cir bienes valorados por la pobla- te-efectividad. Por ejemplo, su-
nos referimos a la posibilidad de ción, necesitamos información so- pongamos que la mejora en la ma-
trasladar la evidencia procedente bre resultados finales. Los pacien- sa ósea puede reducir el dolor y
de los estudios de la bibliografía a tes VIH positivos no valoran un queremos saber si estamos dismi-
las circunstancias particulares medicamento porque les reduce la nuyendo mucho o poco el dolor.
del ámbito para el que quiere cal- carga viral, sino porque al dismi- Muchos de los estudios que miden
cularse la efectividad. Así, los es- nuir la carga viral aumentan su la efectividad de los tratamientos
tudios pueden haber utilizado esperanza de vida; los pacientes que reducen el dolor utilizan es-
médicos con una mayor experien- con osteoporosis no quieren tener calas visuales analógicas o esca-
cia que los que pondrán en prácti- una mayor densidad ósea, sino las Likert. En una escala visual
ca el programa en nuestro entor- prevenir las fracturas; la detec- analógica, se enseña al paciente
no, las características de los pa- ción precoz del cáncer tiene valor una línea (normalmente en blan-
cientes pueden ser muy distintas social porque reduce la mortali- co) con extremos tales como «do-
o las posibilidades de seguir el dad. En muchas ocasiones, no se lor insoportable» y «nada de do-
tratamiento pueden cambiar. dispone de información proceden- lor» y el paciente se tiene que co-
Hay, por tanto, una cierta disyun- te de ensayos que nos permita locar en un punto de la escala. En
tiva entre la calidad de la eviden- medir la efectividad en términos el caso de las escalas Likert se di-
cia médica y la relevancia. Los ende resultados finales. En dichas ce al paciente que dé un valor que
sayos controlados aleatorios pro- ocasiones, necesitamos mezclar puede ser + 1 (reducción leve del
porcionan información de gran información procedente de estu- dolor), + 2 (reducción moderada) o
calidad, lo cual es muy importan- dios diversos y establecer la rela- + 3 (reducción grande) o 4 (elimi-
te para saber si el tratamiento ción entre variables intermedias nación del dolor).
funciona en condiciones ideales. A y finales mediante modelos mate- La medida de la CVRS se compli-
la medida del beneficio en condi- máticos. Por ejemplo, no hay mu- ca cuando el tratamiento influye
ciones controladas la denomina- chos estudios que nos permitan en varios aspectos relacionados
mos eficacia. Sin embargo, para tener evidencia sobre el incre- con la calidad de vida. Por ejem-
tomar decisiones sobre asignación mento en la esperanza de vida plo, si se quiere realizar un análi-
de recursos, lo que necesitamos es proporcionada por las terapias sis coste-efectividad de un cierto
evidencia sobre la efectividad, es- triples para pacientes VIH positi- tipo de prótesis de cadera o de ro-
to es, necesitamos una estimación vos. Sin embargo, dado que pare- dilla, se ha de medir la influencia
de los beneficios sanitarios en si- ce que existe una evidencia clara de dicha intervención por la in-
tuaciones más reales. Por esto, en entre la carga viral y la esperan- fluencia en el dolor y en la movili-
muchas ocasiones la información za de vida, suponemos que redu- dad. Esto requiere una escala
procedente de estudios observa- ciendo la carga viral se aumenta para cada una de las dos dimen-
cionales puede ser más relevante. la esperanza de vida. siones de la calidad de vida y re-
Otro aspecto relacionado con la quiere un criterio para agregar-
medida de la efectividad está re- Calidad de vida las, esto es, si un paciente mejora
lacionado con el objetivo de cual- mucho en dolor y poco en movili-
quier evaluación económica. He- En los ejemplos anteriores sobre dad, ¿está mejor que un paciente
mos dicho que el objetivo de la resultados finales siempre hemos que mejora poco en dolor y mucho
evaluación económica es asignar expuesto casos en los que dicho en movilidad?
recursos siguiendo las preferen- resultado se reflejaba en aumento Las medidas de CVRS suelen di-
cias de la población. Esto hace en esperanza de vida, mientras vidirse en dos grandes tipos: las
que sea relevante la distinción que en el caso de la osteoporosis denominadas específicas y las lla-
entre dos tipos de medidas de re- el componente de calidad de vida madas genéricas3. Una específica
sultados, como son los resultados era quizá más importante. El pro- es aquella que ha sido pensada
intermedios y los finales. En los blema es ¿cómo incluir resultados para recoger mejoras en la cali-
ejemplos que hemos usado ante- sobre variación de la calidad dad de vida producidas por un
riormente, hemos citados dos me- de vida en un estudio coste-efecti- cierto tipo de tratamiento. Por
didas del beneficio sanitario que vidad? ejemplo, el VF-14 es una medida
podemos denominar medidas de La cuantificación de la calidad de específica, ya que está especial-
resultados intermedios. Tanto la vida relacionada con la salud mente pensada para recoger va-
presión arterial como el número (CVRS) es un campo en el que se riaciones en la calidad de vida
de casos de cáncer detectados pre- han realizado grandes progresos producida por las intervenciones
cozmente son medidas de resulta- en los últimos 30 años. Hay mu- de cataratas. Cuando decimos
dos intermedios. Si queremos chos tipos de medidas de CVRS «especialmente pensada» quere-
asignar los recursos para produ- que se utilizan en estudios de cos- mos decir que está basada en una
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Atención Primaria.
serie de preguntas que están rela- costes y los beneficios. Una de las países desarrollados, se ha suge-
cionadas con actividades que de- características del comportamien- rido4 que todos los estudios de
penden de la capacidad visual. No to humano es la existencia de la evaluación económica utilicen,
tendría sentido preguntar a los preferencia temporal. A las perso- entre las posibles tasas de des-
pacientes si oyen mejor después nas no nos da igual el momento cuento, la del 3%.
de una operación de cataratas; sin del tiempo en el que se producen Una cuestión mucho más comple-
embargo, es importante pregun- los costes y los beneficios. Por el ja es la de si la tasa de preferen-
tarles si después de la interven- lado de los costes esta cuestión cia temporal debe usarse también
ción pueden conducir mejor, si parece más clara. Por ejemplo, su- por el lado de los beneficios. Por
pueden leer carteles por la calle, ponga que le dan a elegir entre ejemplo, consideremos un progra-
etc. Las medidas genéricas son dos formas de financiar su coche, ma para el cribado del cáncer de
aquellas que han sido diseñadas una de ellas requiere que empiece próstata. Supongamos que, de no
para recoger variaciones en la ca- a pagar inmediatamente y la otra haberse puesto en marcha el pro-
lidad de vida producidas por cual- le permite posponer el pago 6 me- grama, a los pacientes se les hu-
quier tipo de intervención. Para ses. Está claro que preferirá esta biera detectado el cáncer al cabo
ello, descomponen la calidad de última. Supongamos, asimismo, de 5 años y que hubieran muerto
vida en dimensiones tales como que su jefe le regala como recom- al cabo de 10. El programa permi-
movilidad, dolor, relaciones socia- pensa a su trabajo, un viaje al Ca- te que la esperanza de vida au-
les, salud mental y otras por el es- ribe y le da a elegir entre poder mente en 5 años. Estos años no se
tilo. Si recogen un abanico lo sufi- realizar el viaje este verano o el ganan inmediatamente, sino que
cientemente completo de dimen- año que viene. Habitualmente, son 5 años que se ganan al cabo
siones, pueden utilizarse para elegirá realizar el viaje este año. de 10 años. Supongamos ahora un
cualquier enfermedad. La preferencia temporal más co- programa que prolonga en 5 años
Por último, nos gustaría señalar mún parece que va en la dirección la esperanza de vida de pacientes
que aunque es deseable medir la de preferir retrasar los costes y que ya tienen cáncer. La pregunta
efectividad en términos de resul- adelantar los beneficios. Este tipo es, ¿tienen el mismo valor los 2
tados finales, se pueden usar me- de preferencias se traducen en el tratamientos? Si aplicamos el
didas intermedias, siempre que ACE mediante un parámetro, de- principio de que la gente prefiere
exista cierta evidencia de su rela- nominado tasa de descuento, que recibir un beneficio lo antes posi-
ción con los resultados finales. En ajusta los costes y los beneficios ble, el segundo programa es pre-
este sentido, si estuviera mejor según el momento del tiempo en ferible, ya que es mejor ganar 5
establecida la relación entre car- el que se producen. Así, si 2 trata- años ahora que no dentro de 10
ga viral y esperanza de vida que mientos producen el mismo bene- años. Esta es una cuestión com-
entre masa ósea y riesgo de frac- ficio pero uno requiere gastarnos pleja y no es este el lugar de tra-
tura, sería más legítimo realizar 100 hoy y otro requiere gastar la tarla con profundidad. Baste de-
un ACE utilizando como medida misma cantidad dentro de 2 años, cir que en la actualidad el ACE
de resultado la mejora en la carga el segundo es preferido. Sin em- descuenta las ganancias tal y co-
viral que en la masa ósea. bargo, la evaluación económica mo hace con los costes.
requiere que podamos decir cuán- Una segunda variable de ajuste
Ajustando el valor to más preferido es. Supongamos es la incertidumbre con la que se
de la efectividad que el primero produce un benefi- producen tanto los costes como
cio de 10 y el segundo de 8 (un los beneficios, especialmente es-
Supongamos que ya hemos conse- 20% menos). En este caso, no po- tos últimos. De nuevo, dado que
guido medir los costes y la efecti- demos decidir a no ser que utili- la incertidumbre influye en las
vidad en forma (a poder ser) de cemos la tasa de descuento, que preferencias de las personas, el
influencia del tratamiento en las nos permitirá decir si gastar 100 ACE tiene que incluir estas pre-
variables finales, esto es, en canti- hoy supone un coste mayor del ferencias en su evaluación. Ex-
dad y calidad de vida (o las dos a 20% respecto de la opción de gas- plicaremos, mediante un ejem-
la vez). Una vez obtenida esta me- tarnos la misma cantidad dentro plo, qué entendemos por prefe-
dida, hay que realizar una serie de 2 años. En la práctica, la tasa rencias por la incertidumbre.
de ajustes que reflejan (en princi- de descuento que se utiliza se to- Supongamos que usted tiene que
pio) la forma que tiene la sociedad ma a partir del tipo de interés de elegir entre un trabajo de funcio-
de valorar los beneficios sanita- la deuda pública. De todas for- nario en el que recibirá una re-
rios. mas, para estandarizar los estu- muneración X segura toda su vi-
En primer lugar, hay que realizar dios de evaluación económica, y da y otro en el que usted conside-
un ajuste por el momento del dadas las pocas diferencias entre ra que tiene un 25% de ganar 2X,
tiempo en que se producen los los tipos de interés (reales) entre un 50% de ganar X y un 25% de
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Atención Primaria.
ganar X/2. Seguramente, no se to y esto ha de ser incluido en el mos según el ACE? Denominare-
mostrará indiferente entre los ACE. mos CA y CB los costes de cada
dos, esto es, la incertidumbre in- Un último factor de ajuste de la programa y por EA y EB los bene-
fluye en sus preferencias. Esto efectividad, quizá más problemá- ficios (medidos por el número de
también ocurre con los trata- tico que los anteriores, pretende casos detectados prematuramen-
mientos sanitarios. Supongamos reflejar las preferencias de la so- te). Da la impresión de que habría
que un paciente tiene una grave ciedad por las características de que hacer lo siguiente:
enfermedad que le puede produ- los pacientes que se benefician de
cir la muerte. El tratamiento A un tratamiento. Por ejemplo, Gold – Obtener la razón coste-efectivi-
produce efectos similares en to- et al4 realizan un ACE de un pro- dad (C/E)
dos los pacientes y el paciente es- grama de aumento de la dosis de – Comparar CA/EA con CB/EB.
pera ganar unos 10 años de vida. ácido fólico en algunos alimentos, – Elegir el programa con la razón
La efectividad del tratamiento B con el objetivo de disminuir el nú- más pequeña posible.
es variable, aunque no está claro mero de niños que nacen con pro-
qué características del paciente blemas neurológicos y encuentran Esto no es cierto. Supongamos
influyen en la misma. En un 50% que dicho programa beneficia que CA = 10 y CB = 20. Suponga-
de los casos el tratamiento mejo- principalmente a los recién naci- mos que EA = 3 y EB = 5. Por tan-
ra la esperanza de vida en 20 años, dos, pero también perjudica, en to CA/EA = 3,3 y CB/EB = 4. Da la
en un 45% de casos en 10 años, cierto grado, a algunas personas impresión de que el A es mejor;
en un 5% de casos en 0 años. Lo mayores, ya que el exceso de vita- sin embargo, el ACE no nos per-
que hace la evaluación económi- mina B12 en dicha población pue- mite obtener dicha conclusión.
ca es incorporar la influencia de de enmascarar problemas de ane- Esto es así porque el programa B
la incertidumbre mediante la mia. Tradicionalmente el ACE es más efectivo y elegir el A o el B
fórmula del valor esperado, esto considera que un año de vida ga- dependerá de si la sociedad quie-
es, calcula el valor del tratamien- nado por un niño tiene el mismo re o no gastarse 10 unidades mo-
to multiplicando la probabilidad valor que un año de vida perdido netarias más para obtener 2 uni-
de que ocurra una cierta ganan- por una persona mayor. Esto es dades más de efectividad. Esto es
cia por el valor de ésta. Así, en el algo que, en la actualidad, está so- algo que el ACE no puede contes-
caso del tratamiento B tendría- metido a discusión5, ya que algu- tar. Por eso, el ACE es una herra-
mos: nos autores piensan que los años mienta que nos puede ayudar a
de vida de los mayores deben pon- tomar decisiones, pero no evita
Efectividad de B = 0,5 × 20 + derar menos que los de los jóve- juicios de valor.
0,45 × 10 + 0,05 × 0 = 14,5 nes. Asimismo, considera que si
una persona gana 40 años de vida
Dado que el tratamiento A produ- el beneficio del programa es el
ce una ganancia en todos los ca- mismo que si 40 personas ganan Bibliografía
sos de 10 años, el B es preferido al un año de vida. Este supuesto del
1. Weisbrod B. Economics of public he-
A. En realidad, sería más exacto ACE también está siendo someti-
alth: measuring the impact of disea-
decir que la evaluación económica do a revisión. Sin embargo, en la ses. Filadelfia: University of Pennsyl-
obtiene el valor esperado del va- actualidad el ACE evalúa el bene- vania Press, 1961.
lor (o utilidad) que tienen las ga- ficio de un tratamiento sanitario 2. Cook DGH, Guyatt A, Sackett LD. Ru-
nancias. Si suponemos que un simplemente sumando el benefi- les of evidence and clinical recomen-
año ahora no tiene el mismo valor cio sanitario recibido por cada in- dations on the use of antithrombotic
que un año dentro de 20 años, el dividuo sin ningún tipo de ponde- agents. Chest 1992; 102: 305-311.
ACE debería incluir los valores de raciones. 3. Pinto Prades JL. Calidad de vida y
los años en el cálculo de la efecti- asignación de recursos sanitarios.
vidad y no debería tratar los años Gac Sanit 2000; 14 (2): 168-174.
¿Qué decisión tomar? 4. Gold MI, Siegel L, Weinstein RM.
de vida de forma lineal. De nuevo
Cost-effectiveness in health and me-
esta cuestión se vuelve demasia- Supongamos que ya hemos medi- dicine. Oxford: U.P., 1996.
do técnica para ser tratada aquí, do de forma adecuada los costes y 5. Williams A. Intergenerational equity:
pero sí queremos que quede claro la efectividad de 2 programas, el an exploration into the «Fair Innings»
que el grado de incertidumbre in- A y el B, de cribado del cáncer de argument. Health Economics 1997; 6:
fluye en el valor de un tratamien- mama. ¿Cuál de los dos elegire- 117-132.
278 132
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Medida de la calidad de vida relacionada con la salud

Michael Herdman
Instituto de Salud Pública de Cataluña. Universidad de Barcelona
Las medidas de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ocu- El uso de las medidas de la calidad de vida relacionada
pan un lugar destacado en la investigación de resultados en salud (IRS), con la salud (CVRS) para medir la eficacia y efectividad
especialmente en los estudios de efectividad. No obstante, el uso de las de distintas intervenciones médicas sigue en aumento1.
medidas de CVRS en este tipo de estudios lleva asociada una serie de Estas medidas se basan en la autoevaluación del grado
retos, debido a que normalmente implican la comparación del tratamien- de funcionamiento en las dimensiones físicas, psicológi-
to de interés con otros tratamientos de efectividad ya demostrada, por-
que incluyen a sujetos muy heterogéneos en cuanto a la presencia de
cas y sociales de la salud, así como en la autoevaluación
comorbilidades y en cuanto a su capacidad para entender y rellenar los de sensaciones somáticas y de síntomas, y la percepción
cuestionarios, y porque pretenden medir los beneficios del tratamiento de la salud global2. Estas medidas tienen un lugar desta-
en condiciones de práctica clínica habitual. En este artículo se analizan cado dentro de la investigación de los resultados en salud
algunos de estos temas, junto con otros de actualidad en la medición de (IRS)3,4, sobre todo en los estudios de efectividad, es decir,
la CVRS, como son el uso de las medidas individualizadas, la aplicación en aquellos que intentan medir las consecuencias de una
de la teoría de respuesta a los ítems (TRI), y la investigación del respon-
intervención médica en condiciones «reales» de la práctica
se shift. Respecto al uso de instrumentos de la CVRS en estudios de
efectividad, las conclusiones principales son: a) la selección de instru- clínica habitual5,6.
mentos probablemente debe ser aún más cuidadosa que en los ensayos Sin embargo, la incorporación de medidas de la CVRS en
clínicos controlados; b) la medición de la CVR debe centrarse en la utili- estudios de efectividad tiene una serie de implicaciones, de-
zación de cuestionarios específicos de la enfermedad y/o tratamiento de bido a las características de este tipo de estudio, especial-
interés; c) puede haber un papel importante para los cuestionarios gené- mente: a) la intervención de interés normalmente se com-
ricos al recoger el impacto de las comorbilidades, y en el control de ses- para con la práctica clínica habitual, es decir, con una
gos, y d) hacen falta más comparaciones entre cuestionarios específicos
para la misma enfermedad, especialmente respecto a su capacidad dis-
intervención o unas intervenciones que ya se habrán de-
criminatoria y su sensibilidad al cambio. mostrado eficaces; b) son estudios longitudinales; c) se em-
plean unos criterios de inclusión y exclusión menos estrictos
Palabras clave: Calidad de vida relacionada con la salud. Investigación de reque en los ensayos clínicos controlados (para asegurar una
sultados en salud. Estudios de efectividad. mayor generalizabilidad), y d) se pretende medir la efectivi-
dad en condiciones típicas de la práctica clínica6.
Estas características de los estudios de efectividad implican
The measurement of health-related quality of life
la necesidad de: a) utilizar indicadores con una capacidad
The measurement of health-related quality of life (HRQOL) plays a very impor- discriminatoria alta y con una sensibilidad al cambio tam-
tant role in the study of health outcomes, particularly in effectiveness stu- bién alta; b) tener en cuenta algunos factores de confusión,
dies. Nevertheless, the nature of these studies implies a series of challenges especialmente la presencia de las comorbilidades, que pue-
in the use of HRQOL instruments, due to the type of comparisons made, the den llegar a enmascarar el efecto del tratamiento, y c) se-
heterogeneity of subjects included in terms of both the presence of comor- leccionar instrumentos adecuados y sencillos para su uso
bid conditions and the ability to understand and complete questionnaires,
and because there is a need to collect the data in conditions of usual clinical
en condiciones típicas de la práctica clínica habitual. El ob-
practice. The aim of this paper is to discuss some of these issues, as well as jetivo de este artículo es repasar algunos de estos temas en
other topics of current interest in the field, such as the use of individualized relación con el uso de instrumentos de la CVRS. El artículo
measures, applications of Item Response Theory, and response shift pheno- se centra en una discusión del uso de estos instrumentos
menon research. With regard to the use of HRQOL measures in effective- en estudios de efectividad porque es en este aspecto de la
ness studies, the main conclusions are that: a) instrument selection probably investigación de resultados donde tienen más potencial7, y
needs to be even more careful than in controlled clinical trials, and needs to
porque su viabilidad de uso en otros ámbitos, como su in-
take into account time pressures and variability in patients’ ability to res-
pond; b) that instrument selection should centre on the use of disease-spe- clusión sistemática en bases de datos en atención primaria
cific measures; c) that generic measures may play an important role in cap- o secundaria, no está demostrada8.
turing the broader effects of co-morbidity, and may be useful in controlling
certain types of bias, and d) that more comparisons are required between
disease-specific instruments for the same condition, particularly with res- La importancia del poder discriminatorio
pect to their discriminative power and their sensitivity to change. y de la sensibilidad al cambio en estudios de efectividad
Key words: Health-related quality of life. Health outcomes research. Effective-

Cualquier indicador de efectividad utilizado en este tipo de
ness studies. estudios deberá tener un poder discriminatorio alto y una
sensibilidad al cambio también alta, porque la intervención
Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 22-25 de interés no será comparada con un placebo, sino con
otras intervenciones que ya han demostrado su efectividad,
y también porque es importante medir la magnitud del efec-
to de los cambios a lo largo del estudio9. En general, los ins-
Correspondencia: Prof. M. Herdman.
trumentos de CVRS han demostrado unas capacidades dis-
Instituto de Salud Pública de Cataluña. Universidad de Barcelona.
criminatorias y una sensibilidad al cambio altas10,11. Incluso
Ctra. de la Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. a veces se ha demostrado que pueden discriminar mejor
Correo electrónico: mherdman@bell.ub.es entre tratamientos que algunos indicadores más «clínicos»
22
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M. HERDMAN.- MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
como el fracaso terapéutico, la limitación de dosis por toxici- tratamiento, produciendo así diferencias entre grupos de
dad o la supervivencia12, aunque es importante utilizar un tratamiento respecto al tipo, número o gravedad de las co-
tipo de análisis estadístico adecuado13. morbilidades presentes, y llevando por tanto a sesgos consi-
Sin embargo, es importante reconocer que el grado de sen- derables en la medición de la CVRS y posiblemente a una
sibilidad al cambio conseguido puede depender de numero- visión sesgada de la efectividad relativa de los diferentes tra-
sos factores, como el tipo de instrumento utilizado (los ins- tamientos evaluados.
trumentos específicos se han mostrado más sensibles que Sin embargo, aunque en general el uso de cuestionarios es-
los genéricos)14, el tipo de dimensión (las dimensiones de pecíficos es preferible para medir el efecto del tratamiento
funciones física y mental parecen ser generalmente más de interés, el uso de un instrumento genérico también pue-
sensibles que las de función social15,16, por lo menos a corto de ser recomendable para poder controlar posibles diferen-
y medio plazo, como quizás sería de esperar), y el tipo o cias en el estado de salud entre grupos de tratamiento al
contenido del ítem (los ítems que recogen síntomas parecen principio del estudio, ya que incluyen un abanico más am-
ser más sensibles que aquellos sobre el funcionamien- plio de dimensiones y, por tanto, podrán captar más efectos
to17,18). Incluso puede haber diferencias sustanciales en el de las comorbilidades presentes. Esto puede ser especial-
grado de sensibilidad al cambio conseguido en instrumen- mente importante en el caso de las dimensiones de fatiga y
tos específicos para la misma enfermedad15,19. ansiedad/depresión, que pueden estar asociadas con pun-
Estos hallazgos tienen ciertas implicaciones. Primero, sugie- tuaciones más bajas (peor calidad de vida) en escalas de
ren que será recomendable basar la medición de la efectivi- CVRS utilizadas en reumatología y asma25,26. La depresión
dad en cuestionarios específicos, y seleccionar cuidadosa- también se ha asociado a un peor cumplimiento terapéutico
mente el cuestionario a utilizar, según la naturaleza de la en pacientes con VIH y sida27 y, por tanto, podría influir en
enfermedad y la intervención, y las características del estu- la comparación de la efectividad de dos tratamientos si no
dio (si, por ejemplo, el estudio es de corta duración nos base tiene en cuenta. Un instrumento tan sencillo como el Eu-
saremos más en la medición de síntomas, esperando menos roQol- 5D28 podría ser suficiente para esta tarea si hay limi-
cambios en las dimensiones funcionales). Segundo, indican taciones prácticas en el número y complejidad de los instru-
la importancia de una revisión cuidadosa de la bibliografía a mentos que se pueden incluir en un estudio29.
fin de determinar la disponibilidad de diferentes cuestiona- Es imprescindible que las diferencias de este tipo, y las dife-
rios para la misma afección y si se ha comparado la sensibi- rencias entre grupos en otras variables que pueden influir
lidad al cambio y el poder discriminatorio entre ellos, tenien- en la respuesta al tratamiento, como las sociodemográfi-
do en cuenta que sólo una parte relativamente pequeña de cas30, se tengan en cuenta a la hora de diseñar el estudio
todos los cuestionarios de CVRS existentes se ha traducido y/o de realizar el análisis estadístico. Se han descrito varias
y validado en español20. Tercero, el uso de cuestionarios es- técnicas estadísticas y de muestreo para controlar este tipo
pecíficos también ayudará a conseguir tamaños de muestra de sesgo, incluyendo el pareamiento, la estratificación o el
generalmente más reducidos, lo que puede ser importante ajuste por covariancia31. Finalmente, aunque el efecto de la
desde el punto de vista logístico, aunque el cálculo del ta- polimedicación en las puntuaciones obtenidas en las esca-
maño de la muestra también debe tener en cuenta otros as- las de CVRS se ha estudiado poco hasta la fecha, también
pectos del estudio como, por ejemplo, si se propone incluir sería importante tenerlo en cuenta, dado que muchos de los
un instrumento basado en preferencias con el fin de reco- grupos estudiados toman cantidades considerables de fár-
ger datos para estudios de coste-utilidad21. A pesar de la macos32.
importancia de la sensibilidad al cambio, esto es una pro-
piedad relativamente poco estudiada, al menos en nuestro
Estudios de efectividad: consideraciones prácticas
entorno. Una revisión reciente mostró que la sensibilidad
al cambio había sido evaluada en sólo un 36,4% de los Aunque sea aconsejable incluir tanto instrumentos específi-
cuestionarios genéricos traducidos y validados en español, cos como genéricos, y quizás un instrumento basado en
y en sólo un 43,8% de los cuestionarios específicos22. Se- preferencias, como el EuroQol-5D28, surge una considera-
ría especialmente importante seguir con las comparacio- ción práctica de importancia en este tipo de estudio cuando
nes empíricas de los cuestionarios que ya existen para la se pretende administrar los instrumentos en condiciones ha-
misma enfermedad, para conocer las diferencias entre bituales de la práctica clínica diaria. Esta consideración
ellos respecto a la sensibilidad al cambio y su poder discri- práctica trata de la posible falta de tiempo para la adminis-
minatorio. tración de los cuestionarios en estas condiciones, junto con
el hecho de que los administrarán unos investigadores qui-
zás menos entrenados que los que se incorporan en los
Comorbilidades y el control de sesgos
ensayos clínicos controlados. Además, los pacientes inclui-
El uso de cuestionarios específicos en los estudios de efec- dos en el estudio pueden ser muy heterogéneos en cuanto
tividad no es solamente recomendable desde el punto de a su capacidad para entender y rellenar los cuestionarios6.
vista de su superior sensibilidad al cambio, sino también Por lo tanto, a la hora de diseñar el estudio y de seleccio-
porque en este tipo de estudio se suele incluir pacientes nar los instrumentos resulta importante maximizar la infor-
muy heterogéneos en términos de las comorbilidades que mación conseguida y minimizar la carga para investigado-
padecen y los medicamentos que reciben, y se ha demos- res y sujetos.
trado que los cuestionarios específicos son generalmente Por ello, es interesante la disponibilidad de cuestionarios
menos susceptibles a la influencia de comorbilidades de más breves, y ya existen versiones reducidas de algunos de
los instrumentos genéricos23. Un estudio reciente demostró, los cuestionarios genéricos más conocidos, como el SF-3633
por ejemplo, que la presencia y gravedad de comorbilidades y el Perfil de Salud de Nottingham34. Incluso se han empe-
explicaba un 24% de la variancia en la dimensión de fun- zado a desarrollar cuestionarios específicos más breves,
ción física del SF-36 en pacientes con cáncer de próstata, por ejemplo, para la medición de la CVRS en la hiperpla-
cuando se controló por la gravedad del cáncer24. Esta consi- sia benigna de próstata35, en la osteoporosis36 y en afeccio-
deración es especialmente relevante si el grado o tipo de nes respiratorias37,38. Sin embargo, este tipo de cuestiona-
comorbilidades presentes pueden influir en la elección del rios se ha aprovechado poco hasta el momento, a pesar de
23
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que se han mostrado generalmente tan válidos y fiables existir diferencias47, lo que podría ser importante a la hora
como aquéllos más largos33,34,38. Quizás una buena estrate- de medir la efectividad. De momento, sólo se ha traducido y
gia en estudios futuros sería combinar un cuestionario gené- validado al español uno de los varios instrumentos basados
rico reducido con instrumentos específicos más completos, en las preferencias, aunque es un instrumento que se ha
todos seleccionados según la naturaleza de la enfermedad, demostrado fiable, válido y sensible a cambios en la CVRS
la intervención de interés y los objetivos del estudio. en distintas enfermedades como la artritis reumatoide48,49.
Una manera más directa de obtener información sobre qué
dimensiones son importantes para pacientes individuales es
La precisión de la medición y la teoría de respuesta
a través de las medidas individualizadas50,51, en las cuales el
a los ítems
paciente no solamente evalúa su propio estado de salud,
Un posible peligro en la reducción de ítems en un cuestio- sino también elige las dimensiones de la CVRS que le son
nario es una pérdida de precisión en la medición39. Sin em- más importantes en un momento dado del tiempo y/o asig-
bargo, una nueva manera de acercarse a la medición de la na un peso a cada dimensión para señalar su importancia.
CVRS, y de mejorar la precisión de la medición es a través Aunque estos cuestionarios son atractivos desde el punto
de la teoría de respuesta a los ítems (TRI) o modelos de vista teórico, la relevancia de este tipo de instrumento
Rasch40. Esta teoría se presenta como una alternativa a la para la IRS no queda bien definida, principalmente porque
teoría «clásica» de la psicometría, en la cual la medición se se han diseñado para su uso individual y no está claro cómo
basa en las puntuaciones obtenidas en una determinada se puedan utilizar en los grupos. Sin embargo, se ha pro-
escala –que muchas veces no será comparable con otras puesto que podrían ser útiles en exploración de diferencias
escalas– y se centra más en la investigación de las propie- culturales respecto a las dimensiones básicas de la CVRS52.
dades de los ítems incluidos en las mismas.
De momento, la TRI se ha utilizado poco para desarrollar
La medición de la CVRS en estudios longitudinales
instrumentos completos; uno de los pocos ejemplos de la
y el response shift
aplicación de esta teoría a un cuestionario entero ha sido en
el caso de un cuestionario para la medición de la CVRS en Es posible que las medidas individualizadas también lle-
pacientes con déficit de la hormona de crecimiento –el guen a desempeñar un papel en la investigación de otro fe-
QOL-AGHDA41– que cumplió con las propiedades esencia- nómeno poco estudiado en el campo de la CVRS. El término
les de unidimensionalidad, ordinalidad y aditividad, que son response shift (desviación de la respuesta) se refiere a la
requisitos de la TRI. Sin embargo, no está claro que la uni- posibilidad de que los cambios en los estándares internos, o
dimensionalidad sea una ventaja en este campo, por lo me- los valores, e incluso el concepto de la calidad de vida utili-
nos en un cuestionario completo, porque es un campo que zado por parte de los pacientes para evaluar su CVRS llegue
se basa precisamente en la definición de la CVRS como un a producir resultados paradójicos en la evaluación de trata-
concepto multidimensional42, y donde la posibilidad de te- mientos en estudios longitudinales53. Por ejemplo, en un es-
ner puntuaciones por dimensión puede ser de utilidad clíni- tudio llevado a cabo en supervivientes de cáncer infantil se
ca; por otro lado, la unidimensionalidad puede ser una pro- encontró que la intervención en cuestión no solamente no
piedad importante dentro de las escalas individuales que mejoró la CVRS a largo plazo sino que parecía disminuirla.
componen un instrumento. La TRI también ha resultado ser Sin embargo, un análisis más profundo de los resultados re-
útil a la hora de reducir el número de ítems en algunos de veló que la aparente disminución en el bienestar se debía
los cuestionarios34,36, para revelar la estructura subyacente principalmente a que la intervención funcionó para «norma-
de algunas escalas43, y para mostrar posibles diferencias lizar» el concepto de CVRS entre los sujetos y, por tanto, no
culturales en el funcionamiento de los ítems44. Sin embar- utilizaban los mismos puntos de referencia en la segunda
go, otras propuestas hechas para ello, como el desarrollo de medición que en la primera54. Las implicaciones de este
«bancos» de ítems45, parecen aún lejanas, por lo menos en tipo de fenómeno en estudios longitudinales son obvias y
nuestro entorno. sin duda requieren más investigación, sobre todo respecto a
su eventual influencia en las distintas dimensiones de la
CVRS55.
Preferencias de los pacientes para distintas dimensiones
de la CVRS y las medidas individualizadas
Conclusiones
Otro tema de consideración en la medición de la CVRS es la
medición de preferencias, es decir, la obtención de valores La CVRS está bien establecida como una herramienta útil
(a veces llamados «utilidades») para distintos estados de para la medición de la eficacia y la efectividad de los trata-
salud que permiten cuantificar el valor del beneficio obteni- mientos e intervenciones médicas. Sin embargo, en los es-
do (para un grupo dado como, por ejemplo, pacientes con tudios de efectividad hay que tener en cuenta una serie de
una determinada enfermedad, o para la población general) imposiciones metodológicas que pueden influir tanto en la
cuando un individuo cambia de un estado a otro de salud. selección de instrumentos, como en el diseño y análisis de
En la IRS, la medición de preferencias es importante porque los estudios. De especial relevancia será: a) la selección de
permite tener en cuenta el hecho de que una mejoría en instrumentos con demostrada sensibilidad al cambio, pero
una dimensión de la CVRS puede no ser tan valiosa como lo suficientemente robustos para su uso en condiciones de
una mejoría en otra dimensión. De hecho, estudios recien- la práctica clínica diaria; b) el papel de los instrumentos ge-
tes han mostrado que para pacientes en atención primaria néricos en la medición del impacto de las comorbilidades, y
una mejoría en salud física podría ser valorada ligeramente el control de sesgos; c) la investigación de la posibilidad de
más que una mejoría en salud mental o en salud social, combinar cuestionarios específicos más completos y cues-
aunque todas las dimensiones parecían a priori ser impor- tionarios genéricos reducidos como una solución a las pre-
tantes46. Hace falta más investigación en este aspecto de la siones prácticas de este tipo de estudio, y d) la necesidad
medición y valoración de la CVRS, así como en la compara- de hacer más comparaciones entre cuestionarios específi-
ción de los valores de pacientes y población general para cos para las misma enfermedad, especialmente respecto a
los mismos estados de salud, donde se ha visto que pueden su capacidad discriminatoria y su sensibilidad al cambio.
24
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 8. 15 de mayo 2001 J.L. Pinto-Prades et al.–Análisis coste-utilidad
Análisis coste-utilidad
J.L. Pinto-Prades, J. Puig-Junoy y V. Ortún-Rubio
Introducción dos sanitarios en una unidad que fuera a costa de que su esperanza
no dependa de la renta de las per- de vida disminuyera en, por ejem-
En el anterior artículo de esta se- sonas y que pueda comparar el re- plo, 6 meses. Hay, por tanto, di-
rie se habló del análisis coste-be- sultado sanitario de tratamientos versas combinaciones (Q,Y) que
neficio (ACB) y de las diversas cuya efectividad se mide de forma tienen el mismo valor para las
formas de medir la salud en dine- muy distinta? La respuesta de la personas.
ro. Desde el punto de vista de la evaluación económica es afirmati- 4. La salud de una persona pue-
economía, el ACB tiene muchas va. Dicha medida es los años de de medirse como la suma de la
características deseables; sin em- vida ajustados por la calidad calidad de vida durante los años
bargo, no es menos cierto que (AVAC). que dura su vida. Por ejemplo, si
también ha encontrado alguna re- una persona pasa 5 años en silla
sistencia en el ámbito sanitario. Concepto de AVAC1 de ruedas, 10 años bien, 3 años
Una de las razones de estas resis- con cáncer de próstata y al final
tencias es la relación que hay en- El AVAC es una medida de la sa- muere, su salud puede ser re-
tre la medida del beneficio y el ni- lud basada en varios supuestos: presentada de la siguiente ma-
vel de renta de las personas. Si 1. La salud se puede reducir a dos nera:
medimos el beneficio sanitario componentes que son la calidad
mediante la disposición a pagar (Q) y la cantidad de vida (Y). (Calidad de vida en silla de rue-
por un tratamiento, quien más 2. Cualquier estado de salud se das, 5 años) + (Calidad de vida en
renta tiene más dispuesto está a puede representar mediante una buena salud, 10 años) + (Calidad
pagar y, por tanto, influye más en combinación de cantidad y cali- de vida con cáncer de próstata, 3
la forma de medir el beneficio sa- dad de vida, esto es, mediante un años) + Muerte.
nitario. par (Q,Y). Por ejemplo, la salud de
El deseo de evitar este problema una persona después de un acci- Otra persona (de la misma edad)
ha llevado al predominio del aná- dente grave de tráfico se puede puede estar 12 años en buena sa-
lisis coste-efectividad (ACE) en el describir de la siguiente manera: lud seguidos de Alzheimer duran-
ámbito sanitario. Sin embargo, «Muy incapacitado para las acti- te 2 años, al cabo de los cuales
como hemos visto también en el vidades cotidianas, necesita ayu- acontece la muerte. Por tanto, su
artículo dedicado al ACE, esta da para realizar las tareas de cui- salud es:
forma de evaluación económica dado personal, dolor moderado; 1
tiene varios problemas, entre año.» Aunque habrá muchos gra- (Calidad de vida en buena salud,
ellos que no se pueden comparar dos de «accidentes graves», aquí 12 años) + (Calidad de vida Alz-
tratamientos cuya efectividad se simplemente lo utilizamos como heimer, 2 años) + Muerte.
mide de forma distinta. En la un ejemplo.
práctica, esto tiene como conse- 3. Los pacientes prefieren, en oca- Lo que nosotros queremos es po-
cuencia que el ACE sea muy poco siones, vivir menos años pero en der comparar la salud de estas 2
útil para tomar decisiones de mejor calidad de vida. Por tanto, personas de manera que sepamos
asignación de recursos. La pre- los pacientes están dispuestos a cuál debemos elegir para producir
gunta es, por tanto, ¿podemos te- ceder duración para ganar en ca- el mayor beneficio sanitario po-
ner alguna forma de evaluación lidad. Otros, en cambio, prefieren sible.
económica que mida los resulta- perder calidad para ganar canti- Para ello, llamemos a la calidad
dad. Por ejemplo, un paciente po- de vida asociada a un cierto pro-
dría preferir, si fuera posible, no blema de salud U (Q), esto es, uti-
pasar un año en la calidad de vi- lidad o bienestar asociada al esta-
(Aten Primaria 2001; 27: 569-573) da que hemos indicado, aunque do de salud correspondiente. La
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salud de las 2 personas anteriores forma de estimar los valores de determinada medida (cribado pa-
se podría representar como: U(Q) para otros estados de salud ra el glaucoma) previene la cegue-
que no sean la buena salud, de ra y se supone que las personas
U (silla de ruedas) × 5 + U (buena manera que los podamos poner en beneficiadas pueden tener una
salud) × 10 + U (cancer próstata) la escala 0-1 que hemos diseñado. esperanza de vida de 30 años, el
× 2; y Veamos cómo lo podemos hacer. beneficio por persona es de (1,0 –
U (buena salud) × 12 + U (Alzhei- 0,8) × 30 = 6.
mer) × 2. La medida de la calidad
de vida3 Los AVAC nos permiten obtener
Por tanto, el valor de un estado de el valor relativo de un tratamien-
salud (Q,Y) lo podemos represen- Para medir U(Q) se utilizan, prin- to respecto a otro. Por ejemplo, su-
tar de la siguiente manera: cipalmente, dos tipos de instru- pongamos que para un estado de
mentos: salud (sordomudo), la gente es in-
U (Q,Y) = U (Q) × Y. diferente entre 30 años así y 18
Compensación temporal en buena salud. Esto nos dice que
El valor de la salud de una perso- U (sordomudo) = 0,6. Evitar dicho
na es el número de años de vida La compensación temporal (CT) estado durante 30 años vale (1,0 –
de dicha persona ponderado por es un método de obtención de pre- 0,6) × 30 = 12 AVAC. Por último,
el valor de su calidad de vida en ferencias que mide la calidad de supongamos que la gente es indi-
cada año de su vida. vida preguntando por la cantidad ferente entre 30 años parapléjico
de vida que una persona está dis- y 15 en buena salud, por tanto, U
El AVAC es la unidad de medida puesta a ceder a cambio de una (paraplejía) = 0,5. Evitar dicho es-
que nos permite comparar situa- mejora en la calidad de vida. Así, tado durante 30 años vale (1,0 –
ciones de salud muy diversas2. El si una persona con una esperanza 0,5) × 30 = 15 AVAC. Lo que estos
AVAC es un año de vida en buena de vida de 30 años está dispuesta números nos permiten decir es
salud, esto es, es el valor del par a ceder 6 años por no estar ciega, que el valor de un tratamiento
(calidad de vida en buena salud, 1 sabemos que el valor (o utilidad) que evita estar en una calidad de
año). Lo podemos representar code 30 años ciego, seguida de vida de 0,8 durante 30 años es la
mo: muerte, es igual a 25 años en bue- mitad del valor de un tratamien-
na salud seguida de muerte. Si to que evita estar en una calidad
U (buena salud, 1 año) = U (bue- unificamos la escala de calidad de de vida de 0,6 durante 30 años, y
na salud) × 1. vida entre 0 y 1, donde 0 es el va- es el 40% del valor de un trata-
lor de la muerte y 1 el de salud miento que evita estar en una ca-
Aceptando los supuestos que he- perfecta, y denominando por «utilidad de vida de 0,5 durante 30
mos hecho antes, cualquier par lidad» al valor de la calidad de vi- años. Estas relaciones entre las
(Q,Y) lo podemos medir tomando da, podemos decir que razones de las ganancias se man-
como vara el AVAC. Esto es, si- tienen constantes siempre que,
guiendo con nuestro ejemplo, nos U (30 años, ciego; muerte) = U (24 como hemos hecho, todos los valo-
podemos preguntar ¿cuántos años años, buena salud; muerte). res se definan en una escala co-
en buena salud son equivalentes mún como muerte y buena salud.
a 5 en silla de ruedas, a 2 con Alz- Como hemos dicho, suponemos
heimer o a 2 con cáncer de prós- que la expresión anterior se pue- La lotería estándar
tata? Lo único que tenemos que de descomponer de la siguiente
hacer es medir cada calidad de vi- forma: La CT no es el único método de-
da asociada a cada problema de sarrollado desde la economía para
salud en la misma escala que uti- 30 × U (ciego) + U (muerte) = 24 × medir la calidad de vida. El otro
lizamos para calcular el AVAC. U (buena salud) + U (muerte), método que se ha propuesto es el
Una escala necesita de dos extre- de la lotería estándar (LE), un
mos, uno superior y otro inferior. y dada la escala utilizada tene- método de obtención de preferen-
Nosotros ya tenemos el extremo mos que U (ciego) = 24/30 = 0,8. cias en el que la calidad de vida se
superior que es la buena salud, el La calidad de vida de ciego tiene mide por el riesgo de muerte que
extremo inferior que se ha utiliza- por tanto un valor de 0,8. A partir una persona está dispuesta a asu-
do con más frecuencia es la muer- de aquí, este valor puede aplicar- mir por evitar un cierto problema
te. Al extremo superior le damos se para obtener los beneficios de de salud. Dicho método está basa-
valor 1 y al inferior valor 0. Por cualquier política sanitaria que do en la denominada teoría de la
tanto, el valor de 1 AVAC es de 1. tenga como beneficio la reducción utilidad esperada. Si para evitar
El principal problema está en la en el tiempo de ceguera. Si una estar 30 años ciego una persona
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está dispuesta a asumir un riesgo Yi = cantidad de vida antes del los 5 siguientes tendrá una cali-
de muerte del 10% a cambio de tratamiento. dad de vida de 0,972. La pregun-
una probabilidad del 90% de re- Que se concreta en la siguiente ta es, ¿cuántos AVAC se ganan
cuperar la buena salud, la utili- fórmula: por hacer un bypass? En la tabla
dad esperada nos dice que 1 se muestran las operaciones ne-
VS = ∆Q × ∆Y, cesarias para estimarlos.
U (30, ciego) = 0,1 × U (muerte) +
0,9 U (30, buena salud), donde ∆Q × ∆Y representa la ga- El aumento en AVAC de una ope-
nancia en AVAC que por término ración de bypass es de 6.132
y utilizando la descomposición medio tiene cada individuo. El va- (10,8-4,668). Este aumento en
U(Q,Y) = Y × U(Q), tenemos que lor social se calcula, por tanto, co- AVAC debe ajustarse de la si-
mo el número total de AVAC ga- guiente manera:
30 × U (ciego) = 0,1 × U (muerte) nados.
+ 0,9 × 30 × U (buena salud), – Un 30% de pacientes no nota
A continuación vamos a aplicar ningún alivio después de ser ope-
y definiendo la calidad de vida en esta metodología a un caso con- rado. El aumento en QALY es por
una escala entre 0 y 1, tenemos creto: injerto (bypass) de una ar- tanto:
que U (ciego) = 0,9. teria coronaria4. Se preguntó a 3
cardiólogos cuál pensaban que iba (1,0 – 0,3) × 6,132 = 4,29.
En conclusión, desde la economía a ser la evolución de varios pa-
se han aportado una serie de téc- cientes que habían tenido una an- – Un 3% de pacientes morirá des-
nicas que permiten medir la cali- gina de pecho, a algunos de los pués de ser operado. Por tanto:
dad de vida de manera que dichas cuales se les había hecho un by-
medidas puedan utilizarse en la pass y a otros no. Se les pidió que 0,03 × 6,132 = 0,18.
asignación de recursos sanitarios. asignaran valores de calidad de
vida a cada opción. Su respuesta Haciendo este último ajuste, el
Cálculo de los AVAC: fue la siguiente: un paciente que aumento en QALY es:
un ejemplo haya tenido una angina severa
(grave): a) sobrevivirá 5 años si se 4,29 – 0,18 = 4,115.
Una vez medida la calidad de vi- le trata con medicinas, de los cua-
da mediante la CT y la LE, para les los tres primeros estará en Algunas complicaciones
obtener los AVAC producidos por una calidad de vida de 0,956 y los en el ACU
un tratamiento sanitario tendría- otros dos de 0,9; b) sobrevivirá 11
mos que obtener la siguiente in- años si se le hace un bypass, de El ACU no es una metodología
formación: los cuales los seis primeros ten- exenta de problemas. Dada la ex-
drá una calidad de vida de 0,99 y tensión de estos artículos, no po-
– Duración del problema de salud
sin tratamiento.
– Estado de salud final si el tra-
TABLA 1. Calidad de vida para dos tratamientos de enfermedad coronaria
tamiento tiene éxito.
– Probabilidad de que el trata- Calidad de vida
miento tenga éxito. Duración (años)
Tratamiento médico Cirugía
– Duración del efecto. 1 0,956 0,99
2 0,956 0,99
El valor social de un tratamiento
podría expresarse de la siguiente 3 0,956 0,99
manera: 4 0,9 0,99
5 0,9 0,99
VS = f (Qf-Qi, Yf-Yi) 6 Muerto 0,99
donde 7 0,972
8 0,972
Qf = calidad de vida después del 9 0,972
tratamiento. 10 0,972
Qi = calidad de vida antes del tra-
11 0,972
tamiento.
Yf = cantidad de vida después del 12 Muerto
tratamiento. Total 4,668 10,8
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demos hacer una enumeración si está alejado en el tiempo. Esto nas prestaciones. Se propuso que
exhaustiva de los mismos. Sin tiene como consecuencia que los se recortaran aquellas con mayor
embargo, tampoco queremos de- tratamientos preventivos pier- un coste/AVAC.
jar de mencionar algunos. den atractivo frente a los curati- En la actualidad, este criterio
En primer lugar, un aspecto con- vos. de priorizar mediante coste por
trovertido es el de la forma de En cuarto lugar, está el problema AVAC resulta muy controvertido.
obtener los valores de calidad de de la heterogeneidad de los pa- Establecer prioridades es un pro-
vida mediante la LE y la CT. Es- cientes. En el ejemplo anterior del ceso mucho más complicado que
tos dos métodos comparten to- bypass los valores que se aplican simplemente elaborar unas listas
dos los problemas de cualquier se suponen iguales para todos los de tratamientos. Hay otros mu-
método de obtención de prefe- pacientes. En la práctica las pre- chos factores políticos y sociales
rencias. Uno de ellos es que los ferencias son muy variables y es- que han de ser tenidos en cuenta.
valores que obtenemos depen- to tiene que reflejarse en el análi- Además, se discuten algunos de
den de la forma de preguntar. sis coste-utilidad. Esto no es im- los supuestos que subyacen a las
Por ejemplo, en un estudio6 he- posible, ya que basta con que el prioridades según el coste/AVAC.
mos comprobado que los valores médico obtenga las utilidades de Por ejemplo, algunos autores con-
mediante la CT dependen de có- cada paciente, pero complica el sideran que los AVAC deberían
mo preguntemos. Supongamos uso de este método. ser ponderados en función de la
que preguntamos, como hemos Hay otros problemas que no hay gravedad de la salud de las perso-
dicho antes, cuántos años de margen para mencionar. Simple- nas. Así, el AVAC de una persona
nuestra vida estamos dispuestos mente hemos citado algunos para grave tendría más valor que el de
a ceder por no estar 30 años cie- que el lector sea consciente de las una persona más leve. Como deci-
go y que la respuesta es 6. Por diversas limitaciones de esta for- mos, son varios los factores que
tanto, ma de evaluación económica. hay que tener en cuenta para es-
tablecer prioridades. Sin embar-
U (30 años, ciego; muerte) = U (24 Ordenaciones de programas go, pensamos que constituye, en
años, buena salud; muerte). según su coste por AVAC la actualidad, la medida de pro-
ducto sanitario más útil para la
Sin embargo, supongamos que El ACU es, en la actualidad, el ti- toma de decisiones de asignación
hacemos la pregunta al revés, po de evaluación económica pre- en recursos.
partiendo de (24 años, buena sa- ferido por los expertos. Ha sido
lud; muerte) pedimos el aumento muy frecuente la publicación de Conclusión
en esperanza de vida que com- listas de tratamientos y progra-
pensa a la pérdida de visión. Lo mas sanitarios ordenados según El ACU es un tipo de evalua-
lógico sería que la respuesta fue- su coste por AVAC. La idea era ción económica caracterizado
ra 6 años. En la práctica no es que para establecer prioridades por medir el beneficio de los
así, sino que los encuestados tien- se debía financiar, en primer lu- programas sanitarios en AVAC.
den a decir un número mayor gar, aquellos tratamientos con un Se trata de una medida de pro-
que 30. menor coste por AVAC. Los me- ducto que no tiene algunos de
En segundo lugar, también se nos prioritarios eran aquellos con los problemas éticos que plan-
discute la forma de estimar un coste mayor por AVAC. El me- tea la valoración monetaria de
U(Q,Y), ya que si consideramos jor ejemplo de esta metodología la salud y permite comparar
que es igual a U(Q) × Y estamos fue la forma en que el estado de entre programas sanitarios di-
suponiendo que la calidad de vi- Oregón (Estados Unidos) ha reor- versos. Los métodos utilizados
da es constante a través de los denado las prestaciones sanita- para obtener AVAC se basan en
años, eliminando el efecto de la rias dentro del programa Medi- la disposición de los pacientes
adaptación, tan frecuente en sa- caid. Dicho estado pasó de una en intercambiar cantidad y ca-
nidad. política que consistía en propor- lidad de vida. La utilización del
En tercer lugar, está el problema cionar todo tipo de tratamientos ACU en el establecimiento de
del descuento. En otros capítulos a aquellas personas con ciertas prioridades se ha plasmado en
hemos comentado que existe la características a otra que consis- la elaboración de listas en las
preferencia temporal pero, ¿exis- tía en financiar un paquete bási- que los tratamientos se han or-
te en la salud?, ¿hemos de utili- co de tratamientos a todas las denado según su coste por
zar la tasa de descuento en los personas por debajo del umbral AVAC. Aunque este criterio es
AVAC? Si la utilizamos, estamos de pobreza. Esto es, en lugar de útil, no puede utilizarse como el
suponiendo que para nosotros todo para unos cuantos, algo para único en el establecimiento de
tiene menos valor un año de vida todos. Esto exigió recortar algu- prioridades.
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Atención Primaria.
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 6. 15 de abril 2001 J. Puig-Junoy et al.–El análisis coste-beneficio en sanidad
El análisis coste-beneficio en sanidad

J. Puig-Junoy, J.L. Pinto-Prades y V. Ortún-Rubio
El análisis coste-beneficio ja calidad y con pocas complica- análisis coste-efectividad, en este

ciones, mientras que el trasplante caso, se requiere algún criterio
El análisis coste-efectividad per- produce menos años de vida con externo (a menudo arbitrario) so-
mite la comparación de progra- más calidad y con pocas complica- bre el coste máximo por unidad
mas cuyos resultados pueden me- ciones. Para elegir entre estas dos de efectividad o el coste máximo
dirse en las mismas unidades. Sin alternativas podemos establecer por año de vida ajustado por cali-
embargo, en muchas ocasiones te- prioridades (por ejemplo, cantidad que estamos dispuestos a
nemos que enfrentarnos con el ca- dad de vida antes que calidad o financiar. Es decir, aunque el aná-
so problemático y difícil de pro- viceversa) o combinar los efectos lisis coste-efectividad, aparente-
gramas con diferentes resultados. en un denominador común (por mente, evita la valoración mone-
Podemos pensar en dos tipos de ejemplo, un año de vida en el es- taria de los efectos sobre el estado
situaciones: a) programas que tado X es igual a 8 meses en el es- de salud, para que sus resultados
producen varios efectos, comunes tado Y). sean utilizados en la toma de de-
a todos ellos, pero en distinto gra- Un ejemplo de la segunda situa- cisiones se requiere que «alguien»
do en cada programa, y b) progra- ción sería la comparación de un establezca de forma implícita o
mas que producen uno o varios programa de detección de los hi- explícita ese valor monetario para
efectos distintos. pertensos para prevenir muertes el efecto sobre la salud.
Un ejemplo de la primera situa- por infarto y un programa de va- Un ejemplo de ACB podría ser el
ción lo podríamos encontrar si in- cunación contra la gripe para dis- estudio de Millán Monleón et al1.
cluyéramos variaciones en la cali- minuir el número de días de tra- En este trabajo se evalúa la posi-
dad de vida al comparar diálisis bajo perdidos. No hay manera, en bilidad de un programa de fluora-
domiciliaria, diálisis en el hospi- principio, de comparar estos pro- ción de las aguas de consumo pú-
tal y trasplante de riñón. Tam- gramas. blico de la ciudad de Málaga como
bién podríamos incluir las compli- Los casos expuestos son una método de prevención de caries.
caciones médicas de cada uno de muestra de la necesidad de utili- Los costes son, por tanto, los de
los sistemas. En este caso, cada zar un denominador común para fluoración y los beneficios el dine-
uno de los programas tiene tres poder evaluar distintos progra- ro que se ahorraría la sociedad
efectos y cada uno en grado dis- mas. Para ello hay que dar un va- al no tener que atender a todos
tinto. Un análisis coste-efectivi- lor a los efectos de cada medida. aquellos que no desarrollaran ca-
dad requeriría hallar tres ratios Una manera de hacerlo es utili- ries. Como el programa mejora el
para cada uno de los efectos. El zar el dinero: dar un valor mone- nivel de salud de la población y
problema radicaría en el hecho de tario a los días de trabajo perdi- los beneficios (monetarios) son
que no hubiera un programa que dos que se evitan, a los años de vi- mayores que los costes (moneta-
fuera superior a los restantes en da ganados o a las complicaciones rios) el programa es rentable des-
cada uno de los tres ratios. ¿Qué médicas que se evitan. Cuando de todos los puntos de vista.
programa elegir entonces? Ante utilizamos el dinero como deno- En términos generales, el análisis
esto son posibles dos alternativas: minador común estamos ante el coste-beneficio ha sido poco utili-
establecer prioridades en los efec- análisis coste-beneficio (ACB). zado hasta la actualidad en el
tos o combinar los efectos y pro- Cuando un programa o interven- contexto de la evaluación de pro-
ducir un denominador común. Es ción sanitaria ocasiona mayores yectos cuyo resultado principal
decir, supongamos que la diálisis costes y también mejores resulta- consiste en la mejora del estado
produce más años de vida, con ba- dos, el análisis coste-efectividad de salud de los individuos. Ello ha
no proporciona información sufi- sido debido a las dificultades y re-
ciente para decidir si éste debe sistencias que presenta la valora-
(Aten Primaria 2001; 27: 422-427) ser adoptado o financiado. Con el ción monetaria de los cambios en
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Vol. 27. Núm. 6. 15 de abril 2001 J.L. Pinto-Prades et al.–El análisis coste-efectividad en sanidad
el estado de salud. En realidad, TABLA 1. Métodos y técnicas de valoración monetaria de los efectos de una
intervención con efectos sobre el estado de salud
durante muchos años la evalua-
ción económica de programas sa- Métodos de preferencia revelada
nitarios ha preferido la utiliza- Obtención de valores monetarios implícitos en transacciones observadas en mercados
ción de técnicas de evaluación co- reales en los que alguno de los atributos del bien o servicio objeto de intercambio
está relacionado con el estado de salud
mo el análisis coste-efectividad o
Precios hedónicos
el análisis coste-utilidad que uti-
lizan medidas de resultado en Estimación de la contribución marginal implícita del atributo relacionado con el estado
de salud al precio de bien objeto de la transacción (salarios, viviendas, etc.)
unidades físicas (años de vida o
Coste del viaje
años de vida ajustados por cali-
dad, por ejemplo) en lugar de me- Estimación del valor monetario del coste que los individuos están dispuestos a soportar
por acceder a un servicio sanitario en términos de tiempo y coste de desplazamiento
didas de tipo monetario. (acceso a una unidad móvil para la realización de mamografías)
La aplicación de nuevas técnicas Costes evitados
de valoración monetaria, como la Estimación de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos
valoración contingente en salud, determinados efectos negativos sobre el estado de salud (lesiones sobre la piel
sin embargo, está reabriendo de ocasionadas por la reducción de la capa de ozono)
nuevo el camino para un crecien- Aportaciones voluntarias
te desarrollo del análisis coste-be- Estimación basada en la disposición mostrada por los individuos a contribuir a
neficio en sanidad. Las ventajas organizaciones no lucrativas para finalidades relacionadas con la mejora del estado
de salud («marató de TV3»)
de la aplicación del análisis coste-
beneficio en la valoración de pro- Métodos de preferencia declarada
gramas, cuyo efecto principal con- Obtención de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios
o mercados hipotéticos
siste en cambios en el estado de
Valoración contingente
salud, reside en el hecho de que
este enfoque es el único que se en- Estimación de la disponibilidad a pagar o la disposición a ser compensado/aceptar
mediante la simulación de un mercado hipotético con técnicas de encuesta
cuentra bien fundamentado en la
Análisis conjunto
economía del bienestar y el único
que puede ser utilizado para in- Estimación de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificación ordinal de diferentes
alternativas mediante técnicas de encuesta
formar decisiones de asignación
de recursos, tanto entre progra-
mas sanitarios como entre pro-
gramas sanitarios y no sanitarios. mas de atención sanitaria requie- es la compensación monetaria
En sus inicios, la valoración more valorar no sólo el tiempo de los que requieren para aceptar un es-
netaria explícita de los efectos so- que trabajan sino también de los tado de salud peor. Este enfoque
bre el estado de salud en un ACB que no lo hacen. se ha desarrollado a través de dos
se realizó en función de la capaci- Si lo que se pretende es obtener tipos de métodos de valoración
dad de producción de bienes y ser- una medida (monetaria) del bien- monetaria del estado de salud: los
vicios que suponía la mejora del estar social aportado por una in- métodos de preferencia revelada
estado de salud de los individuos tervención sanitaria, entonces lo y los de preferencia declarada (ta-
(enfoque del capital humano). Así, que deberíamos medir es la suma bla 1).
el valor monetario del tiempo vi- del bienestar de cada individuo,
vido en un mejor estado de salud siendo éstos los más indicados pa- Métodos de preferencia
se valora en este enfoque median- ra establecer cuál es el valor que revelada
te los salarios y se obtiene el valor conceden a una determinada me-
actualizado de los salarios futu- jora del estado de salud (utilidad). En ciertas ocasiones las preferen-
ros como medida de resultado. Al- Le medida basada en el impacto cias individuales sobre bienes que
gunas críticas a la utilización de sobre la productividad del trabajo no pasan por el mercado se pue-
este enfoque resultan obvias: los se limita únicamente a una par- den revelar o estimar a partir de
salarios no siempre reflejan la cela de los efectos sobre la utili- información sobre el mercado
productividad marginal de los dad individual y no es coherente de bienes y servicios privados que
trabajadores, sino que en el mer- con la teoría económica. Desde es- se producen o consumen de forma
cado de trabajo subsisten des- te punto de vista, el análisis cos- conjunta con el bien en cuestión.
igualdades e inequidades que po- te-beneficio ha desplazado su in- Las técnicas indirectas utilizadas
co tienen que ver con el valor so- terés hacia la estimación de cuán- comúnmente son los precios hedó-
cial de la productividad; por otro to estarían dispuestos a pagar por nicos, el método del coste del viaje,
lado, una medida del valor social conseguir una determinada mejo- el método de los costes evitados y
de los resultados de los progra- ra en su estado de salud, o de cuál las contribuciones voluntarias2,3.
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Estos métodos se basan en la hi- tales como las decisiones de com- Método de los costes evitados
pótesis de que el bien que no pasa pra de bienes que mejoran la se-
por el mercado, como puede ser el guridad, como puede ser el caso El método de los costes evitados,
caso de la calidad ambiental, es de los cinturones de seguridad, conocido también como el compor-
un argumento en las funciones de los detectores de humo, etc. tamiento mitigador o preventivo,
utilidad de los individuos. En el se ha utilizado para valorar la ca-
contexto de los servicios sanita- Método del coste del viaje lidad medioambiental sobre la ba-
rios, el enfoque de la preferencia se de los gastos necesarios para
revelada observa decisiones rea- El método del coste del viaje ha evitar o reducir los efectos negati-
les que realizan los individuos y sido el método más empleado en vos de la contaminación. En rela-
que afectan al riesgo de presentar la valoración de bienes ambien- ción con la morbilidad atribuible a
problemas de salud, a partir de tales, tales como el caso de espa- la contaminación, estos gastos po-
las cuales se infiere su disponibi- cios naturales que pueden ser ob- drían ser el coste de las visitas a
lidad a intercambiar recursos fi- jeto de visita. Recientemente, los servicios médicos o, por ejem-
nancieros por estas consecuencias Clarke6 ha publicado una exce- plo, en el caso de lesiones en la piel
sobre el estado de salud. lente aplicación de este método a ocasionadas por la reducción de la
los servicios de atención sanita- capa de ozono, la compra de gafas
Método de los precios hedónicos ria. En este estudio se examinan de sol, gorras o sombreros, etc.
los aspectos teóricos relativos a
Los precios hedónicos constitu- la aplicación del método para ob- Método de las aportaciones
yen un método que permite esti- tener una medida de los benefi- voluntarias
mar el valor de una característica cios de la utilización de unidades
de un bien a partir del precio de móviles para la realización de En general, los métodos de prefe-
mercado del bien utilizando téc- mamografías en áreas rurales rencia revelada basados en la uti-
nicas de regresión. En algunas de Australia. El programa en lización de un recurso no pueden
ocasiones, los precios hedónicos cuestión permite reducir el tiem- proporcionar información sobre el
se han empleado para medir los po y la distancia de desplaza- valor de no uso. La utilización de
beneficios de cambios en los ries- miento requerido para obtener la información sobre aportaciones
gos ambientales para la vida hu- una mamografía. En este caso, el voluntarias a organizaciones no
mana. Utilizando el método de autor construye un modelo basa- lucrativas representa un enfoque
los precios hedónicos, se puede do en el hecho de que los pacien- relativamente nuevo para la eva-
estimar una función de salarios tes soportan un determinado luación de las mejoras medioam-
hedónicos, siendo éste el método precio monetario inferior al coste bientales que tiene también apli-
más utilizado para valorar los o un precio cero en el momento cación en el ámbito de la salud.
riesgos para el estado de salud de la utilización de los servicios.
derivados de las condiciones labo- Este planteamiento conduce al Métodos de preferencia
rales. En términos generales, con análisis de un problema parecido declarada
el método de los salarios hedóni- al que analiza la economía del
cos se analiza la capacidad expli- medio ambiente en la valoración Los métodos de preferencia reve-
cativa de diferentes característi- de espacios naturales aptos para lada presentan algunas dificulta-
cas del trabajador y del puesto de visitas turísticas: el precio apli- des en su aplicación a la salud y a
trabajo, incluyendo el riesgo cado en el punto de entrada no los servicios sanitarios. En primer
de muerte, en relación con las di- refleja el valor de mercado del lugar, la salud y los servicios sa-
ferencias observadas en los sala- bien en cuestión. Una forma de nitarios, generalmente, no se ad-
rios. Marin y Psacharopulos4 es- hacer frente a este problema con- quieren a precios de mercado ni
tudian si los trabajadores están siste en construir una curva de se puede suponer con facilidad
dispuestos a aceptar trabajos con demanda a partir de los costes de que los individuos disponen de in-
mayores riesgos de accidentes y acceso a los servicios. La curva formación perfecta en las transac-
de muerte a cambio de mayores de demanda resultante ha sido ciones que se observan en el mer-
salarios. Ellos estiman así el va- utilizada por Clarke para obte- cado sanitario. Y, en segundo lu-
lor de la vida en unas 600.000 li- ner una medida de la mejora de gar, no resulta obvio que las
bras (valores de 1975). Este valor bienestar asociada a los menores valoraciones obtenidas mediante
es mayor para trabajadores no costes de acceso, los cuales de- métodos de preferencia revelada
manuales. Tal como han puesto penden de la distancia desde la puedan ser extrapoladas para re-
de relieve Johannesson et al5, residencia del individuo hasta la ducciones en el riesgo debidas a
existen otras fuentes de informa- unidad fija de realización de ma- los servicios sanitarios, especial-
ción sobre preferencia revelada, mografías más cercana. mente aquellas que proceden de
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Atención Primaria.
la estimación de salarios hedó- Existen diversas modalidades de se pretende valorar. Su utilidad

nicos. entrevistas: entrevista personal, reside en la posibilidad de vali-
Contrariamente a los métodos lla- entrevista telefónica o enviar los dar los datos monetarios obteni-
mados indirectos mencionados en cuestionarios por correo. Normal- dos y de interpretar la variación
el apartado anterior, los métodos mente el cuestionario utilizado en de las respuestas entre indivi-
en que nos centraremos en el si- un estudio de valoración contin- duos.
guiente apartado son métodos di- gente consta de tres partes dife- Una de las principales desventa-
rectos de revelación de preferen- renciadas: la primera sección de jas de este método reside en que
cias. Ello implica que los datos carácter introductorio presenta el las respuestas obtenidas se basan
usados para la valoración de los bien a valorar y las circunstan- en preguntas hipotéticas que no
bienes de no-mercado no se basan cias hipotéticas que afectarán al ofrecen al entrevistado ningún in-
en las decisiones actuales de los individuo en su valoración. El se- centivo para decir la verdad, sien-
individuos, sino en las preferen- gundo elemento describe el mer- do las respuestas posiblemente
cias de los individuos expresadas cado hipotético y la descripción sesgadas. En la actualidad existe
en una encuesta hipotética. del método de pago. El método de una bibliografía muy amplia refe-
pago puede definirse como pago rente a los posibles sesgos, siendo
Método de la valoración directo, donación o también pue- el sesgo estratégico y el sesgo hi-
contingente7 den usarse impuestos. Sea cual potético los más discutidos y ana-
sea la opción tomada, ésta debe lizados.
El método de la valoración contin- aparecer clara a la persona que se El sesgo estratégico es el que re-
gente (MVC) constituye una de las entrevista para evitar sesgos en sulta de un comportamiento in-
técnicas que tenemos para esti- las respuestas. Por ejemplo, cuan- tencionado de la persona entre-
mar el valor de los bienes (produc- do se escoge el tipo de impuesto, vistada, la cual puede querer in-
tos o servicios) para los que no se puede inducir a reacciones de fluir en el resultado del estudio de
existe mercado. Concretamente se rechazo. Un individuo puede no acuerdo con sus intereses. Un
trata de simular un mercado hipo- estar de acuerdo en pagar por la ejemplo sería el comportamiento
tético mediante encuesta a los conservación de las especies a del individuo aprovechado (free-
consumidores. El objetivo del través de un incremento en los rider), que muestra una disposi-
cuestionario es presentar un esce- impuestos y sí estarlo en hacer ción a pagar inferior de la verda-
nario creíble donde los individuos una donación. La decisión sobre dera, si considera que el proyecto
entrevistados constituyen la de- qué vehículo de pago escoger sue- se llevará a cabo y deberá pagar
manda y el entrevistador repre- le ser aquella que aparezca como por él.
senta la oferta. El método intenta más neutra de acuerdo con la ex- El sesgo hipotético se define como
medir en unidades monetarias los periencia de otros estudios o el la diferencia entre los pagos ex-
cambios en el nivel de bienestar que se utilizaría si el cambio se presados en un entorno hipotético
de las personas debido a un incre- llevara a cabo. y los pagos realizados por los in-
mento (disminución) de la canti- Finalmente, la tercera sección dividuos en situaciones reales.
dad (calidad) de un bien. Esta me- hace referencia al proceso de Este tipo de sesgo constituye uno
dida, en unidades monetarias, valoración del bien, donde se de los más difíciles de verificar al
suele expresarse en términos de la pregunta al individuo la canti- no existir pagos reales como mar-
cantidad máxima que una perso- dad máxima que estaría dis- co de referencia.
na pagaría por un bien. Es decir, lo puesto a pagar (o disposición a
que se suele conocer por disponi- aceptar/ser compensado) por el Análisis conjunto (conjoint
bilidad a pagar (DAP) o disposi- cambio en la provisión de un analysis)
ción a ser compensado/aceptar bien. Varios son los modelos
(DAC). existentes de formulación de La técnica de la ordenación con-
En la valoración de los efectos so- pregunta para obtener el precio tingente es relativamente nueva
bre la salud, el MVC pregunta a del bien: abierta, discreta o mix- en la bibliografía sobre valoración
los individuos cuál sería la máxi- ta. La parte final de la encuesta contingente, pero su uso es fre-
ma disposición a pagar por una incluye información socioeconó- cuente en el ámbito de la investi-
reducción hipotética del riesgo (o mica (renta, profesión, ocupa- gación de mercados y la economía
la mínima disposición a ser com- ción, nivel de estudios...) y del transporte. Este enfoque se
pensado por la pérdida de un be- demográfica (edad, lugar de reconoce también como análisis
neficio), en un tratamiento parti- sidencia...) sobre la persona en- conjunto.
cular de una enfermedad o por la trevistada. Las preguntas a in- En este caso, se pide al encuesta-
reducción de un riesgo medioam- cluir están directamente rela- do que clasifique un conjunto de
biental. cionadas con el tipo de bien que alternativas en las que se descri-
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Atención Primaria.
ben calidades del bien, las cuales decisión de asignación de recur- del trabajo refleja de forma acep-
difieren únicamente en los nive- sos sanitarios. Más relevantes table las características del
les de los diferentes atributos. Es- que las descalificaciones por la puesto de trabajo, siendo la segu-
te método está considerando que naturaleza monetaria de las esti- ridad una de ellas (se ofrecen sa-
los bienes a valorar se pueden ca- maciones son las dificultades de larios más elevados para inducir
racterizar por la agregación de los aplicación del análisis coste-bene- a los trabajadores a aceptar tra-
valores de sus diferentes compo- ficio en sanidad a causa de la pro- bajos con mayor riesgo). En un
nentes. Por lo tanto se está, por pia naturaleza y características mercado de trabajo no interveni-
una parte, asumiendo una compo- de los mercados específicos. do se puede esperar que se ofrez-
sición multiatributo de los bienes La teoría económica favorece la ca una prima para aquellos tra-
y por otra la posibilidad de des- métrica de la disposición a pagar bajos que soportan un nivel de
componer el valor global asignado y valoraciones a partir de la utili- riesgo más elevado. Sin embargo,
a dicho bien en la suma de los di- dad de los diferentes consumido- este enfoque presenta diversas
ferentes componentes o atributos. res, pero hay que reconocer en el dificultades. Por ejemplo, los sa-
La forma más simple del método contexto sanitario que las técni- larios pueden estar determina-
consiste en pedir a los entrevis- cas de evaluación no son capaces dos por otros factores además del
tados que establezcan una clasi- de tratar la heterogeneidad de riesgo ocupacional, los cuales de-
ficación ordinal entre las diferen- los individuos, a la vista de cómo berían ser tenidos en cuenta pa-
tes alternativas en función de la éstos difieren en renta, riesgo, ac- ra realizar cualquier estimación
utilidad de los atributos. Este titudes, valores y preferencias. de la relación entre el nivel sala-
método intenta encontrar la fun- En el caso del uso de técnicas de rial y el riesgo. La hipótesis de
ción de utilidad consistente con preferencia declarada conviene información perfecta constituye
los deseos de los individuos. Los tener presente, además de los un supuesto crucial en este enfo-
resultados de la ordenación se problemas específicos de cada que, puesto que requiere que los
utilizan para estimar un modelo técnica, que las estimaciones ob- individuos sean perfectamente
de elección discreta (discrete tenidas mediante valoración con- conscientes del riesgo asociado a
choice) de maximización de la tingente o análisis conjunto re- cada puesto de trabajo. Cabe se-
utilidad, que servirá para esti- presentan exclusivamente la me- ñalar que existen otras fuentes
mar la disponibilidad marginal a dia de la valoración individual de información sobre preferencia
pagar por un incremento en la (que puede ser distinta de la de la revelada tales como las decisio-
provisión del bien. En otras ex- autoridad sanitaria). La validez nes de compra de bienes que me-
tensiones del modelo los indivi- de las medidas de disposición in- joran la seguridad, como puede
duos deben escoger entre dife- dividual a pagar para la toma de ser el caso de los cinturones de
rentes paquetes de atributos en decisiones sociales depende, por seguridad, los detectores de hu-
lugar de ordenarlos. Simplemen- ejemplo, de la medida en que los mo, etc.
te se les pide que identifiquen individuos dispongan de informa-
aquel paquete de atributos que ción perfecta sobre el problema
más prefieren. La aplicación del de salud o la efectividad de la in-
análisis conjunto en el medio sa- tervención, o también de la posi- Bibliografía
nitario es muy nueva, aunque su ble existencia de externalidades
interés está propiciando un cre- (efecto social de las decisiones in- 1. Millán Monleón MT, Gálvez Díaz AJ,
Gómez García E. García Rodríguez A,
cimiento muy importante de la dividuales), o incluso de la solida-
Fernández-Crehvet Navajas J. Análi-
investigación aplicada en los úl- ridad con las generaciones futu- sis coste-beneficio de la fluoración de
timos años. ras (valoración de los beneficios las aguas de abastecimiento público
futuros). de la ciudad de Málaga. Gac Sanit
Problemas del análisis coste- En el caso de los métodos de pre- 1991; 23: 82-86.
beneficio en sanidad ferencia revelada, los valores 2. Hoevenagel R. A comparison of econo-
monetarios estimados dependen mic valuation methods. En: Pethig R,
La valoración monetaria de los también de manera crucial de al- editor. Valuing the environment: met-
efectos sobre el estado de salud no gunas hipótesis que tienen que hodological and measurement issues.
deja de ser, a pesar de las innova- ver con las imperfecciones de los Amsterdam: Kluwer Academic Pub.,
1994.
ciones metodológicas aplicadas, mercados en los que se «revela»
3. Dickie M, Gerking S. Benefits of redu-
un aspecto conflictivo y al que se la disponibilidad a pagar por los ced morbidity from air pollution con-
refieren a menudo críticas o des- atributos sanitarios del bien. Así, trol: a survey. En: Folmer H, Van Ire-
calificaciones que ignoran que al utilizar el método de los sala- land E, editores. Valuing methods and
una valoración monetaria está en rios hedónicos, se adopta el su- policy making in environmental eco-
realidad implícita en cualquier puesto de que la remuneración nomics. Amsterdam: Elsevier, 1989.
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Atención Primaria.
4. Marin A, Psacharopoulos G. The re- G. Outcome measurement in econo- cost approach. Journal of Health Eco-
ward for risk in the labor market. mic evaluation. Health Economics nomics 1998; 17: 767-787.
Journal of Political Economy 1982; 1996; 5: 279-296. 7. Puig-Junoy J, Pinto JL, Dalmau E. El
90: 827-853. 6. Clarke PM. Cost-benefit analysis and valor monetario de la salud. Barcelo-
5. Johannesson M, Jönsson B, Karlsson mammographic screening. A travel na: Springer Verlarg, 2001.
113 427
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Métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas

Carlos Rubio-Terrésa, José A. Sacristánb, Xavier Badiac, Erik Cobod y Fernando García Alonsoe,
por el Grupo ECOMED*
a
Hero Consulting. Madrid.
b
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. Alcobendas. Madrid.
c
Health Outcomes Research Europe. Barcelona.
d
Universitat Politècnica de Catalunya. Barcelona.
e
Agencia Española del Medicamento. Madrid. España.
La evaluación económica sanitaria puede definirse como un grupos muy seleccionados de pacientes, muy controlados,
conjunto de técnicas que utilizan métodos y teorías de las por tanto con un elevado cumplimiento del tratamiento y so-
ciencias de la salud y de la economía, desarrolladas para metidos a un protocolo restrictivo de la práctica clínica7. Por
evaluar los aspectos económicos de la asistencia sanitaria, ello, los resultados pueden no ser generalizables a la pobla-
es decir, los costes y los beneficios o consecuencias de di- ción de pacientes a la que se tratará una vez que se comer-
ferentes intervenciones, proporcionando datos útiles para la cialice la nueva tecnología sanitaria3,5,8.
toma de decisiones sanitarias1. En este cuarto artículo de la Para evitar este problema, deberían realizarse ECA en con-
serie titulada «Evaluación económica para clínicos» se revi- diciones similares al uso futuro de la intervención: en hospi-
sarán los 3 métodos fundamentales para realizar una eva- tales «normales» (de segundo y tercer nivel) e incluso, si
luación económica de intervenciones sanitarias: ensayos clí- procede, en centros de atención primaria. Asimismo, el nú-
nicos, estudios observacionales y modelos de análisis de mero de visitas de seguimiento y de pruebas impuestas por
decisión. el protocolo deberían reproducir la práctica futura de utiliza-
ción de la intervención en estudio. Finalmente, para estimar
mejor el efecto de decidir aplicar este tratamiento a un pa-
Evaluaciones económicas en los ensayos clínicos
ciente, se recomienda analizar los resultados por «intención
Los ensayos clínicos pueden diseñarse para recoger pros- de tratar»6.
pectivamente información clínica y económica, mediante la Un segundo inconveniente de los ECA explicativos es que,
inclusión de un apartado de utilización de recursos sanita- en ocasiones, incluyen tratamientos comparativos inapropia-
rios. Estos ensayos clínicos que incorporan una evaluación dos9. Los ECA en los que se compara un nuevo medicamen-
económica se denominan en inglés piggy-back clinical to con placebo son necesarios para demostrar la eficacia del
trials2. La principal ventaja de las evaluaciones económicas primero, pero son poco útiles a la hora de establecer el valor
incorporadas a los ensayos clínicos deriva del rigor científico relativo del nuevo tratamiento en la terapéutica. Para ello, se
del propio método, que permite obtener resultados con una precisa disponer de ECA que comparen el nuevo fármaco
alta validez interna3-5 (tabla 1). Además, la información pue- con el tratamiento de referencia de la enfermedad, entendi-
de ser muy útil para los países en los que se utiliza el crite- do éste como el tratamiento habitual en la práctica clínica.
rio de eficiencia para decidir sobre el reembolso y el precio Sin embargo, los tratamientos estándares difieren frecuente-
de los nuevos medicamentos. mente entre países, debido a peculiaridades de la práctica
Aunque el ensayo clínico aleatorizado (ECA) sea el mejor clínica; por este motivo, en los ECA internacionales se esta-
método de investigación para evaluar la eficacia, no lo es blecen tratamientos comparativos que pueden ser poco utili-
para evaluar la efectividad (tabla 2). Precisamente, la princi- zados en algunos países participantes, por lo que los resulta-
pal limitación de las evaluaciones económicas realizadas en dos de tales estudios serán de escasa utilidad a la hora de
los ensayos clínicos es la escasa validez externa de sus re- intentar determinar cuál es el valor relativo del nuevo fárma-
sultados. Ni los médicos que participan en los ensayos clíni- co en sus respectivos sistemas sanitarios.
cos ni los pacientes que se incluyen son siempre represen- Un tercer problema de los ECA explicativos es la corta dura-
tativos de los que luego prescribirán y recibirán los ción del seguimiento de los pacientes10. En ocasiones los
tratamientos. Los ECA suelen realizarse en centros hospita- estudios tienen objetivos intermedios o bien finalizan antes
larios de alto nivel, que disponen de los últimos equipa- de poder proporcionar respuestas de interés para el aborda-
mientos diagnósticos y terapéuticos; además, se incluyen je de la enfermedad. En consecuencia, sería conveniente
prolongar la duración de los ECA con objetivos económicos,
adoptando objetivos clínicos pragmáticos, que ayudasen a
establecer el mejor tratamiento de la enfermedad.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas, Siguiendo con la exposición de los inconvenientes, el tama-
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente ño muestral en los ECA se calcula basándose en los objeti-
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrés y José vos principales (normalmente eficacia y toxicidad)11. Sin
Antonio Sacristán (coordinador). Las opiniones de los autores no representan
necesariamente las de los organismos en los que trabajan. embargo, las variables económicas pueden tener una varia-
bilidad mayor que las clínicas, motivo por el cual la potencia
Correspondencia: J.A. Sacristán.
Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A. estadística del ECA es, con frecuencia, insuficiente para es-
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. España. tablecer diferencias económicas estadísticamente significa-
Correo electrónico: sacristan_jose@lilly.com tivas12,13. A esto debe añadirse otro inconveniente: no está
Recibido el 15-7-2003; aceptado para su publicación el 19-11-2003. claro cuándo una diferencia es «económicamente relevante».
578 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 28
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RUBIO-TERRÉS C, ET AL. MÉTODOS UTILIZADOS PARA REALIZAR EVALUACIONES ECONÓMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
TABLA 1
Ventajas e inconvenientes de las evaluaciones económicas realizadas a partir de diferentes métodos de investigación3
Ventajas Inconvenientes
Ensayos clínicos Rigor científico Datos de eficacia y no de efectividad
Fiabilidad de los resultados Utilización de recursos condicionada por el protocolo
Selección a priori de las variables de interés Elevado coste
Información temprana Lentitud
Estudios observacionales Datos de efectividad Calidad de los datos
Alto número de pacientes Escasa validez interna
Efectos y costes a largo plazo
Bajo coste
Rapidez
Modelos de análisis de decisión Datos de efectividad Utilización de suposiciones
Comparación de múltiples alternativas Posible falta de transparencia
Efectos y costes a largo plazo Complejidad
Bajo coste
Rapidez
TABLA 2 una vez que se comercialice; b) los criterios de inclusión y

Características de los estudios clínicos de eficacia exclusión de pacientes deben ser acordes con la práctica
y efectividad clínica real; c) las opciones comparadas deberían ser las
más eficientes o las más utilizadas en la práctica clínica; d)
Ítem Eficacia Efectividad por tratarse de ECA, los tratamientos deben asignarse de
Denominación del estudio Ensayo clínico Estudio pragmático, forma aleatoria; e) no siempre es necesario que el estudio
naturalista o de sea enmascarado6,16; f) a menudo, se permite modificar las
efectividad dosis o cambiar el tratamiento, según el criterio médico, y
Pregunta que se plantea ¿Pueden funcionar ¿Funcionan en la
las intervenciones? práctica? g) finalmente, en las enfermedades con consecuencias a
Fase del desarrollo clínico II-III III-IV largo plazo debería hacerse un seguimiento prolongado de
Criterios de selección Estrictos Laxos los pacientes.
Pacientes Homogéneos Heterogéneos
Duración Corto plazo Largo plazo Debe advertirse que, aunque idealmente los ECA con objeti-
Tratamientos concomitantes No Sí vos económicos deberían ser de diseño pragmático, lo cier-
Enfermedades subyacentes No Sí to es que los estudios de ese tipo son muy escasos. La ma-
Dosis Fijas Flexibles yoría de las evaluaciones económicas en ECA se hace en
Comparación Placebo, intervención Opción más utilizada
de referencia ensayos explicativos14,17.
Aleatorización Sí Normalmente, no Desde el punto de vista práctico, las evaluaciones económi-
Enmascaramiento Sí Normalmente, no cas de medicamentos realizadas en los ECA, ya sean expli-
Monitorización Estricta Laxa
Análisis de los resultados Por tratamiento Por intención de cativos o pragmáticos, son relativamente sencillas. Se trata
tratar de recoger la información sobre la utilización de recursos en
Fortaleza Validez interna Validez externa un cuaderno u hoja específicos, donde se vaya contabilizan-
do el número de recursos sanitarios (dosis, número de visi-
tas, días de hospitalización y pruebas diagnósticas, entre
Parece que la solución más sencilla a la insuficiencia mues-
otras) empleados a lo largo del tratamiento (fig. 1)14,18,19.
tral sería incluir un mayor número de pacientes en los ECA
Algunas recomendaciones que deberían tenerse en cuenta
con objetivos económicos. Sin embargo, esta propuesta no
a la hora de hacer evaluaciones económicas dentro de en-
está exenta de problemas logísticos, económicos y éticos:
sayos clínicos se resumen a continuación3,13,14:
¿puede un objetivo económico, no terapéutico, justificar un
aumento de la muestra?14.
1. Deben identificarse y recogerse los recursos sanitarios
Por último, una deficiencia de los ECA es que existen costes
más importantes utilizados en los diferentes grupos de trata-
propios del ensayo, que no se producen en la práctica clíni-
miento. Normalmente son unos pocos recursos los que de-
ca, siendo difícil, en ocasiones, discriminar los costes debi-
terminan el coste del tratamiento, por lo que en general no
dos al protocolo9. Para salvar este escollo, conviene definir
está justificado el esfuerzo de recoger los que originan cos-
ya en el protocolo los criterios de discriminación de costes.
tes irrelevantes. Por tanto, debe determinarse a priori cuáles
De lo dicho se deduce que el típico ECA de eficacia que se
serán los recursos más utilizados o más caros, de forma
hace para obtener la autorización de comercialización de un
que sean representativos de los costes incurridos en el ECA.
nuevo medicamento no es el más adecuado para dilucidar
Por ejemplo, en un estudio en oncología quizá tendría senti-
lo que ocurre en el «mundo real» (efectividad) ni el coste o
do recoger las intervenciones de mayor coste (hospitaliza-
la «carga» de la enfermedad6 (tabla 2). No obstante, esto no
ción, antieméticos, radioterapia, transfusiones) pero no las
significa que no sean útiles para obtener datos de coste-efi-
más baratas (analgésicos).
cacia que pueden ser de interés, por ejemplo, para la toma
2. Deben seleccionarse los recursos que no están condicio-
de decisiones sobre la financiación o la fijación del precio
nados por el protocolo del ECA9. Por ejemplo, si las visitas
de los nuevos medicamentos14.
médicas marcadas por el protocolo deben realizarse sema-
Entonces ¿cómo deberían ser los ECA con objetivos econó-
nalmente y, sin embargo, la práctica clínica es que se reali-
micos? Idealmente deberían ser ECA «pragmáticos» o «na-
cen mensualmente, en el análisis económico deberían consi-
turalistas» (por oposición a los ECA explicativos)3, es decir,
derarse las variaciones con respecto a las visitas mensuales.
estudios que intentan simular lo que ocurre en la práctica
Estas estimaciones suelen hacerse recurriendo a paneles de
clínica, que buscan datos de efectividad y deben tener prin-
expertos, revisando historias clínicas o protocolos represen-
cipalmente las siguientes características6,13,15: a) deben rea-
tativos de la práctica clínica14.
lizarse en un ámbito sanitario estándar, similar al medio en
3. Si la estrategia de desarrollo de la intervención implica
el que se utilizará el medicamento o la intervención sanitaria
29 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 579
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A: Duración de la estancia hospitalaria

Duración de la estancia Fechas
Ingreso
Alta
Tipo de estancia N.º de días*

Lista A: Tipo de consulta
Planta (especificar servicio) 101 Médico general/familia
102 Dermatología
UCI 103 Oftalmología
Otro tipo (especificar) 104 Neurología
105 Otra (especificar)
*Si el paciente se traslada de un servicio a otro durante el día, por favor, asigne el día
Lista B: Lugar de la consulta
a su localización a medianoche.
101 Consulta del médico
102 Domicilio del paciente
103 Servicio de urgencia
104 Otro (especificar)
B: Utilización de recursos ambulatorios en pacientes con herpes zoster
Lista C: Motivo de la consulta
101 Dolor o malestar por la erupción
Dato Visita 1 Visita 2 Visita 3
102 Neuralgia postherpética
103 Depresión relacionada con la enfermedad
Fecha de visita
104 Complicaciones oculares relacionadas
con la enfermedad
Consultaa
105 Otros (especificar)
Lugarb Lista D: Procedimientos especiales
101 Bloqueo de nervio
Motivoc 102 Cirugía ocular (especificar)
103 Otros (especificar)
Procedimientos especialesd Lista E: Pruebas de laboratorio
101 Recuento sanguíneo completo
Pruebas de laboratorioe 102 Otras (especificar)
Utilizar códigos: aLista A; bLista B; cLista C; dLista D; eLista E.
Fig. 1. Ejemplos de hoja de recogida de datos económicos en un ensayo clínico19.
varias fases, que primen sucesivamente la eficacia, la efec- nados no sean representativos de ninguno de los centros o
tividad y la evaluación económica, no tiene sentido modifi- países participantes14.
car el diseño de los ECA explicativos, más tempranos, para 7. Como en cualquier evaluación económica, en las realiza-
adaptarlos a objetivos económicos o para dotarlos de mayor das en los ECA también deben hacerse análisis de sensibili-
validez externa. Sí estaría justificado, en cambio, en el caso dad modificando el valor de las variables que, por su magni-
de los ECA pragmáticos, más tardíos en el desarrollo14. tud o por existir una mayor incertidumbre, pudieran
4. El tamaño muestral del ECA debe calcularse en función determinar los resultados. En la medida de lo posible, las
de las variables principales de valoración, no en función de variables que serán objeto del análisis de sensibilidad debe-
las posibles diferencias en los costes. Se han propuesto va- rían identificarse en el protocolo del ECA14.
rios métodos para calcular el tamaño muestral de estos es-
Se dispone en internet de directrices específicas para reali-
tudios11,12,20 pero, independientemente de los aspectos me-
zar evaluaciones económicas en ECA, como las muy deta-
todológicos, debe tenerse en cuenta que los resultados
lladas del National Health Service del Reino Unido23.
económicos obtenidos en los ECA son meramente orientati-
vos, por lo que parece más prudente mantener el tamaño
muestral necesario para demostrar diferencias de eficacia o
Evaluaciones económicas en estudios observacionales
efectividad y hacer estudios observacionales o modelizacio-
nes ad hoc del consumo de recursos. Las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias
5. Se aconseja presentar los resultados sobre costes como pueden realizarse en el marco de estudios epidemiológicos
medias aritméticas e intervalos de confianza. Las medias arit- más o menos complejos, aunque casi siempre se plantean
méticas proporcionan más información al gestor sanitario que a partir de análisis de la información de historias clínicas y
las medianas18. Por otra parte, los intervalos de confianza inde bases de datos administrativas que contienen informa-
forman mejor sobre la magnitud de las diferencias reales. Por ción sobre la utilización de recursos, los tratamientos pres-
ejemplo, decir que el tratamiento A cuesta 12.000 € por año critos, las características demográficas de los pacientes y,
de vida ganado respecto al tratamiento B es menos informativo ocasionalmente, sobre los diagnósticos.
que decir que el tratamiento A cuesta de 10.000 a 16.000 € La mayor ventaja de los análisis realizados a partir de bases
por año de vida ganado (intervalo de confianza del 95%21-22. de datos es el gran volumen de información de que puede
6. En estudios internacionales, el cuaderno de recogida de disponerse, de forma rápida y barata. Desde el punto de
datos debe adaptarse a la práctica clínica de cada país par- vista metodológico, los resultados son muy representativos
ticipante. Debido a las diferencias entre países e incluso ende lo que sucede a la mayoría de los pacientes, lo que posi-
tre centros de un mismo país en la utilización y costes de bilita el estudio de subgrupos de pacientes y de enfermeda-
los recursos sanitarios, puede ocurrir que los datos combi- des raras24. Sus principales problemas son los derivados de
580 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 30
93
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Página 94
su menor validez interna, debido a la ausencia de asigna- coste y la posibilidad de evaluar un mayor número de opcio-
ción aleatoria, la posible baja calidad de la información (los nes terapéuticas que en los ensayos clínicos, seleccionando
diagnósticos no siempre son fiables), la falta de datos sobre variables de valoración «robustas», tales como la mortali-
los efectos de un determinado tratamiento, y la presencia de dad, en vez de variables subrogadas; simulando qué ocurre
datos incompletos, mal codificados o erróneos (tabla 1) 24. con los pacientes a largo plazo, qué sucede con los que
Estos estudios proporcionan alternativas válidas a los ECA abandonan el tratamiento inicial, etc.24,29. Debido a su alta
con objetivos económicos, debido precisamente a las limita- validez externa, que por supuesto debe ir precedida de vali-
ciones de estos últimos, señaladas en el apartado anterior. dez interna, las conclusiones de los modelos pueden tener
Pueden ser de utilidad, por ejemplo, ante la imposibilidad gran importancia para la toma de decisiones de política sa-
de realizar un ECA por no ser económicamente viable o por nitaria. De hecho, la gran mayoría de las evaluaciones eco-
no tener el tamaño muestral necesario para demostrar dife- nómicas que aparecen en revistas médicas son MES.
rencias en la utilización de recursos sanitarios. La calidad y credibilidad de los MES dependerán directa-
Por otra parte, los estudios observacionales tienen algunas mente de la validez de la información empleada en su reali-
ventajas comparados con los ECA24,25: a) suelen tener un pe- zación y en su transparencia y posibilidad de reproduc-
ríodo de observación mucho mayor que los ECA y proporcio- ción29. Hoy día ya no está justificado argüir que el problema
nan resultados a largo plazo; b) las cohortes de pacientes son de los modelos es su «falta de estandarización metodológi-
más representativas de la población general, y c) se pueden ca». Además de las numerosas directrices disponibles para
conseguir tamaños muestrales inviables con los ECA. la realización de análisis económicos de intervenciones sa-
Los estudios observacionales que se utilizan con mayor fre- nitarias30, se dispone de unos «Principios de buenas prácti-
cuencia para la realización de análisis económicos de inter- cas para la evaluación económica sanitaria mediante mode-
venciones sanitarias son los estudios de cohortes y los estu- los de decisión», que acaba de publicar la International
dios de casos y controles25. Estos últimos tienen la ventaja Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research
sobre los de cohortes de que no necesitan un período de se- (ISPOR)31. Estas buenas prácticas establecen los criterios para
guimiento y hacen posible obtener el tamaño muestral nece- evaluar la calidad de los MES en 3 áreas: la estructura del mo-
sario con un menor coste, dado que los eventos se analizan delo, los datos a incluir en él y, finalmente, la validación del
de manera retrospectiva. Sin embargo, tienen el inconvenien- MES. El proceso de validación incluye, a su vez, 3 categorí-
te de que se seleccionan como «casos» individuos enfermos, as. Debe hacerse una validación interna para detectar posi-
por lo que proporcionan solamente resultados intermedios bles errores de programación, de cálculo, así como para
(generalmente no hay datos de seguimiento a largo plazo o comprobar la validez de las fuentes de los datos utilizados.
hasta la defunción). No obstante, la simulación de los resulta- En segundo lugar, se recomienda hacer una validación in-
dos a largo plazo puede efectuarse mediante modelos econó- termodelos, es decir comparándolo con otros modelos pre-
micos ad hoc. vios. Finalmente, los MES deben someterse a un proceso de
La mayoría de las recomendaciones prácticas indicadas validación externa, por parte de un evaluador independiente
para los ECA con objetivos económicos son, asimismo, apli- de los investigadores del estudio, para confirmar que están
cables a los estudios observacionales. basados en las mejores pruebas disponibles31,32.
El documento de la ISPOR insiste en que los modelos y sus
resultados deben verse como instrumentos de ayuda para la
Evaluaciones económicas mediante
toma de decisiones, no como verdades absolutas31. Precisa-
modelización
mente, debido a la incertidumbre inherente a los modelos,
Un modelo económico sanitario (MES) puede definirse el empleo de análisis de sensibilidad resulta imprescindible
como un esquema teórico, generalmente en forma de análi- para evaluar cómo cambian los resultados en función de las
sis de decisión, que permite hacer simulaciones económi- modificaciones en las variables principales.
cas de procesos sanitarios complejos relacionados con me- En la evaluación económica de un proceso sanitario se con-
dicamentos u otras intervenciones sanitarias26. Los MES, al sideran 2 posibles modelos: los determinísticos y los estocás-
igual que los ECA o los estudios observacionales con eva- ticos. Los modelos determinísticos se definen como aquellos
luaciones económicas, tienen como objetivo comparar la que computan las cantidades de interés (p. ej., el efecto del
eficiencia de distintas intervenciones sanitarias26. El modelo tratamiento, las probabilidades de supervivencia, el número
se construye, siguiendo un protocolo previamente estableci- de pacientes que están aún en diferentes estados de salud)
do, mediante estimaciones obtenidas a partir de los datos directamente mediante fórmulas algebraicas, sin considerar
disponibles o publicados de eficacia, toxicidad y costes de la influencia del azar a lo largo del tiempo. Es decir, en los
las alternativas comparadas27. Generalmente, en los mode- modelos determinísticos se utiliza el número medio de even-
los de análisis de decisión, se parte de los resultados de tos que se producen en la población, ya que se asume que
uno o varios ensayos clínicos que luego se completan con existe certidumbre en los datos disponibles sobre los eventos
información procedente de registros hospitalarios, bases de sanitarios26. Por ejemplo, si la tasa de mortalidad específica
datos, opiniones de expertos, revisión de historias clínicas, de una enfermedad es del 10%, se asume que exactamente
estudios epidemiológicos, entre otros. Los MES son, por lo el 10% de las personas de una cohorte morirán por esa en-
tanto, representaciones de la realidad con las que se intenta fermedad cada año26. En la figura 2 se representa un ejem-
simular todas las posibilidades que pueden ocurrir a medio plo de modelo determinístico como un árbol de decisiones
o largo plazo tras la aplicación o puesta en marcha de las del tratamiento antimicrobiano empírico de la neumonía ad-
intervenciones sanitarias que se comparan. quirida en la comunidad con 2 antibióticos: A y B. En cada
Los estudios basados en modelos suelen generar cierta des- grupo de tratamiento se consideran los siguientes resultados
confianza, debido a la necesidad de recurrir a suposiciones posibles: curación o fracaso iniciales, si hay fracaso el pa-
y a opiniones de expertos y a la complejidad de los modelos ciente ingresa en un hospital o sigue tratamiento ambulatorio
matemáticos a veces empleados6,24,28,29. Sin embargo, los (en ambos casos, con un antibiótico de rescate), finalmente
MES no sólo son útiles, sino también imprescindibles, en puede producirse de nuevo curación o fracaso, en este últi-
particular cuando no se dispone de ECA de tipo pragmáti- mo caso con un tercer antibiótico e ingreso hospitalario en
co29. La principal ventaja de los modelos es su rapidez, bajo los pacientes ambulatorios. Las probabilidades de las ramas
31 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 581
94
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del árbol, que representan la eficacia de los 2 tratamientos, TABLA 3

se obtendrían a partir de un ECA que los comparó. Cada Integración de la evaluación económica en el desarrollo
rama lleva aparejados unos costes dependientes de los re- clínico33
sultados (p. ej., la rama 1 tendría únicamente los costes del
tratamiento, mientras que la rama 2 incluiría también los Fase clínica Diseño Objetivo
costes originados por el ingreso hospitalario y el segundo tra- I-II Coste de la enfermedad Información
tamiento antibiótico). El árbol de decisiones se analiza me- Diseño de modelos teóricos Decisiones estratégicas
Diseño de instrumentos de calidad
diante un sencillo método denominado «análisis inverso», de vida
que se inicia en las ramas terminales del árbol y consiste en IIIa Ensayos clínicos explicativos Orientar
multiplicar los costes por las probabilidades de cada rama y, IIIb Ensayos clínicos pragmáticos Precio
posteriormente, sumar los resultados de las ramas que na- Modelos Reembolso
Selección
cen del mismo nudo, para obtener el valor del nudo corres- IV Ensayos clínicos pragmáticos Selección
pondiente. Este proceso continúa de derecha a izquierda Estudios observacionales Nuevos comparadores
hasta obtenerse un valor por cada opción comparada (en el Modelos Comercialización
ejemplo, los antibióticos A y B)26.
En cambio, los modelos estocásticos son probabilísticos y
Papel de los diferentes métodos
utilizan la incertidumbre como parte del cálculo. Simulan
procesos en los que un sistema cambia de manera aleatoria Como se ha explicado a lo largo de este artículo, el análisis
entre diferentes estados, a intervalos regulares o irregulares, económico de intervenciones sanitarias (en ensayos clíni-
simulando las probabilidades de distribución de los aconteci- cos, en estudios observacionales o en modelos) es un méto-
mientos que podrían darse por efecto del azar. Por ejemplo, do de investigación de la eficiencia de las distintas interven-
para simular una probabilidad de morir del 3% en un deter- ciones, útil para la integración de la evidencia científica, y
minado año, se simularía la historia de cada individuo de cuyo objetivo es la consecución de una gestión más eficien-
una cohorte hipotética mediante el empleo de una tabla de te de los recursos sanitarios.
números aleatorios que representa una probabilidad de pre- En la tabla 3 se resume la manera en la que podría integrar-
sentación de los eventos entre 1 y 100. Este proceso se repi- se la evaluación económica en la investigación clínica de in-
te para cada individuo de la cohorte un elevado número de tervenciones sanitarias y, en concreto, en el desarrollo de
veces, normalmente miles de veces, por lo que, una vez que los nuevos medicamentos33. Deberían utilizarse modelos
finaliza la simulación, se obtiene una distribución completa preliminares y hacerse estudios del coste de la enfermedad
que ofrece información tanto sobre el valor medio esperado en las fases más tempranas del desarrollo clínico, como
(que teóricamente se aproximaría al valor medio obtenido ayuda a las compañías farmacéuticas en la decisión de con-
con los cálculos del modelo determinístico) como sobre su tinuar o interrumpir el desarrollo de un nuevo fármaco. Ése
posible oscilación, de forma que cuantifica, así, la incerti- sería, asimismo, el momento de diseñar o validar cuestiona-
dumbre debida a la variación individual. Unos de los mode- rios de calidad de vida. Posteriormente, disponiendo de los
los estocásticos utilizados con más frecuencia para conside- datos de eficacia obtenidos de los ECA explicativos de fase
rar simultáneamente el cambio entre diferentes estados de III, deberían realizarse modelos económicos de análisis de
salud son los denominados «modelos de Markov»26. decisión para ser incorporados al expediente de registro del
medicamento, que sería de utilidad para la fijación del pre-
Curación
{1}
0,883
Ingreso hospitalario Curación
Antibiótico A {2}
(2.° tratamiento) 0,856
Fracaso
0,421 er
(3. tratamiento)
{3}
Tratamiento Fracaso 0,144
antibiótico Sigue tratamiento Curación
0,117 ambulatorio {4}
empírico 0,947
de la NAC (2.° tratamiento)
Fracaso
0,579 (ingreso y 3.er tratamiento)
{5}
0,053
Curación
{6}
0,885
Curación
Antibiótico B Ingreso hospitalario {7}
Fracaso
0,555 (3.er tratamiento)
{8}
Fracaso 0,157
Sigue tratamiento Curación
0,115 ambulatorio {9}
Fracaso Fig. 2. Ejemplo de modelo determi-
(ingreso y 3.er tratamiento) nístico: árbol de decisión del trata-
{10} miento antimicrobiano empírico de la
0,089 neumonía adquirida en la comunidad
(NAC).
582 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 32
95
16- pag 91-96 5/9/06 17:04 Página 96
6. Rubio Terrés C. Pharmacoeconomic analysis in new drug development:

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pies: pragmatic approaches to measuring costs. Anti-Cancer Drugs
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10. O’Brien B. Economic evaluation of pharmaceuticals. Frankenstein’s
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con evaluación económica tion for clinical trials. Q J Med 1995;88:517-21.
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Modelos económicos de análisis 13. Van Enckevort PJ, Ten Vergert EM, Kingma J, Koëter GH, Rutten FFH.
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sed trials be analysed? BMJ 2000;320:1197-200.
Fig. 3. Integración de los distintos tipos de evaluaciones económicas a lo lar- 19. Mauskopf J, Schulman K, Bell L, Glick H. A strategy for collecting phar-
go del desarrollo clínico3. ECA: ensayo clínico aleatorizado; MES: modelo eco- macoeconomic data during phase II/III clinical trials. Pharmacoecono-
nómico sanitario. mics 1996;9:264-77.
20. Sacristán JA, Day SJ, Navarro O, Ramos J, Hernández JM. Use of confi-
dence intervals and sample size calculations in health economic studies.
Ann Pharmacother 1995;29:719-25.
cio y la decisión sobre la financiación por parte de las auto- 21. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-
ridades sanitarias30. Con este fin, serían igualmente útiles effectiveness ratios: a comparison of four methods. Health Econ 1997;6:
243-52.
los resultados de coste-eficacia obtenidos en ECA explicati- 22. Sacristán JA, Obenchain RL. Reporting cost-effectiveness analyses with
vos. Los modelos pueden ser de utilidad una vez comerciali- confidence. JAMA 1997;277:375.
zado el medicamento para la redacción de directrices y pro- 23. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of
healthcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess
tocolos de práctica clínica. Sin embargo, es en las fases IIIB 1999;3:1-76. Disponible en: http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
y IV cuando sería recomendable realizar ECA pragmáticos 24. Drummond MF. Experimental versus observational data in the economic
que proporcionasen datos fiables de efectividad y eficiencia. evaluation of pharmaceuticals. Med Decis Making 1998;18:S12-S8.
25. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR, Ha-
Debe quedar claro que no hay métodos mejores o peores dorn DC. Assessing the effectiveness of health interventions. En: Gold
para la evaluación económica sanitaria y que, independien- MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors. Cost-effectiveness
temente de las ventajas o inconvenientes de cada uno de in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996: p.
ellos, la investigación económica de las intervenciones sani- 135-75.
26. Rubio Terrés C. Introducción a la utilización de los modelos de Markov
tarias debe ser un proceso continuo que proporcione la mejor en el análisis farmacoeconómico. Farm Hosp 2000;24:241-7.
información disponible o posible en cada momento (fig. 3). 27. Milne RJ. Pharmacoeconomic models in disease management. A guide
Aunque pueda emplearse más de un método para estimar for the novice or the preplexed. Dis Manage Health Outcomes Res
1998;4:119-34.
la eficiencia, siempre debe aconsejarse el seguimiento de 28. Freedberg KA, Hardy D, Holzman RS, Tosteson ANA, Craven DE. Valida-
las diferentes recomendaciones disponibles para diseñar, ting literature-based models with direct clinical trial results: the cost-ef-
realizar, publicar e interpretar los estudios económicos de fectiveness of secondary prophylaxis for PCP in AIDS patients. Med De-
cis Making 1996;16:29-35.
intervenciones sanitarias. 29. Buxton MJ, Drummond MF, Van Hout BA, Prince RL, Sheldon T, Szucs
T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life.
Health Econ 1997;6:217-27.
30. Rubio Terrés C. Integración y aplicaciones de los estudios de farmaco-
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guez-Gil A, Soto J, coordinadores. Farmacoeconomía e investigación de
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33 Med Clin (Barc) 2004;122(15):578-83 583
96
17- pag 97-106 5/9/06 17:04 Página 97
REVISIÓN
Inclusión de análisis farmacoeconómicos

en ensayos clínicos: principios y prácticas 50.104
Javier Soto Álvarez

Unidad de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud. Departamento de Medicina.
Pharmacia S.A. Madrid. España.
En la última década, en todos los países industrializados se La incorporación de análisis farmacoeconómicos (AF) en los
ha acentuado el desajuste existente entre los recursos dis- protocolos de los ECC va a permitir disponer de los datos de
ponibles para ser destinados a la atención sanitaria y las de- eficiencia justo en el momento en que se va a comercializar
mandas generadas desde la sociedad para satisfacer sus el medicamento, que es cuando hay que discutir y negociar
necesidades sanitarias, de tal manera que cada vez es más con las autoridades sanitarias la fijación del precio y el gra-
notoria y patente la limitación de los recursos existentes en do de financiación del nuevo medicamento. Además, una
el Sistema Nacional de Salud (SNS) para poder cubrir con vez que el nuevo producto haya sido comercializado, el he-
suficiente calidad las ilimitadas demandas de nuestra socie- cho de disponer de estos datos ayudará a la hora de deci-
dad en materia de asistencia sanitaria. dir su inclusión en los formularios hospitalarios y a reco-
Uno de los capítulos del gasto sanitario con un constante y mendar su uso en los boletines terapéuticos de atención
progresivo crecimiento en los últimos años en nuestro país primaria, así como a demostrar a los clínicos prescriptores
ha sido el gasto farmacéutico (el cual en estos momentos los valores terapéuticos añadidos de las nuevas alternativas
representa cerca del 25% del total del gasto sanitario) de- frente a las opciones terapéuticas empleadas desde hace
bido, fundamentalmente, a un gradual y sucesivo enve- tiempo en la práctica asistencial5,6.
jecimiento de la población, a la llegada de un importante
colectivo de inmigrantes, a una cronificación paulatina de
Análisis farmacoeconómicos a incluir en las diferentes
muchas enfermedades mortales hasta ahora, a un mayor
fases del ensayo clínico
consumo y demanda de atención sanitaria por parte de una
sociedad cada vez mejor educada y a un mejor y más rápi- Cuando se van a iniciar el desarrollo de un nuevo medica-
do acceso de la población a las estructuras sanitarias. mento, será necesario elaborar el plan de investigación en
Por este motivo, desde diferentes frentes (Dirección General farmacoeconomía (en el que deberían participar todas las
de Farmacia, Servicios de Salud Autonómicos, Servicios de partes implicadas en el estudio), el cual debería aglutinar
Farmacia Hospitalaria, Farmacéuticos de Atención Primaria, las actividades más importantes a realizar en cada fase del
clínicos, etc.) se está preconizando e incentivando la puesta desarrollo, así como especificar claramente el objetivo final
en marcha de medidas y estrategias para racionalizar el uso del mismo. Este plan deberá ser dinámico, esto es, deberá
de los medicamentos. revisarse y actualizarse (acorde al conocimiento de nuevos
La metodología en la que se basa todo el desarrollo clínico datos) de forma periódica, con el fin de que no se quede
de los nuevos medicamentos es el ensayo clínico controlado obsoleto y sin una utilidad clara7.
(ECC), instrumento que permite evaluar científicamente su En la tabla 1 se reflejan los diferentes tipos de AF que po-
eficacia, seguridad y calidad cuando se compara con opcio- drían ser incorporados en las distintas fases del desarrollo
nes terapéuticas ya existentes en el mercado (o placebo)1,2. clínico de un nuevo medicamento, dependiendo de la po-
Aunque, clásicamente, con los resultados obtenidos en los blación diana a la que van destinados, su mecanismo de
ECC efectuados era suficiente para tomar decisiones sobre acción y el grupo poblacional en el que será prescrito.
su utilización en la práctica médica diaria3,4, en la actuali- Durante la fase I se evaluará quién/quiénes serán los agen-
dad para que sean eficaces estas políticas de uso racional tes decisores claves para el producto, y se empezará a di-
será necesario que todas las decisiones relacionadas con señar y preparar los mensajes farmacoeconómicos más
los nuevos medicamentos (fijación de precio, establecimien- apropiados para cada uno de ellos (paciente, médico, far-
to de financiación pública, incorporación a los formularios macéutico, gestor, autoridades sanitarias, etc.). En esta fase
de los hospitales y a los boletines de las gerencias de aten- sería necesario decidir si debería medirse la calidad de vida
ción primaria, inclusión en guías de práctica clínica y proto- como un criterio adicional de eficacia del compuesto.
colos) se tomen basándose, no sólo en los datos de eficacia, Se promoverá la elaboración de un estudio de coste de la
seguridad y calidad, sino también en los datos de eficiencia, enfermedad para la que irá destinado el nuevo producto, lo
esto es, la relación entre los recursos consumidos y los reque nos permitirá conocer las consecuencias socioeconómi-
sultados clínicos obtenidos. cas que produce esta enfermedad en la sociedad y los tipos
de costes más importantes de la enfermedad diana8.
En este momento, se puede valorar la realización de un mo-
delo farmacoeconómico, aunque los datos disponibles (efi-
cacia y seguridad) del producto sean mínimos, lo que nos
Correspondencia: Dr. J. Soto Álvarez.
Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud. Pharmacia S.A. obligará a tener que incluir numerosas asunciones y suposi-
Avda. Burgos, 17; 1.a planta. 28036 Madrid. España. ciones sobre su posterior comportamiento. Sin embargo, su
Correo electrónico: javier.soto.alvarez@pharmacia.com elaboración nos servirá de orientación sobre las cualidades
Recibido el 28-8-2002; aceptado para su publicación el 3-10-2002. (eficacia, seguridad y coste) que debería tener el nuevo me-
Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35 227
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SOTO ÁLVAREZ J. INCLUSIÓN DE ANÁLISIS FARMACOECONÓMICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS: PRINCIPIOS Y PRÁCTICAS
dicamento para poder presentar las ventajas económicas ¿Cuándo debería incorporarse un análisis
respecto a los productos ya existentes en el mercado9 y farmacoeconómico en un ensayo clínico?
para fijar las prioridades en relación a qué productos de to-
Durante mucho tiempo, los ECC han sido percibidos como
dos los existentes deberían continuar el proceso de desarro-
una buena metodología para obtener datos farmacoeconómi-
llo y cuáles deberían ser abandonados10.
cos de las alternativas estudiadas y, por tanto, en los últimos
Más tarde, durante la fase II, se evaluarán los instrumentos
años se ha incrementado notablemente la incorporación de
disponibles para medir la calidad de vida de los pacientes
AF a los protocolos de ECC19. Sin embargo, su inclusión signi-
(y se validarán y adaptarán al idioma propio del país si no
fica una carga de trabajo adicional derivado de la recogida de
lo estuvieran ya). Se elaborarán las hojas de utilización de
información extra y de tener que formar al monitor e investi-
recursos médicos que se incluirán en los cuadernos de re-
gador en aspectos metodológicos de la farmacoeconomía.
cogida de datos de los ulteriores protocolos de estudio11.
Por estos motivos, se hace imprescindible racionalizar la incor-
A lo largo de la fase III se van a realizar los ECC que servirán
poración de AF a los protocolos de ECC, debiendo ser inclui-
para el registro y la aprobación del nuevo producto. En es-
dos cuando se tenga la certeza de que van a proporcionar da-
tos protocolos se incorporarán los AF más idóneos y apro-
tos adicionales de interés, los cuales ayudarán de manera
piados, acorde a las características de la enfermedad diana,
importante a la hora de la toma de decisiones en relación con
las variables que se emplearán para valorar la eficacia, el di-
el futuro uso de las opciones evaluadas en el estudio clínico20.
seño de los estudios en marcha, y a los resultados hallados
A la hora de evaluar la conveniencia de su inclusión, sería
durante las fases precedentes.
deseable considerar las siguientes premisas:
En este momento se discutirá la estrategia de precio a se-
guir, y se confeccionará el documento que se presentará a
¿Está metodológicamente bien diseñado el ECC y va a ser ca-
las autoridades sanitarias como soporte de las negociacio-
paz de proporcionar respuestas sin sesgos y ambigüedades a
nes del precio y de la financiación pública del nuevo medi-
los objetivos del estudio? Solamente debería pensarse en in-
camento. Una de las partes importantes de este expediente
cluir AF en aquellos estudios que han sido diseñados siguien-
será la parte destinada a los datos obtenidos de los AF reali-
do una metodología apropiada y que, por tanto, van a propor-
zados, donde se incluirán tanto los datos procedentes de los
cionar resultados fiables y válidos. Si el ECC es demasiado
análisis incorporados a los protocolos de los ECC, como
restrictivo en los criterios de inclusión (y por consiguiente sólo
aquellos originados a través de las técnicas de modelización
van a poder extrapolarse los resultados a un subgrupo peque-
empleadas12,13.
ño de la población), si refleja pobremente la práctica médica
A lo largo de la fase IV, o período poscomercialización, se
diaria del medio (inclusión de placebo, etc.) y si el tamaño
van a realizar AF empleando ECC con diseños pragmáticos
muestral no es el adecuado y el período de seguimiento es de-
y naturalísticos con criterios muy laxos de inclusión, lo que
masiado corto (sólo se van a poder evaluar variables de efica-
nos va a permitir poder disponer de datos de efectividad y
cia intermedias, pero no finales), será necesario valorar cuida-
obtener una elevada validez externa, lo que dará una alta
dosamente si merece la pena incorporar un AF, dado que
relevancia a los AF efectuados en el seno de estos ECC na-
será muy complicado poder obtener datos válidos que puedan
turalísticos y, por tanto, van a tener un mayor y más rápido
ser empleados para tomar decisiones sobre el uso de los me-
impacto en la práctica médica habitual14,15.
dicamentos en la vida real y en condiciones de uso habituales.
Los resultados de los AF realizados en la fase III y IV van a
ser clave para los diferentes agentes decisores involucrados ¿Se compara el nuevo medicamento en estudio con la alter-
en determinar y fijar las bases para los programas de uso nativa terapéutica más empleada en la práctica asistencial
racional de medicamentos a todos los niveles del SNS16-18. en ese medio? Muchos ECC multicéntricos van a incluir
TABLA 1
Tipos de análisis farmacoeconómicos a incluir en las distintas fases de investigación clínica de un nuevo medicamento
Fase I
Realizar un estudio de coste de la enfermedad diana
Elaborar la estrategia farmacoeconómica y de investigación de resultados en salud del producto: estudios a realizar en su desarrollo
Dilucidar los agentes decisores claves, sus necesidades y los mensajes farmacoeconómicos a comunicar
Diseñar un modelo farmacoeconómico preliminar: valorar posibles ventajas y desventajas económicas del nuevo producto
Evaluar la necesidad de medir la calidad de vida y el grado de satisfacción con el tratamiento durante su desarrollo
Fase II
Validar instrumentos existentes para medir la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento al idioma y cultura donde se va a desarrollar el estudio
Diseñar instrumentos para medir la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento, si no hubiera ninguno disponible
Diseñar la hoja de recogida de utilización de recursos que se incluirá en los cuadernos de recogida de datos durante los ensayos clínicos
Realizar las primeras hipótesis del precio que podría tener el nuevo producto
Refinar y actualizar el modelo creado en la etapa anterior
Efectuar los primeros estudios farmacoeconómicos: análisis pilotos
Fase III
Incluir estudios sobre la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento cuando sea preciso
Finalizar los modelos y su adaptación local a cada país
Incorporar en los ensayos clínicos el tipo de análisis farmacoeconómico más propicio, acorde a los resultados de la fase anterior
Elaborar la documentación farmacoeconómica para la negociación del precio y financiación con las autoridades sanitarias
Publicar y presentar los resultados obtenidos en congresos y revistas médicas
Fase IV
Elaborar evaluaciones farmacoeconómicas con diseños pragmáticos y naturalísticos
Diseñar estudios para evaluar la afección en la calidad de vida del nuevo compuesto en condiciones de uso habituales
Obtener información sobre el grado de satisfacción con el tratamiento de los pacientes al emplear el nuevo medicamento frente a los comparadores
Aportar los datos farmacoeconómicos en la negociación sobre la inclusión del compuesto en los formularios, guías de práctica clínica y protocolos
Desarrollar modelos adicionales con datos de efectividad y con los competidores usuales en la práctica médica habitual
Ralizar análisis suplementarios para conocer la eficiencia en las nuevas indicaciones del producto
Servir de soporte para superar las revisiones temporales de financiación pública
228 Med Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
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TABLA 2
Lista-guía para elaborar y/o valorar análisis farmacoeconómicos incluidos en protocolos de ensayo clínico
Diseño del estudio
¿Se ha planteado una pregunta bien definida y está claro el objetivo del análisis?
¿Se describe con detalle la perspectiva escogida para el análisis?
¿Son las opciones terapéuticas a comparar las alternativas más relevantes y de mayor uso en la práctica habitual donde se realiza el ensayo?
¿Se ha incluido en el protocolo del ensayo una sección donde se describe en detalle el plan farmacoeconómico a realizar? ¿Se ha incluido una hoja
de utilización de recursos en el cuaderno de recogida de datos?
¿Se detalla el tipo de análisis farmacoeconómico que se va a realizar, y se justifica su elección sobre la base de la hipótesis y objetivo a contestar?
¿Se ha efectuado una predeterminación del tamaño muestral necesario para que el análisis farmacoeconómico tenga suficiente poder estadístico
y sea capaz de detectar diferencias económicamente relevantes?
Evaluación de los costes
¿Se han incluido todos los costes directos relevantes para el análisis?
¿Se han contabilizado las unidades consumidas de cada recurso, acorde a la perspectiva elegida?
¿Se especifica el precio de cada unidad de recursos empleada, la fuente, si se ha elegido un coste o una tarifa, y si éstos representan el precio actual
del mercado?
¿Se han tenido en cuenta los costes directos no médicos y los costes indirectos, se detalla la manera de medirlos y su posible relevancia en el análisis?
¿Se tienen en cuenta los costes derivados del protocolo en sí, y se discute la manera de obviarlos, así como la metodología a emplear para intentar
obtener los costes en la práctica médica diaria?
Evaluación de la eficacia
¿Se especifíca claramente cuáles son las variables de eficacia evaluadas en el análisis?
¿Son éstas las más adecuadas acorde a la enfermedad diana estudiada y la población incluida en el estudio (años de vida ganados, vidas salvadas,
años de vida ajustados por calidad, muertes evitadas, etc.)?
¿Se emplea la metodología más adecuada para su medicación y valoración?
¿Se mide la utilidad o preferencia de los pacientes? ¿Se ha empleado la metodología más adecuada para este propósito? ¿Se razona la elección
del instrumento empleado?
Análisis de los resultados
¿Se ha realizado un correcto análisis de los costes generados por las alternativas en evaluación? ¿Se aportan datos de las pruebas estadísticas empleadas?
¿Son las más apropiadas?
¿Se utiliza el tipo de análisis farmacoeconómico más idóneo acorde a los resultados clínicos obtenidos y los costes generados?
¿Se ha calculado el cociente coste/efectividad incremental (o coste/utilidad incremental) a la hora de analizar los resultados? ¿Se notifica su intervalo
de confianza del 95%?
¿Se especifica cómo se van a tratar los datos no recogidos (missing data) y los datos de pacientes con diferentes períodos de seguimiento
(censored data)?
¿Se notifica cómo se trata el grado de incertidumbre de los resultados? ¿Se ha efectuado un análisis de sensibilidad?
¿Se informa sobre quién ha realizado el ensayo clínico y el análisis farmacoeconómico? ¿Son independientes los autores del financiador del estudio?
¿Es explícito el contrato entre ambas partes?
Discusión de los resultados y conclusiones
¿Son válidos los resultados obtenidos y contestan a las preguntas y objetivos del análisis farmacoeconómico?
¿Son generalizables los resultados a la práctica clínica habitual del entorno sanitario donde se ha efectuado el análisis? ¿Son extrapolables a otros grupos
poblacionales o a otros entornos sanitarios?
¿Están justificadas las conclusiones? ¿Son las más adecuadas acorde a los resultados obtenidos?
¿Se discuten las limitaciones del análisis y las conclusiones extraídas?
como comparadores a opciones terapéuticas que sólo son práctica asistencial (dado que van a ir destinados a enfer-
los tratamientos estándares para esa enfermedad en el país medades de gran incidencia y/o prevalencia), sería intere-
donde se elaboró el protocolo (y quizás en alguno más), sante incorporar un AF al ensayo, ya que estos datos nos
pero van a existir otros muchos donde el medicamento van ayudar a racionalizar, posteriormente, su uso en la
comparador no se emplea o se utiliza muy poco. En este práctica asistencial. De la misma manera, si las opciones en
caso, solamente debería incorporarse un AF en aquellos evaluación van a presentar un alto coste de adquisición o
países donde el comparador empleado fuese una opción van a necesitar una monitorización muy estrecha y cara, se-
utilizada de forma sistemática. ría deseable disponer de datos farmacoeconómicos, ya que
su empleo va a tener un impacto importante en los presu-
¿Es previsible que los medicamentos en evaluación presen-
puestos sanitarios22.
ten diferencias importantes en los recursos consumidos y
en los resultados clínicos que van a producir? Si a priori se
considera que las opciones estudiadas en el ensayo van a
Principios y fundamentos a la hora de diseñar
presentar resultados similares en términos de recursos con-
y/o evaluar un análisis farmacoeconómico incluido
sumidos y resultados clínicos, la inclusión de un AF no va a
en un ensayo clínico
aportar ningún dato adicional de interés. Si, por el contrario,
es previsible que uno de los fármacos en evaluación vaya a Aunque el ECC es un vehículo apropiado para realizar AF
consumir más recursos produciendo al mismo tiempo ma- (con sus limitaciones y peculiaridades), teniendo en cuenta
yores o iguales beneficios clínicos, en este caso será muy que la disciplina de la farmacoeconomía es relativamente
interesante poder conocer cuál va a ser el coste extra por joven, sería deseable seguir unos pasos concretos a la hora
conseguir una unidad adicional de beneficio clínico (o cuál de diseñar y/o valorar un AF incorporado a un protocolo de
va a ser el coste incremental derivado de producir los mis- ECC. Con el fin de facilitar la aplicación de unos criterios
mos resultados clínicos), ya que este dato será crucial para metodológicos correctos, se ha creado una lista-guía de re-
tomar decisiones acertadas con relación a su futuro uso21. comendaciones a seguir a la hora de elaborar y poner en
marcha un AF parejo a un ECC (tabla 2).
¿Van a consumir muchos recursos los medicamentos en es-
A continuación se revisarán los diferentes puntos de estas
tudio cuando se hayan comercializado? Incluso en el caso
recomendaciones:
en que se considere que no va a existir una gran diferen-
cia en los recursos consumidos entre los fármacos en eva- 1. Definir claramente el propósito y objetivo del análisis far-
luación en un ECC, si éstos se van a emplear mucho en la macoeconómico. Será necesario cerciorarse de que el obje-
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tivo y finalidad del AF son relevantes y van a ser capaces de Será necesario redactar el plan farmacoeconómico para el
dar respuestas importantes y complementarias a las del ensayo, donde se especificarán los siguientes apartados:
propio ECC en sí. Por este motivo, será importante estar se-
guro de que las propias metodología y características del – Objetivo del AF e hipótesis a evaluar.
ECC van a permitir dar respuesta a la pregunta del AF, la – Tipo de análisis AF que se empleará.
cual deberá ser precisa y estar bien definida. – Cálculo del tamaño muestral necesario para poder demos-
Si el AF se va a incluir en un ECC fase II o III (ensayo clínico trar diferencias económicas estadísticamente significativas,
explicativo), dado que su objetivo principal va a ser conocer si las hay.
la eficacia y la seguridad de los medicamentos en estudio, – Tipo de costes que se recopilarán en el ensayo.
y la evaluación económica va a constituir un objetivo secun- – Evaluación de calidad de vida y/o satisfacción con el trata-
dario, se recomienda como norma general que el protocolo miento, si se estima necesario.
original (ideado para demostrar diferencias o equivalencia – Pruebas estadísticas que se emplearán.
en términos de eficacia y/o seguridad) no se modifique de- – Métodos para manejar los abandonos y los datos per-
masiado por el hecho de incorporar un AF, de tal manera didos.
que las principales características del ensayo (tamaño – Análisis de los datos.
muestral, criterios de selección, variables de eficacia a eva- – Especificar si está previsto algún análisis interino y en al-
luar, duración del estudio, etc.) se determinen para poder gún subgrupo de pacientes.
conocer la eficacia y la seguridad, y no tanto para demostrar
las ventajas farmacoeconómicas. Además, habrá que diseñar la parte del cuaderno de recogi-
Sin embargo, cuando se efectúe un AF, y éste sea el objeti- da de datos (CRD) específico del AF, esto es, la hoja de uti-
vo principal del ECC (siempre en el seno de un ECC prag- lización de recursos a recopilar durante el estudio. Habrá
mático o naturalístico), será necesario adoptar sus condicio- qué intentar que no se duplique la recogida de datos que ya
nes (tamaño muestral, criterios laxos de inclusión, variables son recolectados en otras partes del CRD, que sea sencilla
finales de efectividad, seguimiento de los abandonos hasta de entender y que no consuma mucho tiempo el hecho de
el desenlace final, evaluación de recidivas y/o recaídas, etc.) rellenar esta hoja. En esta fase será necesario determinar si
para poder obtener datos de la eficiencia de las alternativas además del CRD se van a utilizar otras técnicas para reco-
evaluadas en condiciones que reflejen las situaciones de ger información acerca del consumo de recursos por parte
uso habituales, y que además sean extrapolables a la gran de los pacientes como, por ejemplo, el uso de un diario
mayoría de la población, esto es, que presenten una validez (donde éstos irán anotando todos los recursos consumidos
externa y una generabilidad elevadas. entre las visitas), o efectuar llamadas telefónicas para recor-
dar a los pacientes que anoten los recursos consumidos en
2. Describir la perspectiva del análisis. A la hora de elaborar
estos períodos interconsulta, acciones clave en las enferme-
el AF será necesario decidir qué perspectiva se va a selec-
dades crónicas donde el espacio entre las visitas puede ser
cionar, o sea, a quién interesará la respuesta de la pregunta
largo24.
planteada, y deberá estar justificada acorde a la pregun-
Antes de incorporar al CRD la hoja de utilización de recur-
ta planteada en el análisis. Dependiendo de la perspectiva
sos diseñada para el ensayo, es conveniente efectuar un es-
elegida, será necesario incluir unos costes y no otros, ya
tudio piloto con pacientes de similares características a los
que no todos los costes van a estar implicados y van a ser
que luego se incluirá en el estudio, con el fin de validar esta
importantes en todas las perspectivas.
hoja diseñada, y evaluar las posibles áreas de mejora. Ade-
Se recomienda que la perspectiva social sea la preferida en
más, será necesario redactar unas pequeñas recomenda-
las enfermedades crónicas, considerando todos los costes
ciones para la correcta recogida de la información en las
(directos e indirectos), los beneficios clínicos y el impacto
hojas por parte de los investigadores, y de su posterior revi-
en la calidad de vida de los tratamientos23.
sión y verificación de la fuente de datos por parte de los mo-
nitores del estudio, así como diseñar una pequeña sesión
3. Valorar la relevancia del comparador incluido en el estudio.
de entrenamiento para todos los investigadores y monitores
Normalmente, el comparador del ECC va a ser elegido para
que van a participar en el ECC, donde se puedan discutir
probar la eficacia y la seguridad del nuevo medicamento en
diferentes puntos de la hoja, introduciendo cambios si se
estudio. En estas circunstancias lo que puede pasar es que si
considerase importante.
el comparador elegido no es el más empleado en la práctica
médica, ni es el más importante para los agentes decisores
5. Especificar el tipo de análisis farmacoeconómico que se
del entorno donde se van a emplear los resultados del es-
va a realizar, justificando su elección. El tipo de AF efectua-
tudio, al final el uso del AF en la toma de decisiones en ese
do va a depender notablemente de la enfermedad diana, de
medio será muy reducido. Con el fin de que esto no suceda,
los medicamentos en evaluación, del objetivo principal del
siempre debería incluirse en los ECC como comparadores
estudio y de cómo se va a evaluar la eficacia y la seguri-
aquellas alternativas que más se utilicen en la práctica médi-
dad de las alternativas en comparación, esto es, qué varia-
ca, ya que así se podrán obtener resultados más relevantes.
bles de eficacia van a ser estudiadas (mortalidad, calidad
4. Definición y redacción del plan farmacoeconómico y de la de vida, morbilidad, etc.).
recogida de datos económicos. A la hora de elaborar y desa- Si se prevé que las intervenciones en evaluación van a pre-
rrollar la sección del protocolo que explica y desarrolla el AF sentar unos resultados clínicos equivalentes, sería necesario
y la parte del cuaderno de recogida de datos del AF que se efectuar un análisis de minimización de costes. Si, por el
va a incluir en el ECC, lo más conveniente es que el equipo contrario, se considera que las alternativas en estudio van a
que lo elabore sea multidisciplinario (clínicos, farmacoecono- presentar diferencias en la supervivencia (años de vida ga-
mistas, estadísticos, epidemiólogos, monitores clínicos), y nados), con mínimas repercusiones de la calidad de vida,
que este proceso se efectúe a la vez que el protocolo del en- sería necesario realizar un análisis de coste-efectividad.
sayo clínico primario se está desarrollando, ya que esto facili- Ahora bien, si se cree que van a existir diferencias entre las
tará la incorporación y permitirá descubrir problemas rápida- opciones evaluadas, tanto en la supervivencia como en la
mente, siendo más fáciles de solucionar en este momento. calidad de vida, sería deseable realizar un análisis de coste-
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utilidad, mientras que si solamente se espera encontrar relativamente compleja (por tanto, será necesario consultar
diferencias en la calidad de vida en las alternativas estudia- a un estadístico con experiencia en esta área), ya que el re-
das, debería efectuarse un análisis de coste-consecuen- sultado a medir en las evaluaciones económicas es un co-
cia25,26. ciente de dos variables (coste/resultados clínicos) con va-
Aunque lo deseable sería poder especificar antes de empe- riancias diferentes, pero no independientes32.
zar el estudio el tipo de AF que se va a realizar, en la ma- Se han descrito distintos métodos para efectuar la determi-
yoría de los casos es imposible de hacer, siendo necesario nación del tamaño de la muestra en AF. En uno de ellos, el
detallar en el protocolo el tipo de análisis a efectuar depen- cálculo se basa en los límites del intervalo de confianza del
diendo de los resultados clínicos que se encuentren, explici- cociente coste/efectividad incremental o del cociente cos-
tando claramente las razones de la elección27. te/utilidad incremental (dado que el concepto de ambos co-
cientes es muy similar, en este artículo el acrónimo CCEI re-
6. Cálculo del tamaño muestral para que el análisis tenga presenta a ambos), fijando un valor límite de este parámetro
suficiente poder estadístico. La predeterminación del tama- (que debería especificarse de antemano), y posteriormente
ño de la muestra es una parte esencial en el diseño de un se determina el poder estadístico del análisis para un deter-
AF, ya que nos va a permitir asegurar que el análisis va a minado tamaño muestral. Si el poder estadístico no es igual
disponer de un suficiente poder estadístico para detectar dial valor especificado a priori, se calcula el nuevo poder para
ferencias, si realmente existen. otro tamaño muestral, repitiéndose esta operación hasta
Si el AF es el objetivo secundario, el tamaño muestral del que el obtenido sea similar al valor fijado de antemano33.
ECC se fijará basándose en el objetivo primario (eficacia y/o En otro de ellos, se especifica que el número de sujetos ne-
seguridad), y será el adecuado para encontrar diferencias cesario para cada tratamiento en estudio es directamente
estadísticamente significativas en estos parámetros. Lo que proporcional a los errores tipo I (α) y tipo II (β) y a las va-
podría suceder en estos casos es que no tengamos suficien- riancias de los efectos y los costes de cada grupo de trata-
te poder estadístico para demostrar diferencias farmacoeco- miento, e inversamente proporcional a las diferencias me-
nómicas significativas, ya que la variabilidad en los costes dias de los costes y los efectos (numerador y denominador
será mucho más elevada que en los resultados clínicos (la del CCEI, respectivamente) y a un límite (Rc) para el CCEI,
variancia de los costes suele ser más alta que la de los reque, de nuevo deberá ser fijado de antemano34.
sultados) y, además, es habitual que unos pocos pacientes Últimamente se ha incorporado la estadística bayesiana a la
(con un riesgo elevado) produzcan el mayor consumo de re- determinación del tamaño de la muestra en los AF35,36. La
cursos28. principal ventaja de esta metodología es que permite incor-
Estos dos hechos se traducen en la necesidad de disponer porar la información a priori sobre los costes, los efectos te-
de un tamaño muestral más elevado para poder demostrar rapéuticos, la coadministración de otros tratamientos, la opi-
las diferencias en costes que las diferencias en los resulta- nión de expertos, etc., la cual se incluye a través de la
dos clínicos, por lo que será más fácil que al final el ECC definición de la distribución a priori. De esta manera, el pro-
tenga un tamaño muestral suficiente para detectar las dife- ceso inferencial se va a basar en la distribución a priori y en
rencias clínicamente relevantes pero no las diferencias eco- la información obtenida de los datos de la muestra analiza-
nómicamente significativas, salvo que la diferencia en los da, lo que se denomina distribución a posteriori.
costes o en la relación coste/efectividad entre las interven- Otra de las ventajas de esta técnica es que va a permitir ob-
ciones evaluadas sea muy notable29.30. tener el intervalo en el que se va a encontrar el paráme-
Una posible solución a este problema podría ser incremen- tro de interés (p. ej., el CCEI) con una probabilidad exacta
tar el tamaño muestral hasta conseguir un poder estadístico (p. ej., la probabilidad de encontrar el CCEI en el intervalo
suficiente para detectar diferencias en las variables econó- 850-1.250 e es de 0,90).
micas, si realmente existiesen. Sin embargo, esto supondría A pesar de que la aproximación bayesiana presenta algunas
una mayor duración del ECC con un mayor coste, y además desventajas, como la complejidad de los modelos que se
aparecería un aspecto ético importante derivado de mante- emplean (modelos jerárquicos) y el hecho de que no existan
ner a un grupo del estudio recibiendo un medicamento que aún paquetes estadísticos estándares para su aplicación
ya ha demostrado una inferioridad en eficacia y/o seguridad (aunque están en desarrollo), en un futuro cercano es previ-
frente a la otra opción del ECC. sible que su uso se incremente de manera notable.
Por tanto, cuando el AF sea un objetivo secundario del en-
sayo parece más sensato calcular el tamaño muestral en 7. Detallar los costes incluidos en el análisis y su cálculo.
función de criterios de diferencia clínicamente relevantes (y Los costes que deberían ser incluidos siempre son todos los
no sobredimensionar el tamaño muestral con el fin de poder costes directos, tanto los médicos (coste de medicación,
detectar diferencias económicamente significativas), e in- pago a los médicos, pruebas complementarias y analíticas
tentar introducir otras técnicas, como las modelizaciones, o realizadas, tratamiento de los efectos adversos, hospitaliza-
utilizar intervalos de confianza en vez de las pruebas forma- ciones, etc.) como los no médicos (transporte al hospital y/o
les para demostrar la hipótesis del estudio, como una vía consulta externa, servicios sociales, cuidados informales en
para valorar la magnitud de la diferencia observada en los el domicilio del paciente, etc.). Respecto a los costes indi-
parámetros económicos31. rectos (cambios de productividad aunque no haya baja o
Si, por el contrario, el AF es el objetivo principal del ensayo, pérdida de productividad por bajas laborales) no existe una-
en este caso será necesario fijar de antemano la diferencia nimidad en incluirlos sistemáticamente, aunque en ocasio-
económicamente relevante que se quiera detectar entre las nes será necesaria su inclusión, si se prevé que puedan te-
opciones en estudio (la cual se medirá habitualmente como ner un gran peso en el AF37,38.
el coste extra necesario para ganar un año de vida o un año La perspectiva elegida en el estudio va a ser clave a la hora
de vida ajustado por calidad adicional o para lograr salvar de decidir qué tipo de costes es necesario recoger. Si la
una vida), y que va a reflejar el coste extra que la sociedad perspectiva elegida es la del propio paciente (esto es, la so-
estaría dispuesta a pagar por obtener una unidad adicional ciedad), será importante considerar todos los costes, inclui-
de efectividad del nuevo tratamiento frente al comparador. dos los directos no médicos y los indirectos. Si por el con-
Una vez fijado este parámetro, la metodología a seguir es trario la perspectiva escogida fuera la del pagador (hospital,
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SNS, gerencia de atención primaria, etc.), posiblemente los al médico, pruebas complementarias y analíticas extra, apa-
costes más relevantes serían los médicos directos, siendo rición de recaídas y/o recidivas, etc.) hasta que el paciente
poco importantes los no médicos e indirectos. llegue al desenlace final.
La enfermedad diana a la que van a ir destinados los trata- Aunque no está claro cuánto tiempo deberían seguirse los
mientos en estudio también va a delimitar el tipo de costes abandonos –dependerá de la enfermedad en estudio y de
a recopilar, ya que si es una enfermedad aguda (además las opciones en evaluación–, siempre debería hacerse un
del tratamiento hospitalario) lo más importante será recoger esfuerzo extra por realizar un seguimiento estrecho durante
los costes médicos directos, mientras que en enfermedades un tiempo, razonablemente amplio, que permitiese recoger
crónicas van a tener también mucha importancia los costes todos los costes adicionales, aunque siempre deberá llegar-
directos no médicos y los costes indirectos. se a un equilibrio entre el esfuerzo que supone, su incre-
Idealmente, debería intentarse conocer todos los recursos mento en costes y los posibles retrasos en tener los resulta-
consumidos a lo largo del estudio para cada una de las al- dos finales.
ternativas en evaluación, aunque es cierto que hay que
8. Especificar la manera de manejar los costes derivados
prestar mucha más atención y emplear más tiempo en re-
del protocolo en sí mismo. A la hora de recoger los recursos
copilar los que se considere que van a tener un mayor peso
consumidos a lo largo del ECC, es crucial poder detectar los
en el análisis final y van a ser mucho más relevantes (días
recursos que se consumen debido al protocolo en sí (recur-
de hospitalización, tomografías computarizadas [TC] efec-
sos derivados del protocolo), pero que no van ligados al uso
tuadas, etc.) o en los que se prevea que puedan ser dife-
de una u otra alternativa en el ECC (p. ej., analíticas en
rentes en las distintas intervenciones en estudio (efectos ad-
cada visita, endoscopias regladas, visitas programadas,
versos, recaídas/recidivas, abandonos, etc.). De hecho, si
pruebas complementarias mensuales, etc.) ya que éstos no
hubiese recursos que han sido consumidos en el mismo
habría que recopilarlos, dado que no se derivan del uso de
número por todas las opciones en estudio (p. ej., analíticas
los medicamentos estudiados y no se producirían en condi-
y hemogramas de rutina, radiografías de control, pruebas
ciones de uso habitual en la práctica médica rutinaria. Con
complementarias sistemáticas, etc.) se podrían obviar su re-
el fin de conocer de antemano en un ECC qué tipo de cos-
cogida e inclusión en el estudio con el fin de facilitar esta ta-
tes van a estar producidos por el protocolo en sí y cuáles
rea y el posterior análisis de los datos.
van a ser los resultantes de emplear las distintas opciones
Los recursos consumidos deberían recogerse en todos los
del estudio, será necesario conocer cuál es la práctica mé-
pacientes que hayan participado en el ECC, ya que si se re-
dica habitual del medio donde se va a desarrollar el estudio,
cogiesen solamente en un subgrupo de ellos (incluso si se
a la hora de tratar la enfermedad diana del ensayo, reco-
hiciese de forma aleatoria), este hecho podría ser fuente de
giendo en un informe aparte los costes generados en condi-
sesgos importantes y difíciles de controlar, lo que mermaría
ciones de uso cotidiano de un grupo de pacientes de simila-
enormemente la credibilidad y la validez del resultado final.
res características y que reciben similares (o los mismos)
Por otra parte, para tener la seguridad de recoger todos los
tratamientos para curar su enfermedad, o bien preguntando
costes asociados a las intervenciones en evaluación, sería
a un panel de expertos sobre el consumo de recursos deri-
conveniente seguir a los pacientes después de haber finali-
vado del tratamiento de la enfermedad en estudio en la
zado el ECC, aunque raramente más de tres meses después
práctica médica diaria, y luego incluir solamente estos cos-
de la visita final del estudio. La idea es recoger datos de
tes en el análisis de los resultados del AF.
costes de efectos adversos de aparición tardía y/o de recaí-
das/recidivas ocurridas. 9. Enumerar las variables de eficacia contempladas en el
La mejor manera de asignar un coste a cada unidad de re- análisis farmacoeconómico y cómo se van a evaluar. Siempre
cursos consumidos es hacerlo en cada centro participante, que se pueda, las consecuencias clínicas de las opciones te-
de tal manera que se multiplique el número de unidades rapéuticas en evaluación deberían ser medidas a través de la
consumidas (p. ej., TC realizadas) por el coste de cada una valoración de variables finales de eficacia (morbilidad y mor-
en cada centro. Si en un centro no se dispusiese de datos talidad), ya que tienen mucho más peso a la hora de tomar
propios, siempre se podrían aplicar los de un centro de ca- decisiones, y siempre debería intentarse conocer la efectivi-
racterísticas similares. dad en vez de la eficacia, aunque esto obligue a introducir
Otra posibilidad consiste en sumar las unidades de recursos cambios importantes en el diseño del ensayo clínico.
consumidas en todos los centros de un país, y después Siempre habrá que cerciorarse de que la manera en que se
multiplicarlas por el coste de cada unidad obtenido de for- van a cuantificar y medir estas variables de eficacia sea la
ma centralizada, o bien a través de bases de datos de cos- mejor y la más aceptada científicamente. Además, será nece-
tes a escala nacional o bien revisando los listados de datos sario valorar si la duración del estudio va a permitir que los
de costes oficiales del país. medicamentos en estudio puedan producir sus beneficios te-
A la hora de asignar costes a las unidades de recursos con- rapéuticos, o hubiera sido necesario un mayor tiempo de se-
sumidos, siempre será deseable emplear precios de merca- guimiento.
do y no tarifas que aporten los organismos públicos o priva- Además de medir los beneficios clínicos en unidades clási-
dos que actúan como entes provisores, ya que la diferencia cas (años de vida ganados, vidas salvadas, muertes evitadas,
puede ser elevada39. etc.) se ha observado que cada vez es más importante aunar
Un aspecto muy importante en los AF parejos a un ECC es cantidad y calidad de vida, de tal manera que las preferen-
cómo manejar a los pacientes que abandonan el estudio. cias de los pacientes con los estados de salud (utilidades) se
En el contexto de un ensayo normal, el paciente que aban- puedan conjuntar con la expectativa de vida lograda (años
dona el estudio (por la causa que sea) pasa a ser tratado de vida ganados). De esta manera, la forma más recomen-
por el investigador con la alternativa terapéutica que éste dada para cuantificar los beneficios clínicos en un AF son los
considera más adecuada. Sin embargo, en el seno de un años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). Para
AF los pacientes que abandonan el estudio deben ser se- que este parámetro sea objetivo y válido, siempre habrá que
guidos cuidadosamente, recogiéndose todo el consumo de cerciorarse de que las utilidades se hayan recogido con una
recursos adicionales (fármacos de segunda línea, tratamien- metodología aceptada y validada, y que reflejen las preferen-
to de los acontecimientos adversos aparecidos, visitas extra cias sociales del país donde se va a llevar a cabo el AF40,41.
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10. Especificar el tipo de análisis efectuado con los datos de A la hora de estimar el intervalo de confianza del CCEI, exis-
costes y las pruebas estadísticas empleadas. A la hora ten diferentes métodos, debiendo emplear uno u otro de-
de analizar los datos de costes, se debería notificar la me- pendiendo de las características de la distribución de los
dia de los costes de los grupos en evaluación (así como su datos (si es normal o no). Dentro de los métodos paramétri-
diferencia) y los datos de variabilidad y precisión (como la cos disponibles, se han empleado la aproximación de
desviación estándar y los cuartiles). Además, será necesario Taylor48, que permite calcular la varianza para la función de
indicar si la diferencia en costes encontrada se considera dos variables aleatorias (coste y efectividad), así como el
económicamente relevante, aportando las razones. método de Fieller49, que es más adecuado que el anterior,
Sin embargo, en muchos ECC es muy frecuente encontrar ya que tiene en cuenta la distribución asimétrica del CCEI,
que la mayoría de los recursos consumidos se concentra en aunque presenta como limitación la asunción de que el
unos pocos pacientes, mientras que el resto de ellos van a CCEI sigue una distribución normal bivariable, sobre todo
consumir muy pocos recursos. Por tanto, y dada la gran dis- cuando las muestras son pequeñas50.
persión de los datos (es frecuente encontrar desviaciones Una alternativa a los métodos paramétricos es la utilización
estándares más altas que la media), en estos casos se reco- de métodos bootstrap, que no requieren ninguna asunción
mienda utilizar pruebas estadísticas especiales, tras el análi- sobre la distribución del estimador del CCEI51,52. Esta técni-
sis pertinente de los datos42,43. ca necesita una muestra de pacientes en los que se hayan
Cuando el AF esté incluido en un ECC pragmático, dado obtenido valores de costes y efectividad, por lo que sólo se
que el resultado va a ser empleado directamente para guiar puede emplear cuando se han obtenido costes en cada pa-
las decisiones en política sanitaria, lo más importante va a ciente del estudio.
ser poder calcular con estos resultados cuál será el presu- Recientemente se ha empezado a usar la aproximación ba-
puesto anual que necesitará el SNS para poder tratar al gru- yesiana para el cálculo del intervalo de confianza del CCEI53,
po poblacional que presente la enfermedad estudiada, de- siendo previsible que en el futuro se utilice cada vez más.
pendiendo de la opción empleada. Por este motivo, a la
hora de analizar los costes en un ECC pragmático, se reco- 13. Precisar el manejo de los datos de costes no recogidos
mienda emplear pruebas estadísticas basadas en las me- y de los pacientes con distintos períodos de seguimiento.
dias aritméticas (o el método de bootstrap no paramétrico) y Uno de los problemas que con más frecuencia nos encon-
huir de pruebas sofisticadas basadas en la mediana o en la tramos a la hora de analizar los recursos consumidos du-
transformación logarítmica, ya que podrían producir resulta- rante el ECC es que, en muchas ocasiones, van a faltar da-
dos equivocados que llevasen a decisiones erróneas44,45. tos de costes de distintos pacientes en diferentes visitas, o
En los ECC multicéntricos, en los que intervienen diferentes que no todos los pacientes fueron seguidos durante el mis-
países, la práctica de juntar todos los costes derivados del mo tiempo, esto es, que van a existir pacientes con dife-
consumo de recursos de los distintos pacientes que han rentes tiempos de seguimiento y, por tanto, con distinto
participado, aunque muy extendida, no es la mejor forma consumo de recursos. El tratamiento estadístico de estos
de analizarlos, ya que no se tienen en cuenta las diferentes problemas no es fácil, aunque existen aproximaciones que
características de los pacientes y las distintas comorbilida- nos permiten su solución, al menos en parte54,55.
des asociadas a la hora de evaluar los recursos consumidos
por cada paciente. Por estos motivos, se recomienda em- 14. Manejar el grado de incertidumbre de los resultados. La
plear la técnica multivariable para su análisis, con el fin de forma más habitual de tratar el grado de incertidumbre de
poder introducir factores de corrección que ponderen las di- los resultados es calculando el intervalo de confianza del
ferentes características de los pacientes con el consumo de CCEI y efectuando un análisis de sensibilidad56. La elección
recursos de cada uno de ellos46. de las variables a modificar en este análisis de sensibilidad
deberá estar plenamente justificada, y la interpretación
11. Elegir el tipo de estudio farmacoeconómico más adecuado
de los resultados ser explícita y objetiva. Se recomienda in-
acorde con los resultados clínicos obtenidos. Cuando haya
cluir los mejores y peores valores (valores extremos) de las
que elegir el tipo de AF a efectuar con los datos de costes y
variables y los valores del intervalo de confianza, si están
consecuencias clínicas halladas, lo más correcto es efectuar
disponibles.
un análisis de coste-efectividad o de coste-utilidad, depen-
Otra manera de evaluar el nivel de incertidumbre de los re-
diendo del tipo de unidades en las que se hayan evaluado los
sultados es emplear la técnica del «beneficio neto sanita-
resultados clínicos, y si se han medido utilidades de los pa-
rio», que se ha desarrollado muy recientemente, y presenta
cientes. La realización de un análisis de minimización de cos-
ventajas metodológicas importantes frente al cálculo del in-
tes, aunque es posible efectuarlo cuando no se hayan detecta-
tervalo de confianza del CCEI, sobre todo a la hora de inter-
do diferencias estadísticamente significativas en los resultados
pretar sus variaciones y poder inferir los resultados y com-
clínicos de las opciones comparadas, está sujeta a fuertes
parar diferentes estudios, siendo capaces de determinar
controversias en la actualidad y sólo debería emplearse cuan-
qué opción tiene la mejor relación coste-efectividad57.58.
do se esté seguro de la potencia estadística del ECC47.
Además, en los últimos tiempos se ha preconizado el uso
12. Calcular el cociente coste/efectividad incremental y su de técnicas estadísticas especiales para evaluar el grado de
intervalo de confianza. Siempre será necesario efectuar un incertidumbre del CCEI si cambian a la vez más de un pará-
análisis incremental, comparando la diferencia de la efecti- metro (dado que es un parámetro obtenido de muestreo de
vidad de las intervenciones evaluadas frente a la diferencia los pacientes), como la aproximación bayesiana59,60 y la ela-
de sus costes, lo que nos permitirá conocer cuál es el coste boración de la curva de aceptabilidad del CCEI61.
extra necesario para conseguir una unidad de efectividad
adicional derivado de emplear aquella opción más eficaz, 15. Explicitar los autores del ensayo clínico y del análisis far-
que vendrá definido por el cociente coste/efectividad incre- macoeconómico, así como la fuente de financiación. En or-
mental o el cociente coste/utilidad incremental (CCEI). Ade- den a incrementar la transparencia y la objetividad de los re-
más, se recomienda siempre obtener el intervalo de con- sultados obtenidos, siempre será necesario especificar quién
fianza del 95% del CCEI, especificando en los resultados ha financiado el ECC y el AF, así como la relación contrac-
ambos datos conjuntamente. tual existente entre las dos partes, donde debería quedar
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claro la política de publicación y diseminación de los datos, y – Antes de diseñar el AF sería conveniente consultar con los
quién será su propietario. En todo momento, será necesario agentes decisores y las autoridades sanitarias los datos que
asegurar que los investigadores han tenido completa libertad ellos necesitarían (y, por tanto, sería prioritario su conoci-
a la hora del diseño del AF, así como a la hora de su publi- miento) de cara a la toma de decisiones.
cación y difusión por los distintos medios existentes. – Intentar, siempre que se pueda, efectuar un ECC con di-
seño naturalístico, ya que los resultados serán más útiles en
16. Discutir los resultados y las conclusiones del análisis
la toma de decisiones.
farmacoeconómico y sus posibles limitaciones. Todos los re-
– Efectuar AF en subgrupos de pacientes, de todos los par-
sultados obtenidos deberían estar justificados, y ser válidos
ticipantes en el ECC, ya que podrían existir subpoblaciones
y fiables metodológicamente (alta validez interna); además,
donde las alternativas terapéuticas en evaluación fueran
deberían poder ser extrapolables y generalizables al conjun-
mucho más eficientes.
to de la población y entornos sanitarios (elevada validez ex-
– Sería loable que se crease algún organismo que sirviese
terna). Por otra parte, éstos deberían contestar las pregun-
para controlar la calidad de los AF, que podría depender de
tas planteadas en el estudio y, por tanto, cumplir con el
las autoridades sanitarias centrales o bien de los servicios
objetivo del mismo.
regionales de salud de cada comunidad autónoma, o ser to-
Todas las conclusiones deberían estar basadas en la cali-
talmente privado.
dad de la evidencia hallada, y las posibles limitaciones del
– Habría que fomentar la creación de más grupos de inves-
estudio y de los resultados obtenidos deberían ser discuti-
tigadores ajenos a la industria farmacéutica, los cuales de-
dos abiertamente. Asimismo, los resultados y las conclusio-
berían diseñar y realizar estos estudios, ya que esta práctica
nes del AF deberían compararse con los hallazgos de otros
incrementaría enormemente la credibilidad de los AF.
AF efectuados (si los hubiese), discutiendo las posibles dis-
– Es totalmente necesario que se elaboren y publiquen re-
crepancias y proponiendo nuevos estudios para realizar en
comendaciones oficiales para la realización de los AF en Es-
el futuro.
paña, como ya es una realidad en otros muchos países de
En los ECC multinacionales, dado que es posible que pue-
Europa (Reino Unido, Países Bajos, Finlandia, Noruega, Di-
dan existir diferencias importantes en el CCEI de cada país
namarca, Portugal, Italia).
por separado, derivado de las características de los pacien-
tes y de la forma de tratar las enfermedades en cada entor-
La inclusión de AF en los protocolos de ECC durante la fase
no, siempre será necesario evaluar la homogeneidad de las
II y III debería ser un instrumento de ayuda para las autori-
diferencias en costes y resultados clínicos entre las alterna-
dades sanitarias a la hora de fijar el precio y decidir el grado
tivas en estudio en todos los países participantes, antes de
de financiación pública de los nuevos medicamentos, así
poder generalizar los resultados globales a cada país partici-
como a la hora de decidir su incorporación en los formula-
pante por separado62,63.
rios y en las guías de práctica clínica, basándose en datos
de coste/eficacia y de calidad de vida (complementados por
los resultados de los modelos farmacoeconómicos incluidos
Incorporación de análisis farmacoeconómicos
en estas fases).
en los protocolos de ensayo clínico: perspectivas futuras
Posteriormente, los AF incorporados durante la fase IV de-
En un futuro cercano, la limitación de los recursos disponi- berían servir para efectuar revisiones periódicas del precio y
bles para sufragar la factura farmacéutica cada vez va a ser del estado de financiación, así como para actualizar y reno-
más patente, por lo que todo tipo de agentes decisores van var las alternativas incluidas en los formularios y boletines
a necesitar conocer qué alternativas terapéuticas van a pre- terapéuticos (que van a recomendar las opciones de trata-
sentar una mejor relación coste/efectividad; por tanto, cada miento sistemático), apoyándose en datos de coste/efectivi-
vez se van a demandar más AF, en un intento de tomar las dad obtenidos tras la realización de ECC naturalísticos y es-
decisiones más acertadas en política farmacéutica en todos tudios observacionales, una vez que los medicamentos se
los niveles del SNS. empiecen a utilizar en condiciones de uso habituales69.
El ECC es una de las posibles metodologías para realizar AF, En el momento actual, es indudable que el conocimiento de
por lo que cada vez con mayor asiduidad se incorporarán la eficacia de los fármacos (nuevos y ya existentes) puede
este tipo de análisis a los protocolos de ECC, básicamente ayudar enormemente a poner en marcha estrategias cohe-
durante las fases III y IV de desarrollo clínico. rentes de uso racional de los medicamentos, y a que éstas
Dado que la inclusión de AF en los protocolos de ECC no den los frutos deseados por todos. Los ECC ofrecen una
está exenta de limitaciones (insuficiente tamaño muestral, buena posibilidad para la realización de AF, aunque es ne-
consumo de recursos derivado del protocolo en sí, tiempo cesario seguir trabajando para refinar su metodología y para
de seguimiento inadecuado, uso de comparadores no reque sus resultados sean aceptados y empleados en la toma
presentativos, etc.)64-66, el objetivo de este artículo ha sido de decisiones por parte del personal sanitario y del resto de
intentar establecer los pasos que deberían seguirse a la agentes decisores.
hora de diseñar un AF en un protocolo de ECC, o bien a
la hora de evaluar los resultados de un AF incorporado a un
ECC, y que pueda servir de guía para todo tipo de profesio-
nal sanitario y agente decisor que necesite realizar estas la- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Análisis de la incertidumbre en las evaluaciones

económicas de intervenciones sanitarias 62.623
Carlos Rubio-Terrésa, Erik Cobob, José Antonio Sacristánc, Luis Prietoc, Juan del Llanod
y Xavier Badiae, por el Grupo ECOMED*
a
Hero Consulting. Madrid.
b
Universidad Politécnica de Cataluña. Barcelona.
c
d
Fundación Gaspar Casal. Madrid.
e
Como ya se ha señalado en los artículos previos de esta se- metodológicos objeto de discusión, como el descuento de
rie, la evaluación económica de las intervenciones sanitarias costes y beneficios o el cálculo de los costes indirectos, que
(EEIS) permite tomar decisiones más informadas a la hora de obligan al planteamiento de diferentes opciones4.
elegir una determinada intervención. Al igual que en cual- Son 5 aspectos los que habitualmente se consideran a la
quier otro proceso que implique una toma de decisión, la in- hora de valorar hasta qué punto la incertidumbre afecta a
certidumbre es una realidad presente en las EEIS. Esto se los resultados de un análisis económico: a) el método em-
debe a que las decisiones se toman con los datos disponi- pleado; b) las variaciones muestrales; c) la validez de los
bles o accesibles en un momento dado pero, por desgracia, datos disponibles; d) la generalización de los resultados a la
la obtención de estos datos está siempre sujeta tanto a erro- población general, y e) la posible extrapolación de los resul-
res aleatorios como a errores no aleatorios (o sesgos), que tados a otras poblaciones concretas4.
generan problemas de fiabilidad y validez, respectivamente. Sea cual sea el origen de la incertidumbre, ésta no puede
El inevitable grado de incertidumbre que la falta de fiabili- pasarse por alto en las estimaciones de las evaluaciones
dad y validez de los datos origina no puede pasar por alto económicas. Briggs6 propone que las estimaciones puntua-
en una EEIS y debe cuantificarse para su inclusión en el les de coste-efectividad se acompañen de los correspon-
proceso de decisión. Esto es aplicable tanto a las decisiones dientes intervalos de incertidumbre que permitan a las
de la vida cotidiana como a las relativas a proyectos tan dis- agencias evaluadoras de tecnologías sanitarias apreciar la
pares como las inversiones económicas, las previsiones de calidad de la información en la que están basando sus deci-
seísmos o la astronáutica1-3. En particular, en las EEIS este siones. Cada causa de incertidumbre aconseja un método
tipo de análisis resulta imprescindible, debido a la habitual diferente para cuantificar su magnitud. La originada por el
variabilidad de los datos (p. ej., los diferentes costes hospi- proceso de muestreo se cuantificará mediante las herra-
talarios de una determinada intervención o las diferentes ta- mientas habituales de inferencia estadística, si bien convie-
sas de eficacia de un tratamiento observadas en los ensayos ne distinguir entre la incertidumbre asociada a las variables
clínicos) o a que éstos se determinan a partir de estimacio- de eficacia y las derivadas del cálculo del coste. Las prime-
nes muestrales, que pueden no representar fielmente los ras son las variables aleatorias clásicas, cuya oscilación
valores poblacionales4,5. Si en un análisis coste-efectividad puede cuantificarse con los estadísticos habituales de dis-
supiéramos con seguridad los verdaderos valores de todas persión como la desviación típica. En cambio, los costes
las variables, bastaría expresar el coste-efectividad incre- ¿son realmente variables de un paciente a otro? El consumo
mental (véase la fórmula 1 del anexo y el tercer artículo de de recursos sanitarios podría oscilar de un paciente a otro,
la serie) con un solo número (podríamos decir, por ejemplo, mientras que el coste unitario podría permanecer constante,
que el coste de ganar 1 año de vida es de 1.000 €). Como en cuyo caso no requeriría un proceso de estimación empí-
en la vida real nunca se conocen los valores «verdaderos» rica, ya que la mejor información, sin riesgo de error aleato-
de las variables, debe comprobarse el grado de estabilidad rio, la tienen los organismos gestores que saben cuánto es-
de los resultados del análisis y hasta qué punto pueden ver- tán pagando por el servicio. Por supuesto, estos costes
se éstos afectados cuando se modifican, dentro de unos lí- podrían variar de una institución a otra o de un momento a
mites razonables, los valores estimados de las variables otro, en función, por ejemplo, de la capacidad de negocia-
principales. Además, es muy importante conocer hasta qué ción y de las políticas de descuento de los diferentes prove-
punto (con qué confianza) los resultados del análisis realiza- edores.
do en una determinada subpoblación o con una determina- El análisis de la incertidumbre en la EEIS llevada a cabo
da práctica clínica pueden ser aplicables a otros pacientes o mediante el análisis coste-efectividad puede hacerse princi-
en otros ámbitos. Por otra parte, hay determinados aspectos palmente utilizando 2 grupos de técnicas que se revisan en
el presente artículo: mediante análisis de sensibilidad cuali-
tativos y mediante análisis estadísticos de la incertidum-
bre5,6.
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas,
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García Alonso, Juan del Llano, Vicente
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrés y José Análisis cualitativos: análisis de sensibilidad
necesariamente las de los organismos en los que trabajan. El análisis de sensibilidad (AS) puede definirse como una
Correspondencia: J.A. Sacristán. Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. técnica de evaluación de la incertidumbre, que se utiliza
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. España. para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de
Correo electrónico: sacristan_jose@lilly.com un análisis y hasta qué punto pueden verse éstos afectados
Recibido el 20-10-2003; aceptado para su publicación el 5-11-2003. cuando se modifican, dentro de unos límites razonables, las
668 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 48
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RUBIO-TERRÉS C, ET AL. ANÁLISIS DE LA INCERTIDUMBRE EN LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
variables principales o las estimaciones efectuadas7. Los AS

se clasifican generalmente en 5 tipos5,8: ∆C CEILs = ∆CLs/∆E
A
– AS univariante, cuando las variables del estudio se modifi-
can individualmente, una a una; es el que se utiliza con más
frecuencia.
CEILI = ∆CLI/∆E
– AS multivariante, que muestra los efectos de modificar si-
∆CLS
multáneamente 2 o más variables.
– AS de extremos, en el que se estudia el valor o el escena-
rio más optimista (mejor) y el más pesimista (peor) para la
intervención sanitaria que se está evaluando. ∆CLI
– AS umbral, que identifica el valor crítico (punto de corte) de
un parámetro, por encima o por debajo del cual el resultado se
invierte a favor de una u otra de las intervenciones comparadas.
– AS probabilístico, cuando se asume que la incertidumbre
de los parámetros sigue una distribución estadística especí-
fica. Por su naturaleza estadística, este AS se verá en el ∆E ∆E
apartado de «Análisis estadístico de la incertidumbre».
A la hora de planificar un AS, el investigador debe tomar va- ∆C CEILS = ∆CLS/∆ELI
rias decisiones que pueden condicionar sus resultados. En B
primer lugar, debe decidir qué variables serán objeto del AS
y cuáles permanecerán fijas. En segundo lugar, debe esta-
blecer, para cada variable seleccionada, el grado de varia-
ción que puede considerarse clínica o políticamente rele- ∆CLS
vante. Por último, debe determinar el grado de cambio en CEILI = ∆CLI/∆ELS
los resultados del caso básico a partir del cual podrá consi-
derarse que se modifican significativamente los resultados5.
Para minimizar el impacto que puedan tener estas decisio- ∆CLI
nes, todas ellas deberían justificarse con claridad y apoyar-
se en datos objetivos, siempre que sea posible.
Análisis de sensibilidad univariantes y multivariantes

∆ELI ∆ELS ∆E
Los AS univariantes pueden infravalorar la incertidumbre
global de la razón coste-efectividad incremental (CEI) por
varias motivos: a) ésta depende de múltiples parámetros, no Fig. 1. Análisis de sensibilidad univariante (A) y multivariante (B). C: coste; E:
efectividad; CEI: coste-efectividad incremental; LS: límite superior; LI: límite
de uno solo; b) los cambios en los parámetros de costes o inferior; ∆: incremento. (Adaptada de Manning et al 5.)
de efectividad pueden producir un CEI con una mayor in-
certidumbre que la de los parámetros modificados, y c) la
interacción de varios parámetros puede dar lugar a efectos
Análisis de sensibilidad de extremos
sinérgicos o antagónicos, con resultados diferentes de la
suma de los efectos individuales5. En la figura 1 se ilustra Es un primer abordaje del AS multivariante, para prever las
de manera intuitiva el efecto de realizar un AS univariante o situaciones extremas que podrían darse. Sin embargo, tiene
multivariante5. Supongamos que se compara la eficiencia el inconveniente de que es improbable que todos los facto-
de 2 tratamientos y que representamos gráficamente el re- res más pesimistas o más optimistas se produzcan de ma-
sultado de la razón coste-efectividad, estando la diferencia nera simultánea4. Para resolver este problema se han pro-
de costes (∆C) en el eje vertical y la diferencia de efectivi- puesto los AS probabilísticos, como la simulación de Monte
dad (∆E) en el horizontal. En la figura 1A puede verse un AS Carlo, que se revisa más adelante.
univariante, que considera la inseguridad en la estimación
del coste incremental entre las intervenciones comparadas,
Análisis de sensibilidad umbral
mediante ∆CLI y ∆CLS, límites inferior y superior del intervalo
de incertidumbre de los costes incrementales, pero que Es especialmente útil cuando se trata de establecer el valor
considera que la posible diferencia de efectividad entre las de un parámetro indeterminado, como el precio de un medi-
intervenciones se conoce exactamente y puede representar- camento antes de su comercialización. Mediante esta técnica
se con un único valor (∆E). Las pendientes de las rectas es posible determinar cuál debería ser el precio máximo de
CEILI y CEILS que parten del origen calculan las razones adquisición de un nuevo medicamento comparando su CEI
∆CLI/∆E y ∆CLS/∆E, que marcan los límites de sensibilidad con los de los tratamientos ya disponibles en el mercado4. En
del CEI. Si en cambio se tuviera también en cuenta la incer- la figura 2 se expone un ejemplo teórico de AS umbral. Su-
tidumbre en la diferencia de efectividad de las intervencio- pongamos que se dispone de 2 tratamientos (A y B) de una
nes (∆ELI y ∆ELS), la inseguridad se correspondería con el enfermedad. El tratamiento B es el estándar y cura al 80% de
área del cuadrado representado en la figura 1B. Este ejem- los pacientes, con un CEI de 1.400 € por cada año de vida
plo ilustra de una manera gráfica la subestimación que pue- ajustado por calidad de vida ganado. El nuevo tratamiento A
de darse al utilizar únicamente los AS univariantes. No obs- es más efectivo pero también más costoso que el B. Quere-
tante, esto no significa que deban dejar de hacerse, ya que mos saber a partir de qué tasa de curación del tratamiento A
son un paso previo a los AS multivariantes, son más fácil- éste tendría un CEI menor que el tratamiento B. La respuesta
mente comprensibles y permiten calcular cómo afecta cada es que el tratamiento A debería curar a más del 87,1% de los
variable a los resultados. pacientes para ser más coste-efectivo que B.
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3.000 €/AVAC
Costes CEILs = 34.300 €/AVG
2.800 €/AVAC Tratamiento A incrementales
Tratamiento B
2.600 €/AVAC
Coste-efectividad incremental
Valor umbral:
CEI = 15.000 €/AVG
2.400 €/AVAC pCurA = 0,871
EV = 1.400 €/AVAC
2.200 €/AVAC 20.000 €
2.000 €/AVAC CEILI = 6.600 €/AVG
15.000 €
1.800 €/AVAC
10.000 €
1.600 €/AVAC
1.400 €/AVAC
1.200 €/AVAC
0€
1.000 €/AVAC 0,5 1 1,5 Años de vida
0,200 0,388 0,575 0,762 0,950 incrementales
pCurA
Fig. 2. Ejemplos de análisis de sensibilidad umbral y univariante, consideran- Fig.3. Cuasi intervalos de confianza (confidence box) en el plano de coste-
do que sólo es variable la probabilidad de curación con el tratamiento A. pCu- efectividad. CEI: coste-efectividad incremental; LS: límite superior; LI: límite
rA: probabilidad de curación con el tratamiento A; EV: valor umbral esperado inferior del intervalo de confianza; AVG: año de vida ganado. (Adaptada de
del coste-efectividad incremental; AVAC: años de vida ajustados por calidad. Briggs 6.)
Análisis estadístico de la incertidumbre tras que la combinación contraria da lugar al valor más pe-
queño (el mejor) (véase la fórmula 2 del anexo)4,6,10.
El plano coste-efectividad y el cálculo del CEI ya se han revi-
sado en el tercer artículo de la serie9. El CEI es una razón
Expansión de series de Taylor (método Delta)
media resultante de 2 variables (costes y efectos) con distri-
buciones normales en el caso de muestras grandes10 (véase Como la probabilidad de observar simultáneamente los valores
la fórmula 1 del anexo). Conocer la distribución probabilísti- extremos para costes y efectos es muy baja, se ha propuesto
ca del cociente entre 2 variables aleatorias representa, des- que el contorno del IC del plano coste-efectividad debería ser
de la perspectiva estadística, un interesante reto teórico. Por una superficie de forma elíptica4,6. Para determinar la varian-
este motivo, para el cálculo del intervalo de confianza (IC) cia de la razón de 2 variables aleatorias, se utiliza la aproxima-
del CEI se utilizan diversos métodos paramétricos (como los ción de Taylor, mediante la covariancia entre el numerador
cuasi IC, la expansión de series de Taylor, las elipses de (costes) y el denominador (efectos) del CEI, y asumiendo que
confianza o el método de Fieller) o los métodos de muestreo ambas estimaciones se ajustan aproximadamente a una distri-
repetitivo (boostrap) no paramétricos10. Otro enfoque del bución normal4,10 (véase la fórmula 3 del anexo)10,11.
problema es la utilización de AS probabilísticos como la si-
mulación de Monte Carlo5. Elipse de confianza (confidence ellipse)
Van Hout et al12 proponen utilizar la función de densidad
Intervalos de confianza del coste efectividad incremental
normal binaria para determinar el contorno elíptico en el
El término IC se emplea para definir un intervalo numérico, plano coste-efectividad (véase la fórmula 4 del anexo)13.
calculado para que contenga (generalmente con una cober- Una ventaja de este método sobre el anterior es que permi-
tura del 95%) el valor verdadero del parámetro de interés. te estimar la relación entre numerador (costes) y denomina-
Si se consideran 2 parámetros simultáneamente, se habla dor (efectividad) que origina la forma elíptica de la región de
de «elipse de confianza»4,5. confianza. En la figura 4 se muestran las diferentes amplitu-
des de las elipses de confianza del 95% según sea la cova-
Cuasi intervalos de confianza (Confidence box) riancia entre las estimaciones del coste y del efecto: a) nula
(independencia); b) negativa (–0,9), correspondiente a rela-
Se trata de un método paramétrico descrito por O’Brien et al
ción inversa, y c) positiva (+0,9)4 o de relación directa. En la
y revisado por Briggs y Gray4,6,11, que utiliza el plano coste-
efectividad para estimar los límites del IC del CEI. En la figu- TABLA 1
ra 3 se representa un ejemplo teórico, obtenido a partir de
los datos de la tabla 16. La línea que une el origen con la in- Datos teóricos tomados como ejemplo para el cálculo de los
tersección en el punto de las diferencias de costes y efectos límites del intervalo de confianza (IC) del coste-efectividad
tendría una pendiente equivalente al valor del CEI (15.000 incrementado (CEI) representado en la figura 4
€ sería el coste de 1 año de vida ganado)4. ¿Cómo se calcu-
Grupo control Grupo control Diferencia
laron los límites del IC del CEI (en el ejemplo 34.300 y
6.600 €)? O’Brien et al11 emplean la técnica de los valores Efecto Coste Efecto Coste Efecto Coste
extremos para combinar por separado los límites opuestos Media 10 40.000 € 11 55.000 € 1 15.000 €
de los IC de los costes y los efectos. Es decir, la combina- DE 1,30 18.000 € 1,50 24.000 € ND ND
EE 0,13 1.800 € 0,15 2.400 € 0,20 3.000 €
ción del límite superior del IC de la diferencia de costes y CEI 15.000 €/AVG
del límite inferior del IC de la diferencia de efectos en la ra- DE: desviación estándar; EE: error estándar; CEI: coste-efectividad incremental; ND: no dispo-
zón del CEI proporciona su valor más alto (peor caso), mien- nible; AVG años de vida ganados. Adaptada de Briggs6.
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A B C
Coste incremental
Coste incremental
Coste incremental
Efectividad Efectividad Efectividad
incremental incremental incremental
Fig. 4. Elipse de confianza en el caso de independencia entre el coste y el efecto incremental (A), en el caso de covariancia negativa entre coste y efecto
(B) y cuando la covariancia es positiva (C). (Adaptada de Briggs 4.)
figura 4C se muestra claramente la ventaja de este método, Análisis de sensibilidad probabilísticos

que puede reflejar la menor incertidumbre (las rectas son
El AS probabilístico también recurre a generar resultados
menos divergentes) asociada a la estimación del CEI, en el
muestrales pero, a diferencia del anterior, parte de la espe-
caso razonable de correlación positiva entre la estimación
cificación de un modelo y de los valores de sus parámetros.
del coste y la de la efectividad.
Por ejemplo, las cadenas de Markov consideran que el pa-
ciente pasa de un estado de salud a otro con ciertas proba-
Método de Fieller
bilidades de transición que deben estimarse. Luego se recu-
El reto de encontrar la distribución exacta de un cociente rre a la simulación de Monte Carlo para generar muchas
entre 2 variables aleatorias de distribución normal lo resolvió posibles muestras de ese modelo teórico. Si estas muestras
Fieller al estudiar la distribución del estimador de la dosis son de las mismas características que la utilizada en el es-
con la que se obtiene el 50% de la eficacia, habitualmente tudio, se puede observar así el grado de oscilación del esti-
denominada DE5010,14,15 (véase la fórmula 5 del anexo). mador, en este caso el CEI5,7,19,20.
Método de muestreo repetitivo (bootstrap) no paramétrico

Análisis de la incertidumbre: otros aspectos importantes
Los métodos paramétricos anteriores se basan en la premi-
sa de que los estimadores siguen la distribución normal, su- ¿Cuándo debe hacerse un análisis de sensibilidad?
posición que puede ser falsa en algunos casos e inducir in-
Los resultados del análisis básico (o «caso básico», como se
ferencias erróneas16. Una alternativa es la utilización de
conoce habitualmente) llevado a cabo en una EEIS deben
métodos de muestreo repetitivo (bootstrap) que no impon-
someterse siempre a un AS, de acuerdo con la totalidad de
gan ninguna asunción sobre la distribución del estimador
las directrices publicadas para la realización de evaluacio-
del CEI y que consisten en estudiar empíricamente su com-
nes económicas de intervenciones sanitarias21,22. A pesar de
portamiento a lo largo de un elevado número de submues-
ser una recomendación estricta, en una revisión de la biblio-
tras obtenidas mediante la eliminación de casos al azar16.
grafía médica que comprendió las evaluaciones económicas
Por ejemplo, supongamos que inicialmente se dispone de 2
publicadas en el período de 1989 a 1993, se observó que el
grupos de pacientes (los controles, con un tamaño muestral
41% de los estudios no incluyeron ningún tipo de AS21.
nc, y los que recibieron
– –el tratamiento, con –una –muestra nt)
con unos costes (C c y C t) y unos efectos (E c y E t) determi-
¿Cuál es el mejor método estadístico?
nados. El método de muestreo repetitivo consiste en los 3
pasos siguientes6,17: En otra revisión de los artículos publicados en 1992, se
constató que el 38% de los estudios no utilizaron los AS
1. Se hace un remuestreo al azar en los pacientes del gru-
adecuadamente8. Esto nos lleva a preguntarnos cuál es el
po control, pudiendo repetirse los pacientes, y se obtiene
método más adecuado de los revisados anteriormente. A
una muestra (bootstrap) para
– la– que se recalculan los cos-
este respecto, Polsky et al23 evaluaron la idoneidad de 4
tes y los efectos medios (C c* y E c*).
métodos estadísticos para el cálculo del IC del CEI en los
2. Se hace lo mismo con los pacientes del grupo tratado, y
ensayos clínicos aleatorizados: a) cuasi IC (confidence box);
se– obtenienen
– los nuevos costes y efectos medios (bootstrap)
b) expansión de series de Taylor; c) muestreo repetitivo (bo-
(C t* y E t*).
otstrap) no paramétrico, y d) método de Fieller. La adecua-
3. Se calcula el CEI en esta submuestra (bootstrap) con la
ción de los IC obtenidos con cada método se evaluó me-
fórmula habitual.
diante la simulación de Monte Carlo y se comprobó el efecto
Este proceso en 3 pasos se repite un elevado número de ve- de diferentes distribuciones de costes y efectos y sus corre-
ces, 1.000 como mínimo, y así se obtienen las submuestras laciones con las distribuciones resultantes de los CEI. En
(bootstrap) que permiten estimar la distribución del CEI en este estudio, los métodos más fiables fueron el muestreo re-
la seudopoblación creada5,18. En la figura 5 se expone un petitivo (bootstrap) no paramétrico y el método de Fieller.
ejemplo del cálculo del IC de la media mediante el método Con las series de Taylor se observó una subestimación del
de muestro repetitivo (bootstrap)15. límite superior de los IC23. Debido a estos resultados, se re-
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Los cuadrantes II y IV del plano coste-efectividad generan CEI

40 negativos, aunque su interpretación debería ser, como se dijo
Desviación estándar = 2,74 antes, absolutamente opuesta en ambos cuadrantes. Sin te-
Media = 9,1 ner en cuenta el signo del numerador y del denominador es
n = 123,00 imposible saber si el CEI negativo corresponde al cuadrante II
30 o al IV. Además, aunque la magnitud de los CEI negativos in-
forma de la incertidumbre, el valor absoluto tiene un sentido
diferente. Por ejemplo, si una intervención da lugar a un au-
20 mento de la supervivencia de 0,2 años y, a su vez, produce
un ahorro de 1.000 €, tendrá un CEI de 1.000/0,2 igual a
–5.000 € por cada año de vida ganado. En cambio, si un tra-
tamiento alternativo produjera un aumento de la supervivencia
10 de 2,5 años, con el mismo ahorro, sería el tratamiento de elec-
ción, pero curiosamente tendría un CEI de –5.000/2,5 igual a
–400 €, valor que es menor a pesar de ser más coste-efectivo
0 que el anterior4,13,24. Obenchain y Sacristán25 han defendido
1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 que la magnitud del IC negativo puede ser de utilidad para
definir el grado de dispersión de la distribución del CEI (lími-
A Puntuación de la memoria tes más amplios, incluso si son negativos, indicarían mayor
dispersión). Por tanto, la amplitud de los ángulos de los IC en
el plano coste-efectividad ayudaría a identificar la opción más
favorable. No obstante, la recomendación general para los IC
negativos es informar de la dominancia más que de la magni-
tud de los límites del IC del CEI12.
El reto de la toma de decisiones

El IC puede ser un instrumento útil a la hora de decidir so-
bre la introducción de una nueva intervención sanitaria. El
responsable de la decisión puede tener claro cuál es el má-
ximo CEI aceptable en su ámbito y compararlo con el IC de
la nueva intervención. Si su CEI aceptable cae fuera del IC,
esto puede ser de gran ayuda para la decisión. Pero el pro-
blema surge cuando el CEI aceptable está dentro del IC, ya
que se sabe que son más verosímiles los valores centrales
del IC, pero este aspecto no está cuantificado en la presen-
tación habitual de los IC4,13,24. Los planteamientos bayesia-
nos26 sí cuantifican esta probabilidad y, además, permiten
introducir en el modelo de decisión tanto el conocimiento
sobre el tema que sea externo a los datos analizados como
la función de pérdida que represente para los elementos de
B coste y de eficacia considerados. Spiegehalter el al27 ofre-
cen una clara exposición de las ventajas de su uso y de su
Fig. 5. Ejemplo de cálculo del intervalo de confianza de la media mediante el interpretación en el entorno de las decisiones sanitarias.
método de muestreo repetitivo (bootstrap). Resultados de la medición del es-
tatus de memoria en 123 personas de 60 a 95 años de edad (A) e intervalo
de confianza de la media obtenido después de 5.000 remuestreos (B). Curvas de aceptabilidad de coste-efectividad
(Adaptada de Howell et al 16.)
Van Hout et al12 han descrito una alternativa más flexible
que los IC para representar la incertidumbre del CEI. Regre-
sando a la figura 3, supongamos que el decisor sanitario
comienda utilizar los métodos de muestreo repetitivo (boots- está dispuesto a adoptar la nueva intervención con un CEI
trap) no paramétrico y de Fieller con preferencia sobre los máximo de 15.000 € por año de vida ganado. Por tanto, el
métodos confidence box y de series de Taylor15. área de aceptación comprendería el área a la derecha del
vector con ese valor, en los cuadrantes I, II y III (fig. 6A). La
variación del CEI de aceptabilidad hacia su derecha genera-
El problema de los intervalos de confianza del coste-
ría una curva, denominada «curva de aceptabilidad», como
efectividad incremental negativo
la representada en la figura 6B4,6,15, en cuyo eje vertical se
Si una intervención sanitaria es más barata y más efectiva que representan los valores de p (unilateral) para la diferencia
otra, se dice que la «domina» y es, por tanto, el tratamiento de de costes y en el eje horizontal los valores del CEI. La curva
elección. En el plano coste-efectividad (que se describió en el tiende a 1-p y, como puede observarse, el valor medio del
tercer artículo de la serie)13, esto ocurre en los cuadrantes II y CEI (15.000 €/año de vida ganado) corresponde a una pro-
IV, con dominancia de la intervención nueva o de la antigua, babilidad de 0,5 (50%). En el ejemplo de la figura 6B, para
respectivamente. Sin embargo, lo más habitual es que el CEI calcular el IC del CEI se excluiría el 10% de probabilidad en
de las intervenciones sanitarias se encuentre en el cuadrante los 2 extremos del eje vertical porque no comprenden los
I, lo que significa que el nuevo tratamiento es más efectivo valores de la curva, motivo por el cual no puede definirse el
pero más costoso que el antiguo. Menos frecuente es que se IC del 95% (éste es un problema del método). Sí podría es-
encuentre en el cuadrante III (la nueva intervención es menos timarse el IC del 80% del ICE, que estaría entre los 2.000 y
costosa y menos efectiva que la antigua)4. los 72.000 €/año de vida ganado6.
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El beneficio neto sanitario (net health benefit) como

alternativa a los problemas de los intervalos de confianza A
La regla de decisión habitual en la EEIS consiste en aceptar IV I

o incorporar la nueva intervención si su CEI es menor que
un valor «umbral» previamente establecido (denominado
CEIU). Sin embargo, como hemos visto antes, con este enfo-
que existen numerosas dificultades estadísticas para el cál-
culo de los IC. El beneficio neto sanitario (BNS) es un esta-
dístico más fácil de utilizar, que conserva las propiedades Región
del CEI y además constituye una solución alternativa al pro- de aceptabilidad
blema de la indefinición de los IC del 95% del CEI que aca-
bamos de ver en las curvas de aceptabilidad6,15,25 (véase la
fórmula 6 del anexo).
Suponiendo que se dispusiera de los resultados que figuran III II
en la tabla 2, que indican que un nuevo tratamiento (A) es
más eficaz pero también más costoso que un tratamiento
antiguo (B), el CEI resultante sería de 4.000 € por unidad B
de efectividad. El nuevo tratamiento se incluiría en la presta- 1,0
ción sanitaria si considerásemos, por ejemplo, que en nues-
0,9
tro ámbito es aceptable un tratamiento con un CEI de
50.000 € o menor. 0,8
Mediante el enfoque del BNS, obtendríamos los siguientes 0,7
IC del 95%
resultados: 0,6
BNS = ∆E – ∆C/CEIU = 1,25-5.000 €/50.000 € = 1,15 0,5 IC del 80%,
2.000-72.000 €/AVG
Dado que es un BNS mayor de 0 y el IC vale (0,01-2,29), 0,4
en principio se decidiría incluir el nuevo tratamiento en la 0,3
prestación sanitaria. 0,2
0,1
Conclusión 0
La incertidumbre afecta al proceso de decisión inherente a 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000
cualquier EEIS y son muchas las causas que la pueden ali- €
mentar. De la fiabilidad y validez de la información emplea-
da en el análisis de la evaluación dependen la credibilidad Fig. 6. Región (A) y curva (B) de aceptabilidad del coste-efectividad incre-
de sus resultados. La propia variabilidad natural de la infor- mental. IC: intervalo de confianza; AVG: año de vida ganado. (Adaptada de
Briggs 6.)
mación utilizada en los análisis como, por ejemplo, la rela-
cionada con los costes sanitarios cuestiona y dificulta la es-
de IC puede ser la solución más adecuada para ilustrar el
timación precisa y generalizable de la relación real entre el
grado de incertidumbre de los resultados obtenidos. La si-
coste y la efectividad de las intervenciones.
mulación de Monte Carlo, el método de Fieller y el muestreo
Este artículo se ha centrado en el análisis coste-efectividad
repetitivo (bootstrap) no paramétrico proporcionan las esti-
y en las diferentes opciones que el analista tiene para cuan-
maciones más precisas de la variabilidad debida a la incerti-
tificar el efecto de la incertidumbre en los datos manejados
dumbre de los datos. Cuando la incertidumbre cubra múlti-
sobre los resultados del análisis básico de dicha informa-
ples cuadrantes del plano coste-efectividad, las estrategias
ción. El análisis de sensibilidad, univariante o multivariante,
de análisis del beneficio neto o de las curvas de aceptabili-
es probablemente la aproximación más intuitiva al problema
dad serán las formas más convenientes de afrontarla.
de la incertidumbre; los diversos procedimientos disponi-
bles se basan simplemente en la modificación de los valores
empleados en el análisis inicial, para valorar cómo estos REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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tigación de resultados en la salud: principios y práctica. Situación actual 1985;5:157-77.
y perspectivas futuras en España. Madrid: Real Academia Nacional de 21. Agro KE, Bradley CA, Mittmann N, Iskedjian M, Ilersich AL, Einarson TR.
Farmacia, 2002; p. 337-58. Sensitivity analysis in health economic and pharmacoeconomic studies.
11. O’Brien BJ, Drummond MF, Labelle RJ, William A. In search of power An appraisal of the literature. Pharmacoeconomics 1997;11:75-88.
and significance: issues in the design and analysis of stochastic cost-ef- 22. Briggs AH, Gray AM. Handling uncertainty in economic evaluations of
fectiveness studies in healthcare. Med Care 1994;32:150-63. healthcare interventions. BMJ 1999;319:635-8.
12. Van Hout BA, Al MJ, Gordon GS, Rutten FF. Costs, effects and C/E-ra- 23. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-effec-
tios alongside a clinical trial. Health Econ 1994;3:309-19. tiveness ratios: a comparison of four methods. Health Econ 1997;7:243-52.
13. Briggs A, Fenn P. Confidence intervals or surfaces? Uncertainty on the 24. Stinnett AA, Mullahy J. Net health benefits: a new framework for the
cost-effectiveness plane. Health Econ 1998;7:723-40. analysis of uncertainty in cost-effectiveness analysis. Med Decis Making
14. Sacristán JA, Day SJ, Navarro O, Ramos J, Hernández JM. Use of confi- 1998;18(Suppl):68-80.
dence intervals and sample size calculations in health economic studies. 25. Obenchain RL, Sacristán JA. The negative side of cost-effectiveness
Ann Pharmacother 1995;29:719-25. analysis (carta). JAMA 1997;277:1932.
15. Glick HA, Briggs AH, Polsky D. Quantifying stochastic uncertainty and 26. Eddy DM, Hasselblad V, Schachter RD. Meta-analysis by the confidence
presenting results of cost-effectiveness analyses. Expert Rev Pharmacoe- profile method: the statistical synthesis of evidence. Boston: Academic
conomics Outcomes Res 2001;1:89-100. Press, 1992.
16. Howell DC. Resampling statistics: randomization and the boostrap. Uni- 27. Spiegehalter DJ, Myles JP, Jones DR, Abrams KR. Methods in health
versity of Vermont. Disponible en: http://www.uvm.edu /~dhowell/StatPa- service research: an introduction to Bayesian methods in health techno-
ges /Resampling/Resampling.html logy assessment. BMJ 1999;319:508-12.
ANEXO
Fórmulas
1. Coste-efectividad incremental (CEI)
Si se compara un nuevo tratamiento A con el tratamiento estandar B de una determinada enfermedad, el CEI se puede estimar con la fórmula siguiente:
CA – CB –
∆C
CEI = = –
EA – EB ∆Ε
– –
siendo CA y CB los costes medios, EA y EB los efectos medios de los tratamientos comparados y ∆C y ∆Ε las diferencias de los valores promedio de los costes y efectos.
2. Cuasi intervalos de confianza (IC; confidence box)
Los límites superior e inferior del IC al (1-α) 100% del CEI se calculan mediante la fórmula siguiente, que comprende la probabilidad de que no se produzca
un error de tipo 1 (o error α), es decir 1-α, esto es, la probabilidad de que la verdadera diferencia de costes o efectos esté comprendida en el IC
estimado4,6,10.
– – – –
(1 – α)IC: (∆C LS / ∆E LI, ∆C LI / ∆E LS
– –
siendo ∆C y ∆E las diferencias de los valores promedio de los costes y los efectos de los tratamientos comparados, y LS y LI los límites superior e inferior de
los IC de dichas diferencias, que se calculan a su vez mediante los métodos paramétricos habituales7.
3. Expansión de series de Taylor (método Delta)
La fórmula para calcular los IC del CEI es la siguiente10,11:
IC del 95% = Z1–α/2 √var(CEI)
Donde Z1-α/2 es el valor crítico de la distribución normal estándar para un valor α = 0,05.
4. Elipse de confianza (confidence ellipse)
– – 1
f(∆E , ∆C) = exp(Q)
2πσ∆cσ∆E√1 – ρ2
– –
siendo ρ la correlación entre ∆C y ∆E y definiéndose Q como:
– – – –
2ρ(µ∆C – ∆C )( µ∆E – ∆E )
Q=–
1
2(1 – ρ2) [ (µ∆C – ∆C )2
σ2∆C
+
(µ∆E – ∆E )2
σ2∆E
+
σ∆Cσ∆E
]
5. Método de Fieller
El IC del CEI se estima conforme a la siguiente fórmula14,16:
IC del 95% = –b ± √b2 – 4ac

2a
siendo a = ∆E2 – zα/22s2 ∆E; b = –2(∆C∆E – zα/22ρS∆E S∆C) y
c = ∆C2 – zα/22s2 ∆C; s2 ∆C y S2 ∆Ε son las variancias estimadas de ∆C y ∆E; ρ equivale al coeficiente de correlación de Pearson estimado entre ∆C y ∆E, y
zα/2 es el valor crítico de la distribución normal.
6. Beneficio neto sanitario (BNS)
El valor medio del BNS equivale a la fórmula siguiente:
––––
BNS = ∆E – ∆C/CEIU
Por tanto, la nueva intervención sanitaria se adoptaría si BNS > 0, y el IC del 95% se calculara de la manera siguiente:
––––
BNS ± 1,96 [S2 ∆E + 1/R2S2∆c – 2/RS2 ∆E, ∆C)/n]0,5
siendo S∆E2 la variancia muestral de ∆E, S∆C2 la variancia muestral de ∆C y S∆E,∆C2 la covariancia de ∆E y ∆C; n es el tamaño de la muestra de pacientes.
674 Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74 54
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Estudios de evaluación económica en salud

Joan Rovira-Fornsa y Fernando Antoñanzas-Villar
a
Departament de Teoria Econòmica. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
b
Universidad de la Rioja. Logroño. España.
Las revistas clínicas publican a menudo estudios de evaluación eco- para analizar y promover mecanismos que mejoren el fun-
nómica de tecnologías y programas sanitarios. A fin de mejorar el pro- cionamiento de los sistemas de revisión y faciliten, por
ceso de revisión y, promover la calidad y validez de los estudios publi- ejemplo, el trabajo de los revisores y editores, para aumen-
cados, el British Medical Journal (BMJ) estableció unas directrices tar con ello las garantías de calidad en la selección y revi-
para la publicación de estudios de evaluación económica dirigidas a
autores, revisores y editores. Este artículo analiza la justificación y sión de los trabajos que se publican. Uno de estos mecanis-
efectividad de este tipo de directrices y, más concretamente, la opor- mos es el establecimiento de directrices o normas para la
tunidad de que MEDICINA CLÍNICA adopte las directrices del BMJ u presentación de resultados por parte de los autores o para
otras similares. Se concluye que dicha adopción sería probablemente la labor de revisión y selección de los revisores y editores.
positiva, aunque se sugiere que sería preferible actualizar y revisar las La mayor parte de las revistas establecen normas para los
directrices del BMJ y adaptarlas al contexto español mediante un pro-
ceso de consenso entre las partes implicadas. Finalmente, se pone de autores y los revisores, pero dichas normas se refieren a as-
relieve las limitaciones del sistema de revisión por expertos para ga- pectos formales o muy generales. La cuestión que se plan-
rantizar la validez y calidad de los estudios de evaluación económica tea en este artículo es la conveniencia de establecer direc-
y se sugieren medidas complementarias, tomando en consideración trices específicas para determinadas disciplinas o tipos de
algunas experiencias relevantes del campo de la investigación clínica.
estudios. Concretamente, el objetivo de este artículo es res-
Palabras clave: Evaluaciones económicas. Directrices de publicación. ponder a las siguientes preguntas:
Validez. Sesgos.
1. ¿Mejorarían la calidad y validez de los artículos de evalua-
ción económica en salud publicados en MEDICINA CLÍNICA o,
en general, en cualquier revista científica, si se introdujesen
Economic evaluation studies in health directrices específicas dirigidas a autores, editores y reviso-
Clinical journals often publish economic evaluation studies of health
res? ¿Sería ello suficiente para garantizar la calidad y validez
technologies and programs. To improve the peer review process and, de los estudios y satisfacer las necesidades de los que to-
hence, the quality and validity of published studies, the British Medi- man decisiones?
cal Journal (BMJ) established publication guidelines for the publica- 2. ¿Serían las directrices para publicación de trabajos de
tion of economic evaluations aimed at authors, reviewers and editors. evaluación económica adoptadas por el British Medical
The present article analyzes the opportunity of adopting the BMJ’s or
similar guidelines by MEDICINA CLÍNICA and the probable effectiveness Journal1 (BMJ) una buena opción para aplicar en MEDICINA
of this measure. The article concludes that although this initiative CLÍNICA?
would probably improve the review process and the quality of the pa- 3. ¿Qué otros mecanismos alternativos o complementarios
pers published, it might be worthwhile to review, up-date and adapt podrían introducirse?
the BMJ guidelines to the Spanish context by means of a consensus-
forming process. Finally, this article discusses the limitations of the La primera sección del artículo analiza las características de
peer review process in improving the quality and validity of economic la evaluación económica en salud y los problemas metodo-
evaluations and suggests some complementary measures, drawing on
lessons and experiences from the field of clinical research.
lógicos y de validez que presenta, así como las diversas ini-
ciativas que se han propuesto o aplicado para abordarlos.
Key words: Economic evaluations. Publication guidelines. Validity. Biases. La segunda sección describe las directrices del BMJ y anali-
za los beneficios y limitaciones de las directrices en general
y las del BMJ en concreto, y así la potencial aplicabilidad de
estas últimas al contexto español. La tercera sección revisa
Introducción y objetivos y comenta otros mecanismos para mejorar la calidad y vali-
dez de los estudios de evaluación económica y su utilidad
Las revistas científicas desempeñan un papel importante en
para los que toman decisiones.
la difusión de la investigación, así como en la validación y
legitimación de los resultados de la investigación y de los
avances del conocimiento científico. El principal mecanismo La validez y calidad de los estudios de evaluación
para garantizar adecuadamente la calidad científica de los económica en salud
trabajos que se publican es la revisión por expertos (peer
Uno de los problemas para determinar la validez y calidad
review). El sistema de revisión por expertos tiene, sin em-
de un estudio de evaluación económica es la dificultad de
bargo, indudables fallos y limitaciones y su eficacia depen-
contrastar empíricamente sus resultados. Una parte del aná-
de no tanto de su existencia formal, sino de la aplicación
lisis económico tiene un enfoque positivo, es decir, pretende
real que se haga de él. En este sentido, hay buenas razones
explicar lo que es o será y sus conclusiones son, en princi-
pio, contrastables con la evidencia empírica. Otra parte del
análisis económico tiene un enfoque normativo y se ocupa
Correspondencia: Dr. J. Rovira-Forns. de lo que debería ser. Para obtener implicaciones normati-
Departament de Teoria Econòmica. Universitat de Barcelona.
Av. Diagonal, 690. 08034 Barcelona. España. vas, es preciso introducir en el razonamiento juicios técnicos
Correo electrónico: elrovira@yahoo.com y de valor que no son susceptibles de contraste y refutación
Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71 61
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ROVIRA-FORNS J, ET AL. ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD
empíricos. Aunque una evaluación económica es un modelo es especialmente susceptible a este problema, ya que su
que pretende –por lo menos implícitamente– predecir los objetivo genérico es suministrar información para la toma de
efectos futuros de una decisión, la naturaleza y forma en que decisiones; decisiones que tienen habitualmente importan-
se define dicha decisión y sus resultados hacen práctica- tes implicaciones económicas, pues afectan a la financia-
mente imposible su contraste empírico. ción, la utilización o la determinación del precio de tecnolo-
Una evaluación económica completa supone la comparación gías sanitarias. Esto supone que a menudo los analistas o
de los efectos de dos o más opciones de decisión, concreta- los patrocinadores del estudio puedan tener un interés eco-
mente, de los costes y las consecuencias de administrar los nómico personal en los resultados del estudio que será utili-
respectivos tratamientos, programas o intervenciones. En la zado, según el caso, para promover una elevada demanda y
realidad sólo se dará y existirá evidencia empírica de una de precios del producto o, por el contrario, justificar medidas
las opciones: la que elija el agente sanitario. La opción u op- que limiten su demanda o impidan su consumo.
ciones de referencia son situaciones contrafácticas, que po- Drummond3 planteó hace tiempo ya este problema, aso-
drán estimarse con la ayuda de supuestos y modelos, pero ciándolo primordialmente a los conflictos de intereses de los
difícilmente podremos disponer de evidencia empírica obser- patrocinadores de estudios de evaluación de sus propios
vable de ella. El resultado típico de una evaluación económi- productos, especialmente, la industria farmacéutica y de
ca en salud se expresa mediante variables o combinaciones productos sanitarios, que se ha convertido en uno de los
de variables –costes, años de vida ajustados por calidad, ra- principales realizadores y patrocinadores de estudios de
zones coste-efectividad, etc.– que no son directamente ob- evaluación económica en salud.
servables, sino que requieren modelos y procedimientos de Una reciente revisión de estudios sobre este tema4 aporta
cálculo complejos para determinarlas. pruebas bastante convincentes sobre la existencia de ses-
Por otra parte, los resultados de las evaluaciones económi- gos. Sacristán et al5 analizaron estudios de evaluación eco-
cas no suelen estar contextualizados de forma precisa en lo nómica publicados entre 1988 y 1994 y encontraron que
que respecta a su ámbito de aplicación –habitualmente ha- 22 de 24 estudios publicados en Pharmacoeconomics, de
cen referencia a un paciente medio en un país concreto y a los cuales el 83% estaba patrocinado por laboratorios, da-
un año determinado, en general, del pasado– ni suelen re- ban resultados favorables para la tecnología evaluada. En
flejar los resultados que se derivan de las decisiones en que cambio, de los 69 estudios publicados en revistas médicas
pretenden influir, por ejemplo, la decisión por parte de un generales, de los cuales el 74% estaba patrocinado por
asegurador de reembolsar una tecnología. El resultado de agencias públicas, sólo 34 (el 49%) daban resultados favo-
una evaluación económica refleja lo que sucedería si efecti- rables. Estudios similares6,7 llegan a las mismas conclusio-
vamente se sustituye una tecnología por otra. Éste es, en nes. De hecho, los incentivos para sesgar los resultados se
todo caso, el tipo de decisión que toman el médico pres- pueden dar también en el bando de los compradores; por
criptor y el consumidor, pero no los responsables de las de- ejemplo, un asegurador puede estar interesado en que un
cisiones de financiación y fijación de precios de las tecnolo- nuevo producto muy costoso aparezca como poco coste-
gías sanitarias. La diferencia es substancial: el hecho de efectivo para legitimar la decisión de no financiarlo o pospo-
que un asegurador decida reembolsar una nueva tecnología ner su incorporación al catálogo de prestaciones cubiertas.
no implica que a todos los pacientes se les vaya a aplicar la Una agencia de salud pública también puede intentar ses-
nueva tecnología en lugar de la o las que se estaban reem- gar los resultados de estudios de evaluación de programas
bolsando. ya establecidos o respecto a los cuales ya se ha tomado una
En resumen, los resultados de los estudios de evaluación decisión para legitimarla.
económica reflejan habitualmente los efectos previsibles de Pero igual que la mujer del César, los estudios de evalua-
una decisión distinta de la que toman los potenciales desti- ción económica no sólo deben ser válidos y fiables, sino que
natarios de los estudios y sus resultados están definidos de deben parecerlo. Es decir, además de la validez y calidad
forma difícil o incluso imposible de contrastar empíricamen- que puede determinarse de forma más o menos objetiva,
te. Por ello, la validación de los estudios de evaluación eco- hay un problema de credibilidad, de carácter más subjetivo,
nómica no puede hacerse sobre los resultados del análisis, pero que es esencial resolver si se espera que se generalice
sino sobre la metodología, los procedimientos de cálculo, una cultura de evaluación económica en la toma de decisio-
los supuestos, etc. Pero, desgraciadamente, en estos temas nes sanitarias. Diversos estudios realizados para estudiar la
no existe un consenso o gold standard. Aunque es factible utilización, el conocimiento y las actitudes respecto a la eva-
establecer algunos criterios cuyo cumplimiento sea conside- luación económica por parte de los profesionales del sector
rado por la mayoría de los expertos como un requisito de salud han puesto de relieve que uno de los principales fac-
validez o de calidad de un estudio, en la mayor parte de las tores que aquéllos alegan para no usar este instrumento es
cuestiones metodológicas existe una gran variedad de opi- la falta de confianza en la objetividad de la metodología y la
niones entre los expertos. Esta variedad se pone de mani- consiguiente posibilidad de sesgos intencionados en los
fiesto, por ejemplo, cuando se comparan manuales, estu- análisis. Drummond et al8 encontraron en el Reino Unido
dios aplicados o las diversas directrices metodológicas que el 50% de los encuestados mencionan la falta de credi-
existentes. bilidad de los estudios que patrocina la industria como un
Un asunto objeto de consideración referente a la variabili- obstáculo a su utilización. Resultados similares se obtuvie-
dad metodológica es la posible existencia de incentivos que ron en España y otros países europeos9.
puedan inducir a los autores a sesgar intencionadamente Las respuestas por parte de la comunidad de analistas y
los resultados de sus investigaciones y estudios. Posible- usuarios para afrontar estos problemas han sido diversas.
mente, en todas las disciplinas puede darse este tipo de in- Muchas revistas requieren de los autores que indiquen las
centivos, por razones ideológicas o de prestigio académico, fuentes de financiación y los patrocinadores de los estudios
pero el problema es probablemente mayor cuando los resul- y que hagan públicos los posibles conflictos de intereses.
tados de la investigación tienen consecuencias políticas o Sin embargo, no parece que sea fácil controlar si los autores
sociales que suponen algún tipo de beneficio para los auto- cumplen estos requisitos y si es posible controlar su falta de
res o para determinadas organizaciones o grupos sociales cumplimiento. Finalmente, tampoco está claro que esta me-
con los que están relacionados2. La evaluación económica dida reduzca la posibilidad de sesgos.
62 Med Clin (Barc). 2005;125(Supl. 1):61-71
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La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, TABLA 1

basándose en el mandato legal que tiene para controlar la Variabilidad en las guías metodológicas
veracidad de la información que la industria farmacéutica
distribuye a los profesionales sanitarios, estableció que sólo Elección de las opciones de referencia (n = 27)
se podría distribuir información sobre análisis de evaluación Las utilizadas más usualmente 8
Las más efectivas existentes o las que suponen una 2
económica cuando éstos estuviesen basados en estudios práctica mínima
experimentales, con lo que rechaza implícitamente los aná- Las existentes o las más efectivas 1
lisis basados en modelos, bajo el aparente supuesto de que Justificar la elección 1
Las existentes y no tratar 2
estos últimos son más susceptibles de manipulación y ses- Las más usuales, las menos costosas, no tratar 1
go que los primeros. Esta posición «empiricista» parece algo Las más usuales, las menos costosas, no tratar, 2
ingenua a la vista de los problemas de validez y fiabilidad las más efectivas
Las más usuales, las menos costosas, las más efectivas 1
que se debaten desde hace algunos años en relación con Las que tienen más posibilidad de ser desplazadas 1
los ensayos clínicos. Las más eficientes, las más efectivas, no hacer nada 2
En Estados Unidos un grupo de trabajo de extracción aca- Todas las opciones relevantes 2
démica10,11 propuso un código de conducta que postulaba, La más efectiva y no tratar 1
No hay indicación clara o no está específicada 3
entre otros criterios, que sólo las instituciones públicas o sin
Fuente: Sculpher M, Claxton K, 2005.
ánimo de lucro pudiesen llevar a cabo estudios de evalua-
ción económica. El supuesto más que discutible implícito
en esta recomendación es que dichas instituciones, a dife- TABLA 2
rencia de las empresas farmacéuticas y de las empresas Variabilidad en las guías metodológicas
consultoras comerciales, no tienen conflictos de intereses;
conociendo los mecanismos de financiación de la industria Instrumentos de medida de la utilidad (n = 27)
a las universidades en los Estados Unidos y el grado de de- EQ5D 3
Juego estándar, equivalencia temporal 2
pendencia financiera que algunos departamentos y univer- Necesidad de justificar la elección 4
sidades pueden llegar a tener de dicha financiación, esto SG, TTO, VAS 10
resulta de una considerable ingenuidad o de un corporativis- SG, TTO, VAS 2
EQ5D o HUI 1
mo descarado. El New England Journal of Medicine (NEJM) SG, TTO, EQ5D 2
adoptó una política editorial basada en el mismo criterio, Medida de salud genérica 2
que se comentará más adelante12. Medida de salud basada en elección 1
Otra de las respuestas aportadas ha sido el establecimiento IEO5D: EuroQOL con 5 dimensiones; SG: juego estándar; TTO: equivalencia temporal;
de directrices o estándares metodológicos. Las propuestas VAS: escala visual analógica; HUI: índice de utilidad de la salud.
de estándares metodológicos empezaron a aparecer a prin-
cipios de los noventa13,14. En una primera etapa las pro-
TABLA 3
puestas de estandarización generaron una considerable
desconfianza e incluso rechazo entre analistas y patrocina- Variabilidad en las guías metodológicas
dores. La primera línea de resistencia a la estandarización
Métodos para análisis de la sensibilidad (n = 27)
metodológica fue la de que no estaba justificada, pues había Necesidad de indicar y justificar 3
consenso sobre cómo hacer un estudio de buena calidad; el No consta/no se especifica 10
problema era simplemente que los analistas no aplicaban Análisis de sensibilidad probabilístico 3
Análisis univariante y multivariante 1
correctamente los métodos establecidos. Más adelante se Análisis univariante y bivariante 2
argumentó que la estandarización limitaría la investigación y Análisis multivariante de las variables más importantes 1
los avances metodológicos y que, si los estándares se esta- Análisis univariante, multivariante y probabilístico 5
blecían a un nivel excesivamente alto, desanimarían a la re- Análisis univariante, multivariante y escenarios peor y mejor 1
Análisis univariante con diagrama de tornado 1
alización de estudios. En cualquier caso, las disquisiciones
teóricas se vieron superadas por las iniciativas de Austra-
lia15,16 y Ontario (Canadá)17,18, que decidieron empezar a apli-
car sistemáticamente la evaluación económica para tomar firma la ausencia de acuerdo o consenso metodológico. Las
decisiones de reembolso y de control de precio de medica- diferencias metodológicas entre directrices tienen distintas
mentos. En el contexto de estas políticas, se hizo evidente la causas y justificaciones. Una primera causa es la ya men-
conveniencia de establecer unas directrices metodológicas cionada falta de consenso en los aspectos técnicos entre los
claras que evitasen la posibilidad de sesgos intencionados propios expertos, que refleja diferencias geográficas entre
para favorecer artificialmente la relación de coste-efectivi- los que toman decisiones respecto a los juicios técnicos y
dad de los productos analizados. A partir de entonces em- de valor que la metodología de la evaluación económica,
pezaron a proliferar las iniciativas y propuestas de guías y como toda disciplina normativa, incorpora necesariamente.
directrices metodológicas y, algo más tarde, estudios de re- El proceso de estandarización ha dado el resultado, aparen-
visión y comparación de directrices19,20. La International So- temente paradójico, de unificar la metodología en el ámbito
ciety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research tie- nacional o de proceso concreto de toma de decisiones, pero
ne publicada en su página web (www.ispor.org) una sección paralelamente ha legitimado y consolidado las diferencias
denominada «Pharmacoeconomic Guidelines Around the metodológicas en general. Esta variabilidad no es necesaria-
World» con una recopilación actualizada regularmente de mente irracional ni indeseable, aunque plantea inconve-
las directrices existentes (http://www.ispor.org/PEguideli- nientes a algunas partes interesadas, como a las empresas
nes/index.asp). En la actualidad, hay 28 directrices de 23 multinacionales que hacen estudios multipaíses o los inves-
países, que incluyen 21 directrices metodológicas, 6 para tigadores que intentan hacer revisiones y comparaciones in-
presentación para reembolso y una para publicación. ternacionales de estudios de evaluación económica.
En la actualidad, existe un número sustancial de directrices La comparabilidad es esencial que se dé, por razones de
que, tal como muestran las tablas 1-3, presentan una gran consistencia y eficiencia, entre los estudios de distintas
variabilidad en los criterios y recomendaciones, lo que con- fuentes y autorías que se utilizan para establecer priorida-
137
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TABLA 4
Directrices para la publicación de evaluaciones económicas en el BMJ
Diseño del estudio
1. Problema o pregunta que plantea el estudio
Se debe justificar la importancia de la pregunta que plantea la investigación
Se debe describir claramente la hipótesis que se contrasta o la cuestión que aborda la evaluación económica
Se debe explicitar y justificar el punto o puntos de vista del análisis, por ejemplo, el del sistema sanitario o el de la sociedad
2. Selección de alternativas u opciones a comparar
Se debe dar una justificación de la selección de los programas o intervenciones alternativas a comparar
Se debe describir dichas opciones con un nivel de detalle suficiente –es decir, quién hace qué, a quién, dónde y con qué frecuencia– como para que el
lector pueda juzgar la relevancia del estudio para su propio contexto
3. Forma de evaluación
Se debe indicar la(s) forma(s) de evaluación utilizadas (por ejemplo, análisis de minimización de costes o análisis coste-efectividad)
Se debe justificar claramente la(s) forma(s) de evaluación utilizadas en relación con el problema de investigación abordado
Recopilación de datos
4. Datos de efectividad
Si la evaluación económica se basa en un único estudio de efectividad –por ejemplo, un ensayo clínico–, se debe describir los detalles del diseño y los
resultados de dicho estudio, por ejemplo, criterios de selección de la población estudiada, método de asignación de los sujetos, si se ha realizado el
análisis por intención de tratar o por cohorte evaluable, tamaño del efecto con los correspondientes intervalos de confianza
Si la evaluación económica se basa en los resultados de un conjunto de estudios, se debe proveer detalles del método de síntesis o metaanálisis de la
evidencia utilizado, por ejemplo, la estrategia de búsqueda o los criterios de inclusión de los estudios en la revisión
5. Medida y valoración de beneficios
Se debe indicar claramente el indicador primario de efectividad, por ejemplo, los casos detectados, años de vida, años de vida ajustados por calidad
(AVAC) o disposición a pagar
Si se han valorado los beneficios en salud se debe incluir los detalles del método utilizado –por ejemplo, equivalencia temporal, juego estándar, valoración
contingente– así como de los sujetos de quienes se han obtenido las valoraciones, por ejemplo, pacientes, miembros de la comunidad, profesionales
sanitarios
Los cambios en la productividad (beneficios indirectos), si se incluyen, deben ser presentados de forma separada y se debe comentar su relevancia para
el problema estudiado
6. Cálculo de costes
Las cantidades de recursos utilizados se deben presentar de forma separada de los precios o costes unitarios de dichos recursos
Se debe describir los métodos utilizados para la estimación tanto de las cantidades de recursos utilizados como de los precios o costes unitarios de dichos
recursos
Se debe indicar la unidad monetaria utilizada y la fecha a que corresponden los precios o costes unitarios y dar detalles de posibles ajustes por inflación o
tipo de cambio
7. Modelización
Se debe dar detalles de todos los modelos utilizados en el estudio económico, por ejemplo, árbol de decisión, modelo epidemiológico, modelo de regresión
Se debe justificar la elección del modelo y de los parámetros clave
Análisis e interpretación de los resultados

8. Ajustes temporales de costes y beneficios
Se debe indicar el horizonte temporal en que se definen los costes y los beneficios
Se debe indicar y justificar la(s) tasa(s) de descuento elegida(s)
Si no se descuentan los costes o los beneficios, se debe ofrecer una justificación de por qué se ha hecho así
9. Consideración de la incertidumbre
Cuando se presentan datos estocásticos, se debe incluir detalles de las pruebas estadísticas utilizadas, así como de los intervalos de confianza de las
principales variables
Cuando se lleva a cabo un análisis de sensibilidad, se debe dar detalles del enfoque utilizado –por ejemplo, univariante, multivariante, análisis
de umbral– y justificar la elección de variables para las que se lleva a cabo el análisis de sensibilidad, así como los rangos de valores considerados
para cada variable
10. Presentación de los resultados
Se debe llevar a cabo y presentar un análisis incremental –por ejemplo, del coste incremental por año de vida ganado– que compare las opciones relevantes
Las principales variables de resultados –por ejemplo, el impacto en la calidad de vida– se deben presentar tanto de forma agregada como desagregada
Cualquier comparación con otras intervenciones sanitarias –por ejemplo, en términos de coste-efectividad relativa– debería hacerse sólo en el caso de
que se pueda demostrar una lata similitud en los métodos y contexto de los estudios comparados
Se debe dar una respuesta a la pregunta original del estudio; cualquier conclusión debe derivarse claramente de los resultados presentados y debe estar
acompañada de las debidas matizaciones y reservas
des y asignar recursos de un mismo fondo o presupuesto, Aplicabilidad de las directrices del BMJ en España
procesos que, salvo contadas excepciones, tienen un ámbi-
Las directrices del BMJ
to nacional o local. En este contexto sí que es esencial dis-
poner de estudios válidos, no sesgados y comparables de En junio de 1995 el BMJ creó un grupo de trabajo, del que
los programas e intervenciones que compiten por los recur- formó parte uno de los autores del presente trabajo, con el
sos disponibles, lo que requiere que los correspondientes objetivo último de mejorar la calidad de los artículos de eva-
estudios se hayan llevado a cabo con una metodología úni- luación económica presentados y publicados, mediante la
ca, aunque los hayan realizado independientemente distin- elaboración de directrices y listas de comprobación metodo-
tos autores. En cambio, la comparabilidad entre un estudio lógicas para autores, revisores y editores, basadas en el
de hipolipemiantes referido a España y otro de analgésicos consenso en los métodos aceptables para su aplicación sis-
referido a Japón tiene una justificación y utilidad limitadas, temática antes, durante y después del proceso de revisión.
ya que no justifica ninguna decisión. Los resultados del grupo de trabajo se publicaron en el BMJ
Pero cualquiera que sea la opinión que le merezca a uno la un año más tarde, en agosto de 19961. Una traducción lite-
variabilidad de metodologías y de estándares metodológicos ral al castellano se incluye en este artículo.
en las directrices existentes, es algo que hay que tener en El informe del grupo de trabajo del BMJ afirma que las di-
cuenta en el momento de plantear unas directrices para la rectrices que propone intentan no ser innecesariamente
publicación de estudios. prescriptivas ni limitar la innovación metodológica. El ámbito
138
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de aplicación de las directrices se circunscribe básicamente preguntas. Finalmente, se incluyen una lista de comproba-
a los estudios de evaluación económica completos –análisis ción más corta para editores y otra para evaluaciones eco-
de coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio, coste- nómicas parciales ((tabla 6).
consecuencia, minimización de costes–, es decir, a los aná-
lisis que consideran tanto los costes como las consecuen-
Beneficios y costes del establecimiento de directrices
cias en la salud de dos o más intervenciones, aunque se
de publicación
sugiere que las evaluaciones parciales –tal como el coste de
una intervención– también deberían ajustarse a las directri- Un problema general del sistema de revisión por expertos es
ces en los aspectos que les conciernen. que el editor o los revisores pueden tener conflictos de inte-
Las directrices se presentan agrupadas en 3 apartados –dise- reses de carácter personal o académico que les induzcan a
ño del estudio, recopilación de datos e interpretación y análi- considerar criterios distintos de los méritos científicos a la
sis de resultados– y 10 secciones. Después de cada sección hora de evaluar un manuscrito. Las razones que pueden ge-
se incluye una explicación y justificación de las recomenda- nerar conflictos de intereses son múltiples: por ejemplo, el
ciones y las razones por las que en algunos casos no es posi- autor defiende una teoría que el revisor no comparte o perte-
ble dar normas más concretas (tabla 4). nece a una escuela «rival», o bien el revisor está trabajando
El informe del grupo de trabajo incluye una lista de compro- y obteniendo resultados que desea publicar antes de que se
bación abreviada para los revisores (tabla 5), con 35 cues- publiquen los resultados similares a los del autor que está
tiones concretas del tipo «Se describen claramente las op- evaluando. En ambos casos, el revisor tiene incentivos para
ciones comparadas» o «Se justifica la elección de la tasa de rechazar el manuscrito o, por lo menos, para dificultar y re-
descuento», a las que se puede asignar una de 3 (o 4) posi- trasar su publicación. Gracias al principio de confidenciali-
bles respuestas: 1. Si. 2. No. 3. No está claro. 4. No es apli- dad, la probabilidad de que una conducta deshonesta del
cable. La última respuesta no está considerada en algunas revisor sea detectada es baja. En otros casos, el problema
TABLA 5
Lista de comprobación para revisores (para ser utilizada también, implícitamente, por los autores)
Cuestión Sí No No está claro No procede
Diseño del estudio

1. Se plantea la pregunta que se pretende contestar con el estudio
2. Se justifica la importancia económica de la pregunta objeto de estudio
3. Se indica y justifica claramente la(s) perspectiva(s) del análisis
4. Se justifican las razones para haber elegido las opciones (programas o intervenciones)
de referencia
5. Se describen claramente las opciones que se comparan
6. Se indica la forma de evaluación utilizada
7. Se justifica la forma de evaluación utilizada en relación con las preguntas planteadas
por el estudio
Recopilación de datos
8. Se indican las fuentes utilizadas para estimar la efectividad
9. Se proporcionan detalles del diseño y de los resultados del estudio de efectividad
(si la evaluación se basa en un solo estudio)
10. Se proporcionan detalles de los métodos de síntesis o metaanálisis para obtener
las estimaciones de efectividad (si la evaluación se basa en múltiples estudios
de efectividad)
11. Se indica claramente la(s) medida(s) primaria(s) de resultado para la evaluación económica
12. Se indican los métodos utilizados para valorar los estados de salud y otros beneficios
13. Se proporcionan detalles de los sujetos de los que se obtuvieron las valoraciones
14. Los efectos en la productividad, en el caso de que se incluyan, se presentan
separadamente
15. Se comenta la relevancia de los efectos en la productividad para la pregunta
del estudio
16. Las cantidades de recursos y sus costes unitarios se presentan de forma separada
17. Se describen los métodos para estimar las cantidades de recursos y sus costes unitarios
18. Se indica la unidad monetaria y datos de precios
19. Se proporcionan detalles de los ajustes por inflación de los precios y de los tipos de cambio
20. Se proporcionan detalles de los modelos eventualmente utilizados
21. Se proporciona una justificación de los modelos utilizados y de los parámetros clave
en que se basan
Análisis e interpretación de resultados
22. Se indica el horizonte temporal para los beneficios y los costes
23. Se indica(n) la(s) tasa(s) de descuento
24. Se justifica la elección de tasa de descuento
25. Se justifica, en su caso, por qué no se descuentan los costes o los beneficios
26. Se proporcionan detalles de las pruebas estadísticas y de los intervalos de confianza
para los datos estocásticos
27. Se describe el enfoque utilizado en el análisis de sensibilidad
28. Se justifica la selección de variables utilizadas en el análisis de sensibilidad
29. Se indican los rangos de variación de las anteriores variables
30. Se comparan las opciones relevantes
31. Se presenta un análisis incremental
32. Los principales resultados se presentan tanto de forma agregada como desagregada
33. Se responde a la pregunta del estudio
34. Las conclusiones se derivan de los datos presentados
35. Las conclusiones van acompañadas de las matizaciones apropiadas
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TABLA 6
Lista de comprobación corta para editores y lista para evaluaciones parciales
Cuestión Sí No No está claro
Lista corta para editores
1. ¿Es importante la pregunta planteada?
2. ¿Se razona la importancia económica de la pregunta planteada?
3. ¿Es un tema de interés para el BMJ?
4. ¿Tiene el manuscrito el nivel de detalle suficiente para permitir su evaluación por expertos?
5. ¿En el supuesto de que el contenido económico fuese correcto, nos interesaría publicar el trabajo?
6. ¿Hay una probabilidad razonable de que el contenido económico sea correcto?
Lista para evaluaciones parciales
1. ¿Se plantea la cuestión objeto de investigación?
2. ¿Se indica(n) claramente la(s) fuente(s) para las estimaciones de la efectividad?
3. ¿Se indica claramente cuál es la medida primaria de resultados?
4. ¿Se describen los métodos para la estimación de cantidades y costes unitarios?
TABLA 7
Ejemplos de declaración de objetivos en estudios de evaluación económica publicados
a) Proporcionar una descripción quantitativa de los costes y recursos utilizados con EPA (enfermedad periférica arterial)33
b) Comparar los costes y la eficiencia entre mantener en un solo inhalador dosis ajustables con budosonida formoterol o usar una dosis fija en adultos con asma34
c) Comparar la eficiencia de dos tratamientos antibióticos en la exacerbación aguda de la bronquitis crónica (EABC): cefditoren pivoxilo (CDTR-PI)
y cefuroxima axetilo (CXA)35
d) Conocer los beneficios sanitarios en forma de ahorro de recursos sanitarios (consultas y tratamientos) y financieros (euros) que supondría la implantación
de la vacunación antigripal, financiada por el empleador, en la población ocupada española36
puede surgir por la incapacidad técnica del revisor o la falta implantación. Para ello revisaron los artículos presentados
de voluntad para dedicar a su función el tiempo necesario para publicación en el BMJ y en The Lancet en períodos
para hacer una evaluación correcta. previos y posteriores a la introducción de las directrices del
El establecimiento de unas directrices explícitas para la pu- BMJ. Se tomóThe Lancet como control porque tenía carac-
blicación de estudios de evaluación económica parece de terísticas similares a las del BMJ y no había tomado ningu-
entrada una buena idea. Por una parte, el coste de estable- na iniciativa respecto a directrices. Las conclusiones indican
cerlas puede ser relativamente modesto. Así, por ejemplo, que no se detectó ningún cambio sustancial en la calidad
las directrices del BMJ se llevaron a cabo sin ninguna finan- de los trabajos presentados y publicados, aunque ello podía
ciación explícita, de hecho fueron los participantes en el deberse a que el tiempo transcurrido desde el estableci-
grupo de trabajo o sus respectivas organizaciones los que miento de las directrices había sido relativamente corto y no
aportaron los recursos. se disponía de un gran número de estudios publicados en
El hecho de que las directrices fuercen o induzcan a conside- el período posterior. En cambio, los autores sí detectaron
rar explícita y sistemáticamente un conjunto mínimo de cues- una mejora en la eficiencia del proceso de revisión.
tiones metodológicas es casi seguro que aportará más transpa- Un tema que debería considerarse es la relación que debe ha-
rencia y coherencia a la labor de los revisores y promoverá una ber entre las directrices de publicación, que son el objeto de
presentación de los estudios más estandarizada y, previsible- este artículo, y las directrices con otros fines, que ya existen o
mente, más fácil de leer y asimilar por parte de los usuarios po- puedan existir en el futuro. Maynard21, por ejemplo, critica la
tenciales. Las directrices pueden ser útiles tanto para autores y proliferación de directrices, señalando que en su opinión apor-
revisores noveles y con limitada experiencia en la evaluación taban poco a la disciplina. Sin embargo, aunque no parece de-
económica como para los más expertos. Para los primeros, las seable la existencia de directrices similares o, peor todavía,
directrices pueden desempeñar fundamentalmente una fun- contradictorias, cabe hacer algunas matizaciones, teniendo en
ción educativa y de apoyo técnico a su labor. Pero dada la de- cuenta la posible diferencia de objetivos entre los dos tipos de
mostrada variabilidad y falta de acuerdo entre los propios ex- directrices. En el caso de directrices para estudios que deben
pertos respecto a muchas cuestiones metodológicas, las informar decisiones administrativas de asignación de recursos
directrices pueden contribuir a hacer más coherente y transpa- y de regulación (en adelante, directrices administrativas), los
rente la labor de los revisores de una revista, evitando que los objetivos principales son probablemente la validez, ausencia de
criterios para evaluar un trabajo dependan arbitrariamente de sesgos y comparabilidad de los estudios que las presentan,
la opinión individual del revisor asignado. El hecho de que mu- mientras que los efectos que puedan tener en la innovación
chos estudios de evaluación económica en salud se publiquen metodológica son irrelevantes o, por lo menos, están en un se-
en revistas cuyos lectores y evaluadores provienen mayoritaria- gundo plano. En el caso de las revistas científicas, su principal
mente de las ciencias de la salud y tienen un conocimiento li- objetivo puede definirse probablemente como promover la difu-
mitado de los principios y métodos del análisis económico es sión y discusión de los avances científicos de una disciplina y
una razón adicional para justificar la utilidad de las directrices. asegurar la calidad y relevancia de los trabajos que publica.
Sin embargo, no todo el mundo opina que desarrollar nue- Por ello, las directrices para publicación deberían ser en princi-
vas directrices sea una buena idea21; y por otra parte, el im- pio más flexibles y genéricas que las directrices administrativas.
pacto y los posibles beneficios del establecimiento de unas Obviamente, puede que no tenga ningún sentido exigir el cum-
directrices son difíciles de determinar de forma rigurosa. plimiento de directrices para trabajos que pretenden hacer una
Jefferson et al22 analizaron en qué medida las directrices del aportación metodológica, sino tan sólo en el caso de trabajos
BMJ habían tenido algún efecto en la calidad de los estu- de aplicación a tecnologías e intervenciones concretas.
dios de evaluación económica presentados y publicados y Con la cantidad de directrices metodológicas disponibles en
en el proceso de edición y revisión un año después de su la actualidad, la mayoría más actualizadas que las del BMJ,
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una opción alternativa a la adopción de las directrices para fuentes de información de costes unitarios o de productivi-
publicación podría ser la de pedir a los autores que indica- dad, los índices de inflación utilizados para llevar a cabo los
sen si han seguido algunas directrices. Esto daría un marco ajustes temporales, etc.
de referencia metodológico claro y concreto a los revisores y Por otra parte, tal como se ha indicado anteriormente, hay
al mismo tiempo sería una opción más flexible para los au- una gran variabilidad en las directrices publicadas por
tores. Algunos trabajos ya indican en la actualidad si siguen agencias y grupos académicos de distintos países; dicha va-
unas directrices concretas, especialmente en los contextos riabilidad se debe, por lo menos en parte, a divergencias en
en que las agencias de evaluación u otros usuarios han es- juicios técnicos sobre temas opinables en los que no hay un
tablecido sus propias directrices. consenso científico o en diferencias legítimas en juicios de
La siguiente cuestión es en qué medida las directrices del valor. En cualquier caso, es lógico suponer que unas direc-
BMJ pueden aplicarse de forma provechosa a una revista trices adaptadas a España con un cierto grado de consenso
como MEDICINA CLÍNICA. De hecho, Antoñanzas23 abordó este interno serán más aceptables para todas las partes implica-
tema en un editorial de Gaceta Sanitaria, y concluía que tal das –autores, revisores y usuarios– que unas directrices di-
iniciativa sería previsiblemente beneficiosa y recomendaba rectamente transpuestas de otro contexto.
su aplicación, aunque no parece que por el momento se En el caso de España, hay un precedente de intento de esta-
haya concretado en un requisito o recomendación formal. blecer unas directrices metodológicas para la evaluación
Una simple transposición de las directrices del BMJ al con- económica en salud31; esta iniciativa mereció un cierto apoyo
texto español sería probablemente útil y coste-efectiva, dado por parte de las autoridades sanitarias españolas, de modo
que el coste de la iniciativa –traducción de las directrices y di- que tales directrices se publicaron también como un anexo
fusión mediante una página web– es realmente bajo. El único en un libro editado por el propio Ministerio de Sanidad y
escenario negativo que es posible imaginar sería que, por una Consumo32, aunque no llegaron a convertirse en un verdade-
parte, el efecto de las directrices sobre la validez y calidad de ro estándar, y en la actualidad resultan posiblemente obsole-
los estudios fuese nula o insignificante y que, no obstante, tas y necesitadas de revisión y actualización. En la eventuali-
aumentase injustificadamente la confianza de los usuarios en dad de que se estableciesen en España unas directrices
la validez de los estudios y que como consecuencia rebajasen administrativas, a efectos de fijación de precios y financia-
su actitud crítica frente a los trabajos publicados. ción de futuras prestaciones, es indudable que las directri-
Por otra parte, cabe plantearse si, puestos a establecer ces para publicación deberían intentar ser coherentes con
unas directrices, no valdría la pena ir más allá de una sim- las primeras. Esto es algo que debería considerarse seria-
ple transposición a España de las directrices del BMJ y lle- mente si se empieza a aplicar la evaluación económica a
var a cabo algunas actividades adicionales de actualización, efectos de asignación de recursos, tal como se plantea en el
mejora y adaptación al contexto español que podrían au- Plan Estratégico de Política Farmacéutica y en el proyecto de
mentar sustancialmente su utilidad con un coste adicional Catálogo de Prestaciones mínimas para todo el SNS español.
relativamente bajo.
Posibles mejoras
Potencial actualización
¿Son mejorables las directrices de publicación del BMJ?
La actualización de las directrices a los nuevos desarrollos
La respuesta a esta pregunta depende de los objetivos y
metodológicos es una opción a considerar seriamente, dado
funciones que se asignen a una publicación científica, así
que las directrices del BMJ tienen ya unos 10 años de vida.
como las restricciones con que se enfrentan. En realidad,
Hay algunos temas en que la teoría y la práctica de la eva-
uno de los problemas de las directrices del BMJ es que su
luación económica han evolucionado lo suficiente como para
seguimiento estricto no parece factible en la práctica: por
justificar algunos cambios, por ejemplo, en relación con el
una parte, el nivel de detalle que sugieren en la presenta-
tema de la incertidumbre28. Las directrices del BMJ indican
ción del estudio es habitualmente imposible que pueda dar-
en este sentido que «cuando se lleva a cabo un análisis de
se dentro de los límites de extensión que las propias revistas
sensibilidad se debe dar detalles del enfoque aplicado». En
establecen, posiblemente por razones de coste y amenidad
la actualidad la recomendación debería ir probablemente
para los lectores. Por otra parte, para poder responder de
más allá, en el sentido de que llevar a cabo alguna forma de
forma fiable a las cuestiones planteadas en las directrices,
análisis de sensibilidad sería un requisito imprescindible sin
los revisores deberían disponer de mucha más información
el cual no debería publicarse un trabajo de evaluación eco-
de la que contienen los manuscritos para publicación y de-
nómica en una revista científica. Otro ejemplo sería el tema
dicar a dicha tarea un tiempo probablemente muy superior
de la tasa de descuento: el debate actual contempla opcio-
al que dedican habitualmente.
nes no consideradas en las directrices del BMJ, por ejemplo,
Un aspecto en el que la mayor parte de la comunidad cientí-
si la tasa de descuento se debe aplicar de forma lineal en el
fica posiblemente estaría de acuerdo en cuanto a requisitos
tiempo, ya que algunos estudios empíricos parecen mostrar
para garantizar al máximo la validez y calidad de los estudios
que ésta no es la forma en que los individuos realmente des-
es el que hace referencia a la transparencia y reproducibili-
cuentan los beneficios y costes futuros30. Para una revisión y
dad. Éste es, sin embargo, uno de los puntos en que pueden
puesta al día en castellano del estado del arte de la evalua-
entrar en conflicto los objetivos de difusión y los de valida-
ción económica en salud, puede consultarse una serie de ar-
ción y legitimación de una revista. Publicar toda la informa-
tículos publicados en MEDICINA CLÍNICA24-29.
ción necesaria para reproducir un estudio de evaluación
económica requiere un espacio que pocas revistas están dis-
Adaptación al contexto español
puestas a dedicar a un artículo y además supondría, posible-
En cuanto a la posibilidad y conveniencia de proceder a la mente, una cantidad de información y un nivel de detalle ex-
adaptación y el ajuste a España de las directrices del BMJ, cesivos para la mayor parte de los lectores, excepto algunos
pueden considerarse diversas posibilidades y razones. pocos específicamente interesados en verificar la validez de
En primer lugar, se podría concretar y contextualizar mejor un estudio. La consecuencia es que frecuentemente los artí-
algunos aspectos de las directrices que son específicas para culos se aprueban y se publican sin que los revisores y los
cada país, tales como la tasa de descuento, los valores o las lectores tengan la posibilidad de reproducir el estudio y veri-
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ficar así su validez. Las opciones para resolver este aparente finalidad–, pero ofrecen poca concreción sobre cómo hacerlo.
dilema son varias. Una, que ya aplican algunas revistas, in- Es decir, la finalidad de las evaluaciones deberían definirse
cluido el BMJ, es exigir al autor que facilite a los revisores en términos de los problemas de decisión que pretenden in-
toda la información necesaria para evaluar y reproducir el formar o de las opciones que quieren apoyar, y después fijar
estudio, aunque esta información no se publique. Otra op- los objetivos o cuestiones concretas que se abordarán en el
ción más radical sería que los autores tuviesen que poner di- artículo, de una forma más operativa, por ejemplo (véase
cha información en el dominio público y disponible para los también la tabla 7):
lectores de la revista o el público en general, por ejemplo, en – «La finalidad de este trabajo es justificar el interés social de
una página web coordinada con la revista, en la cual se po- que el sistema de salud X incluya en su cobertura y financie
drían publicar también las evaluaciones de los revisores y íntegramente el coste de la tecnología W para las indicacio-
que podría estar permanentemente abierta a comentarios de nes X, Y, Z. Los objetivos concretos serán proceder a una
lectores y partes implicadas, tal como ya hacen en la actuali- evaluación del tipo coste-efectividad de W frente a A, B y C
dad algunas revistas electrónicas. Esta última opción es, sin para dichas indicaciones, además de un estudio de la reper-
duda, superior a la anterior en cuanto a mecanismo de eva- cusión en los presupuestos públicos del cambio propuesto.»
luación y validación de los estudios. Los revisores, en general – «La finalidad de este trabajo es justificar el precio solicita-
voluntarios y anónimos, tienen incentivos limitados para de- do para el producto X y promover su aplicación en sustitu-
dicar el tiempo suficiente a evaluar en detalle o reproducir ción de las otras opciones terapéuticas existentes, para las
los resultados de los trabajos que evalúan aunque tuviesen siguientes indicaciones y categorías de pacientes. Para ello,
acceso a toda la información necesaria. Por otra parte, el ha- la investigación tendrá por objetivo acometer una evaluación
bitual criterio de confidencialidad del revisor permite hacer económica del tipo coste-utilidad...»
una evaluación superficial con relativa impunidad, lo que no – «La finalidad del estudio es demostrar que el programa X
ocurriría si su evaluación se hiciese pública. Además, posible- establecido por el departamento de salud Y está justificado
mente habrá expertos con el interés suficiente para revisar a en términos de su razón coste-efectividad en relación con
fondo un estudio que, con el sistema de revisión actual, no otros programas que se podrían establecer y financiar alter-
podrán hacerlo por falta de acceso a la información. Por ejem- nativamente con los recursos dedicados a X.»
plo, analistas que están trabajando en temas similares u or-
Esta forma de definir el propósito del estudio que distingue
ganizaciones afectadas por los resultados del estudio, tal
entre finalidad y objetivos es lo que permitiría evaluar racio-
como el proveedor de una tecnología que aparece como re-
nalmente si la perspectiva elegida para el análisis, la forma
lativamente poco coste-efectiva en un estudio.
de evaluación, la metodología, los datos y supuestos aplica-
Otro tema manifiestamente mejorable es la definición de los
dos en el estudio son adecuados a sus fines.
objetivos del estudio. En realidad, habría que distinguir entre
finalidad que, según el diccionario de la Real Academia de la
Mecanismos para mejorar el impacto social de la investigación
Lengua Española, es el fin con que o por que se hace una
en evaluación económica: más allá de la revisión por expertos
cosa, y objetivo, que en una de las acepciones significa: ob-
jeto, fin o intento. De esta suerte, el matiz del interés por el La evaluación económica y, más concretamente, el análisis
que se lleva a cabo la evaluación económica está más claro coste-beneficio, el primero de los tipos de análisis de evalua-
con el concepto de finalidad que de objetivo. Precisamente, ción económica que se empleó, los desarrollaron y aplicaron
esta finalidad es un elemento esencial para determinar los ingenieros y economistas como instrumento de evaluación
posteriores objetivos del estudio así como la perspectiva que de decisiones públicas de inversión y asignación de recursos
ha de adoptarse en el análisis. Desgraciadamente, no es fre- en general, con especial utilización en el sector de las obras
cuente encontrar una definición clara de la finalidad del es- públicas: trazado de vías de comunicación, localización de
tudio, sino sólo un conjunto de objetivos que a veces son aeropuertos, obras de regulación hidráulica, etc. Aunque los
poco orientadores de las pretensiones concretas de la inves- ingenieros fueron aparentemente los más activos inicialmen-
tigación. En esta línea, es habitual que muchos estudios de- te en su aplicación, los economistas se esforzaron en darle
finan sus objetivos con expresiones del tipo: El objetivo de un fundamento teórico, situándolo en el marco de la deno-
este trabajo es «llevar a cabo una evaluación económica (o minada teoría del bienestar. En los años sesenta se empezó
un análisis de coste-efectividad) de X frente a Y», o bien, a aplicar la evaluación económica al campo de la salud, es-
«comparar los costes y consecuencias de las opciones de pecialmente a programas de saneamiento, inmunización,
tratamiento X, Y, Z de tal enfermedad». etc., y en el marco de programas de desarrollo económico. A
Este tipo de afirmaciones no aporta ninguna información re- partir de los ochenta, con la crisis fiscal del Estado del Bie-
levante acerca de por qué se lleva a cabo la investigación, lo nestar, se empieza a aplicar de forma regular la evaluación
cual ayudaría a determinar el prisma con el que habría de económica para justificar la financiación pública de nuevas
ser valorada (como antes se señaló, puede ser para estable- tecnologías, especialmente, nuevos medicamentos. Dado
cer una regulación al respecto, para motivar el cambio hacia que la fuente habitual y más fiable de evidencia sobre la efi-
una tecnología más eficiente, etc.). En el primer ejemplo ci- cacia y la seguridad de los medicamentos proviene de ensa-
tado en cursiva, se trata de una obviedad (el objetivo de un yos clínicos, muchos investigadores y profesionales prove-
estudio de evaluación económica es hacer una evaluación nientes de las ciencias de la salud empezaron a implicarse
económica) y el segundo, define simplemente un aspecto de en la realización de estudios de evaluación económica en sa-
lo que es toda evaluación económica completa, es decir, una lud. Como consecuencia de lo anterior, la metodología de las
comparación de los costes y beneficios de dos o más opcio- evaluaciones económicas incorporó y estuvo influida en gran
nes disponibles para abordar un problema concreto. En defi- medida por los métodos de la investigación clínica, e incluso
nitiva, estas formulaciones de los objetivos –junto con la case llegó a acuñar un neologismo para este tipo de estudios:
rencia de la finalidad– no son muy útiles para juzgar si el la farmacoeconomía. En realidad, en el contexto de lo que se
diseño y la ejecución del estudio son adecuados a éstos. denomina evaluación de tecnologías o investigación de resul-
Todos los manuales y documentos de directrices metodológi- tados en salud, se contempla la evaluación económica como
cas insisten en la importancia de definir claramente los objeti- una fase o modalidad de evaluación que complementa o se
vos del estudio –pocos mencionan expresamente la idea de superpone a la investigación clínica.
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En este sentido, el análisis de algunos problemas que tiene ministrativas o para promocionar productos, que proporcio-
la investigación clínica, con más años de historia que la eva- nase toda la información necesaria para evaluarlos y repro-
luación económica, y las propuestas para abordarlos mues- ducir sus resultados. Las revistas se centrarían entonces en
tran muchos paralelismos y pueden ofrecer a esta última al- la publicación de estudios teóricos o que aportasen noveda-
gunas experiencias y lecciones interesantes. des metodológicas interesantes, así como estudios compa-
Aunque en el pasado la investigación clínica gozaba de un rativos y de las implicaciones sociales y políticas de las eva-
prestigio científico indiscutible, y ciertamente superior al de luaciones económicas disponibles en el registro.
la evaluación económica, en los últimos años, han surgido Como alternativa a la iniciativa del BMJ de establecer direc-
muchas voces críticas que cuestionan esta visión optimis- trices metodológicas para la evaluación económica, cabe
ta37,38. De forma similar a lo que ocurre con la evaluación señalar la del NEJM, la otra revista clínica de prestigio que
económica, las revistas clínicas desempeñan un papel im- parece haber tomado una posición explícita frente a la eva-
portante en la difusión y legitimación social de la validez de luación económica. El NEJM adoptó la opción de no consi-
los resultados de la investigación clínica, pero en los últimos derar sistemáticamente para publicación los trabajos en los
años se ha manifestado un claro malestar de la comunidad que algún autor tenga conflictos de intereses, por ejemplo,
científica, especialmente entre los editores responsables de que esté empleado en la empresa productora de alguno de
las revistas clínicas, respecto al desempeño de dicho papel. los productos evaluados12. Tal como criticaron en su mo-
Uno de los puntos criticados ha sido el de los sesgos de di- mento Sacristán y Hernández40, un criterio de exclusión a
fusión y publicación: los patrocinadores de ensayos clínicos priori, basado en la situación profesional u otras característi-
de productos cuyos derechos de propiedad poseen tienen cas de los autores, resulta poco científico y más que discuti-
poco interés en difundir resultados negativos, pero además, ble. Por otra parte, resulta ingenuo suponer que una medi-
las propias revistas tienen una aparente preferencia por pu- da de este tipo evitará la manipulación y los consiguientes
blicar ensayos clínicos que tienen resultados claros, normal- sesgos. Lo que producirá previsiblemente es que las empre-
mente la superioridad de un nuevo tratamiento, respecto a sas poco escrupulosas contraten a académicos acomodati-
los que no demuestran ninguna evidencia de superioridad cios para realizar o avalar simplemente con su firma evalua-
de alguna de las opciones evaluadas. El principal problema, ciones sesgadas hechas por otros.
según los críticos, radica en el creciente control de la inves- La información científica sobre la eficacia, efectividad, segu-
tigación clínica por parte de la industria farmacéutica y de ridad y eficiencia de las tecnologías sanitarias es un bien
productos sanitarios. Este control genera diversos efectos público y constituye una condición para un funcionamiento
negativos respecto a la validez de los estudios; los incenti- eficiente de los mercados y una aplicación racional de la re-
vos y el riesgo de que se produzcan sesgos son elevados, ya gulación. Por ello, los poderes públicos deberían garantizar
que los resultados positivos de un ensayo clínico –especial- que se produjese y difundiese a un coste asequible a todas
mente la eficacia y la seguridad– determinan el valor comer- las partes implicadas en el mercado, evitando la actual asi-
cial de los consiguientes productos. Smith38 llega a afirmar metría en favor de los productores y en detrimento de los
que las revistas clínicas se han convertido en extensiones prescriptores, financiadores, consumidores y reguladores.
de los departamentos de marketing de las empresas. En su Reinhardt41 sugiere que la evaluación económica debería
opinión, es prácticamente imposible evitar los sesgos de pu- adoptar un sistema de evaluación similar al de las auditorias
blicación de la investigación clínica, especialmente porque contables a fin de garantizar su validez y respetabilidad.
éstos no se producen como consecuencia de manipulacio- La situación actual en muchos países –entre los que habría
nes burdas de los datos o de la metodología estadística, que incluir España– se caracteriza por una no intervención
sino fundamentalmente por la selección por parte de las de las autoridades públicas en estos temas, que otras insti-
empresas de los objetivos y del diseño de los ensayos clíni- tuciones pueden paliar con su actuación, pero sólo en par-
cos que patrocinan, o por la utilización selectiva de la infor- te. Tal como se indicaba anteriormente, los editores de un
mación disponible, aspectos en los que las instituciones grupo de revistas clínicas de entre las de mayor difusión y
académicas y los médicos independientes que participan prestigio acordaron que no publicarían artículos con resulta-
en los ensayos no tienen un verdadero control ni parecen dos de ensayos clínicos si éstos no habían sido incluidos
especialmente interesados en tenerlo. previamente en un registro39, pero posiblemente tendría
Este fenómeno es similar al detectado en la publicación de más sentido que fuesen los poderes públicos que se res-
evaluaciones económicas. En el caso de la investigación clí- ponsabilizasen de lograr una mayor transparencia de la in-
nica, una de las propuestas defendidas por un grupo de formación que esperar a que ello resulte de la iniciativa de
editores de las revistas clínicas más prestigiosas39 es condi- las revistas científicas. Las autoridades reguladoras podrían
cionar la publicación de los ensayos cínicos a la inclusión establecer fácilmente un registro público universal de todos
en un registro público antes de su realización y a la difusión los ensayos clínicos y condicionar la aceptación de sus re-
de los resultados, tanto si son positivos como si son negati- sultados, a efectos de autorización de un medicamento, a la
vos. Obviamente, esta opción no sería posiblemente efectiva inscripción inicial del ensayo clínico en dicho registro. Asi-
en el caso de las evaluaciones económicas, que a diferencia mismo, tienen la capacidad potencial para exigir la difusión
de los ensayos clínicos son fáciles de realizar sin que tras- sistemática de toda la información exigida para autorizar la
cienda públicamente dicha realización y que podrían regis- comercialización o la financiación de las tecnologías sanita-
trarse, por tanto, en un hipotético registro de evaluaciones rias. Igualmente, los poderes públicos deberían establecer
económicas sólo si los resultados fuesen favorables. Una las condiciones de utilización de la evaluación económica
propuesta más radical que Smith también sugiere es que como instrumento para la toma de decisiones de regulación,
las revistas clínicas no deberían dedicarse a publicar ensa- fijación de precios, financiación pública, etc., y asegurar que
yos clínicos. Éstos deberían difundirse a través de registros la información resultante sea válida y fiable, promoviendo la
públicos y las revistas se podrían concentrar en comentar, estandarización de la metodología y la disponibilidad y trans-
comparar o criticar los ensayos clínicos. Ésta es una opción parencia de los estudios.
que sí sería aplicable a las evaluaciones económicas. Por Los poderes públicos pueden delegar algunas de estas fun-
una parte podría haber un registro público, obligatorio para ciones en otras organizaciones públicas o privadas. Por
los estudios que se utilizasen para negociar decisiones ad- ejemplo, el establecimiento de directrices o estándares me-
143
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todológicos puede delegarse en instituciones académicas o para asegurar la generalización del empleo de las directri-
asociaciones científicas. En los casos en que no existe un ces –no basta con tenerlas publicadas– habría que estable-
incentivo por parte del sector privado o académico para rea- cer los compromisos necesarios con los revisores anónimos
lizar evaluaciones que tienen un claro interés social –por de los textos y con los comités editoriales de las potenciales
ejemplo, evaluación de nuevas indicaciones para productos revistas donde se acostumbra publicar los estudios de eva-
y conocimientos no patentables o de poco interés comercial luación económica.
por falta de demanda solvente–, los poderes públicos debe- Como mecanismos complementarios para aumentar la cali-
rían aportar los recursos necesarios para llevar a cabo las dad y fiabilidad de las evaluaciones económicas, podría
evaluaciones, bien directamente, por medio de las agencias descargarse parte de la responsabilidad de las revistas bio-
de evaluación de tecnologías y similares, bien mediante la médicas mediante el establecimiento de un registro público
financiación finalista a organismos de investigación inde- de evaluaciones económicas, cuyos textos estarían adecua-
pendientes, tales como universidades o centros de estudios damente auditados conforme con unas directrices que tu-
públicos y privados. viesen el marchamo de las propias autoridades sanitarias,
Las anteriores afirmaciones son aplicables tanto a la evalua- garantes de la información como bien público. Esta forma
ción clínica como a la económica o a la de cualquier otra de proceder evitaría parte de la «inflación» de artículos de
naturaleza que sea esencial para la toma de decisiones sa- evaluación económica, publicados actualmente en las revis-
nitarias y el funcionamiento del mercado, ya que toda infor- tas, que no contienen desarrollos metodológicos sino única-
mación es un bien público. mente aplicaciones prácticas a tecnologías concretas. De
En el marco propuesto de separación de innovación meto- este modo, las revistas científicas no habrían de asumir el
dológica y aplicación sistemática orientada a la toma de de- papel implícito de legitimar la validez y calidad de los estu-
cisiones, las revistas científicas se centrarían en la publica- dios, que a veces supera sus posibilidades y entra en con-
ción de trabajos teóricos y de desarrollo metodológico y en flicto con sus objetivos tradicionales y condicionantes co-
criticar y comentar los estudios aplicados y sus implicacio- merciales.
nes para la política y gestión sanitarias. Los avances meto-
dológicos se incorporarían regularmente a las directrices REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
metodológicas. 1. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers
Podría argumentarse que a menudo las innovaciones meto- of economic submissions to the BMJ. BMJ. 1996;313:275-83.
dológicas se llevan a cabo en el contexto de trabajos de 2. Martinson BC, Anderson MS, De Vries R. Scientists behaving badly. Na-
ture. 2005;435:737-8.
aplicación y que separar innovación y aplicación reduciría 3. Drummond MF. Economic evaluation of pharmaceuticals: science or
las posibilidades y recursos de que dispone actualmente la marketing? Pharmacoeconomics. 1992;1:8-13.
primera, ya que resultaría más difícil financiar investigacio- 4. Barbieri M, Drummond MF. Conflict of interest in industry-sponsored
economic evaluations: real or imagined? Curr Oncol Rep. 2001;3:410-3.
nes puramente teóricas y metodológicas. La solución a este 5. Sacristán JA, Bolaños E, Hernández JM, Soto J, Galende I. Publication
hipotético problema la ofreció hace tiempo el panel de Was- bias in health economics. Pharmacoeconomics. 1997;11:289-91.
hington sobre coste-efectividad42, que sugiere que todos los 6. Azimi NA, Welsh G. The effectiveness of cost-effectiveness analysis in
estudios apliquen un conjunto de reglas comunes a efectos containing costs. J Gen Intern Med. 1998;13:664-9.
7. Friedberg M, Saffran B, Stinson, TJ Nelson W, Bennett CL. Evaluation of
de asegurar su comparabilidad, sin embargo, da libertad a conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology.
los autores para presentar resultados complementarios con JAMA. 1999;282:1453-7.
otros conjuntos de estándares y supuestos. Con ello se sal- 8. Drummond MF, Cooke J, Walley T. Economic evaluation under managed
competition: evidence from UK. Soc Sci Med. 1997;45:583-95.
vaguardarían las posibilidades de innovación metodológica 9. Antoñanzas F, Figueras M, Rovira J. Analysing the Role of Economic
sin comprometer la separación entre investigación y aplica- Evaluation on Decision-Making in the Health Care System in Spain: A
ción y evitando, finalmente, que los desarrollos metodológi- Focus Group Approach. En: Gran von der Schulenburg JM, editor. The
Influence of Economic Evaluation Studies on Health Care Decision Ma-
cos releguen a segundo plano el objetivo principal de las king. Amsterdam: IOS Press; 2000.
evaluaciones económicas: contribuir a que los procesos de 10. Hillman AL, Eisenberg JM, Pauly MV, Bloom BS, Glick H, Kinosian B, et
toma de decisiones contribuyan a la eficiencia y equidad de al. Avoiding bias in the conduct and reporting of cost-effectiveness rese-
la asignación de recursos sanitarios. arch sponsored by pharmaceutical companies. N Engl J Med. 1991;
324:1362-5.
11. Task Force on Principles for Economic Analysis of. Economic analysis of
health care technology: A report on principles. Ann Intern Med. 1995;
Conclusiones 123:61-70.
12. Kassirer JP, Angell M. The journal’s policy on cost-effectiveness analysis.
El establecimiento de directrices para los autores, editores y N Engl J Med. 1994;331:669-70.
revisores de estudios de evaluación económica en revistas 13. Drummond M, Brandt A, Luce B, Rovira J. Standardizing methodologies
científicas tiene previsiblemente efectos positivos sobre la for economic evaluation in health care. Practice, problems, and poten-
tial. Int J Technol Assess Health Care. 1993;9:26-36.
validez y calidad de los estudios; no obstante, por sí solo no 14. Rovira J. Economic appraisal of health technology in the European Com-
basta para garantizar la calidad y validez de los estudios ni munity. Soc Sci Med. 1994;38:1675-8.
satisfará las necesidades de los gestores sanitarios. 15. Commonwealth of Australia. Guidelines for the pharmaceutical industry
La adopción por parte de MEDICINA CLÍNICA de las actuales on preparation of submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory
Committee: including major submissions involving economic analyses.
directrices del BMJ es una opción simple y potencialmente Canberra: Australian Government Publishing Service; 1995.
efectiva y eficiente, aunque parece aconsejable una revisión 16. Henry D. Economic analysis as an aid to subsidization decisions: the de-
previa consensuada por expertos y usuarios de dichas di- velopment of Australian guidelines for pharmaceuticals. Pharmacoeco-
nomics. 1992;1:54-67.
rectrices para actualizarlas, mejorarlas y adaptarlas en caso 17. Ministry of Health. Ontario guidelines for economic analysis of pharma-
necesario a las peculiaridades y valores prevalecientes en ceutical products. Ontario: Ministry of Health; 1994.
España. Sería deseable, además, que todas o una mayoría 18. Detsky A. Guidelines for economic analysis of pharmaceutical products:
a draft document for Ontario and Canada. Pharmacoeconomics.
de las revistas de prestigio españolas abiertas a la publica- 1993;3:354-61.
ción de estudios de evaluación económica en salud partici- 19. Jacobs P, Bachynsky J, Baladi JF. A comparative review of pharmacoe-
pasen en el proceso y adoptasen unas directrices comunes. conomic guidelines. Pharmacoeconomics. 1995;8:182-9.
Este proceso podría coordinarlo MEDICINA CLÍNICA, ya que 20. Sculpher M, Claxton K. The use of economic evaluation for decision ma-
king: methodological opportunities and challenges [presentación]. Inter-
pertenece al grupo editor de revistas biomédicas más im- national Health Economics Association Meeting, Barcelona: Julio 2005.
portante del país, lo cual facilitaría su difusión. Además, y http://www.york.ac.uk/inst/che/sculpher.htm
144
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21. Maynard A. Economics evaluation techniques in health care: reinventing 32. Rovira J, Antoñanzas F. Estandarización de algunos aspectos metodoló-
the wheel? Pharmacoeconomics. 1997;11:115-8. gicos de los análisis coste/efectividad y coste/utilidad en la evaluación de
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Utilización de las evaluaciones

económicas en la toma de decisiones
• Utilización de las evaluaciones económicas

de intervenciones sanitarias .......................................... 149
• El establecimiento de prioridades .................................. 157
• Medicina coste-efectiva y medicina basada
en la evidencia: su impacto en el proceso
de decisiones clínicas .................................................. 161
• ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? .... 169
• Impacto de los estudios de evaluación económica en
la toma de decisiones sanitarias en atención primaria...... 179
• Impacto de los estudios de evaluación económica
en la toma de decisiones sanitarias
en el ámbito hospitalario .............................................. 191
• Aplicación de los estudios farmacoeconómicos
en el hospital .............................................................. 201
• Evaluación económica de medicamentos: aplicaciones
prácticas para los diferentes agentes decisores .............. 209
• La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios:
del dicho al hecho........................................................ 213
• Análisis de las evaluaciones económicas
de tecnologías sanitarias realizadas en España
en la década 1990-2000.............................................. 221
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Utilización de las evaluaciones económicas

José Antonio Sacristána, Joan Rovirab, Vicente Ortúnc, Fernando García-Alonsod, Luis Prietoa
y Fernando Antoñanzase, por el Grupo ECOMED*
a
b
Universidad de Barcelona. Barcelona.
c
d
Agencia Española del Medicamento. Madrid.
e
Los decisores sanitarios pueden emplear las evaluaciones malmente a las compañías farmacéuticas la presentación
económicas de intervenciones sanitarias (EEIS) al menos en de análisis económicos, como paso previo a la financiación
tres planos: el central, el local y el individual1. En el ámbito de los nuevos medicamentos. Los resultados de estas inicia-
central, las EEIS pueden utilizarse para tomar decisiones so- tivas se han analizado en diversos trabajos6,7.
bre la adopción de programas para toda la población de un Más recientemente, en 1999, en el Reino Unido, se creó el
país o una región. En ese contexto, se están empleando en National Institute for Clinical Excellence (NICE)8, un organis-
varios países para las decisiones sobre precio y reembolso. mo entre cuyas funciones está la de evaluar intervenciones
La utilización de las EEIS puede influir localmente en la ela- sanitarias y elaborar recomendaciones sobre cuáles son las
boración de guías de tratamiento o en la inclusión de deter- mejores opciones para los pacientes. La eficiencia de las in-
minados fármacos o intervenciones en los formularios de un tervenciones evaluadas es uno de los criterios que con fre-
hospital o un área de salud. Por último, el plano de decisión cuencia ha empleado el NICE para establecer sus recomen-
individual se refiere al uso de las EEIS por el médico, en las daciones, algunas de las cuales han tenido notable impacto
relaciones con sus pacientes. En el presente artículo, el sex- internacional. Entre estas últimas podría mencionarse la de
to y último de la serie «Evaluación económica para clíni- no adoptar un fármaco para tratar el resfriado común, debi-
cos», se revisará la aplicación de las EEIS en los 3 planos do a su baja eficiencia9. Desde su creación, las recomenda-
anteriores, con especial atención a su uso por el profesional ciones elaboradas por este organismo no sólo no han pasa-
sanitario. do inadvertidas para los gestores sanitarios de otros países,
sino que probablemente han acelerado el desarrollo de di-
rectrices de evaluación económica y la adopción de criterios
Utilización de evaluaciones económicas
de eficiencia en las decisiones sobre financiación en otros
de intervenciones sanitarias en las decisiones centrales
países de Europa10.
y locales
En España, un grupo de economistas de la salud lideró en
Existen varias experiencias sobre la utilización de EEIS en la 1993 la elaboración de directrices para la realización de
toma de decisiones centrales. Las más conocidas son el EEIS11. El proyecto contó con el patrocinio del Ministerio de
Plan Médico de Oregón y las decisiones sobre reembolso de Sanidad. A pesar de ello, la influencia de las evaluaciones
Australia y Ontario. A principios de la década de los noven- económicas en la toma de decisiones centrales ha sido, has-
ta, el estado de Oregón estableció un sistema de tablas de ta ahora, muy escasa12, aunque el gran aumento del número
eficiencia o league tables como criterio para decidir qué inde estudios publicados durante los últimos 10 años13,14 pu-
tervenciones estarían cubiertas por Medicaid2. Aparte de las diera hacer pensar lo contrario. Es previsible que la situación
imperfecciones en los métodos seguidos para aplicar los cri- pueda modificarse en un futuro próximo, como consecuen-
terios de la evaluación económica y elaborar las tablas de cia de la nueva la Ley de Cohesión y Calidad15, que estable-
eficiencia, ya comentadas en el tercer artículo de esta ce que el criterio de eficiencia debe tenerse en cuenta en la
serie3, el «experimento» recibió fuertes críticas, al convertir- evaluación y selección de nuevas intervenciones y procedi-
se en el objetivo de un debate político en ese estado. En mientos.
1993, Australiaa y la provincia de Ontario5 requirieron for- Respecto a las decisiones locales, en España las EEIS tie-
nen también una escasa aunque creciente influencia12,16. Es
probable que la descentralización y la necesidad de gestio-
Palabras clave: Economía. Costes. Eficiencia. Medicina. Evaluación. nar con presupuestos fijos faciliten la progresiva implanta-
Key words: Economics. Costs. Efficiency. Medicine. Assessment. ción de criterios de eficiencia12. De momento, cada vez son
*El Grupo ECOMED lo forman las siguientes personas: Fernando Antoñanzas, más los comités de terapéutica de hospitales y áreas de sa-
Xavier Badia, Erik Cobo, Fernando García-Alonso, Juan del Llano, Vicente lud que tienen en cuenta aspectos económicos a la hora de
Ortún, José Luis Pinto, Luis Prieto, Joan Rovira, Carlos Rubio Terrés y José establecer recomendaciones de uso de los nuevos fárma-
necesariamente las de los organismos en los que trabajan.
cos, de elaborar formularios o de clasificar una determinada
intervención basándose en su valor terapéutico. El problema
Correspondencia: Dr. J.A. Sacristán.
Departamento de Investigación Clínica. Lilly S.A. es que, con relativa frecuencia, la información económica
Avda. de la Industria, 30. 28108. Alcobendas. Madrid. España. que contienen estos boletines se limita a mencionar el coste
Correo electrónico: sacristán_jose@lilly.com de las opciones comparadas, en vez de establecer compa-
Recibido el 20-10-2003; aceptado para su publicación el 5-11-2003. raciones basadas en su coste-efectividad12.
43 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 789
149
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SACRISTÁN JA, ET AL. UTILIZACIÓN DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS
TABLA 1 mente sean relevantes para los gestores sanitarios19. La pu-

Barreras e incentivos para el uso de evaluaciones blicación de directrices para elaborar informes de impacto
económicas de las intervenciones sanitaras por los presupuestario es una iniciativa que va en esa dirección26.
gestores sanitaros1,17,19,37,38 Un tema interesante, ya señalado en el tercer artículo de la
serie3, es el del criterio utilizado en las decisiones centrales
Barreras para decidir si una determinada intervención es eficiente o
Presupuestos segmentados
Mentalidad de compartimiento estanco
no. Que sepamos, ninguno de los países que requieren o
Poco conocimiento de los métodos de evaluación tienen en cuenta las evaluaciones económicas en sus deci-
Problemas de fiabilidad de los estudios siones sobre financiación ha establecido explícitamente un
Existencia de sesgos umbral de eficiencia. Sin embargo, de sus decisiones sí es
Falta de transparencia
Necesidad de recurrir a suposiciones posible extraer cierta información. Por ejemplo, en la mitad
Escasa relevancia de los resultados para la toma de decisiones de las 22 tecnologías sanitarias evaluadas por el NICE du-
Problemas de transferibilidad de los resultados rante sus primeros 2 años de existencia se citó el coste por
Incentivos año de vida ajustada por calidad (AVAC)27. En todas excepto
Gestión integral de la salud una de las intervenciones recomendadas por el NICE, el
Formación en evaluación económica
Estandarización de los métodos coste por AVAC fue inferior a 30.000 libras, por lo que esta
Mayor transparencia de los estudios cifra podría considerarse implícitamente como un límite de
Establecimiento de un criterio de eficiencia eficiencia en el Reino Unido27. De forma similar, el límite
Información relevante para los decisores
Número de pacientes candidatos a la intervención implícitamente establecido por el Pharmaceutical Benefits
Impacto presupuestario de adoptar la intervención Advisory Committee (PBAC) en Australia fue de 69.000 dó-
Presentación de los resultados de costes y efectos de forma lares por año de vida ganado28, ya que dicho organismo no
desagregada
Coste-efectividad por subgrupos
recomendó ningún fármaco con un coste-efectividad mayor
Impacto, en términos prácticos, de adoptar la nueva intervención entre 1991 y 1996.
Listado de todas las suposiciones utilizadas y las fuente de los datos En la bibliografía internacional, con frecuencia se considera
Análisis de sensibilidad utilizando las suposiciones de los decisores que una intervención sanitaria presenta una relación coste-
(transferibilidad)
efectividad aceptable si el coste adicional por AVAC ganado
es inferior a 50.000 dólares e inaceptable cuando supera
los 100.000 dólares por AVAC29. Una reciente revisión de
Existen varios factores que explican el limitado impacto de los estudios coste-utilidad publicados hasta 1997, en la que
las EEIS en las decisiones sanitarias17 (tabla 1). El más im- se evaluaron 228 artículos y 647 intervenciones, resaltó que
portante es la frecuente existencia de estructuras presupues- el 34% de los artículos seleccionados estableció explícita-
tarias segmentadas para cada uno de los componentes del mente que sería aceptable un coste por AVAC inferior a
gasto sanitario. Este sistema favorece la aparición de menta- 100.000 dólares, con un valor mediano de 50.000 dólares
lidades de compartimiento estanco16, que, en la práctica, su- por AVAC29. Hay autores que consideran que estos valores
ponen que no se tenga en cuenta el ahorro que puede gene- umbrales son excesivamente bajos y deberían actualizarse y
rar una determinada intervención si dicho ahorro no tiene un revisarse periódicamente30. Además, dichos límites deberían
impacto en el propio presupuesto. Esta rigidez con frecuen- ser diferentes en cada país, ya que dependen de los recur-
cia implica ineficiencia en la asignación de recursos18. sos sanitarios disponibles y de lo que cada uno esté dis-
Otros problemas argumentados por los gestores sanitarios puesto a gastar/invertir en salud31. En España, se ha afirma-
han sido la falta de estandarización de los métodos y los do que un coste de 30.000 € por año de vida ganado
problemas de fiabilidad y de relevancia de los resultados de podría considerarse aceptable32, aunque dicha cifra se ha
los análisis17,19. Actualmente, la falta de estandarización no establecido a partir de las recomendaciones de autores de
es un problema real, tal como demuestra la gran homoge- EEIS y no de la adopción explícita de un límite por parte de
neidad de las directrices internacionales20. Respecto a la gestores sanitarios.
fiabilidad, si bien es cierto que las EEIS pueden ser especial- Es muy importante insistir en que todos estos «umbrales de
mente susceptibles a la aparición de sesgos intencionados eficiencia» se han establecido de una forma bastante arbi-
en los resultados finales21, se están realizando propuestas traria y que en ningún caso son el resultado de una decisión
encaminadas a mejorar la transparencia y reproducibilidad por parte de la sociedad o sus representantes sobre cuál es
de los métodos, especialmente de los más cuestionados: los la cantidad que está dispuesta a pagar por conseguir un de-
modelos económicos22 y las evaluaciones realizadas a partir terminado beneficio sanitario. Esto último sería un requisito
de bases de datos23. Más dificultades plantea solucionar la imprescindible para que tales límites tuvieran unos funda-
objeción de falta de relevancia de los resultados de las eva- mentos conceptuales más sólidos. Por otra parte, el estable-
luaciones para los gestores sanitarios. El problema no es cimiento de un umbral de eficiencia haría necesario que,
que estos últimos no entiendan los resultados de las EEIS explícitamente, se reconociera que se está dispuesto a pa-
sino que, como consecuencia de la existencia de presu- gar más dinero por conseguir un beneficio adicional, lo cual
puestos estancos, no les resulta útil saber cuál es el coste- podría representar un problema para los gestores sanitarios.
efectividad de una determinada intervención si, además, Hay que tener en cuenta que la adopción de las evaluacio-
no conocen cuál será el impacto presupuestario de su nes económicas como criterio de decisión por parte de va-
adopción. En este sentido, es preciso que las EEIS incluyan rios países fue una medida encaminada a contener el gasto
también información sobre el tamaño de la población de pa- farmacéutico11 más que a lograr una medicina más eficien-
cientes en los que, previsiblemente, se utilizará la interven- te. El problema es que la adopción de intervenciones efi-
ción, sobre el impacto de tratar a diferentes subgrupos de cientes puede generar un incremento del gasto sanitario, tal
pacientes24 o sobre la transferibilidad de los resultados de como ha ocurrido con frecuencia en el Reino Unido tras la
estudios realizados en un ámbito diferente de aquel donde creación del NICE33. Por ello, es probable que, en ocasio-
se pretende aplicar las conclusiones25. En la tabla 1 se reco- nes, las objeciones de los gestores para no adoptar el crite-
gen algunas recomendaciones encaminadas a completar rio de eficiencia sean pretextos para ocultar las verdaderas
los informes económicos clásicos con datos que verdadera- causas del rechazo.
790 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 44
150
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Por último, es necesario señalar que en la práctica, en polí- TABLA 2

tica sanitaria, las decisiones sobre la adopción o no de una Barreras e incentivos para el uso de evaluaciones
determinada intervención no dependen exclusivamente de económicas de intervenciones sanitaras por los
un criterio, en este caso el de eficiencia. A menudo, se tie- profesionales de la salud26,27,38
nen en cuenta factores como la existencia o no de opciones
terapéuticas, la relevancia social de la enfermedad, el nú- Barreras
Problemas éticos
mero de pacientes afectados y, fundamentalmente, el prin- Existencia de otros criterios considerados más relevantes
cipio de equidad34, según el cual sería preferible proporcio- Falta de tiempo
nar una intervención menos eficiente a toda la población Poco conocimiento de los métodos de evaluación
que una intervención más eficiente a sólo una parte35. El objetivo real es ahorrar y no lograr mayor eficiencia
Problemas de fiabilidad de los estudios
El criterio de eficiencia es sólo una herramienta para ayudar Los estudios no abordan los problemas diarios
en las decisiones sobre priorización. Los investigadores de- Incentivos
ben realizar un esfuerzo por proporcionar a los gestores sa- Retribución de las conductas eficientes
Formación en evaluación económica
nitarios información fiable y relevante para sus decisiones. Información sintetizada y accesible
Si, a pesar de todo, esos datos no les ayudan en su toma de Presentación de los resultados por subgrupos
decisiones, habría que averiguar cuáles son los datos rele- Inclusión en las guías de práctica clínica
Establecimiento de un criterio de eficiencia
vantes para ellos y en qué tipo de criterios las basan actual- Transparencia de los estudios
mente19. Generación de información clínicamente relevante
Utilización de la evaluación económica de intervenciones

sirviera para salvar menos vidas que el programa de criba-
sanitarias en las decisiones clínicas
do, elegiría la opción que generarse mayor beneficio para la
La abundancia de publicaciones sobre el uso de las EEIS población, es decir, el cribado40.
por parte de políticos y gestores sanitarios contrasta con la El problema es que, debido a la tradición médica occidental,
casi inexistencia de artículos sobre su posible uso por parte el clínico «ve las decisiones a través de los ojos de los pa-
de los clínicos. Este hecho sorprende aún más si se tiene en cientes que ya tienen enfermedades particulares y que no
cuenta el gran número de análisis económicos que se publi- tienen la amplitud de perspectiva necesaria para determinar
can actualmente en revistas clínicas. Porque, si sus resulta- qué recursos deben asignarse a las enfermedades» 40. Si-
dos no van dirigidos a los médicos, ¿qué sentido tiene que guiendo con el ejemplo anterior, si preguntásemos a un pa-
las revistas médicas publiquen dichos estudios? ciente con cáncer qué opción prefiere, respondería que el
Hay pocos estudios que evalúan si la información sobre el tratamiento de su enfermedad, por poco eficiente que fue-
coste-efectividad de una determinada intervención influye se. Es lo mismo que responde el médico cuando no está
en las decisiones de los médicos. Un artículo reciente mos- contestando al ejemplo teórico, sino que se encuentra sen-
traba que en EE.UU. la información sobre el coste-efectivi- tado ante su paciente con cáncer40.
dad de varias estrategias de cribado en 3 tipos de cáncer ¿Cómo puede avanzarse en la solución de este conflicto?
tenía un escaso impacto en la modificación de las prácticas Como señala Rovira41, la única vía (y también la más difícil)
previas de los médicos36, y que existía una fuerte resistencia es ir cambiando la percepción de los clínicos sobre su res-
por parte de éstos a abandonar sus prácticas habituales, a ponsabilidad profesional y la necesidad de que asuman su
pesar de la baja eficiencia de algunas de ellas. En España, función de administradores de unos recursos que se pone a
los médicos de atención primaria37 y especializada38 asegu- su disposición para mejorar la salud de la población. El vo-
ran que en su práctica diaria no tienen en cuenta conside- lumen de recursos que moviliza un médico en su actividad
raciones económicas, aunque poco a poco se van sensibili- asistencial corriente es superior al de muchos pequeños y
zando con este tema. Afirman que, en ocasiones, pueden medianos empresarios41. No es posible realizar una asigna-
replantearse la realización de pruebas diagnósticas que ción eficiente de los recursos sin la participación de los clí-
hasta hace poco se solicitaban de forma sistemática, si nicos42. Para que se produzca un cambio de mentalidad es
piensan que no van a suponer beneficios para el paciente. preciso poner en marcha medidas que lo faciliten. Como se-
Los principales argumentos de los médicos para no tener en ñala Rovira en el trabajo anteriormente citado: «todos los
cuenta los criterios de eficiencia son que los estudios son di- factores que afectan a la conducta del médico son contra-
fíciles de comprender, que es necesaria una elaboración rios a la evaluación económica: su ética profesional, las ex-
previa de la información (de forma similar a como lo hacen pectativas y demandas de los pacientes y sus familiares, el
las revisiones sistemáticas) o que faltan estudios económicos sistema legal (posibilidades de juicio si se considera que no
que aborden los problemas diarios. También se mencionan hizo todo lo posible por su paciente, etc.)»42. Los sistemas
los problemas de credibilidad de los estudios (sobre todo si es- de incentivos deben ser coherentes con la eficiencia. No se
tán financiados por compañías farmacéuticas) y el recelo que puede convencer a un médico de que se abstenga de solici-
generan las medidas de gestión que hacen cualquier tipo de tar una prueba diagnóstica considerada poco eficiente y
referencia a los costes, ya que se perciben como herramientas luego llevarle a juicio por mala práctica. Es preciso retribuir
puramente de ahorro, no de mejora de la calidad37,38. por ser eficiente y «muchos de los sistemas retributivos ac-
Todos estos aspectos son relevantes pero, como ocurría en tuales castigan la eficiencia»42. Un médico que trabaje muy
el caso de los gestores, es probable que, en parte, traten de bien y sea muy eficiente seguirá teniendo la misma retribu-
enmascarar el problema fundamental, ya señalado en el pri- ción y su única recompensa será ver más pacientes. Por lo
mer artículo de la serie39: el conflicto ético que plantea deci- tanto, debería lograrse que ética e incentivos fuesen en la
dir entre los intereses de un paciente y el interés de toda la misma dirección, fomentando una conducta individual com-
sociedad. Es una cuestión de perspectivas. Muy probable- patible con los intereses de la colectividad.
mente, si al médico se le plantease el ejercicio teórico de Por supuesto, habrá que intentar eliminar el resto de las ba-
decidir entre 2 opciones excluyentes, por ejemplo, un trata- rreras. Es esencial la formación del clínico sobre los objeti-
miento de un tipo de cáncer y una técnica de cribado del vos y los métodos de las técnicas de evaluación económica.
cáncer, de forma que con un presupuesto fijo el tratamiento Además, los gestores no deben pedir a los médicos que
45 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 791
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abandonen una práctica efectiva a menos que se demues- plantearse el médico son: a) ¿son válidos los resultados del
tre sólidamente que hay otras actividades que merecen una análisis económico?; b) ¿se trata de una intervención efi-
prioridad mayor. En ese mismo sentido, debe generarse in- ciente?, y c) ¿es una intervención eficiente para mi pacien-
formación clínicamente relevante, evitando al máximo las te? (tabla 3).
generalizaciones. Los análisis de coste-efectividad detalla-
dos, por subgrupos, son probablemente más útiles para las ¿Son válidos los resultados del análisis económico?
decisiones clínicas diarias en las que rara vez se encuentra
La validez (interna) del estudio será alta si se han adoptado
al paciente estándar. Por último, es preciso evitar el despil-
medidas encaminadas a minimizar los errores sistemáticos
farro. Puede practicarse una medicina eficiente utilizando
y la calidad de los diferentes aspectos metodológicos es
los tratamientos y diagnósticos más adecuados en los pa-
adecuada. La validez (interna) es un requisito previo a la ge-
cientes apropiados. El alto coste de las actuaciones médicas
neralización de los resultados (o validez externa). Los resul-
inadecuadas es un buen ejemplo de ello43. Pero la existen-
tados de un estudio difícilmente podrán ser generalizables a
cia de despilfarro no debería servir de argumento al médico
otros pacientes si sus resultados ni siquiera son válidos para
para posponer la adopción de criterios de eficiencia. Ambos
los propios pacientes incluidos en el estudio. Como se ha
tipos de medidas pueden compaginarse, ya que, de lo con-
señalado anteriormente, resulta utópico y poco práctico que
trario, siempre habría una excusa para posponer la adopción
el médico tenga que evaluar la calidad metodológica de un
del criterio de eficiencia, pues es casi imposible eliminar
estudio antes de adoptar sus conclusiones. Éste es un pro-
completamente el despilfarro40. Las barreras e incentivos
ceso que alguien tendría que hacer por él. Sin embargo, sí
para el uso de evaluaciones económicas por los clínicos se
parece deseable que esté familiarizado (aunque sea míni-
recogen en la tabla 2.
mamente) con los aspectos metodológicos básicos de una
Desde el punto de vista práctico, si un médico quisiera te-
evaluación económica y que sea capaz de interpretar sus
ner en cuenta el criterio de eficiencia en sus decisiones,
resultados, igual que ocurre con las publicaciones sobre en-
¿cómo podría hacerlo? Supongamos que el médico se plan-
sayos clínicos.
tea una pregunta sobre cuál es la mejor opción terapéutica
Existen diversos instrumentos y guías encaminados a evaluar
para un determinado paciente y está evaluando la informa-
la calidad metodológica de una evaluación económica48-53.
ción existente sobre eficacia, seguridad y coste de las opcio-
La mayoría de las listas-guía incluyen los mismos apartados
nes comparadas. La falta de tiempo y la saturación de las
que se ha analizado con detalle en los artículos anteriores de
consultas hacen que sea poco práctico y realista esperar
esta serie. En la figura 1 se presenta una lista guía53 valida-
que los médicos se dediquen a revisar artículos originales
da54 y empleada en 2 ocasiones para evaluar la literatura so-
de evaluación económica, intentando sacar de dicha lectura
bre el tema54,55. Como ya se ha indicado, también se han de-
las conclusiones que aplicará en su práctica diaria. Parece
sarrollado directrices específicas para modelos y estudios
mucho más adecuado contar con buenas guías de práctica
económicos realizados a partir de bases de datos22,23.
clínica y revisiones sistemáticas que incorporen información
sobre el coste-efectividad de las diferentes opciones. Por
¿Se trata de una intervención eficiente?
desgracia, esto es muy poco frecuente en la actualidad44,45.
A continuación se presentan cuáles son las preguntas que En primer lugar, hay que considerar cuál es el resultado del
el médico debería plantearse si quisiera decidir cuál es la análisis basal del análisis económico. Dicho resultado debe
opción más eficiente para su paciente. El proceso que se estar expresado en términos incrementales, es decir, cuál
describe es quizá muy teórico y difícilmente podrá ponerse es el coste adicional de conseguir una unidad extra de efi-
siempre en práctica. Insistimos en que las guías de práctica cacia.
clínica son, probablemente, la vía más adecuada para facili- Además, el médico debe evaluar si el coste-efectividad in-
tar este trabajo. Sin embargo, sí es conveniente que el mé- cremental es diferente en distintos subgrupos, como ocurre
dico conozca al menos la teoría y los conceptos básicos que con frecuencia46. En este sentido, cada vez es más frecuen-
debe tener en cuenta para aplicar los resultados de una te que las EEIS publicadas en revistas clínicas presenten los
evaluación económica a su paciente concreto. El proceso resultados por subgrupos56, y los modelos deberían incorpo-
que se describe a continuación está basado en las guías rar también este tipo de análisis24. Por ejemplo, un análisis
para los usuarios de la bibligorafía médica publicadas en realizado en España mostró que el tratamiento dietético de
JAMA46,47. Según estas guías, las preguntas que debería la hipercolesterolemia frente a la ausencia de tratamiento en
varones de 35 a 39 años, con concentraciones de colesterol
TABLA 3 mayores de 9,7 mmol/l, era de 3.482 € por año de vida ga-
nado, mientras que en mujeres de 35 a 39 años con valores
Guía para utilizar las evaluaciones económicas por el de colesterol de 5,7 mmol/l era de 89.699 € por año de vida
clínico ganado57. Probablemente, la decisión de tratar o no a un
¿Son válidos los resultados del análisis económico? determinado paciente sería más acertada conociendo esta
¿Es suficientemente amplio el punto de vista adoptado? información. Las mismas consideraciones realizadas res-
¿Se comparan todas las opciones relevantes? pecto a los subgrupos pueden hacerse sobre el análisis de
¿Se han identificado, medido y valorado correctamente los costes y los
resultados sanitarios?
sensibilidad. Puede resultar de gran interés saber cuáles
¿Se ha realizado un análisis de la incertidumbre? son los resultados del análisis bajo distintas suposiciones y
¿Se ha tenido en cuenta el riesgo basal de la población tratada? el médico deberá analizar cuál de los resultados del análisis
¿Se trata de una intervención eficiente? de sensibilidad recoge mejor las características de su pa-
¿Cuál es el coste-efectividad incremental de la intervención?
¿Difieren los resultados según los subgrupos considerados? ciente y de su práctica clínica.
¿Se modifican los resultados con el análisis de sensibilidad? A la vista de los resultados del estudio, el médico debe sa-
¿Se trata de una intervención eficiente, en función de los límites ber interpretarlos. Para ello, es preciso que se haya definido
de eficiencia establecidos?
¿Es una intervención eficiente para mi paciente? un umbral de eficiencia. Ante un determinado resultado, el
¿Puedo esperar en mi paciente costes y resultados similares a los de los médico debería saber si se trata de una intervención efi-
pacientes de la evaluación analizada? ciente o no, utilizando como criterio los límites establecidos
¿Compensan los beneficios del tratamiento su riesgo y su coste?
en su entorno. Utilizando 2 ejemplos extremos, el médico
792 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 46
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C A D I NA
1. Definición del objetivo del estudio ..................................................................................................
¿Existe una pregunta bien definida?
¿Se especifican claramente la perspectiva y las alternativas comparadas?
C A D I NA
2. Selección de la muestra .................................................................................................................
¿Se especifica y es adecuado el tipo de pacientes elegido?
¿Se especifican adecuadamente los criterios diagnósticos? C A D I NA
3. Análisis de las alternativas .............................................................................................................
¿Se analizan todas la alternativas relevantes?
¿Es/son el/los comparador/es adecuado/s?
¿Es el tratamiento más comúnmente utilizado, o al que sustituirá el nuevo fármaco?
¿Es la indicación más relevante?
¿Se utilizan las dosis adecuadas, especificadas en los prospectos?
¿Son los tratamientos reproducibles? (dosis, intervalo, duración, etc.)
¿Se analiza o se debería analizar la opción «no hacer nada»?
¿Se emplea análisis de decisión? C A D I NA
4. Análisis de la perspectiva ...............................................................................................................
¿Se especifica claramente (sociedad, paciente, hospital, etc.)?
¿Está justificada en función de la pregunta planteada? C A D I NA
5. Medida de los beneficios ................................................................................................................
¿Es adecuada en función de la pregunta planteada y de la perspectiva?
¿Se establecen de forma adecuada los datos de efectividad de las alternativas?
¿Es objetiva y relevante la variable principal de valoración (end-point)?
¿Se especifica y es suficiente el tiempo fijado para realizar la valoración?
¿Se cuantifican los resultados en función del tiempo? C A D I NA
6. Medida de los costes .....................................................................................................................
¿Es adecuada la medida de los costes en función de la perspectiva?
¿Están actualizados los costes y son los precios del mercado?
¿Se hace un ajuste de los costes y beneficios futuros? C A D I NA
7. ¿Es adecuado el tipo de análisis empleado? ....................................................................................
Términos monetarios: coste-beneficio
Unidades «físicas»: coste-efectividad
Calidad de vida/utilidad: coste-utilidad
Beneficios iguales: minimización de costes C A D I NA
8. Análisis de los resultados ..............................................................................................................
Si se utilizan variables intermedias, ¿son representativas del beneficio final?
¿Se realiza un análisis marginal? (incremento de costes y beneficios)
¿Se analizan los costes y las consecuencias de los efectos adversos? C A D I NA
9. ¿Es adecuada la evaluación si está basada en un ensayo clínico? ...................................................
¿Se emplea la metodología adecuada?
¿Son adecuados los métodos estadísticos empleados?
¿Se realiza análisis por intención de tratar?
¿Se tienen en cuenta los costes derivados del ensayo que difieren de los de la práctica normal? C A D I NA
10. ¿Se discuten las suposiciones y las limitaciones del estudio? .........................................................
¿Se realiza un análisis de sensibilidad?
¿Tienen fundamento las suposiciones?
¿Se analiza o se justifica la exclusión de alguna variable importante?
Si se asumen end-points intermedios, ¿se discuten las limitaciones? C A D I NA
11. ¿Se identifican y discuten los posibles problemas éticos? ..............................................................
C A D I NA
12. Conclusiones ...............................................................................................................................
¿Están justificadas?
¿Son generalizables? ¿Pueden extrapolarse a la práctica clínica diaria?
C: correcto; A: aceptable; D: dudoso; I: Incorrecto/no incluido; NA: no aplicable

Fig. 1. Lista-guía para realizar y leer críticamente evaluaciones económicas de medicamentos. (Adaptada de Sacristán et al53.)
47 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 793
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debería saber si una intervención cuyo coste fuese de noce el coste-efectividad de la mayoría de las intervencio-
10.000 € por AVAC podría considerarse eficiente y si un nes) e ir incorporando esa información a las guías de prácti-
coste de 150.000 € por AVAC sería o no aceptable para el ca clínica. La responsabilidad del médico es elegir la opción
sistema sanitario en el que trabaja. más idónea para cada uno de sus pacientes, teniendo en
cuenta los datos sobre eficacia, efectividad, seguridad y efi-
¿Es una intervención eficiente también en mi paciente? ciencia59. Para ello, deben ir asumiendo que tienen un pa-
pel fundamental en la administración de dichos recursos
Una vez que el médico ha comprobado si la intervención eva-
porque «si los criterios de coste-efectividad no son relevan-
luada es o no eficiente en el subgrupo de interés debe asegu-
tes para el médico individual que trata pacientes concretos,
rarse de que los costes y los resultados sanitarios que espera
¿para quién puede ser relevante dicho criterio?»60.
en su paciente son similares a los de los pacientes del estu-
Por último, queremos reiterar que, como norma, no existen
dio. Respecto a los resultados, debe confirmar que las carac-
intervenciones eficientes o ineficientes, sino uso eficiente o
terísticas de los pacientes (criterios de selección) del estudio
ineficiente de las intervenciones. Probablemente, casi todas
corresponden con los de su paciente. No hay que olvidar
las intervenciones serían eficientes si se utilizasen en los pa-
que, con frecuencia, las evaluaciones económicas se realizan
cientes idóneos. La labor del clínico es, precisamente, de-
a partir de ensayos clínicos, en unas condiciones que pueden
terminar cuáles son esos pacientes.
ser distintas de las de la práctica clínica58.
En segundo lugar, el médico debe tener en cuenta que pue-
den existir diferencias en los costes de unos lugares a otros.
Para adaptar una evaluación económica realizada en otro REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
país, no basta con convertir el valor de la moneda, sino que 1. Drummond M, Brown R, Fendrick AM, Fullerton P, Neumann P, Taylor
hay que considerar que el coste de los servicios sanitarios y R, et al. Use of pharmacoeconomics information. Report of the ISPOR
las prácticas clínicas pueden ser muy diferentes47,58. Por Task Force on Use of Pharmacoeconomics/Health Economics Informa-
ejemplo, el coste de tratar un infarto de miocardio puede ser tion in Health-Care Decision Making. Value Health 2003;6:407-16.
2. Eddy DM. Oregon’s methods: did cost-effectiveness analysis fail? JAMA
diferente en EE.UU. y en España. 1991;15:2135-41.
Finalmente, a la vista de los resultados, el médico deberá 3. Prieto L, Sacristán JA, Antoñanzas F, Rubio-Terrés C, Pinto JL, Rovira J.
decidir sobre cuál es la mejor opción para su paciente te- El análisis coste-efectividad en la evaluación económica de intervencio-
nes sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122:505-10.
niendo en cuenta si los potenciales beneficios de una deter- 4. Commonwealth Department of Human Services and Health. Guidelines
minada intervención compensan los riesgos y los costes47. for the pharmaceutical industry on preparation of submissions to the
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vernment Publishing Service, 1995.
Conclusiones 5. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guideli-
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tarios, aunque hay fuertes barreras que dificultan la adop- in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.
ción sistemática de dicho criterio tanto en las decisiones 7. PausJenssen AM, Singer PA, Detsky AS. Ontario’s Formulary Committee.
centrales y locales (políticos y gestores) como en las indivi- How recommendations are made. Pharmacoeconomics 2003;21:285-94.
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prejuicios éticos constituyen el principal obstáculo. 10. Kulp W, Greiner W, Von der Schulenburg JM. The fourth hurdle as con-
Para que el médico adopte el criterio de eficiencia en sus trolling instrument for expenditure on medication? Eur J Health Econ
2003;4:1-5.
decisiones es preciso que se establezcan incentivos que 11. Rovira J, Antoñanzas F. Economic analysis of health technologies and
premien la puesta en práctica de dicho criterio, evitando programes. A Spanish proposal for methodological standardisation.
que se premien las conductas ineficientes. Es difícil que los Pharmacoeconomics 1995;8:245-52.
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clínicos adopten el criterio de eficiencia si detrás de dicho tralized country: the Spanish case. Value Health 2003;6(Suppl 1):52-63.
criterio sólo hay una medida más de contención del gasto. 13. Oliva J, Del Llano J, Sacristán JA. Análisis de las evaluaciones económi-
Este cambio debe enmarcarse dentro de medidas más ge- cas de tecnologías sanitarias realizadas en España en la década 1990-
2000. Gac Sanit 2003;16(Supl 2):2-11.
nerales, encaminadas a superar la actual mentalidad de 14. García-Altés A. Twenty years of health care economic analysis in Spain:
compartimiento estanco, basada en presupuestos individua- are we doing well? Health Econ 2001;10:715-9.
les para cada uno de los componentes del sistema sanitario, 15. Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional
para dar paso a una perspectiva más amplia cuyo objetivo de Salud.
16. Garrison L, Towse A. The drug budget silo mentality in Europe: an over-
fundamental sea lograr, en el medio plazo, una gestión inte- view. Value Health 2003;6(Suppl I):1-9.
gral de la salud y del sistema sanitario globalmente más efi- 17. Hoffmann C, Graf von der Schulenburg JM. The influence of economic
ciente18. Un requisito adicional sería que se alcanzase un evaluations studies on decision making. A European survey. Health Po-
licy 2000;52:179-92.
consenso social sobre cuánto se está dispuesto a gastar en 18. Drummond M, Jönsson B. Moving beyond the drug budget silo mentality
salud y definir cuándo una intervención es eficiente y cuán- in Europe. Value Health 2003;6(Suppl 1):74-7.
do es ineficiente. 19. Drummond M, Brown R, Fendrick AM, Fullerton P, Neumann P, Taylor R,
et al. Use of pharmacoeconomics information. Report of the ISPOR Task
Clínicos y gestores deben corresponsabilizarse para propor- Force on Use of Pharmacoeconomics/Health Economics Information in
cionar la mejor medicina posible con los recursos disponi- Health-Care Decision Making. Value Health 2003;6:407-16.
bles, teniendo en cuenta que la función de los gestores es 20. Hjelmgren J, Berggren F, Anderson F. Health economic guidelines. Simi-
evaluar intervenciones y la de los clínicos, evaluar pacien- larities, differences and some implications. Value Health 2001;4:225-50.
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por el análisis de subgrupos. El gestor debe generar infor- 22. Weinstein MC, O’Brien B, Hornberger J, Jackson J, Johannesson M, Mc-
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en los diversos subgrupos y el médico debe comprobar si arch Practices – Modeling studies. Value Health 2003;6:9-17.
esa información es aplicable a su paciente concreto. Ade- 23. Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D, et al.
más, debe promoverse la evaluación económica (no se co- A checklist for retrospective database studies. Report of the ISPOR Task
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794 Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95 48
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Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 9. 31 de mayo 2001 V. Ortún-Rubio et al.–El establecimiento de prioridades
El establecimiento de prioridades
Introducción bres muestra cómo mejorar la sa- En sociedades ricas la elección

lud de la población contribuye al entre servicios sanitarios y otras
A nadie se le escapa que en nin- desarrollo2. Los problemas pue- formas de mejorar la salud viene
guna sociedad todas las personas den presentarse cuando avanzar reflejada en el alcance y raciona-
tienen acceso a todos los bienes y en el objetivo salud implica retro- lidad de sus políticas de salud y
servicios de la mejor calidad posi- ceder en otros objetivos sociales de sus servicios sanitarios. Cuan-
ble. Una forma sencilla de esta- como el de la educación. do se amplía el enfoque a las polí-
blecer prioridades sería que los Cuanto más elevada es la renta ticas de salud (medio ambiente,
servicios sanitarios se prestaran media per cápita en un país, ma- estilos de vida) y a otras políticas
a quien pudiera pagar por ellos: yores son las probabilidades de públicas, se constata: a) que pue-
orientaría los recursos a la de- que sus habitantes disfruten de den tener tanto un mayor impac-
manda solvente –en lugar de a la una vida larga y saludable. La in- to en el bienestar como b) una su-
necesidad sanitaria– y sería con- tensidad del efecto disminuye a perior eficiencia redistributiva
siderado injusto. Para evitarlo, en medida que los ingresos se ele- que las políticas de servicios sani-
nuestras sociedades, se financian van. El aumento de la renta tiene tarios. Por ejemplo, la atención fa-
públicamente los servicios sanita- mayor repercusión en las pobla- miliar, los servicios sanitarios y
rios... pero ello no impide que los ciones pobres porque los recursos sociosanitarios y los servicios sa-
recursos sean limitados. Limita- adicionales se utilizan para ad- nitarios son ampliamente substi-
dos los recursos que tienen expre- quirir artículos de primera nece- tutivos. Tanto el envejecimiento
sión monetaria y limitados, tam- sidad (alimentos, vivienda) parti- demográfico como el creciente nú-
bién, los recursos –como los órga- cularmente beneficiosos para la mero de personas que viven solas
nos para trasplantes– que no salud. Debido a que la pobreza in- originarán unos considerables
tienen expresión monetaria. fluye poderosamente en la salud, gastos de dependencia, que sólo
El cómo cada sociedad contesta a no sólo el ingreso per cápita es parcialmente deberían ser gastos
la pregunta de «¿todo, para todos, significativo; la distribución del sanitarios. Una forma de evitar la
de la mejor calidad?»1 refleja la ingreso y el número de personas medicalización indebida de los
forma de establecer prioridades que viven en la pobreza es igual- problemas sociales pasa, en este
(tabla 1). La respuestas a la pre- mente importante. Aquellos paí- caso, por fomentar la sustitución
gunta implican elecciones que ses más igualitarios que han prio- de los servicios sanitarios por ser-
pueden abordarse, de lo más ge- rizado los servicios sociales (edu- vicios sociales. O, como mínimo,
neral a lo más concreto, en dos ni- cación y sanidad, intensivos en por no fomentar la medicalización
veles: mano de obra relativamente ba- de los problemas sociales por la
rata) han conseguido espectacula- vía de financiar públicamente su
1. ¿Servicios sanitarios u otras res mejoras en su bienestar social manejo a través del sistema sani-
formas de producir salud? pese a no registrar un gran creci- tario. Y parecidos razonamientos
2. ¿Qué servicios sanitarios y pa- miento económico (Costa Rica, caben respecto a la mortalidad y
ra quién? Kerala). Ello es debido en gran morbilidad que plantean las en-
parte a la relación positiva y sig- fermedades cardiovasculares, los
Servicios sanitarios u otras nificativa entre aumento de la cánceres o los accidentes.
formas de producir salud renta por persona y mejora de la Iniciativas como la de la OMS, que
esperanza de vida al nacer, que se ordena en su último Informe sobre
Afortunadamente, la historia y la establece principalmente a través la Salud en el Mundo3 a los países
actualidad de los países más po- del impacto que tenga el producto según los logros de sus sistemas de
nacional de un país en, primero, salud y según el desempeño de és-
las rentas de los pobres y, segun- tos, tienen, pese a sus múltiples li-
(Aten Primaria 2001; 27: 673-676) do, el gasto en salud pública. mitaciones, un interés indudable
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Atención Primaria.
TABLA 1. Formas de establecer prioridades: ¿Todo, para todos, de la mejor calidad y a precio cero?
Sobre el «para todos»
Exclusión de colectivos: los no asegurados en Estados Unidos, que carezcan además de capacidad de compra de servicios sanitarios
Postergación de la mayoría en presencia de la práctica social de la «recomendación» y, en general, los 3 millones de personas
que en España gozamos de acceso privilegiado: Muface, Munpal, Mugeju, Isfas, periodistas, empresas colaboradoras
de la Seguridad Social...
Sobre el «todo»
Control de oferta tanto en la introducción de tecnología como en la adecuación de su empleo (sería la vía europea). En el extremo
más igualitario: si algo no puede ser para todos, que no sea para nadie
Influencia de mercado en la práctica clínica (vía de Estados Unidos): el comprador respeta la libertad clínica pero no renueva
un contrato si el perfil de práctica clínica observado no se adapta a las recomendaciones emitidas por dicho comprador
Redefinición de problemas médicos como problemas sociales (aunque suele prevalecer más la redefinición de problemas sociales
como problemas médicos)
Catálogos de prestaciones. Titular de periódico en Europa cuando de forma explícita se niega un tratamiento a una persona
Sobre la «mejor calidad»
Despilfarro de recursos por ineficiencia, rentas indebidas a proveedores, mala organización...
Retrasos y listas de espera
Tratamiento subóptimo (inadecuado, descortés...)
Sobre el «precio cero»
Precio no monetario: tiempos de espera y otras barreras de acceso culturales, administrativas, geográficas
Precio monetario: copagos o tiquets moderadores, deducibles...
como forma de estimular una com- quier gasto sanitario implica una personas más valoran) reclaman
petencia por comparación que per- renta para quien lo recibe, existen criterios explícitos en lugar de im-
mita aprender de aquellos países numerosos grupos de intereses plícitos. Aparecen ya países o Es-
con políticas de salud más eficien- creados que tratan de «arrimar tados que han establecido priori-
tes. El benchmarking puede fun- las prioridades a su sardina» con dades de forma explícita: Países
cionar en políticas de salud de la el argumento de que su sardina Bajos, Noruega, Suecia, España,
misma forma que ha funcionado es la que más contribuye al bienes- Nueva Zelanda y Oregón. Oregón
en cirugía coronaria4. tar social. Y para ello tratan de ha tendido al racionamiento por
influir tanto en las decisiones po- exclusión (se especifican los servi-
¿Qué servicios sanitarios líticas como en las decisiones clí- cios cubiertos), Nueva Zelanda al
y para quién? nicas, a menudo con mayor éxito racionamiento mediante guías de
que los ciudadanos. buena práctica –sin exclusiones
La respuesta a esta pregunta de- Las decisiones políticas influyen categóricas– que pueden adaptar-
pende de cómo interactúan, en ca- principalmente en la determina- se a las circunstancias individua-
da sociedad, los mecanismos de ción de qué servicios sanitarios se les de cada paciente, y los Países
asignación de recursos a través de prestan (decisiones de inversión, Bajos han mezclado los dos enfo-
la combinación Estado/mercado y de convocatoria de plazas MIR, de ques5. Suecia estableció principios
normas clínicas (entendidas éstas gasto corriente) e influyen la en el Parlamento (dignidad huma-
como los conocimientos, actitudes, práctica clínica al dimensionar la na, necesidad y solidaridad, coste-
valores y expectativas comparti- oferta. Las decisiones clínicas, efectividad) para guiar el estable-
das por una profesión y que confi- diagnósticas y terapéuticas resul- cimiento de prioridades. España
guran los comportamientos que tan particularmente relevantes sentó el principio de priorización,
en cada momento se consideran para priorizar pacientes. tanto con el Real Decreto 83/1993,
aceptables, así como su correspon- Partamos de unas decisiones polí- de 22 de enero, de financiación se-
diente mecanismo de sanciones). ticas que establecen prioridades lectiva de medicamentos, como con
En nuestro contexto son las decide manera implícita e incremen- el Decreto 63/1995, de 20 de enero,
siones políticas y las decisiones talista y comentemos cómo puede ordenación de prestaciones del
clínicas las que de forma aparen- den mejorarse. Sistema Nacional de Salud.
te establecen las prioridades sien- En aquellas experiencias habidas
do, además, las que en principio Decisiones explícitas para decidir sobre qué servicios
deberían ser vulnerables a nues- sanitarios deben financiarse pú-
tra actuación como ciudadanos. La democracia y la eficiencia (pro- blicamente, junto con los habitua-
Obviamente, y dado que cual- ducir aquellos servicios que las les criterios de efectividad, coste-
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Atención Primaria.
efectividad y coste-utilidad, apa- qué punto se han conseguido las Se trata de conseguir una priori-
recen otros que: prioridades establecidas. Debe zación transparente, estable, ba-
mencionarse, también, la desutili- sada en datos objetivos de los pa-
1. Reflejan preferencias sociales dad que determinar prioridades cientes con debida consideración
sobre edad u otras características origina tanto en quien padece las de los parámetros clínicos y de las
(los Países Bajos, por ejemplo, negativas o retrasos como en quie- preferencias sociales7. La técnica
consideran que la fertilización in nes contribuyen a tal negativa o del análisis conjunto, referida en
vitro responde a una necesidad retraso. En ocasiones, suele ser el artículo cuarto de esta serie8,
individual pero no social, ya que más cómodo que «otro» tome las resulta particularmente adecua-
la población puede aumentar su decisiones delicadas. No obstante, da, ya que permite obtener prefe-
tamaño a través de los procedi- la escasa evidencia empírica dis- rencias de los individuos (clínicos
mientos tradicionales). ponible señala que la participa- y muestra social) ante un conjun-
2. Incorporan las concepciones ción en los procesos sociales de de- to de alternativas multiatributos:
que cada sociedad tenga acerca de cisión afecta al bienestar (felici- cada paciente en lista constituye
cómo distribuir las ganancias en dad, salud) de las personas y que una alternativa y sus atributos
salud y hasta qué punto hay que afecta más el proceso en sí que el (incapacidad visual, limitación en
sacrificar ganancias en salud a hecho de disfrutar de los resulta- las actividades de la vida diaria,
cambio de una mejor distribución dos de ese proceso (los inmigran- probabilidad de recuperación,
de esas ganancias. tes sin derecho a voto en Suiza, edad del paciente y tiempo de es-
3. Abordan el papel de la respon- por ejemplo, se benefician de los pera, a guisa de ejemplo en una
sabilidad individual. Suecia, como resultados pero no de la participa- lista de espera para extracción de
ilustración, exige un determinado ción en el proceso)6. cataratas) pueden ser objeto de
nivel de estreptococos dentales puntuación válida y fiable9.
para financiar públicamente un Decisiones no incrementalistas
implante: constituye una forma Líneas de avance
de expresar una solidaridad con El sentido común exige, por otra
los diligentes, no con los negligen- parte, criterios no incrementalis- Parece conveniente ir abandonan-
tes... Sí, somos conscientes de que tas: idéntico porcentaje de au- do el establecimiento implícito de
los límites del albedrío individual mento, o descenso, para todos cas- prioridades, actualmente difumi-
no están científicamente estable- tiga a los más competentes y se nado entre decisiones clínicas,
cidos, pero la democracia es el go- olvida de los cambios —demogra- procedimientos administrativos y
bierno de la mayoría en un país, fía, tecnología, morbilidad— en el decisiones políticas. El arsenal de
no necesariamente el reflejo de mundo. actuaciones que pueden contri-
conciencias particulares o verda- Parece claro, por tanto, que orien- buir al establecimiento de priori-
des científicas. tar las decisiones políticas de dades es amplio y, obviamente, la
Dos dimensiones más diferencian asignación de recursos a través de calidad de la contribución depen-
las experiencias habidas con el es- métodos de evaluación económica derá de la calidad de la actuación
tablecimiento explícito de priori- puede marcar un paso en la direc- más que del tipo o tipos de actua-
dades. Una primera, relacionada ción correcta. ciones que se elijan. Entre éstas:
con el ámbito al que las priorida-
des se refieren: todo un país (deci- Listas de espera – Análisis coste-utilidad para in-
sión muy centralizada) o una zona formar el establecimiento de prio-
geográfica (establecimiento de Una manera de priorizar las lis- ridades presupuestarias. Coste
prioridades descentralizado, como tas de espera, menos infrecuente por AVAC, criterio útil pero no
en el Reino Unido). Nada impide de lo deseable, es la de guiarse único10.
una mezcla de ambos enfoques. por «recomendaciones» o «enchu- – Análisis coste-efectividad para
Una segunda dimensión relevante fes»: ineficiente e inequitativo. informar las mejores políticas de
pasa por el grado de participación Otro procedimiento, el más habi- salud, especialmente los análisis
social, la calidad de la democracia. tual y con claras resonancias con- marginales de variaciones en cos-
Un establecimiento de prioridades tables, es el del método FIFO tes y variaciones en efectos.
explícito tiene serios obstáculos y (first in, first out) para los casos – Análisis conjunto para estable-
costes. Entre los obstáculos desta- que no se estiman urgentes. Este cer listas de espera que respon-
ca su escaso atractivo para políti- criterio de priorizar por tiempo de dan a las preferencias sociales.
cos: establecer prioridades tiene el espera no introduce consideracio- – Copagos para servicios de dudo-
reverso de destacar qué se deja nes ni de efectividad (¿quién pue- sa efectividad, sensibles al precio,
sin hacer y obliga, por otra parte, de beneficiarse más?) ni de equi- sin costes de recaudación y sin
a explicar posteriormente hasta dad. impacto en la equidad.
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Atención Primaria.
– Listas positivas o negativas (del económica para incorporar crite- Bibliografía

estilo de las utilizadas para medi- rios diferentes al de eficiencia (cri-
camentos). Este tipo de raciona- terios distributivos, variables so- 1. Ortún V. Sistema sanitario y Estado
del bienestar. ¿Todo, para todos, de la
miento por exclusión funciona cioeconómicas, responsabilidad
mejor calidad y gratis? En: Amor JR,
cuando puede establecerse la efec- individual) y del grado en que con- editor. Ética y gestión sanitaria. Ma-
tividad nula o dudosa en cual- citen acuerdo social porque se per- drid: Universidad Pontificia de Comi-
quier circunstancia. En cuanto tal ciba que los resultados del proceso llas, 2000; 95-124.
efectividad dependa no tanto del reflejan preferencias sociales. 2. Banco Mundial. Informe sobre el De-
procedimiento en sí como del Todo ello, ¿para qué negarlo?, re- sarrollo Mundial 1993. Invertir en sa-
usuario que lo reciba, resulta im- sulta extremadamente arduo. lud. Washington: Banco Mundial,
prescindible el juicio clínico: guías Pretendemos incorporar las pre- 1993. Accesible en www.worlbank.org
de buena práctica que interioricen ferencias sociales, pero sabemos 3. Organización Mundial de la Salud.
las consideraciones de eficiencia. muy poco acerca de la génesis y Informe sobre la salud en el mundo
2000. Mejorar el desempeño de los
– Valoración de tecnologías: tanto consistencia de tales preferen-
sistemas de salud. Ginebra: Organi-
su introducción como la adecua- cias. La evidencia disponible nos zación Mundial de la Salud, 2000. Ac-
ción de su uso. habla más bien de cómo las prefe- cesible en www.who.org
– Información a los ciudadanos rencias de un individuo se alteran 4. Chassin M, Hannan E, DeBuono B.
sobre efectividad y calidad de los en función del marco en que se Benefits and hazards of reporting me-
servicios (sobre aquellos que sea formula el problema, de su incon- dical outcomes publicly. N Engl J Med
factible, naturalmente) para esti- sistencia temporal, del impacto de 1996; 334: 394-398.
mular tanto una utilización más las emociones y de los importan- 5. Pinto JL, Sánchez JR. Establecimien-
adecuada como una participación tes límites a la racionalidad11,12. to de prioridades en las prestaciones
más informada. Cabe un consuelo «machadiano», sanitarias en base a la información
sobre las preferencias sociales. Ma-
– Guías de práctica clínica que el camino que lleva hacia unas
drid: Ministerio de Sanidad y Consu-
orienten las prelaciones de acce- preferencias sanitarias basadas mo y CRES (Centro de Investigación
so. en preferencias sociales merece la en Economía y Salud de la Universi-
– Definición de un proceso para el pena en sí: supone aumentar dad Pompeu Fabra), 1999.
establecimiento de prioridades. la transparencia (información) y la 6. Frey B, Stutzer A. Measuring prefe-
participación (productora en sí rences by subjective well-being. J Ins-
Se trata de que Estado/mercado y misma de bienestar, como hemos titutional and Theoretical Economics
normas clínicas se adecuen para comentado antes) por razones de 1999; 155: 755-778.
que las prioridades estén basadas democracia y con independencia 7. Pinto JL, Rodríguez E, Castells X,
en la constatación científica, se de otras consideraciones. Gracia X, Sánchez FI. El estableci-
miento de prioridades en cirugía
orienten a los individuos (no res-
electiva. Madrid: Ministerio de Sani-
pondan a intereses de la oferta) y Este artículo sobre establecimiento de dad y Consumo y CRES (Centro de
tengan presente en qué momento prioridades es el sexto y último de una Investigación en Economía y Salud
los aumentos de efectividad dejan serie dedicada a la «evaluación econó- de la Universidad Pompeu Fabra),
de compensar los incrementos de mica». Los trabajos anteriores, de los 2000.
gasto, a la vista de otras formas mismos autores, se han publicado en los 8. Puig-Junoy J, Pinto JL, Ortún V. El
de utilizar los recursos sociales. siguientes números de ATENCIÓN PRIMA- análisis coste-beneficio en sanidad.
RIA:
El proceso de establecimiento de Aten Primaria 2001; 27: 422-427.
prioridades resulta sumamente 9. Rodríguez Míguez E. La valoración
– La economía de la salud y su aplica-
complejo y requiere conjugar polí- social como guía en el establecimien-
ción a la evaluación. Vol. 27, N.º 1, ene-
to de prioridades sanitarias. Tesis
tica sanitaria con práctica clínica: ro 2001.
doctoral Universidad Complutense de
ambos niveles están comprometi- – Los costes en la evaluación económica
Madrid, 2001.
dos. Los resultados de la evalua- de tecnologías sanitarias. Vol. 27, N.º 3,
10. Pinto JL, Puig-Junoy J, Ortún V. Aná-
ción económica –objeto de esta se- 28 de febrero 2001.
lisis coste-utilidad en sanidad Aten
rie de artículos– pueden ayudar a – El análisis coste-efectividad en sani-
Primaria 2001; 27: 569-573.
dad. Vol. 27, N.º 4, 15 de marzo 2001.
establecer unas prioridades sani- 11. Anónimo. Irrationality. Rethinking
El análisis coste-beneficio en sanidad.
tarias que respondan a las prefe- Vol. 27, N.º 6, 15 de abril 2001.
thinking. The Economist, 18 diciem-
rencias sociales. La validez de los bre 1999; 69-71.
– El análisis coste-utilidad en sanidad
resultados dependerá de la legiti- 12. Buglioli M, Ortún V. Decisión clínica.
Vol. 27, N.º 8, 15 de mayo 2001.
midad del proceso, de la plastici- Cómo entenderla y mejorarla. Barce-
– El establecimiento de prioridades. Vol.
lona: Springer-Verlag, 2000.
dad de los métodos de evaluación 27, N.º 9, 31 de mayo 2001.
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Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia:

su impacto en el proceso de decisiones clínicas
Juan E. del Llano Señarísa y Juan Oliva Morenob
a
Fundación Gaspar Casal. Máster Administración y Dirección de Servicios Sanitarios.
Instituto de Posgrado y Formación Continua. Universidad Pontificia Comillas de Madrid.
b
Este artículo profundiza en la relación existente entre la medicina cos-

lidad de vida ganadas es el elemento central de la MCE. La
te-efectiva y la medicina basada en la evidencia y el carácter comple-
mentario de ambas, a partir de su conceptualización y clarificación MBE es, según su principal promotor, David Sackett2, la uti-
metodológica. Se acompañan ejemplos aplicados a la práctica clínica lización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia
cotidiana. Finalmente, se visualizan las perspectivas individual y so- científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el
cial, junto a la repercusión de éstas en las decisiones clínicas. cuidado de la salud de cada paciente. Se centra, por tanto,
en el beneficio individual; Se habla, a diferencia de lo ante-
Palabras clave: Medicina coste-efectiva. Medicina basada en la evidencia. rior, de medicina basada en la eficacia, puesto que la infor-
Decisiones clínicas. Perspectiva individual y perspectiva social.
mación proviene de ensayos clínicos controlados y metaa-
nálisis.
Cost-effective medicine and evidence based medicine:
impact on clinical decision making
La cuestión de la limitación de los recursos
The following paper analyses the relationship between cost-effective
medicine and evidence-based medicine and their complementary as- El problema de la escasez hace plantearse a la sociedad en
pects. Clear concepts and methods are pointed out. Useful examples su conjunto la cuestión de si es correcto o no limitar los re-
of both approaches for daily clinical practice are given. Individual and cursos destinados a la asistencia sanitaria. Si se contesta
social perspectives are presented including their impact on clinical de- que ello es éticamente inaceptable, dicha respuesta estará
cision making. tomando en consideración el carácter de derecho funda-
mental de la asistencia sanitaria y se estará pensando que
Key words: Cost-effective medicine. Evidence based medicine. Clinical deci-
sion making. Individual perspective and social perspective.
el problema no es tanto una demanda en continua expan-
sión como el replanteamiento de las políticas de gestión que
se realizan (o se dejan de realizar) en esta área. Si, por con-
Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl 3): 34-41 tra, la respuesta es afirmativa, se entenderá que la limita-
ción es algo inevitable y que lo más importante es formular
criterios que hagan que esa limitación no sea arbitraria e in-
En este artículo se revisan las aportaciones de la medicina justa. Esta postura se ampara en el hecho de que siempre
coste-efectiva (MCE) y la medicina basada en la evidencia ha existido un racionamiento, bien de manera implícita,
(MBE) a la gestión clínica y sanitaria en el contexto del pro- bien por una distribución geográfica desigual, bien porque
ceso de toma de decisiones. el nivel de asistencia ha dependido de la capacidad de ren-
Se empezará por la clarificación conceptual de una y otra, ta de los pacientes, o incluso por el tiempo de espera nece-
acudiendo a sus definiciones más extendidas. La MCE es sario para acceder a un recurso sanitario. Lo más correcto
aquella que emplea un tipo de análisis económico, el análi- es explicitar de manera clara tales limitaciones en vez de
sis coste-efectividad (ACE) en la valoración de las interven- tratar de negarlas3.
ciones médicas, tanto preventivas como diagnósticas y tera- Otra cuestión relacionada con la anterior sería la de saber
péuticas. El ACE considera los costes y los efectos de al cuál es la importancia de la asistencia sanitaria en el mante-
menos dos tipos de intervenciones alternativas. Los efectos nimiento de la salud. Se puede argumentar que la asisten-
son diferentes pero están medidos en unidades naturales: cia sanitaria es sólo uno de los determinantes de la salud (y
valores de colesterol, presión arterial, agudeza visual, inci- quizás no el más importante) e incluso que la salud es sólo
dencia y prevalencia de una enfermedad, tasa de mortali- uno de los determinantes –clave, sin duda– del bienestar.
dad, número de vidas salvadas, etc. Como habitualmente Se debe ser consciente de que la limitación de recursos a la
los resultados de una intervención médica son múltiples, la que se aludía antes no es un problema único de la asisten-
dificultad se produce a la hora de reconciliar todos ellos. cia sanitaria, sino que se reproduce en toda la esfera social,
Una solución es calcular un número índice como única uni- empezando por el recurso más limitado de la vida, el tiem-
dad común de medida. Otra es elegir y hacer explícita cuál po, y siguiendo por cualquier otro que se pueda imaginar.
es la más importante y la que mejor refleja los efectos de Así, el presupuesto que se dedica a asistencia sanitaria son
esa determinada intervención, y utilizarla como unidad recursos que dejan de destinarse a otros conceptos como
de medida1. Se centra en el beneficio social. La efectividad educación primaria, políticas medioambientales o a com-
de las intervenciones medida en términos de cantidad y ca- prar tanques. Moverse dentro de un contexto de recursos li-
mitados supone que el despilfarro o mal uso de estos recur-
sos repercute sobre todo el sistema. La noción más intuitiva
Correspondencia: Dr. J.E. del Llano Señarís. para medir este despilfarro es lo que los economistas deno-
Fundación Gaspar Casal. minan «coste de oportunidad». El coste de una determina-
General Díaz Porlier, 78, 8.o A. 28006 Madrid. da elección no es únicamente el dinero que se gasta al ele-
Correo electrónico: fgcasal@teleline.es gir esa opción, sino el sacrificio que supone tal decisión,
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J.E. DEL LLANO SEÑARÍS Y J. OLIVA MORENO.– MEDICINA COSTE-EFECTIVA Y MEDICINA

BASADA EN LA EVIDENCIA: SU IMPACTO EN EL PROCESO DE DECISIONES CLÍNICAS
tanto si ello implica una transacción monetaria como si no. Una dificultad que plantea el bienestar basado en la utilidad
La traducción del sacrificio al ámbito monetario responde al resulta de la particular interpretación del bienestar que pro-
interés de buscar una medida estándar que permita la apli- porciona ésta. Juzgar el bienestar de una persona exclusiva-
cación matemática de técnicas cuantitativas para el análisis mente por la felicidad o satisfacción del deseo comporta
de problemas de asignación y/o distribución de estos recur- una serie de limitaciones en el contexto de las comparacio-
sos y bienes. Ello no significa que sea la única manera (a nes interpersonales del bienestar, ya que el grado de felici-
veces tampoco es la mejor) de reflejar estas cuestiones. Por dad refleja lo que una persona puede esperar y cómo la si-
tanto, el coste de oportunidad o sacrificio de realizar una in- tuación social aparece en comparación con el resto. Una
tervención es aquella otra que se dejará de hacer, de ahí la persona que haya tenido una vida desdichada, con pocas
importancia de asignar los recursos a aquellas que sean esperanzas y menos oportunidades, se puede conformar fá-
más efectivas y que más contribuyan a mejorar los estados cilmente con las privaciones que serían inaceptables para
de salud de los pacientes4. El ACE es un instrumento de otras personas que han crecido en condiciones más afortu-
apoyo para la toma de decisiones de asignación de recursos nadas. Por tanto, es preciso valorar las variaciones en la in-
en este contexto. tensidad de los deseos junto a la «construcción social» de
Sin embargo, el proceso por el cual la sociedad decide qué los mismos; por ejemplo, no es lo mismo no tomar alimento
cantidad dedicará a cada partida presupuestaria es esen- durante un período de tiempo por razones religiosas (ayuno
cialmente olítico. Ahora bien, una vez fijadas tales partidas, voluntario) que por carecer de éste8.
es un deber moral utilizarlo de la «mejor manera» posible, y El segundo punto incurre en la falacia de la composición (si
esta «mejor manera» exige que se evite el despilfarro de re- algo es cierto en relación con una parte también lo es en re-
cursos (eficiencia), dentro de un contexto en el que hay que lación con el todo), al considerar que el interés colectivo es
tomar en consideración las preferencias sociales en cuanto la suma de intereses de los individuos.
a cuestiones de equidad. Cualquier análisis que se centre En cuanto al tercer punto, el consecuencialismo exige que
en uno de estos dos conceptos y se olvide del otro estará el valor de las acciones se juzgue por la bondad de las con-
condenado al fracaso5. secuencias, ignorando el resto, con lo cual podemos decir
que los utilitaristas son discípulos aventajados de maese
Maquiavelo. Esta doctrina será buena o será mala según la
Decisiones basadas en la MCE y decisiones basadas
ética personal de cada uno, la que determina el concepto
en la medicina basada en la evidencia:
de «bien» y «mal» pero, sin duda, podemos coincidir en
lo social frente a lo individual
que existen puntos de vista alternativos al consecuencia-
Es conocida la dicotomía entre la intención de conseguir el lismo.
mayor bien para el mayor número de personas (utilitarismo) Por último, otra crítica importante es la denuncia a la estre-
o el mayor bien para el individuo (libertarians, término que chez intelectual de algunos utilitaristas, al reducir todo el
puede ser traducido como libertarios; sin embargo, se pre- comportamiento humano, tanto individual como social, a la
fiere «liberales radicales» al estar asociado el primer térmi- persecución del placer y a la huida del dolor.
no en la cultura europea a ideas de extrema izquierda y Una vez enunciadas, breve y concisamente, las debilidades
anarquistas). Dentro del proceso de toma de decisiones, el de esta línea de pensamiento, no pueden obviarse sus forta-
debate se conducirá en torno a los méritos relativos de uno lezas. El impacto del pensamiento económico (dentro del
frente al otro. Por ejemplo, en los sistemas de bienestar so- cual el enfoque utilitario es el predominante), y del compor-
cial, los utilitaristas postulan que hay que conseguir el máxi- tamiento ético que incorpora la consideración del criterio de
mo bienestar social, para ello inciden en la intervención es- la eficiencia9, está provocando que el médico, además de
tatal con el fin de tratar al mayor número de personas, para preocuparse por su paciente, deba tomar en consideración
mejorar el estado de salud de la población. Los segundos el bienestar de todos los pacientes en general. A esto hay
sólo valoran el plano individual, por tanto el Estado única- que añadir la demanda y el deseo de los pacientes-usua-
mente debe dibujar los perfiles de la intervención pero sin rios-clientes de influir en la asistencia sanitaria. Sin embar-
intervenir por sí mismo de manera directa. go, esta situación coexiste con una realidad que demuestra
Cada vez más, la toma de decisiones clínicas está cobrando que los cambios dentro de la profesión médica son muy
un marcado carácter utilitarista. El origen de la filosofía utili- lentos y de difícil puesta en práctica. Ello se debe al hecho
tarista parte de las ideas de Jeremy Bentham. En sus Prin- de que la enseñanza en las facultades de medicina no in-
cipios morales, Bentham sentencia que el bien común no corpora materias relativas a economía, gestión, ética... y, sin
es más que el resultado de agregar las sensaciones indivi- embargo, se le sigue dando una gran importancia a la liber-
duales de placer y de dolor, las cuales constituirían así las tad clínica y al espíritu corporativo que acaban impregnan-
realidades últimas gobernadas por el principio del interés do la mentalidad de los nuevos licenciados10.
propio6. El principio central de su filosofía es que el interés La MBE resalta el beneficio para el paciente como persona
de cada individuo debe identificarse con el interés general, y la MCE utiliza un análisis de decisión más orientada hacia
y que la tarea del legislador consiste en producir ésa identi- el punto de vista de la sociedad. Pese a ello, a lo largo de la
ficación, si ello fuera necesario, a través de la intervención exposición se intentará demostrar que la MCE y la MBE
directa. Por tanto, el utilitarismo añadió al pensamiento he- pueden ser herramientas complementarias en la búsqueda
donista clásico la doctrina ética de que la conducta humana del mejor tratamiento posible, tanto desde el punto de vista
tenía que estar dirigida hacia la maximización de la felicidad individual como del social.
del mayor número de gente: «la mayor felicidad para el ma- En una primera aproximación, sin embargo, se puede ver
yor número» era la consigna de los utilitaristas7. Sin embar- cómo en función del punto de vista adoptado, los agentes
go, se debe ser consciente de las fuertes críticas que se han encargados de la asignación de recursos tienen prioridades
realizado a esta filosofía. El utilitarismo como principio mo- diferentes11:
ral se puede considerar como una combinación de tres
requisitos fundamentales8: a) bienestar basado en la utili- 1. Punto de vista de política sanitaria (macrogestión). El Es-
dad, b) ordenación mediante la suma, y c) consecuencia- tado interviene para aumentar la equidad y corregir disfun-
lismo. ciones del mercado. Entre estas últimas se encontrarían las
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externalidades, la existencia de monopolios y de informa- médicos como gestores, una preocupación casi exclusiva
ción asimétrica entre los distintos agentes. La política sani- por el imperativo de ajustarse al presupuesto asignado. Pa-
taria se expresa a través de las formas que adoptan la finan- rece claro que en el establecimiento de prioridades sanita-
ciación y regulación de servicios sanitarios y la regulación rias el ACE ayuda, pero no es suficiente si no se incorporan
de otros aspectos relacionados con la salud (estilos de vida, consideraciones explícitas de equidad, o bien se explicita el
medio ambiente, entre otros). Su objetivo es mejorar el esta- proceso político de toma de decisiones en el proceso de re-
do de salud de la población y garantizar la satisfacción de alización de las políticas sanitarias13.
los votantes con los servicios sanitarios empleando unos re-
cursos comparables a los de los países de referencia geo-
Impacto del análisis coste-efectividad
gráfica y económica.
en la toma de decisiones clínicas
2. Punto de vista del gestor de centros (mesogestor). La
gestión de centros se realiza a través de la coordinación y El ACE no es sino una alternativa dentro de las herramientas
motivación de los integrantes de un centro de salud, un del análisis de toma de decisiones. En el campo de la eco-
hospital, una aseguradora, etc., en un entorno fuertemente nomía de la salud existen otras alternativas: minimización
regulado. En su tarea se aúnan la preocupación por el prede costes, análisis coste-beneficio (ACB) y análisis coste uti-
supuesto que gestiona con la cercanía de la práctica clínica lidad (ACU). Sin embargo, el ACE es el análisis preferido por
diaria. los profesionales sanitarios. Al presentar sus beneficios en
3. Punto de vista del clínico (microgestor). Hay que partir de unidades clínicas habituales, facilita la interpretación médi-
la constatación de que los profesionales sanitarios asignan ca de los resultados, al estar éstos expresados en las mis-
el 70% de los recursos sanitarios en sus decisiones diag- mas unidades que en los ensayos clínicos o en la práctica
nósticas y terapéuticas. Su objetivo es restaurar los niveles clínica diaria. Su mayor inconveniente es que sólo permite
de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, me- la comparación entre opciones similares que tengan unos
diante acciones que conciernen a pacientes individuales o a efectos medidos en las mismas unidades, por lo cual ope-
grupos de pacientes. ran en ocasiones como compartimentos estancos o bún-
kers; por ejemplo, una intervención dirigida a reducir los va-
Evidentemente estos tres ámbitos de la gestión sanitaria es- lores de colesterol no es comparable con otra enfocada a
tán estrechamente relacionados entre sí. La gestión macro disminuir la presión arterial. Se debe procurar que la medi-
condiciona a la micro por la regulación de la oferta, y a la ción de la efectividad tenga «consistencia comparable».
meso según el gasto presupuestado; la micro influye en la Por su parte, el ACU pretende medir los efectos de una in-
macro por el 70% de recursos que asigna y la gestión meso tervención a través de una unidad que integre cantidad y
influye en la macro a través de grupos de interés, corpora- calidad de vida: los años de vida ajustados por calidad
ciones profesionales, etc. Aún quedaría un punto de vista, (AVAC) y se puede considerar como un tipo especial de
no por último menos importante: el del paciente cuya preo- ACE, por lo que cuando se hace referencia al concepto de
cupación fundamental está en la seguridad y la efectividad MCE se está incluyendo ambos tipo de análisis. Su principal
de las intervenciones, y en segundo término, en la participa- ventaja es la posibilidad de comparar diferentes tipos de in-
ción en las decisiones clínicas que le incumben. tervención o programas sanitarios y de integrar en éstos
El problema fundamental de la gestión sanitaria pasa por consideraciones acerca de la calidad de vida de los pacien-
conseguir que los profesionales sanitarios tengan la infor- tes. Su principal inconveniente es que, se trata de una he-
mación y los incentivos para tomar decisiones coste-efecti- rramienta aún en desarrollo cuya metodología conviene me-
vas en cada ámbito y conseguir así colmar las expectativas jorar y unificar. Sin embargo, dados sus grandes atractivos,
de los pacientes. Pese a los importantes desarrollos teóricos su aplicación está creciendo enormemente.
en el terreno de la evaluación económica aplicada al sector La finalidad de la MCE es maximizar el bienestar del con-
sanitario, las repercusiones en la práctica diaria de los pro- junto de los pacientes en un contexto de recursos escasos.
fesionales sanitarios son muy escasas. En contraste con la MBE, la preocupación máxima de la
En el artículo «¿Se emplea el criterio de la eficiencia en la MCE es el valor relativo para poblaciones de pacientes,
gestión clínica?»12 parece claro que existe un amplio desco- mientras que la primera se preocupa del beneficio del indi-
nocimiento de las distintas técnicas de evaluación económi- viduo. Quizás convendría resaltar que el ACE (y el ACU) es
ca, lo que provoca que la información suministrada por és- una herramienta útil pero no «la herramienta» que pueda
tas no sea tomada en consideración en el quehacer resolver automáticamente problemas inherentes en los pro-
sanitario diario. Las razones de esta situación son variadas: cesos de toma de decisiones en la asignación de recursos y
la falta de incentivos por el propio sistema para su empleo; sobre los tratamientos a aplicar. La MCE y la MBE son una
la sospecha de la falta de fiabilidad de los resultados (en ayuda en la medición del impacto de los tratamientos sobre
este caso, la fuente financiadora de los estudios sirve de se- los resultados en salud, en términos de cantidad y calidad
ñal para su credibilidad); la dificultad técnica de los estu- de vida, siendo preciso el uso de ambas herramientas.
dios hace necesaria una formación mínima para interpretar La MCE tiene sus atractivos, lo cual no significa que esté
los resultados y poder identificar la calidad de los mismos, y exenta de problemas. En el presente momento, hay una
la dificultad de mover las asignaciones de las distintas parti- fuerte necesidad de investigaciones sobre los resultados de
das presupuestarias imposibilita, en muchos casos, la apli- los tratamientos, ya que existe un gran desconocimiento
cación de la información adquirida. Y todo ello, pese a mo- acerca de las intervenciones, de sus efectos (debido a las
vernos en un marco en el que existe un fuerte interés por escasas evidencias y/o a la baja calidad científico/técnica de
acceder a información acerca de la efectividad y seguridad éstas) y de sus probabilidades de éxito (incertidumbre). Co-
de las tecnologías sanitarias (si bien en función de la labor nocer la historia natural de la enfermedad, su pronóstico
desempeñada por cada profesional tendrá más interés por junto a las problemas de la estandarización en la medida
aquellas relacionadas con su ámbito de práctica y deci- pre y postintervención, es un aspecto clave. Otro importante
sión clínica). Por el contrario, sólo algunos grupos tienen problema es que no se está considerando todos los costes
interés en los temas relacionados con el coste de dichas desde el punto de vista social y del paciente; sino sólo los
tecnologías, mostrando, la mayoría de los decisores, tanto relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, no se está
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contabilizando los costes indirectos (aquellos relacionados que el cribado realizado sobre el paciente dispéptico dé po-
con pérdidas de tiempo y/o productividad de los pacientes), sitivo al organismo causal. La inclusión de toda la informa-
y en el caso del ACE (no así en el ACU), tampoco la intro- ción dentro del árbol ha de realizarse con un especial cui-
ducción de indicadores de calidad de vida y satisfacción del dado. Se recomienda en general la realización de un
paciente. análisis de sensibilidad. Éste consiste en el cálculo de los
El proceso de análisis de la MCE consta de las siguientes resultados para el valor central (o básico) y para los valores
etapas: extremos de un intervalo. Se dirá que un modelo es robusto
si las conclusiones a las que se llegaron con el modelo base
1. El primer paso sería identificar y delimitar el problema. Se no cambian para los valores extremos del intervalo, esto es,
utilizará un ejemplo que ilustrará las distintas etapas. Se co- si las conclusiones son equivalentes antes y después del
menzará haciendo la siguiente pregunta: ¿es el cribado, y la análisis de sensibilidad.
erradicación de Helicobacter pylori, coste efectivo para va- Cuando el período de duración del tratamiento, o de los re-
rones menores de 45 años? sultados futuros que reportará éste, se considera superior a
2. Identificar y valorar las alternativas: hacer o no el cribado. un año, se introduce una tasa de descuento para actualizar
Los requisitos que deben cumplir las alternativas disponi- los costes y los beneficios. Éste es uno de los temas más
bles son: han de ser éticas, representativas de la práctica complicados en los análisis de decisiones. Se puede decir
clínica habitual, informar de forma completa sobre la histo- que una tasa de descuento no es sino una tasa de impa-
ria natural de la enfermedad e identificar los tratamientos al- ciencia, esto es, en las valoraciones se suele conceder un
ternativos. Una vez que las alternativas son conocidas, los mayor peso al presente que al futuro. Quizás un ejemplo
límites y el alcance del problema son más fáciles de esta- económico pueda aclarar la cuestión. Todas las personas (o
blecer. Se deben conocer inputs y outcomes. En el ejemplo, casi), ante la opción de que les den hoy un millón de pese-
el input sería el coste del cribado y los costes de erradica- tas o que se lo den mañana, preferirían recibirlo hoy. Las ra-
ción a través de la terapia farmacológica, el coste del perso- zones son variadas: quizás desconfíen de que mañana la
nal sanitario implicado, siendo el outcome la erradicación persona que les prometió hoy darles el millón pueda cum-
del organismo causal. Después se pasaría a medir la cali- plir su promesa, o quizás mañana haya subido la inflación y
dad de vida y la satisfacción del paciente a través de esca- se haya desvalorizado ese millón, o quizás prefieren com-
las de utilidad. prarse hoy un coche y disfrutarlo ya, o existe la posibilidad
3. Incorporación del punto de vista del paciente. La inter- de que una maceta les caiga sobre la cabeza, con lo cual
vención del paciente en el proceso de las decisiones clíni- puede que no disfruten de ese millón, o quizás... Se espera
cas es fundamental en muchas de las enfermedades que haber convencido a aquellos que contestaron preferir recibir
van a acompañar a éste durante muchos años. Además, el el millón mañana. Pero el razonamiento se puede realizar
impacto que las enfermedades provocan, no sólo en el pa- desde la óptica del coste: ¿prefiere pagar un millón ahora o
ciente, sino también en el medio familiar, no es en absoluto dentro de un año? De nuevo (casi) todos elegirían diferir en
desdeñable, por lo cual la opinión de éstos ha de tenerse en un año el pago. Pues bien, la tasa de descuento no hace
cuenta. Estos puntos serán muy importantes en el futuro a sino cuantificar esa preferencia por la cual se desea diferir
raíz de la creación de grupos de consenso, con la interven- costes y adelantar beneficios. Parece claro que esa tasa se
ción de sociedades científicas y grupos de autoayuda que debe aplicar a los costes (incluso se ha recomendado su fi-
señalen las metas principales hacia las que se deben orien- jación en un 6%). En lo que no hay acuerdo es en si deberí-
tar los esfuerzos. an descontarse, dado su carácter especial, los beneficios en
4. Hacer explícito el tipo de análisis a utilizar y el punto de la salud de los pacientes, siendo éste uno de los temas más
vista desde el cual se adopta. Desde la perspectiva de la au- controvertidos en las disputas metodológicas dentro de la
toridad sanitaria (macrogestión), la principal preocupación evaluación de las intervenciones sanitarias.
suele ser ceñirse al presupuesto público y agradar en las de- Por último, antes de finalizar el análisis, se debe considerar
mandas ciudadanas, mientras que el punto de vista social si se hará o no un análisis incremental (expresa el ratio cos-
hace más hincapié en la relación entre costes y outcomes. te/efectividad de las alternativas y se define como los costes
5. El siguiente paso es estructurar el problema. Para ello, se y los efectos sobre la salud adicionales que pueden obte-
puede contar con los desarrollos matemáticos de la teoría nerse cuando se comparan con la opción alternativa). Se
de la decisión y de la teoría de juegos, herramientas éstas debe tener en cuenta a la hora de la elaboración y presenta-
ampliamente aplicadas en otros ámbitos científicos. Una de ción de los resultados que lo relevante de todo el proceso
ellas, la técnica del árbol de decisión, comúnmente utiliza- anterior es, por una parte, realizar el análisis de la mejor
da, requiere obtener información a partir de ensayos clíni- manera posible para poder estar seguros de los resultados,
cos, metaanálisis, grupos de expertos, paneles, grupos de y por otra, conseguir que el informe que se presente sea de
consenso, historias clínicas, etc. Se debe incluir en el análi- utilidad al público al que va dirigido. Hay que tener presente
sis la noción económica de coste de oportunidad, así como que ese público no tiene por qué poseer el nivel de especia-
los distintos tipos de coste (directos, indirectos e intangi- lización y conocimiento alcanzado por los investigadores, de
bles). La elección de incluir o no estos tipos de coste en el ahí que el ajuste del lenguaje en función de a quién vaya di-
análisis depende de la perspectiva tomada (la inclusión de rigido el informe, unido a la claridad expositiva, cobran una
costes indirectos no es pertinente desde un punto de vista importancia decisiva.
clínico, pero sí desde el punto de vista social). A veces, se considera que en la evaluación económica el in-
vestigador posee una mayor discrecionalidad y mayores
La incorporación de estos costes al árbol de decisión puede oportunidades a la hora de introducir sesgos. En la investi-
ser complicada. Por ejemplo, la estimación del número de gación clínica también existe la discrecionalidad en las deci-
pacientes afectados de dispepsia y con H. pylori es más o siones sobre qué medidas de outcomes se toman; por
menos del 40%; por tanto, dicho tipo de paciente tiene una ejemplo, dependiendo de si se elige unas u otras, un trata-
probabilidad de 0,4 de estar infectado por ese organismo. miento puede ser más efectivo o más seguro que otro. Otro
Sin embargo, la probabilidad de éxito debe ser calculada tema es que muchas veces no se distinga entre los ACE ba-
multiplicando la tasa total de éxitos por la probabilidad de sados en modelos teóricos complejos y aquellos basados en
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información económica y clínica proveniente de ensayos clí- que se distribuyeron los tratamientos en tres subapartados
nicos controlados14. Por último el hecho de que el investi- (servicios esenciales, servicios muy importantes y servicios
gador reciba dinero de una firma cuya actividad no está de valor sólo para algunos ciudadanos). En segundo lugar,
orientada al lucro no significa que necesariamente dispon- se intentó la inclusión de las opiniones y preferencias de los
ga de mayor libertad que si el financiador es una compañía ciudadanos de Oregón a través de sucesivas reuniones, lo
privada. que hizo que se elaborara una segunda lista en la que los
Lo importante de estos casos es la claridad expositiva de las distintos procedimientos se ordenaban según su valoración
cláusulas de los contratos de investigación con definición social, si bien dicha lista fue muy criticada, puesto que dis-
precisa de «derechos y deberes» de financiadores e investi- criminaba ciertas minorías de pacientes. Por ejemplo, una
gadores. premisa partía del supuesto de que la vida de una persona
Los médicos demandan más información sobre costes y con discapacidad era menor que la de una sin ella, lo que
efectividad debido a la mayor calidad científica y compre- no sólo era éticamente discutible sino que además chocaba
sión de los estudios de MCE publicados. La MCE ha llegado a todas luces con la legalidad vigente. Finalmente, tras una
para permanecer entre ellos. Las políticas de control del larga serie de revisiones y modificaciones sucesivas, el pro-
gasto sanitario son ya una realidad, por lo que existe una grama entró en funcionamiento en 1994, prevaleciendo los
necesidad apremiante en la racionalización de los recursos, puntos de vista de técnicos y políticos sobre la opinión po-
en la búsqueda de tecnologías con un buen ratio pular.
coste/efectividad y en la mejora de la calidad de vida de los En cuanto a los problemas de establecer una lista de priori-
ciudadanos. Sin embargo, en ocasiones, cuando éstos pa- dades a partir de criterios de coste/efectividad, se observa-
san a ser pacientes, a veces no pueden decidir sobre el tipo ron dos posturas. La primera, defendida por la comisión en-
de tratamiento que van a recibir, bien por estar atrapados o cargada de elaborar la lista, opinaba que los problemas
sin alternativa. venían derivados de dificultades técnicas (insuficiente defi-
En cuanto al desarrollo futuro de la MCE, existe en estos nición de los diagnósticos y/o tratamientos; errores en la
momentos un desafío en el sentido de conseguir buenos in- estimación de la duración de determinados beneficios; posi-
dicadores de medición de resultados, incorporando outco- bles incorrecciones en algunos datos sobre costes). La se-
mes multidimensionales que incorporen, junto al coste, as- gunda se centró en las insuficiencias del análisis coste/efec-
pectos clínicos del proceso asistencial y de la satisfacción tividad a la hora de priorizar una lista de tratamientos, ya
del paciente. Los problemas asociados a la complejidad y a que esta herramienta puede entrar en conflicto con ideas
la dificultad en la utilización de estos modelos (cadenas de de justicia distributiva y de equidad. Lo cierto es que se ha
Markov, modelos de simulación de Monte Carlo, etc.) provo- perdido la oportunidad de conocer cómo funciona el ACE
ca una cierta desconfianza. en el mundo real.
A ello hay que unir que, en el contexto clínico, la asignación Otro intento de limitación explícita de recursos fue el holan-
de recursos imperante se guía por principios utilitaristas, dés del año 19903,16. El contexto es bien diferente al de los
dentro de un entorno tecnocrático. Esto implica una rele- EE.UU. Holanda es un país en el que la política sanitaria
vancia de los valores de los profesionales sanitarios frente a persigue que todos los ciudadanos tengan acceso a la asis-
otros agentes, si bien en los últimos tiempos la opinión de tencia sanitaria. Con la creación del llamado Comité Dun-
pacientes y gestores ha ido cobrando un mayor peso. Pese ning se pretendía contestar a tres preguntas: ¿por qué se
a esto, la práctica clínica no ha cambiado hasta el momento deben delimitar las prestaciones?, ¿qué tipo de selección se
en Europa (no así en los EE.UU.), debido a cómo se toman debe hacer?, y ¿cómo se debería llevar a cabo esta delimita-
las decisiones médicas. La MCE está todavía en un proceso ción? Las recomendaciones que realizó la comisión partie-
incipiente y es vista con ciertas reticencias, además de co- ron del anclaje básico de que todo aquel que necesite asis-
rrer el riesgo de convertirse en un arma en manos de políti- tencia sanitaria debe poder obtenerla, puesto que ésta es
cos y gestores para reducir la libertad clínica de los profe- un bien de la comunidad; sin embargo, el acceso no debe
sionales sanitarios. Sin duda, ésta es una desventaja depender de la demanda, sino de las necesidades. Asimis-
importante para la aceptación y la credibilidad de este tipo mo, la comisión decidió que el concepto de salud (como la
de análisis por parte de los clínicos, siendo una propuesta la capacidad de funcionar con normalidad) debía ser conside-
búsqueda de puentes entre la MCE y la MBE. rado desde diferentes puntos de vista: enfoque individual,
El primer intento explícito y organizado en el ámbito comu- médico-profesional y comunitario. Con las consideraciones
nitario de establecer prioridades en la asistencia sanitaria, a anteriores, la comisión elaboró unas recomendaciones al
través de los criterios de coste-efectividad, se puede encon- problema de la distribución de recursos sanitarios y su prio-
trar en el año 1989, en el plan de salud del estado de Ore- rización. Se pueden resumir en los siguientes puntos:
gón, en los EE.UU.15. Dicho plan pretendía conseguir que
con el presupuesto del Medicaid se atendiese al mayor nú- 1. La elección en la asistencia sanitaria es inevitable y nece-
mero posible de ciudadanos pobres; todo ello, sin un au- saria. El enfoque elegido debe ser el orientado a la comuni-
mento del presupuesto. Lógicamente, la única manera de dad, en el que los derechos individuales y la autonomía pro-
aumentar la cobertura de la población era reducir el núme- fesional están limitados en interés de la igualdad y la
ro de prestaciones. Para decidir qué prestaciones debían in- solidaridad en la asistencia sanitaria.
cluirse se realizó una lista de prioridades basadas en la rela- 2. Se reconoce que los tres enfoques (individual, médico-
ción coste/efectividad de cada una de las intervenciones, de profesional y orientado a la comunidad), si bien no son ex-
manera que se financiarían los proyectos con mejores ratios cluyentes, sí pueden entrar en conflicto. Por ello, se debe
coste/efectividad, hasta el agotamiento del presupuesto. jerarquizar la importancia de cada uno a la hora de la toma
Sin embargo, los resultados despertaron una gran polémica de decisiones. Los criterios de selección para la delimitación
que hizo que se descartara utilizar únicamente el criterio de un paquete básico asistencial se fijó en cuatro puntos: a)
coste/efectividad (p. ej., se priorizaba el empaste de muelas la asistencia debe ser necesaria desde el punto de vista de
frente a las operaciones de apendicitis o de embarazos ec- la comunidad; b) la asistencia debe ser efectiva; c) la asis-
tópicos, en los que sin cirugía la vida del paciente corre un tencia ha de ser eficiente, y d) la asistencia no puede ser
serio peligro) y se buscara un nuevo procedimiento en el dejada a la responsabilidad individual.
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3. Se advierte al Gobierno de la necesidad de adoptar medi- Alertó de la necesidad de obtener observaciones exactas de
das explícitas que protejan a ciertos grupos que no pueden los tratamientos, definiciones de la enfermedad, el conoci-
cuidar de sí mismos como los ancianos, los disminuidos físi- miento de su pronóstico y el registro de las desviaciones de
cos y mentales y los pacientes psiquiátricos, frente a los po- los tratamientos intentados. En París, en la primera mitad
sibles perjuicios de la competencia regulada. del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica te-
4. Se aconseja al Gobierno la promoción de la investigación rapéutica habitual para multitud de tecnologías. Louis aplicó
sobre los costes y los beneficios de la asistencia sanitaria, su método para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos
especialmente de los tipos de asistencia en la que los cos- de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los
tes son altos y los beneficios pueden ser bajos o inciertos. resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma en-
5. Se recomienda que la introducción de nuevas tecnologías fermedad y que no habían sido sometidos a terapia, y no
esté sujeta a los mismos requisitos de efectividad y seguri- encontró diferencia alguna. A raíz de ello, creó en 1834 un
dad que los medicamentos. movimiento llamado Medicine d’observation y contribuyó a
6. Las listas de espera deben basarse en criterios médicos, la erradicación de terapias inútiles como la sangría, tenien-
hacerse públicas y establecerse en ellas un plazo crítico de do gran resonancia sus hallazgos tanto en Francia como en
espera. Inglaterra y en los EE.UU.19. Otro buen ejemplo es el caso
7. Es necesario que el Gobierno estimule un amplio debate de Lister. A través de la observación y registro de la práctica
público sobre las opiniones de la asistencia sanitaria. Como clínica en dos de las salas de partos del hospital vienés (en
puede observarse, hay diferencias de peso entre las conclu- una asistían estudiantes y en la otra no) en el que trabajaba,
siones de este Comité y el de Oregón. En el caso holandés, desarrolló, tras no pocos problemas en la aceptación de sus
sin dejar de reconocer la importancia de ahondar en el co- hallazgos, una técnica antiséptica muy efectiva: que los es-
nocimiento de la relación coste/efectividad de los distintos tudiantes de medicina se lavaran las manos con agua y ja-
tratamientos, lo que se pretende es la búsqueda de vías de bón antes de asistir a las parturientas, con lo que la tasa de
complementariedad entre los criterios de eficiencia y los de mortalidad en el puerperio, que era muy alta en dicha sala,
equidad, asumiendo que la asistencia sanitaria debe ser descendió ostensiblemente.
distribuida equitativamente en función de la necesidad, Siguiendo con la historia, hasta la mitad del presente siglo
(bien siguiendo el criterio rawlsiano de fijar nuestra atención no se desarrollaron los ensayos clínicos. El método de doble
en los más favorecidos, bien proporcionando a toda la po- ciego se introdujo por primera vez en 1917 y la aleatoriza-
blación un paquete sanitario que les permita desarrollar ción, es decir, la asignación aleatoria de los pacientes bien
unas capacidades básicas [Sen], bien por cualquier otro cri- a un grupo de estudio, bien a un grupo de control, no se
terio que decida la comunidad), aunque ello suponga tener produjo hasta 1948. Realmente, este desarrollo fue conse-
que asumir una cierta ineficiencia. Merece la pena citar la cuencia de las exigencias o requisitos de demostrar la efica-
noción de necesidad defendida por Williams17, que trata de cia y seguridad, para el registro de medicamentos en la ma-
reconciliar la aproximación epidemiológica con el enfoque yoría de los países desarrollados, a raíz del desastre de la
del análisis económico18. Esta noción descansa en los si- talidomida en 1961.
guientes juicios de valor: Al comienzo de la presente década, un grupo de investiga-
dores de la Universidad de McMaster en Canadá generaron
– Sólo es necesario aquello que es efectivo. un nuevo paradigma en la toma de decisiones médicas, con
– La necesidad incorpora algún compromiso relativo a los el objetivo de que la información de los resultados de la in-
valores de los sujetos concernidos (sociedad, usuarios, ex- vestigación clínica se incorporara en el proceso de toma de
pertos, políticos, proveedores, etc.). decisiones. Consideraron que el estudio de la fisiopatología
– La priorización implícita asociada a la «necesidad» refleja no era una base suficiente para el conocimiento de la enfer-
implícita o explícitamente la anterior valoración y los costes medad y comprobaron que gran parte de la información clí-
de oportunidad de la ordenación de prioridades. nica de calidad puede provenir de revisiones sistemáticas
– La «necesidad» sin priorización no tiene valor operativo ni de la bibliografía. También se propugnó la importancia de la
como «demanda» ni como objetivo de política sanitaria. experiencia clínica y la necesidad de tomar en considera-
– No existen formulaciones «neutrales» de la «necesidad» ción las preferencias del paciente. Todo ello en aras de la
ni de los planes de salud. generación de pruebas suficientes que incidan en que el
médico preste una asistencia óptima a sus pacientes. Se
hace hincapié en el médico habitual, desplazándose la im-
Impacto de la medicina basada en la evidencia
portancia concedida tradicionalmente a los «expertos».
sobre las decisiones clínicas
Sin embargo, todavía existe un cierto vacío entre los resulta-
Posiblemente la MBE tiene consecuencias que superan las dos de los ensayos clínicos y la práctica clínica. Un buen
decisiones sobre tratamientos médicos. Su impacto se ex- ejemplo ha sido la introducción de trombólisis en el trata-
tiende a la gestión, a la política, a la filosofía y a la ética, y miento del infarto de miocardio, en el que a pesar de que
una de sus dificultades es la compleja medición de los re- ensayos clínicos realizados en la década de los setenta ha-
sultados de intervenciones en grupos numerosos de pacien- bían demostrado su eficacia, su uso generalizado no se ha
tes. El objetivo de la MBE es eliminar el uso de decisiones producido sino recientemente, con la consiguiente pérdida
médicas inefectivas o peligrosas. Es claramente un produc- de vidas humanas en este intervalo, lo que podía haber sido
to del actual desarrollo de las tecnologías de la información perfectamente evitable mediante una mejor y mayor difu-
y de las comunicaciones, traducido en la proliferación de sión de dicha técnica, puesto que la evidencia acerca de
bases de datos electrónicas y en su mayor accesibilidad a sus buenos resultados era ya lo suficientemente sólida des-
través de Internet. La MBE puede servir para racionalizar la de hace dos décadas20.
toma de decisiones clínicas, señalando aquellas con efica- Es por todos conocido que en el ejercicio de la medicina se
cia demostrada a partir de ensayos clínicos contrastados y toman constantemente decisiones diagnósticas y terapéuti-
metaanálisis consistentemente elaborados. cas que se suponen sustentadas en la evidencia científica,
Es preciso recordar que fue Louis, en 1834, quien elaboró dentro de un contexto de incertidumbre. El médico tiene
el «método numérico» para la valoración de tratamientos. que optar por las decisiones con mayores probabilidades de
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éxito, incluyendo en este juicio la valoración del riesgo y de valos de confianza correspondientes, valorar si los resulta-
la incertidumbre. En su actuación, debe anteponer el princi- dos son aplicables a los pacientes objeto de la pregunta de
pio de no maleficencia al de beneficencia. Esto supone que investigación, conocer si han sido considerados todos out-
estar informado es un imperativo moral, y debe estarlo tam- comes o al menos los más importantes, tanto en términos
bién de las innovaciones tecnológicas y tener la capacidad de resultados intermedios como finales, y, finalmente, la
de discernir las ineficaces de las apropiadas. pregunta crucial es si los beneficios superan a los costes.
El hecho de que la toma de decisiones ante un enfermo En este último punto, es crucial un elemento de evaluación
tienda a ser «protocolizable» (guías de práctica clínica), por muy útil que es el número de casos necesarios a tratar
razones múltiples que suelen ser consecuencia de las políti- (NNT). Como ejemplo se considera el uso de los bloqueado-
cas de contención de costes, de las propuestas dirigidas a res beta. Estos fármacos reducen el riesgo de infarto de
disminuir la variación de la práctica clínica o de la propia miocardio en hipertensos un 25% y la probabilidad de que
defensa del médico ante eventuales demandas por respon- un hipertenso en un período fijado sufra un infarto es del
sabilidad civil o penal, provoca la inquietud de que una tri- 0,0025, por lo que se precisaría tratar a 400 pacientes para
vialización de la MBE lleve asociada una posible pérdida de evitar un infarto de miocardio. La otra cara de la moneda
libertad clínica. Sin embargo, la práctica de la MBE también sería el número de casos necesarios tratados para que se
conlleva que los valores de los profesionales sanitarios ha- produzca un daño (NNH). Para el anterior ejemplo, el por-
yan ganado peso en la asignación de recursos. La propia fi- centaje de casos adversos derivados del uso de los bloquea-
losofía de este enfoque ha logrado que esto no vaya en de- dores beta es del 10%, por tanto, uno de cada 10 se queja-
trimento de la capacidad de elección e influencia del rá de fatiga. Lo cual, aplicado a los 400 pacientes que se
paciente. necesita tratar para prevenir el infarto, significa que 40 su-
Una vez hecho este paréntesis, se abordarán los aspectos frirán fatiga. Lo anterior constituye una valoración del riesgo
prácticos de cómo introducir la MBE en los escenarios clíni- y del beneficio de esta terapia. Si se consideran los costes
cos. Para ello, se seguirá un proceso en estadios o etapas asociados a los NNT y NNH se tendrá una valoración coste-
como se hizo antes con la MCE: efectiva. Si el coste de tratar a estos 400 pacientes equivale
al coste de una prótesis de cadera, el beneficio para quien
1. Formular la pregunta. Debe ser específica, considerar al ha sido sometido a la prótesis de cadera y para el que ha
tipo de paciente, la edad, naturaleza de la intervención mé- sido beneficiado por el tratamiento del bloqueador beta se
dica y el outcome deseado. Por ejemplo, diabéticos sin hace comparable, sirviendo este ejemplo para ver la com-
complicaciones entre 20 y 40 años a los que se les realiza plementariedad entre los enfoques MBE y MCE.
un fondo de ojo cada 6 meses con la finalidad de prevenir 4. Actuar de acuerdo con la evidencia. Éste es el punto más
la ceguera. La pregunta a plantear sería: ¿cuál es la proba- difícil del uso práctico de la MBE para el médico. La mayo-
bilidad de desarrollar ceguera en diabéticos sin complica- ría de los estudios realizados sugieren que los médicos de-
ciones entre 20 y 40 años? O bien, de manera más comple- sarrollan su actividad con ideas preconcebidas y que el
ta, ¿cuál es la reducción en el número de cegueras como efecto del cambio en la práctica médica a consecuencia de
resultado de la diabetes, si los diabéticos sin complicacio- la aparición de la MBE está aún por dilucidar. Desarrollar
nes entre 20 y 40 años son sometidos a un fondo de ojo habilidades precisas para llevar a cabo la MBE, dar el so-
cada 6 meses? En este primer paso, la pregunta que ha de porte que requiere la MBE tanto en recursos humanos
ser contestada depende de la habilidad diagnóstica y tera- como técnicos y la implantación de grupos de discusión
péutica de los médicos. En ocasiones esta pregunta es tan orientados a la resolución de problemas clínicos son algu-
concreta y parcial que se corre el riesgo de falsificación y nos de los elementos que permitirían avanzar en la puesta
autoverificación (tautología). Es decir, prejuicios, creencias, en práctica de este nuevo paradigma.
comportamientos previos, tradición, conocimientos limita- El aspecto clave en el éxito de implantación y desarrollo
dos y falta de habilidades sobre la pregunta en cuestión de la MBE es el propiciar cambios de comportamiento en
pueden dificultar, en el proceso de la decisión clínica, la in- relación a la evidencia disponible. Para lograrlo, la forma-
corporación de los mejores resultados provenientes de la in- ción médica en este nuevo paradigma basado en el posi-
vestigación clínica reciente y el legítimo derecho del pacien- tivismo y en la aplicación de las pruebas clínicas es fun-
te de que su opinión sea tenida en cuenta. damental, si bien lleva al siguiente dilema ético: ¿es más
2. Buscar la mejor evidencia científica existente a través de importante el beneficio individual de cada persona o el
las herramientas que se encuentran al alcance como, por beneficio social global derivado de la asistencia sanitaria?
ejemplo, bases de datos de revisiones sistemáticas como la Esto tendrá consecuencias sustantivas en la gestión clíni-
Cochrane, bases de datos electrónicas como MEDLINE, He- ca y sanitaria.
althStar, productos destilados de información revisada y
graduada en su calidad evidenciada como el American Co-
¿Qué importa: costes o resultados?
llage of Phisicians Journal Club, el Evidence Based Medici-
ne del British Medical Journal, los informes Effective Health La respuesta a esta pregunta es que ambos son importan-
Care Bulletins del NHS Centre for Reviews and Dissemina- tes. Es un deber moral hacer uso de los recursos de la ma-
tions de la Universidad de York, y en España, la revista Ges- nera más eficiente posible, eliminando todas aquellas prác-
tión Clínica y Sanitaria, editada por la Fundación Investiga- ticas médicas inefectivas e inapropiadas. Es más, aquellas
ción de Servicios Sanitarios, la Fundación Gaspar Casal y el tecnologías de baja efectividad y elevado coste deberían ser
Centro de Investigación de Economía de la Salud de la Uni- excluidas del reembolso público21, por razones de coste de
versidad Pompeu i Fabra. oportunidad.
3. A continuación se deberá valorar críticamente la eviden- Uno de los principales problemas en los que más se debe
cia recogida. Aspecto éste complicado, pues requiere de incidir es en la falta de conocimiento sobre la efectividad de
conocimientos sobre metodología de la investigación clínica. los servicios sanitarios. En la práctica clínica habitual, las
Hay que asegurar que los resultados sean válidos, saber de- buenas decisiones provienen del manejo de información de
terminar el tamaño del efecto del tratamiento y, por tanto, calidad de diversa procedencia: presupuestos generales, re-
calcular la reducción de los riesgos relativos, con sus inter- laciones coste-efectividad incrementales y medios, usos al-
40
167
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ternativos del presupuesto, prevalencia de diferentes enfer- cera versaría sobre cómo introducir incentivos que mejora-
medades y otra serie de factores. Para mejorar esta situa- ran la investigación aplicada y que condujeran a una mejora
ción, la MBE y la MCE resultan de suma utilidad. Sin em- continua de la efectividad en la práctica clínica, disponien-
bargo, la aplicación de una u otra no tiene por qué do de los recursos y medios adecuados para que ello fuera
traducirse en una reducción automática del gasto sanitario, posible. Basar las decisiones de asistencia sanitaria en la
puesto que una mejora significativa en los beneficios de los mejor evidencia posible es el objetivo; su resultado depen-
pacientes suele ir acompañada de un mayor uso de recur- derá no tan sólo del esfuerzo individual sino también de la
sos, tanto diagnósticos como terapéuticos. Por lo tanto, al capacidad y del grado de colaboración que adopten todos
hacer una elección entre MCE y MBE, la perspectiva del delos agentes implicados.
cisor es crucial. Para financiadores, la relación coste-benefi-
cio en salud será prioritaria, mientras que para los médicos,
Agradecimiento
los argumentos de la MBE serán los primeros.
La MBE no es en sentido estricto un instrumento de gestión, A Vicente Ortún y Jordi Gol por sus acertados comentarios y
puesto que son los propios clínicos los que identifican y su infatigable colaboración en la mejora del presente artículo.
aplican las intervenciones más eficaces para mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes. La MBE no se restringe a los
ensayos aleatorizados y a los metaanálisis, también sirve
para identificar las mejores prácticas a partir de revisiones
sistemáticas cuando existen, o a partir de estudios prima- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
rios. La MBE conlleva cambios en los comportamientos de
1. Earl-Slater A. Dictionary of health economics. Oxon (Reino Unido). Rad-
la práctica clínica, incluso hasta de paradigmas de pensa- cliffe Medical Press, 1999.
miento y lenguaje, y en las estrategias de afrontamiento a 2. Sackett DL, Richrason WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada
los problemas clínicos, por lo que conviene no perder de en la evidencia: cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Churchill Li-
vingstone, 1997.
vista lo siguiente: no todo lo que cuenta puede ser contado, 3. Couceiro A. El problema ético en la asignación de recursos humanos.
y no todo lo puede ser contado cuenta. La medicina tiene En: Javier Gafo, editor. El derecho a la asistencia sanitaria y la distribu-
algo de arte y de oficio que no debe perderse y que la hace ción de recursos. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 1999.
más humana, siempre y cuando se consiga la colaboración 4. Oliva J. La valoración de costes indirectos en la evaluación sanitaria.
Med Clin (Barc). (En prensa).
inteligente y el apoyo a las decisiones clínicas por parte del 5. Repullo JR. Compra de servicios y contratos: balance del experimento
paciente. La MBE no está suficientemente implantada y su del mercado interno británico. Revista de Administración Sanitaria 1998;
eficacia no ha sido todavía demostrada. Requiere de recur- 11: 413-437.
6. Naredo JM. La economía en evolución (2.a ed.). Madrid: Siglo XXI Edito-
sos adicionales en tecnologías de la información y tiempo, res, 1996.
de médicos con conocimientos de epidemiología y habilida- 7. Ekelund RB, Herbert RF. Historia de la teoría económica y de su méto-
des de búsqueda, selección y análisis de la bibliografía. Un do. Madrid: McGraw-Hill, 1991.
8. Sen A. On ethics and economics. Oxford: Blackwell, 1987.
uso más extenso puede venir de la mano del papel que jue- 9. Gracia D. Consideraciones éticas de la gestión sanitaria. En: Del Llano J,
gan las guías de práctica clínica (GPC) en la implantación Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, editores. Gestión sanitaria, innova-
de la MBE. El éxito en el uso de estas guías pivota sobre ciones y desafíos. Barcelona: Masson, 1998.
tres aspectos: rigor en su proceso de desarrollo; calidad de 10. Jensen UJ, Mooney G, editores. Changing values in medical an health
care decision making. Londres: John Wiley & Sons, 1990.
la presentación y fácil uso, y atención especial en las vías 11. Ortún V. ¿Conocimientos para gestionar? Gest Clin San 1999; 1: 5-6.
de penetración en el escenario clínico. La industria farma- 12. Antoñanzas E, Rovira J, Del Llano J, Juárez C, Figueras M. ¿Se emplea
céutica y, muy en especial, las compañías globales no se el criterio de la eficiencia en la gestión clínica? El Médico 1999; 26: 26-
33.
han mostrado indiferentes a la MBE y al desarrollo de las 13. Ubel PA, DeKay ML, Baron J, Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a
GPC y están contribuyendo notoriamente a su difusión. Es setting of budget constraints- is it equitable? N Engl J Med 1996;
por todos conocido que la autorización sanitaria y el reem- 334:1174-1177.
14. Steinberg, EP. Cost-efectiveness analysis. N Engl J Med 1995; 332: 123-
bolso con fondos públicos de los nuevos principios activos 125.
requieren de ensayos clínicos controlados con muestras 15. Benach J, Alonso J. El plan de salud de Oregón para el acceso a los ser-
muy grandes que demuestren su eficacia, al menos en re- vicios sanitarios: contexto, elaboración y características. Gac Sanit
sultados intermedios. Estos estudios sólo pueden ser lleva- 1995;9: 117-125.
16. Escuela Nacional de Sanidad. Prioridades en la asistencia sanitaria. In-
dos a cabo por compañías de gran tamaño. forme para el gobierno de Holanda (Informe Dunning). Madrid: S.G. Edi-
A modo de conclusión, la clave está en buscar los puntos tores, Escuela Nacional de Sanidad, 1994.
de unión entre estas dos perspectivas, la social y la indivi- 17. Williams A. «Need» as a demand concept. En: Culyer AJ, editor. Econo-
mic policies and social goals. Oxford: Martin Robertson, 1974.
dual, y lograr que los beneficios sean para los pacientes que 18. Artells JJ. Planes de Salud desde la perspectiva de la necesidad como
reciben los tratamientos a la vez que para la sociedad en su categoría de asignación de recursos en Política Social. En: Evaluación
conjunto. Se puede decir que la MBE refuerza, en la prácti- del impacto de las intervenciones sanitarias: «Outcomes». Tercera Reu-
nión Científica de la Asociación Española de Tecnologías Sanitarias. Ma-
ca clínica, el concepto de calidad total, cuyo objetivo es al- drid: AE-ETS, publicación n.o 1, 1999.
canzar la excelencia profesional. Si se quiere que la MCE y 19. García Alonso F, Un cambio de paradigma en la práctica médica. En:
al MBE se asienten sin traumas en la cultura médica, se García Alonso F, editor. Medicina basada en la evidencia. Madrid: MSD,
debe incidir sobre tres cuestiones. La primera es proporcio- 1998: 9-14.
20. Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. A comparison of
nar a los futuros médicos una formación de pregrado en la results of meta-analyses of randomized control trials and recomenda-
que se haga énfasis específico en economía, gestión, ética y tions of clinical experts. Treatments for myocardials infarction. JAMA
se adquieran más conocimientos de epidemiología clínica. 1992; 268: 240-248.
21. Abel-Smith B, Figueres J, Holland W, McKee M, Mossialos E. Choices in
La segunda consistiría en mejorar los sistemas de informa Health Policy. The London School of Economics and Political Science
información que miden costes y beneficios en salud. La ter- and European Communities, 1995.
41
168
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REVISIÓN
¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?

J.A. Sacristána, J. Olivab,c, J. Del Llanoc, L. Prietoa y J.L. Pintod
a
Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A. Madrid.
b
c
Universidad Carlos III. Madrid.
d
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
Correspondencia: José Antonio Sacristán. Dpto. de Investigación Clínica, Lilly S.A. Avda. de la Industria, 30. 28108 Alcobendas. Madrid.
Correo electrónico: sacristan_jose@lilly.com
Recibido: 12 de noviembre de 2001.
Aceptado: 25 de enero de 2002.
(What is an efficient health technology in Spain?)
Resumen Abstract
Introducción: A pesar del creciente reconocimiento de la Introduction: Despite the growing recognition of the potential
potencial utilidad de los estudios de coste-efectividad, en Es- applications of cost-effectiveness assessments, a criterion to
paña no existe ningún criterio que permita establecer si una establish what is an efficient health technology does not exist
determinada tecnología sanitaria puede considerarse renta- in Spain. The objective of this work is to describe the limits
ble o no. El objetivo de este trabajo es describir cuáles han and the criteria used in Spain to recommend the adoption of
sido los límites y criterios utilizados en España para recomendar health interventions.
la adopción o el rechazo de intervenciones sanitarias en fun- Method: A review of the economic evaluations of health
ción de su coste-efectividad. technologies published in Spain from 1990 to 2001 was con-
Método: Se realizó una revisión de las evaluaciones eco- ducted. Complete economic assessments in which the cost-
nómicas de intervenciones sanitarias publicadas en España effectiveness ratio was expressed as cost per life-year gained
desde 1990 hasta 2001. Se seleccionaron las evaluaciones (LYG), cost per quality-adjusted-life-year (QALY) or cost per
económicas completas en las que el cociente coste-efectivi- saved live were selected. Those interventions in which the aut-
dad se había expresado como coste por año de vida gana- hors established recommendations (adoption or rejection) and
do (AVG), como coste por año de vida ajustado por calidad the criteria used were analyzed.
(AVAC) o como coste por vida salvada. Se analizaron las in- Results: Twenty (20%) of the 100 complete economic eva-
tervenciones sobre las que los autores establecieron algún luations fulfilled the selection criteria. In16 studies, the results
tipo de recomendación (de adopción o rechazo), así como los were expressed as cost per LYG, in 6 studies as cost per QALY
criterios utilizados. and in 1 as cost per saved live. A total of 82 health interven-
Resultados: Veinte (20%) de las 100 evaluaciones eco- tions were assessed and some kind of recommendation was
nómicas completas publicadas cumplieron con los criterios se- established in 44 of them. All technologies with a cost-effec-
ñalados. En 16 de los estudios, los resultados se expresaron tiveness ratio lower than 30,000 euros (5 million pesetas) per
como coste por AVG, en 6 como coste por AVAC y en 1 como LYG were recommended for adoption by the authors. Up to
coste por vida salvada. Se evaluaron un total de 82 inter- that limit there was no a clear tendency.
venciones sanitarias, en 44 de las cuales se realizó algún tipo Conclusions: Although the results must be interpreted with
de recomendación. Los autores recomendaron la adopción much precaution, given the limitations of the study, the limits
de todas las intervenciones sanitarias con un coste-efectivi- of cost-effectiveness presented in this work could be a first
dad inferior a 30.000 euros (5 millones de pesetas) por AVG. reference to which would be an efficient health intervention
Por encima de esa cifra no se apreció ninguna tendencia. in Spain.
Conclusiones: Si bien los resultados deben ser interpre- Key words: Efficiency. Cost-effectiveness. Evaluation. Health
tados con mucha precaución, dadas las limitaciones del es- technology.
tudio, los límites de coste-efectividad presentados en este tra-
bajo podrían constituir una primera referencia a lo que
podría considerarse como una intervención sanitaria eficien-
te en España.
Palabras clave: Eficiencia. Coste-efectividad. Evaluación. Tec-
nología sanitaria.
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Sacristán JA, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?
En España, no existe un criterio similar que permi-

Introducción ta decidir sobre la aceptabilidad o no de una tecno-
logía sanitaria en función de su coste-efectividad.
l desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias du- Aunque el número de evaluaciones económicas de
E rante las últimas décadas ha contribuido a me-

jorar notablemente el nivel de salud de la pobla-
ción, disminuyendo la mortalidad y mejorando la
calidad de vida de los pacientes. Pero mejorar la salud
de la población tiene un coste y los decisores sanita-
tecnologías sanitarias realizadas en España está au-
mentando9, aún son escasas las publicaciones en las
que los autores discuten si su coste sería aceptable
socialmente.
El presente estudio pretende describir los resulta-
rios se encuentran frente al difícil reto de reconciliar una dos de los análisis coste-efectividad realizados en Es-
demanda creciente de servicios sanitarios con unos re- paña, desde 1990 hasta 2001, las opiniones de los au-
cursos que son limitados1,2. Por ello, es necesario es- tores respecto a la conveniencia de adoptar o no las
tablecer prioridades, y uno de los criterios más utiliza- tecnologías evaluadas y cuáles han sido los criterios
dos para este fin es el de eficiencia, entendiendo como utilizados para establecer los límites de la eficiencia de
tal el análisis de la relación entre los recursos con- las alternativas comparadas.
sumidos (costes) y los resultados obtenidos, sean és-
tos intermedios (recaídas evitadas, tiempos de espe-
ra, etc.) o finales (p. ej., vidas salvadas o años de vida
ganados)3. Material y métodos
Los análisis coste-efectividad y, en general, las eva-
luaciones económicas de tecnologías sanitarias son Se realizó una revisión de las evaluaciones econó-
herramientas fundamentales en el establecimiento de micas de intervenciones sanitarias publicadas desde
prioridades, cuando se utiliza el criterio de eficiencia. 1990 hasta 2001. Las bases de datos consultadas fue-
Sin embargo, en España esos estudios son escasos y ron: Medline (National Library of Medicine), Embase
sus resultados tienen un impacto muy limitado en la toma Drugs & Pharmacology (Elsevier), IME (Índice Médico
de decisiones sobre asignación de recursos sanitarios4,5. Español-CSIC) y BDLilly (base de datos de publicaciones
Esto puede ser debido, entre otros factores, a una in- en castellano elaborada por Laboratorios Lilly). La es-
terpretación errónea del concepto de eficiencia. A me- trategia de búsqueda varió ligeramente en función del
nudo se considera que una tecnología sanitaria es tipo de base de datos consultada. En primer lugar, en
más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra la estrategia de búsqueda en Medline y Embase-Drug
dinero, es decir, cuando a igualdad de beneficios su & Pharmacology, se seleccionaron tres campos de bús-
coste es menor, olvidando que una intervención tam- queda: «descriptor, título original y título», seleccionando
bién será eficiente si el beneficio extra que produce com- los siguientes términos como descriptores: «cost ef-
pensa su coste adicional6. El problema surge cuando fectiveness/cost/cost benefit analysis/drug cost/econo-
tratamos de definir cuándo un beneficio extra «com- mics/health economics/ medical economics/ costs and
pensa» su coste adicional. cost analysis/health care costs /economic value of life/
En Estados Unidos, Canadá y algunos países eu- economics, medical/economics, pharmaceutical». Como
ropeos se considera que una intervención sanitaria pre- palabras del título: «cost efficacy /cost effect$ /cost eva-
senta una relación coste-efectividad aceptable si el lua$/cost utility/cost benefit/pharmacoecon$/econom$.
coste adicional de cada año de vida ajustado por ca- Como palabras del título original: coste$/costo$/eco-
lidad (AVAC) ganado es inferior a 50.000 dólares e ina- nom$/farmacoeconom$/rentabil$» (nota: el término $
ceptable cuando supera los 100.000 dólares por significa truncado). Por otra parte, en la estrategia de
AVAC. Aunque dichos límites se establecieron de una búsqueda en IME/BDLilly se seleccionaron en el
forma un tanto arbitraria, a partir de las recomenda- campo del título los siguientes términos: «coste-efica-
ciones de estudios de evaluación económica publi- cia. O coste-efectividad. O económico? O económica?
cados7, se utilizan frecuentemente como referencia O coste-utilidad. O coste-beneficio. O farmacoecono-
para decidir si una intervención es o no eficiente. Por mía. O farmacoeconómico? O costo-eficacia. O costo-
ejemplo, una reciente revisión de los estudios coste- efectividad. O costo-beneficio. O costo-utilidad. O
utilidad (que expresan los resultados como coste/ coste-eficiencia. O costo-eficiencia. O coste-rentabili-
AVAC) publicados hasta 1997, en la que se evalua- dad. O costo-rentabilidad» (nota: el término? significa
ron 228 artículos y 647 intervenciones, demostró que truncado).
el 34% de los artículos seleccionados estableció Se excluyeron editoriales, cartas al editor, noticias,
explícitamente que sería aceptable un coste por comunicaciones y ponencias presentadas a congresos.
AVAC inferior a 100.000 dólares (19,5 millones de pe- La búsqueda se limitó a publicaciones en las que apa-
setas), con un valor mediano de 50.000 dólares por recieran los términos España o Spain o cualquiera de
AVAC8. las comunidades autónomas o capitales de provincia
335 Gac Sanit 2002;16(4):334-43
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españolas. En caso de encontrar un artículo repetido años, veinte de ellas (20%) cumplieron con los crite-
en varias publicaciones se seleccionó el de fecha de rios señalados (anexo 1). En 16 de los estudios, los re-
publicación más temprana. Se seleccionaron las eva- sultados se expresaron como coste por AVG, en 6 como
luaciones económicas completas, es decir, aquellas que coste por AVAC y en 1 como coste por vida salvada.
evaluaban al menos dos tecnologías alternativas, mi- Puesto que en una gran parte de los estudios se eva-
diendo tanto los costes como los efectos resultantes de luaban varias alternativas, el número de intervenciones
su aplicación. Posteriormente, se seleccionaron aque- de la tabla del anexo 1 asciende a 82 (56 de ellas pro-
llos trabajos en los que el cociente coste-efectividad se ceden de 6 estudios).
expresaba como coste por año de vida ganado (AVG), Sólo 2 (2,4%) de las intervenciones evaluadas
coste por AVAC o coste por vida salvada. fueron dominantes respecto a las alternativas con las
De cada uno de los artículos seleccionados se reque se compararon. En el otro extremo hubo una in-
cogió información sobre la tecnología evaluada, el com- tervención «dominada», es decir, su eficacia fue mayor
parador utilizado, las características de los pacientes y el coste menor en comparación con la otra opción.
sobre los que se evaluaba la intervención, el resulta- En el resto de las comparaciones, una de las opcio-
do del análisis y la recomendación de los autores sobre nes fue más eficaz y su coste también fue mayor. En
la adopción de la tecnología evaluada. Con el fin de sim- el caso de intervenciones cuyo valor se expresó como
plificar los resultados, cuando en los estudios se eva- coste por AVG, el coste efectividad varió entre las
luaba la eficiencia de una intervención sobre distintos 76.954 pesetas por AVG para el consejo sanitario an-
subgrupos de pacientes, se recogieron los valores mí- titabaco en atención primaria frente a atención ordi-
nimo y máximo del cociente coste-efectividad incre- naria en varones entre 45 y 49 años de edad y los casi
mental, es decir, el resultado más favorable y el menos 69 millones de pesetas por AVG para el tratamiento
favorable. No se recogió información sobre los resul- con 20 mg de colestipol de la hipercolesterolemia (>
tados de los análisis de sensibilidad. Puesto que los re- 300 mg/dl) tras tratamiento dietético en mujeres de 65
sultados de muchos de los estudios estaban expresa- a 69 años. Cuando se expresó como coste por AVAC,
dos en dólares y con frecuencia los datos de costes se el coste-efectividad osciló entre 8.290 pesetas/AVAC
habían obtenido hacía varios años, todos los resulta- para la vacunación frente a la hepatitis B en el sub-
dos se transformaron en pesetas (utilizando la tasa de grupo de pacientes con una incidencia de 0/0,5% y
cambio señalada en los artículos o, si no constaba, el los 46 millones de pesetas/AVAC para la transfusión
cambio medio de la divisa en el año de aceptación o con plasma inactivado frente a virus de la hepatitis B,
de publicación del artículo) y los costes se actualiza- C y VIH frente a plasma estándar.
ron a valores del año 2000, utilizando las cifras del IPC El presente análisis se centró en aquellas tecno-
anual. No se realizó una evaluación de la calidad de logías en las que el resultado se había expresado como
los artículos seleccionados. coste por AVG, debido al escaso número de evalua-
Se calculó el porcentaje de artículos que expresa- ciones en los que los resultados aparecían expresa-
ban los resultados como coste por AVG, coste por AVAC dos como coste por AVAC. El coste medio por AVG
o coste por vida salvada. En este último caso, el re- del total de intervenciones evaluadas (excluyendo las
sultado se transformó en coste por AVG, a partir de los dominantes y dominadas) fue de 6.659.411 pesetas
datos epidemiológicos de pacientes con las mismas ca- (± 11.973.760), con una mediana de 1.500.546 pesetas
racterísticas. Se calculó el porcentaje de artículos en (cuartil 25, 802,698, y cuartil 75, 7.933.080 pese-
los que una de las opciones era dominante (mayor efec- tas/AVG). Los autores establecieron recomendaciones
tividad y menor coste) o dominada, el coste-efectividad sobre la aceptabilidad o no de la intervención evaluada
incremental medio del total de intervenciones y de las en 52 (63%) de las 82 intervenciones (en 17 de
intervenciones recomendadas y no recomendadas por los 20 artículos) incluidas en el anexo 1. En la ta-
los autores. Finalmente, se calculó el porcentaje de tec- bla 1 se detallan los resultados de las 44 intervenciones
nologías recomendadas y no recomendadas en función en las que los resultados se expresaron como coste
del criterio coste-efectividad establecido. El análisis de por AVG y hubo algún tipo de recomendación por los
los datos fue descriptivo y los resultados se presenta- autores. El número de intervenciones recomenda-
ron como porcentajes o como medidas de tendencia das fue muy superior (91%) al de las no recomen-
central y dispersión. dadas (9%). El coste-efectividad medio de las in-
tervenciones recomendadas fue de 1,4 millones de
pesetas por AVG, en comparación con los 11,9 millones
por año de vida ganado de las intervenciones no re-
Resultados comendadas.
En la tabla 2 se observa el porcentaje de interven-
De las 100 evaluaciones económicas completas de ciones recomendadas y no recomendadas al ir variando
intervenciones sanitarias publicadas en los últimos 11 los criterios de aceptabilidad. Se consideraron eficien-
Gac Sanit 2002;16(4):334-43 336
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Tabla 1. Coste-efectividad (en pesetas por año de vida ganado)

Como se observa en la tabla del anexo 1, en la ma-
del total de intervenciones en las que hubo algún tipo yoría de las ocasiones, para obtener un determinado
de recomendación beneficio clínico, es preciso pagar un coste extra. Dicho
coste varía entre las 77.000 pesetas y los 69 millones
Intervención Intervención
Total recomendada no recomendada
de pesetas por AVG, lo que es un rango sorprenden-
temente amplio para el relativo bajo número de inter-
N 44 40 4 venciones evaluadas. Desgraciadamente, se desconoce
Media 2.358.993 1.403.521 11.913.710 cuál es el coste-efectividad de la mayoría de las inter-
DE 4.232.724 2.399.622 3.465.657 venciones sanitarias, y uno de los problemas para poder
Mediana 910.225 867.241 9.728.161 calcularlo es el bajo número de estudios clínicos y eva-
Cuartil 25 381.972 370.793 6.800.459 luaciones económicas en las que los resultados se ex-
Cuartil 75 1.565.766 1.323.090 19.212.500 presan utilizando variables finales (AVG o AVAC), que
Rango 76.954-21.844.600 76.954-14.650.000 6.354.0
son las relevantes para que los decisores sanitarios pue-
21.844.600
dan establecer comparaciones.
Los resultados de esta tabla deben interpretarse con precaución, ya que en va- Las listas de coste por AVAC y coste por AVG pre-
rios estudios, los valores utilizados fueron los más favorables y los menos favo- sentadas en este trabajo pueden ser una primera apro-
rables, obtenidos en distintos subgrupos de pacientes (ver «Material y métodos»). ximación, descriptiva, sobre el coste-efectividad de al-
gunas intervenciones médicas utilizadas en nuestro
Tabla 2. Número y porcentaje de estudios en los que los entorno y sobre los criterios utilizados para su adop-
autores recomiendan o no una de las tecnologías comparadas, ción. Los autores recomendaron todas las intervenciones
en función de los distintos puntos de corte del cociente con un coste inferior a los 5 millones de pesetas/AVG
coste-efectividad
(tabla 2). A partir de esa cifra, el bajo número de es-
Límite coste-efectividad Recomendación tudios que incluían una recomendación impide esta-
blecer un criterio preciso: el único estudio con un coste-
Sí No efectividad superior a los 20 millones por AVG
recomienda la no adopción. Entre los 5 y los 20 millo-
n (%) n (%)
nes por AVG nos encontraríamos en una zona de in-
≤ 1.000.000 pesetas por año de vida ganado 24 (100) 0 (0) certidumbre. Aunque estos límites sean similares a los
1.000.000-2.000.000 pesetas por año de vida ganado 10 (100) 0 (0) utilizados en otros países, debe tenerse en cuenta que
2.000.000-5.000.000 pesetas por año de vida ganado 5 (100) 0 (0) en este trabajo los resultados se miden como coste por
5.000.000-10.000.000 pesetas por año de vida ganado 0 (0) 2 AVG, mientras que la mayoría de los trabajos interna-
(100) cionales lo hacen como coste por AVAC, unidades que
10.000.000-15.000.000 pesetas por año de vida ganado 1 (50) no son equiparables.
1 (50) En cualquier caso, los límites sugeridos deben ser
15.000.000-20.000.000 pesetas por año de vida ganado 0
interpretados con suma precaución. En primer lugar, se
0
han obtenido a partir de un número limitado de traba-
> 20.000.000 pesetas por año de vida ganado 0 (0) 1
jos. Hay muchas intervenciones no evaluadas, otras eva-
tes todas las opciones de los intervalos hasta 5.000.000 luadas pero cuyos resultados no se han publicado, otras
de pesetas/AVG. A partir de 5.000.000 de pesetas/AVG publicadas pero en las que los resultados no se han
no se apreció una tendencia clara. expresado como variables finales y, por último, las pu-
blicadas pero en las que los autores no han estableci-
do recomendaciones. Además, el número de interven-
ciones incluidas en la revisión ha sido arbitrario, ya que,
Discusión como se ha señalado, en los artículos con compara-
ciones múltiples se seleccionaron los resultados que se
A pesar de la tendencia internacional respecto a la consideraron más representativos (resultados del aná-
adopción del criterio de eficiencia como elemento de lisis principal más valores mínimo y máximo en diferentes
priorización por parte de los decisores sanitarios10,11, grupos de pacientes) con el fin de evitar una tabla ex-
los resultados de este estudio demuestran que en Es- cesivamente larga e innecesaria para el propósito de
paña son muy pocas las evaluaciones económicas com- esta revisión. Por último, y quizás lo más importante,
pletas en las que los autores establecen recomenda- las propias recomendaciones establecidas en los dife-
ciones sobre la conveniencia o no de adoptar una rentes artículos se basan en criterios muy diversos, como
determinada tecnología sanitaria y no existe un crite- se detallará más adelante.
rio unánime a la hora de realizar tales recomendacio- A pesar de todas estas limitaciones, la ventaja de
nes, es decir, no existe un criterio sobre lo que es una tener una clasificación como la expuesta en este ar-
intervención sanitaria eficiente. tículo es que puede servir para que las partes habi-
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tualmente involucradas en los procesos de financia- todología encaminada a valorar monetariamente los
ción (financiador público, pacientes y empresas far- años de vida y los AVAC.
macéuticas) cuenten con un mínimo marco de refe- Pero en economía la valoración monetaria de la salud
rencia. no se circunscribe a tratamientos o políticas de carác-
Este estudio pone de manifiesto que las tecnolo- ter sanitario. Hay otras áreas en las que también se ha
gías sanitarias no son eficientes o ineficientes en sí mis- propuesto una valoración de los años de vida, que pue-
mas, sino en función de cómo se utilizan. En el anexo den servir para situar en un contexto más amplio los
1 puede apreciarse que una intervención puede pre- hallazgos de este trabajo. A partir de datos de com-
sentar una buena relación coste-efectividad en un gru- pañías de seguros, basadas en las indemnizaciones,
po de pacientes, con unos factores de riesgo determi- las bajas laborales y los costes hospitalarios y las ci-
nados, y no en otro grupo. Por ejemplo, el tratamiento fras que aconsejaba el MOPTMA14, se ha estimado el
dietético de la hipercolesterolemia (artículo 6) pasa de coste social de una muerte en accidente de tráfico en
ser eficiente a ser ineficiente (según el criterio de los 25 millones de pesetas de 199215, una cifra que es entre
autores) en función de la edad y las cifras de coleste- cinco y diez veces inferior a las de países como Fin-
rolemia. Evidentemente, cuando una intervención se em- landia, Suecia y Reino Unido. En otros estudios se pro-
plee en pacientes de más riesgo, en los que puede ob- pone la valoración no de las vidas salvadas sino de los
tenerse un mayor beneficio (más AVG o más AVAC), AVG o de los AVAC. Por ejemplo, el Ministerio de Sa-
la relación coste-efectividad será más favorable. nidad Británico propone una metodología para el
Como ya se ha señalado, para establecer las re- cálculo monetario de un AVAC16, a partir de las esti-
comendaciones se utilizaron varios criterios. Por ejem- maciones del valor de la vida humana que utiliza ha-
plo, Buti et al (anexo 1, referencia 12) consideraron que bitualmente el Ministerio de Transporte de la misma na-
aquellas intervenciones sanitarias con un coste-efec- ción, y que se cifra en 180 millones de pesetas de 1994.
tividad menor de 25.000-28.000 euros (4.150.000- Dichas estimaciones se realizaron tomando como re-
4.648.000 pesetas) por año de vida ganado deberían ferencia un ciudadano representativo, de 40 años de
ser consideradas coste-efectivas, ya que estarían en edad y una esperanza de vida de 76 años, lo que su-
el mismo rango de procedimientos indispensables pondría que el valor monetario de un AVAC sería de
para la supervivencia, tales como la hemodiálisis en pa- 5,8 millones de pesetas. En un estudio parecido17 los
cientes con insuficiencia renal o el pontaje aortocoro- autores valoraron cada AVAC perdido en 6,7 millones
nario (coste anual). Otros autores (anexo 1, referencia de pesetas. Obviamente, esta metodología requiere asu-
17) utilizan como referencia el producto interior bruto. mir supuestos muy estrictos, tales como que el valor
Según ese criterio, intervenciones con un coste/AVAC monetario de un AVAC no depende de cómo se distri-
por debajo de 750.000 pesetas (de 1990) serían acep- buye (10 AVAC para una persona tienen el mismo valor
tables. En algunos estudios se utilizan los límites monetario que un AVAC para 10 personas), de la edad
«aceptados» en otros países (anexo 1, referencia 6), aun- de quien lo recibe, de la gravedad del paciente y de otras
que esto no parece adecuado, ya que lo que cada país consideraciones que pueden ser relevantes. Sin em-
puede pagar por conseguir una cierta ganancia en la bargo, dado que la investigación sobre el valor social
salud es distinto según su riqueza. Asimismo, dado de todos estos factores todavía es muy incipiente, la
que el valor del coste por AVAC está expresado en metodología antes expuesta puede ser, sin duda, un
dólares, cambia de un día para otro ya que el tipo de buen punto de partida.
cambio también varía, lo cual tampoco parece razona- Cuando se habla de priorización, no debe olvidar-
ble. Otros autores establecen las recomendaciones sin se que la eficiencia no es el único criterio que puede
utilizar ningún criterio explícito (p. ej., anexo 1, referen- utilizarse para decidir sobre la adopción de una tec-
cias 3, 10 y 14). nología médica o de financiar un determinado progra-
En un trabajo no incluido en la selección por no cum- ma sanitario. Hay otras consideraciones que han de ser
plir los criterios, los autores, basándose en datos in- tenidas en cuenta. Por ejemplo, según el criterio de equi-
ternacionales, estimaron el valor de una vida en torno dad, sería preferible administrar una intervención
a los 200 millones de pesetas, lo que equivaldría a unos menos eficiente a toda la población que una interven-
2,5 millones de pesetas por año de vida12. Un recien- ción más eficiente a la mitad de la población18. Tam-
te estudio llegó a la conclusión de que el valor mone- bién pueden ser aceptables asumir ciertas diferencias
tario del AVAC varía sustancialmente dependiendo de en el coste por año de vida ganado si, como en el caso
la técnica empleada en la obtención de utilidades. Tras de la hemodiálisis, se trata de intervenciones que, de
llegar a tres valores monetarios y rechazar uno de ellos no proporcionarse, supondrían la muerte de los pa-
(1.180.358 euros/AVAC) por ser inasumible por cual- cientes. Así, puede ser perfectamente racional estar dis-
quier sistema sanitario, se propone un rango que va de puesto a adoptar una tecnología con un coste por año
los 6.985 a los 26.719 euros (1-4 millones de pesetas) de vida ganado alto para los casos urgentes, y esto no
por AVAC13. Por tanto, parece necesario mejorar la me- implicaría que fuese aceptable para otros casos. Igual-
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mente, la donación autóloga de sangre se ha estima- cidentes de automóvil es frecuente que exista alguna.
do que sólo produce un aumento de 2 h en la espe- De la misma forma, se puede exigir gastos más ele-
ranza de vida. Sin embargo, la sociedad puede estar vados en seguridad para evitar que una persona en-
dispuesta a financiar esta intervención porque valora ferme de hepatitis o de sida por someterse a una in-
el hecho de que una persona no se infecte con un virus tervención de la que no puede prescindir19.
contenido en la sangre de otra persona, simplemente Por último, es necesario insistir en la conveniencia
porque los servicios médicos no hayan sido diligentes de realizar más evaluaciones económicas, si fuese po-
en el análisis de la sangre que tienen almacenada. Es sible, expresando los resultados como variables fina-
algo similar al razonamiento que se utiliza para justifi- les (AVG o AVAC) para facilitar las comparaciones. Re-
car unos estándares de seguridad mayores en el trans- sulta difícil establecer prioridades según un criterio de
porte público (autobuses, trenes...) que en el privado eficiencia si ésta no se evalúa de forma sistemática en
(automóvil). Según los grupos de población general con- los diferentes componentes del sistema sanitario. Ade-
sultados, es más grave que una persona muera en un más, hay que recordar que existen otros criterios, apar-
accidente de tren que en uno de coche, porque en el te del de eficiencia, que también deberían ser tenidos
de tren la persona muerta no ha tenido ninguna res- en cuenta por los gestores sanitarios en su toma de de-
ponsabilidad en el accidente, mientras que en los ac- cisiones.
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Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.)
Referencia Intervención frente a comparador en una población específica Coste/AVG (valor actual) Coste/AVAC (Valor actual) Recomendación
1 Consejo sanitario antitabaco en atención primaria frente a «atención ordinaria» 67.622 (76.954) Sí
en varones entre 45 y 49 años de edad
en mujeres entre 35 y 39 años de edad
en mujeres entre 50 y 54 años de edad
2 Programa de cribado del cáncer de mama (bianual durante 10 años) frente a 705.489 (920.224) Sí
no intervención en mujeres entre 50 y 64 años de edad
3 Vacunación neumocócica frente a no vacunación en el grupo 5 a 24 años 10.149.378 (11.549.915) 4.356.080 (4.957.186) –
en la población catalana
3 Vacunación neumocócica frente a no vacunación en el grupo de 24 a 44 años 4.217.350 (4.799.312) 1.893.080 (2.154.311) –
3 Vacunación neumocócica frente a no vacunación en el grupo de 45 a 64 años 948.906 (1.079.848) 456.591 (519.597) Sí
3 Adición de enalapril frente a no vacunación en el grupo de mayores de 65 años Ahorro Ahorro Sí
4 Adición de enalapril frente a tratamiento convencional en la insuficiencia Ahorro Sí
cardíaca crónica
5 Consejo médico y chicles de nicotina frente a consejo médico en varones 395.306 (449.855) Sí
entre 45 y 49 años de edad
5 Consejo médico y chicles de nicotina frente a consejo médico en varones 658.843 (749,758) Sí
(Continúa en pág. siguiente)
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175
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Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.)
5 Consejo médico y chicles de nicotina frente a consejo médico en mujeres 668.979 (761.293) Sí
5 Consejo médico y chicles de nicotina frente a consejo médico en mujeres 966.304 (1.099.647) Sí
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico en varones 467.448 (531.952) Sí
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico en varones 779.079 (886.586) Sí
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico en mujeres 791.065 (900.226) Sí
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico en mujeres 1.142.650 (1.300.327) Sí
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico y chicles 539.589 (614.048) Sí
de nicotina en varones entre 45 y 49 años de edad
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico y chicles 899.315 (1.023.414) Sí
de nicotina en varones entre 65 y 69 años de edad
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico y chicles 913.151 (1.039.159) Sí
de nicotina en mujeres de entre 50 y 54 años de edad
5 Consejo médico y parches de nicotina frente a consejo médico y chicles 1.318.996 (1.501.007) Sí
de nicotina en mujeres de entre 65 y 69 años de edad
6 Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en varones 579.300 (847.895) Sí
de 35 a 39 años de edad, con cifras de colesterol mayores de 9,7 mmol/l
6 Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en varones 5.561.200 (8.139.675) No
de 65 a 69 años de edad, con cifras de colesterol de 5,7 mmol/l
6 Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en mujeres14.924.600 (21.844.457) No
de 35 a 39 años de edad, con cifras de colesterol de 5,7 mmol/l
6 Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia frente a no tratamiento en mujeres 2.624.300 (3.841.068) Sí
de 50 a 54 años de edad, con cifras de colesterol mayores de 9,7 mmol/l
7 Tratamiento con lovastatina 20 mg/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 3.385.000 (4.954.470) Sí
tras tratamiento dietético en varones de 45 a 49 años de edad
7 Tratamiento con lovastatina 20 g/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 6.736.000 (9.859.176) –
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 g/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 5.373.000 (7.864.215) –
tras tratamiento dietético directo en varones de 45 a 49 años de edad
7 Tratamiento con gemfibrocilo 1,2 mg/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)10.758.000 (15.745.994) –
7 Tratamiento con colestipol 20 g/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 11.614.000 (16.998.883) –
7 Tratamiento con colestipol 20 mg/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 22.156.000 (32.428.728) –
7 Tratamiento con lovastatina 20 mg/día de la hipercolesterolemia (> 340 mg/dl) 10.008.100 (14.650.000) Sí
tras tratamiento dietético en mujeres de 45 a 49 años de edad
7 Tratamiento con lovastatina 20 g/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 14.232.000 (20.830.730) –
7 Tratamiento con colestipol 20 g/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 37.066.000 (54.251.815) –
7 Tratamiento con colestipol 20 mg/día de la hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) 47.095.000 (68.930.806) –
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con hidroclorotiazida 1.365.100 (1.500.084) –
(75 mg/día) en varones de 40 a 49 años de edad
(Continúa en pág. siguiente)
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Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.) (continuación)
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con nifedipina (30 mg/día) 1.414.400 (1.554.260) –
en varones de 40 a 49 años de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con captopril (75 mg/día) 5.984.000 (6.575.714) –
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con hidroclorotiazida 2.065.100 (2.269-303) –
en mujeres de 40 a 49 años de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con nifedipina (30 mg/día) 2.140.500 (2.357.100) –
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD 95-104 mmHg) con captopril (75 mg/día) 8.607.500 (9.458.632) –
en hombres de 40 a 49 años de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con hidroclorotiazida 856.400 (941.083) –
(75 mg/día) en varones de 40 a 49 años de edad
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con nifedipina (30 mg/día) 965.700 (1.061-190) –
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con captopril (75 mg/día) 3.867.800 (4.250.258) –
en varones de 40 a 49 años
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con hidroclorotiazida 1.291.100 (1.418.767) –
(75 mg/día) en mujeres de 40 a 49 años
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con nifedipina (30 mg/día) 1.431.100 (1.573.160) –
8 Tratamiento antihipertensivo (PAD > 105 mmHg) con captopril (75 mg/día) 5.798.300 (6.371.651) –
9 Asociación de ácido folínico al tratamiento con 5-fluorouracilo frente a 922.570 (976.296) Sí
5-fluorouracilo en el tratamiento del carcinoma colorrectal avanzado
10 Alteplasa frente a estreptocinasa en el infarto de miocardio (GUSTO) 1.450.000 (1.808.720)
10 Alteplasa frente a estreptocinasa en el infarto de miocardio (ISIS) 9.666.666 (12.058.135)
11 Interferón alfa (18 meses) frente a no intervención en el tratamiento 203.000 (218.763) 112.000 (120.697) Sí
de la hepatitis crónica C en un paciente tipo de 35 años de edad
11 Interferón alfa (18 meses) frente a interferón alfa (6 meses) en el tratamiento 229.000 (246.781) 124.000 (133.628) Sí
de la hepatitis C en un paciente tipo de 35 años de edad
11 Interferón alfa (18 meses) frente a interferón alfa (12 meses) en el tratamiento 192.000 (206.908) 100.000 (107.765) Sí
de la hepatitis crónica C en un paciente tipo de 35 años de edad
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 347.000 (367.208) 228.084 (241.366) Sí
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crónica B moderada,
en pacientes de 30 años de edad
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 2.415.466 (2.556.131) 919.972 (973.547) Sí
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a 146.080 (154.587) 95.616 (101.184) Sí
interferón alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crónica B moderada,
12 Terapia combinada con interferón alfa y ribavirina (12 meses) frente a interferón 360.552 (381.549) 194.552 (205.882) Sí
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crónica B moderada,
combinada (6 meses) en el tratamiento de la hepatitis crónica B leve,
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 2.637.906 (2.791.525) 792.484 (838.634) Sí
(continúa en pág. siguiente)
Gac Sanit 2002;16(4):334-43 342
177
25- pag 169-178 5/9/06 17:13 Página 178
Anexo 1. Tabla del coste-efectividad de diversas intervenciones sanitarias (en ptas.) (continuación)
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a terapia 10.693.886 (1.316.647) 1.649.874 (1.745.955) No
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a interferón 495.344 (524.191) 220.116 (232.934) Sí
alfa (12 meses) en el tratamiento de la hepatitis crónica B leve, en pacientes
de 60 años de edad
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a interferón 1.413.490 (11.495.805) 424.628 (449.356) Sí
de 45 años de edad
12 Terapia combinada con interferón alfa y rivabirina (12 meses) frente a interferón 6.004.386 (6.354.053) 926.446 (980.398) No
de 60 años de edad
13 Ventilación mecánica frente a no intervención en pacientes con exacerbaciones 7.403.932 (8.819.414) –
agudas de EPOC (peor escenario)
13 Ventilación mecánica frente a no intervención en pacientes con exacerbaciones 4.362.978 (5.197.091) –
agudas de EPOC (mejor escenario)
14 Transfusiones con plasma inactivado frente a virus hepatitis B, C y VIH frente a 345.023.680 (37.184.168) No
plasma estándar (escenario basal)
14 Transfusiones con plasma inactivado frente a virus hepatitis B, C y VIH frente a 43.143.360 (46.493.366) No
estandar (variando riesgo de infección)
15 Anticuerpos monoclonales antiendotoxina frente a tratamiento convencional 859.288 (1.120.836) –
en la sepsis por gramnegativos (todos los pacientes)
15 Anticuerpos monoclonales antiendotoxina frente a tratamiento convencional 293.810 (383.239) Sí
en las sepsis por gram negativos (pacientes con shock séptico)
16 Interferón alfa como tratamiento adyuvante a intervención quirúrgica frente 1.500.000 (1.587.352) Sí
a sólo intervención quirúrgica en pacientes de 50 años con melanoma
de alto riesgo (descontando costes al 6%)
16 Interferón alta con tratamiento adyuvante a intervención quirúrgica frente a sólo 3.189.222 (3.374.947) Sí
intervención quirúrgica en pacientes de 50 años con melanoma de alto
riesgo (descontando costes y beneficios al 6%)
17 Vacunación frente a la hepatitis B frente a no vacunación en pacientes con 1.100.000 (1.519.834) No
una tasa de ataque del 0,1%
17 Vacunación frente a la hepatitis B frente a no vacunación en pacientes con 130.000 (179.617) Sí
una tasa de ataque del 0,5%
17 Vacunación frente a la hepatitis B frente a no vacunación en pacientes con 6.000 (8.290) Sí
una tasa de ataque del 1%
18 Tratamiento hormonal sustitutivo frente a no tratamiento en mujeres de 50 años 2.084.000 (3.255.279) –
19 Profilaxis con rifabutina frente a no profilaxis de la infección diseminada Dominada No
por CMAI en pacientes con infección por VIH avanzada
20 Paclitaxel-cisplatino frente a ciclofosfamida-cisplatino en el tratamiento 936.228 (1.008.924) Sí
de carcinoma avanzado de ovario
PAD: presión arterial diastólica.
343 Gac Sanit 2002;16(4):334-43
178
26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Página 179
Evaluación
Impacto de los estudios de evaluación

económica en la toma de decisiones
sanitarias en atención primaria
Existe un gran interés en relación con el proceso de toma INTRODUCCIÓN
de decisiones siguiendo criterios de eficiencia en el ámbito de
En el marco general de la economía de la
la salud y acerca del creciente papel que está cobrando la evaluación salud, la evaluación económica es una de
económica en dicho ámbito. En este trabajo intentamos medir las herramientas o técnicas que más di-
el uso de técnicas y resultados de evaluación económica por parte rectamente incorpora los criterios econó-
de decisores del ámbito primario. Dicha medición fue llevada a cabo micos a los procesos de toma de decisio-
nes sanitarias. Partiendo de los criterios
a través de varias herramientas: cuestionarios postales, entrevistas
clásicos de seguridad y eficacia de las tec-
personales y otro tipo de entrevistas semiestructuradas, y fueron nologías utilizadas en el sistema sanitario,
realizadas a diferentes grupos de decisores de atención primaria. la evaluación económica introduce el con-
A través de dichas herramientas identificamos una serie de barreras cepto de la eficiencia en la toma de deci-
o factores que tienden a dificultar la utilización de la evaluación siones. Supone, por tanto, añadir nuevos
requerimientos al proceso de decisión y
económica por parte de los diferentes agentes entrevistados.
exige un marco que lo haga factible, lo
Podemos clasificarlas en tres grupos: barreras administrativas, cual ha de conllevar cambios en las acti-
barreras de método y barreras de aplicación y práctica. Nuestra tudes y comportamiento de los agentes
conclusión es que el futuro desarrollo de la evaluación económica involucrados en el sistema sanitario, pro-
requerirá varias medidas que permitan la superación de dichas fesionales clínicos y de gerencia2-4.
Este trabajo trata de acercarse al cono-
barreras y sugerimos algunas recomendaciones que pueden llevarse cimiento de la forma en que los avances
fácilmente a la práctica. Por último, dada la propia naturaleza de de la evaluación económica de tecnolo-
la evaluación económica, su futuro desarrollo dependerá tanto gías sanitarias se corresponden con la
de la calidad de su contenido como de su credibilidad. efectiva incorporación de los resultados
de las evaluaciones en los procesos de de-
cisión sanitaria en todos sus ámbitos. Su
fuente es el proyecto de investigación
“Impacto de los Estudios de Evaluación
Económica en la Toma de Decisiones Sa-
nitarias”, coordinado por F. Antoñanzas y
financiado por el Fondo de Investigacio-
nes Sanitarias*, el cual es, a su vez, deu-
dor del proyecto europeo Euromet, finan-
J. Olivaa,b, J. del Llanoa, F. Antoñanzasc, C. Juárezc, J. Rovirad, M. Figuerasc ciado por el programa Biomed 2 y coordi-
y J. Gérvase
aFundación Gaspar Casal. bUniversidad Carlos III de Madrid. cUniversidad de La Rioja. dUniversidad de nado por el prof. Mathias Von Der
Barcelona. eEquipo CESCA. Schulenburg4.
La aplicación práctica de la evaluación
Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias: Proyecto FIS 98/1543.
Una versión previa de este artículo se presentó en Palma de Mallorca, en las XX Jornadas económica afecta a todos los ámbitos del
de Economía de la Salud1. sistema sanitario, los cuales hemos agru-
pado conforme a los tres niveles propues-
Correspondencia: Dr. J. Oliva.
Fundación Gaspar Casal y Universidad Carlos III.
c/ General Díaz Porlier, 78, 8.o A. 28006 Madrid.
Correo electrónico: joliva@eco.uc3m.es; fgcasal@terra.es *Proyecto FIS 98/1543.
192 Cuadernos de Gestión 32
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J. Oliva et al.– Impacto de los estudios de evaluación económica en la toma de decisiones sanitarias en atención primaria
tos por Ortún5. Los usuarios potenciales contestaciones que son más relevantes pa-
serían, en un sistema sanitario público co- ra el ámbito de la atención primaria. Así,
mo el español, los gestores de los servi- únicamente se hará mención expresa a los
cios centrales de las administraciones pú- grupos de farmacéuticos, médicos y geren-
blicas, tanto de la administración central tes de atención primaria. No se considera-
como de las autonomías, en el ámbito de rá los resultados obtenidos de otros agen-
la macrogestión; los directivos y gerentes tes del sistema sanitario8.
de área sanitaria, tanto de atención prima- Las cuestiones planteadas trataban
ria como de atención especializada, y su- de averiguar cuáles eran las decisiones de
bordinadamente los gerentes de hospita- asignación de recursos de cada uno de los
les y los coordinadores de equipos de entrevistados, cuáles los criterios con que
atención primaria en el ámbito de la me- se adoptaban esas decisiones y, más en
sogestión, y los médicos, que en el ejerci- concreto, si introducían el concepto de
cio de su práctica clínica, con una conti- evaluación económica en esos procesos,
nua adopción de decisiones respecto a la cuál era su empleo y, en caso de no usar-
selección de pautas diagnósticas y tera- se, cuáles eran las barreras o motivos para
péuticas, gestionan con autonomía impor- su no utilización. Para seleccionar a los
tantes asignaciones presupuestarias en el entrevistados se recurrió a las respectivas
ámbito de la microgestión. asociaciones y a las subdirecciones de
Se utilizó como método de obtención atención primaria del Insalud. No se em- Las cuestiones planteadas
de información la consulta a los agentes pleó ninguna estratificación en la muestra trataban de averiguar cuáles
antes mencionados, en su calidad de po- sino que se aplicó, cuando fue preciso, el eran las decisiones de
tenciales usuarios de la evaluación de tec- criterio de accesibilidad geográfica para
asignación de recursos
nologías1,6,7. Esta consulta se ha realizado celebrar las reuniones –aprovechando la
a través de un cuestionario postal, pero ha- asistencia de los entrevistados a congre- de cada uno de
bida cuenta de las dificultades encontra- sos, cursos o reuniones de trabajo– o bien los entrevistados, cuáles
das en otros estudios** que han emplea- se intentó cubrir a toda la población cen- los criterios con que se
do exclusivamente este método postal, se sal del grupo estudiado. adoptaban esas decisiones
ha completado el análisis con un conjunto y, más en concreto,
de entrevistas semiestructuradas, en gru- LA VISIÓN DE LOS AGENTES DEL SISTEMA si introducían el concepto
pos de unas 10 personas, permitiendo que
se estableciera un diálogo entre los asis- Los gerentes de atención primaria mani- de evaluación económica en
tentes, sin buscar un acuerdo entre las festaron claramente como una de sus esos procesos, cuál era su
opiniones***,8. Las preguntas de las entre- principales preocupaciones la gestión de empleo y, en caso de
vistas se han adaptado del cuestionario ge- los recursos humanos. Creen necesario no usarse, cuáles eran
neral, elaborado en el seno del grupo Eu- transmitir una cultura en la que la geren- las barreras o motivos
romet, a cada conjunto de agentes concre- cia sea percibida como una estructura de
para su no utilización
to. También se tradujo al castellano el apoyo, y que los objetivos establecidos en
cuestionario postal que el grupo del Euro- el contrato de gestión sean asumidos por
met ha enviado a los agentes sanitarios de los profesionales sanitarios como propios,
otros países. En las páginas siguientes se puesto que, en su opinión, los profesiona-
han extraído los grupos de gestores sanita- les sanitarios están desmotivados y perci-
rios y los resultados particulares de sus ben la gerencia como un controlador del
gasto sanitario. En cuanto a decisiones
orientadas a la asignación de recursos, los
**Los resultados de otros estudios internacionales de gerentes manifiestan que casi no se adop-
carácter parcial, llevados a cabo en el Reino Unido7, no tan, ya que el 60% del presupuesto co-
fueron determinantes, ya que la metodología empleada, rresponde a la partida de farmacia, estan-
basada exclusivamente en cuestionarios postales, no
permitía detectar con precisión si los entrevistados do bastante descentralizadas las decisio-
conocían exactamente los términos a los que se referían nes sobre inversiones, compras y
las preguntas. Así, por ejemplo, se observó que existía mantenimiento en el nivel de los equipos
confusión entre evaluación económica completa
–relación entre costes y efectos sobre la salud de las de atención primaria (EAP). Desde las
tecnologías empleadas–, impacto presupuestario, gerencias se ordenan o priorizan las inver-
estudios de costes, etc. siones, se definen los niveles de dotación
***A esta técnica cualitativa de investigación social se tecnológica y se realizan seguimientos
le denomina en inglés focus group, lo que se ha presupuestarios por partidas cerradas,
traducido como grupo focal. siendo las decisiones del día a día las que
180
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Volumen 7, Número 4, Octubre-Diciembre 2001
consumen una gran parte del tiempo de ción especializada. En cuanto a la utiliza-
estos agentes. Por otra parte, son las co- ción de la evaluación económica es limi-
misiones de dirección las responsables de tada, puesto que continúa prevaleciendo
adoptar medidas sobre políticas de com- el criterio de que hay que curar al precio
pras (concursos públicos) y las adquisicio- que sea.
nes de mayor importancia presupuestaria Los médicos pertenecientes a un EAP
que se reflejan en los planes de necesida- de gestión pública están de acuerdo en
des de los EAP. que prácticamente todas las decisio-
Las decisiones relativas a la adquisi- nes que toman a diario suponen un gasto
ción de tecnología sanitaria se adoptan en y, por tanto, una asignación de recursos, y
las comisiones de dirección a partir de los manifiestan que existe la tendencia a exi-
planes de necesidades elaborados por gir a los médicos de atención primaria
los EAP. Cuando llegan informes de las una capacidad de resolución mayor.
agencias de evaluación se difunden a to- El principal criterio que adoptan los
da el área pero no existe una colaboración médicos de atención primaria en su toma
interinstitucional explícita. Existe un ge- de decisiones diarias es el clínico, con el
neralizado escepticismo acerca de la reso- objetivo de conseguir el bienestar del pa-
lución de la elevada variabilidad en la ciente (prevención y asistencia poco inva-
práctica médica, especialmente, en la uti- siva) y, siempre que se pueda, al menor
lización de medicamentos y en las inca- coste económico y personal. Manifiestan
pacidades laborales, ya que las guías y que ellos atienden no sólo al enfermo con
protocolos de actuación, aunque estén un problema de salud determinado, sino
Desde la gerencia se elaborados por la atención primaria o con- al enfermo con todas sus circunstancias,
comienza a sustituir juntamente por la primaria y la especiali- las cuales pueden influir de forma deter-
zada, apenas se siguen. minante en sus decisiones. De ahí que,
el concepto de control
También existe coincidencia en que aunque aceptan los protocolos realizados
del gasto en farmacia los procedimientos educativos (p. ej., un por las sociedades profesionales de médi-
por el de prescripción boletín y dos sesiones con farmacéuticos cos de atención primaria o los elaborados
de calidad, aunque a de atención primaria al mes) y los incenti- desde su dirección de atención primaria,
corto plazo los gerentes vos (100.000-200.000 ptas. al año) que se los sigan de manera escasa, puesto que el
son conscientes de que pueden ofrecer desde la gerencia son re- perfil de paciente al que atienden nor-
ducidos frente a las 5 visitas diarias (como malmente suele tener unas circunstancias
pueda aumentar
promedio) de los laboratorios y los con- bastante diferentes de las que se mencio-
la partida presupuestaria gresos, viajes, etc., que éstos ofrecen a los nan en dichos protocolos.
en fármacos médicos. Si bien se realiza un control de Los médicos de atención primaria tie-
la evolución del perfil prescriptor y se nen bastante claro el concepto de coste de
mantienen entrevistas personalizadas con sus decisiones y, desde un punto de vista
los hiperprescriptores, el sistema sanitario teórico, no lo limitan exclusivamente a la
dispone de incentivos directos menores y decisión que toman, sino también al im-
tampoco existen penalizaciones, con lo pacto que generará a medio-largo plazo
cual los efectos de las políticas de uso ra- tanto en la propia utilización de recursos
cional del medicamento son escasos. como en el estado de salud del paciente y
Desde la gerencia se comienza a susti- en su calidad de vida, aunque consideran
tuir el concepto de control del gasto en que estos costes son difíciles de medir. Pe-
farmacia por el de prescripción de cali- se a ello, reconocen que en su actuación
dad, aunque a corto plazo los gerentes del día a día frente al paciente no tienen
son conscientes de que pueda aumentar en cuenta los criterios de coste.
la partida presupuestaria en fármacos. Sin De igual manera, existe un desconoci-
embargo, se cree que actualmente se tie- miento acerca del coste de sus actuacio-
ne poco en cuenta que los medicamentos nes, si bien no está claro que el conoci-
evitan costes hospitalarios o costes en miento sobre el mismo les hiciera modifi-
atención especializada. Así, por ejemplo, car su actuación ante un paciente
aunque se empiecen a tener en cuenta determinado. Manifiestan que perciben
los cocientes coste/efectividad, falta una una presión cada vez más elevada para
visión amplia del ahorro que se produciría contener el gasto, en general, y el gasto
si funcionara adecuadamente la coordina- farmacéutico, en particular. La prescrip-
ción entre la atención primaria y la aten- ción de pruebas complementarias se rea-
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liza a partir de los criterios de necesidad La selección de medicamentos suele

para el paciente y del rendimiento de la estar basada en la Guía Terapéutica del
prueba (en cuanto a que pueda modificar Área Sanitaria. Sin embargo, su utilidad
el tratamiento o seguimiento del pacien- real la consideran escasa. En primer lu-
te). También señalan que, siempre que gar, porque no son documentos acordados
su nivel de conocimiento lo permita, pre- entre los médicos de atención primaria y
fieren seguir al paciente ellos mismos la administración sanitaria, ya que éstos
que derivarlo a la atención especializada, no suelen colaborar en su elaboración. Al-
lo cual a la larga genera un mayor gasto. gunas guías, además, son meras listas que
Conocen los estudios de coste-efectivi- no relacionan los principios activos con su
dad pero manifiestan que les resultan di- indicación de uso, en la que se seleccio-
fíciles de entender, que no los revisan y nan las marcas comerciales más baratas o
que si los necesitasen acudirían a sus las especialidades farmacéuticas genéri-
fuentes de información habituales cas de un mismo principio activo disponi-
(MEDLINE, Internet). Opinan, no obs- bles en el mercado.
tante, que necesitan estructuras de sopor- Otro hecho a destacar es la sensación
te que se dediquen a evaluar las nuevas de control negativa experimentada prove-
tecnologías, los protocolos, los nuevos niente de la recepción de información so-
medicamentos, los estudios de coste- bre el gasto mensual y el acumulado, así
efectividad y que, simplemente, les pa- como del número de envases prescritos
sen herramientas útiles para su trabajo indicando, además, su desviación frente
del día a día. En su opinión, los estudios al resto de compañeros del equipo o de La selección de medicamentos
de evaluación económica en el futuro ad- otros centros y de áreas. También reciben suele estar basada en
quirirán mayor protagonismo porque se información del porcentaje de medica-
la Guía Terapéutica del Área
tendrá que conseguir el máximo de salud mentos de genéricos prescritos y de me-
con los recursos de los que se disponga, si dicamentos de utilidad terapéutica baja. Sanitaria. Sin embargo,
bien el hecho de tener que incorporar en El rechazo a estas medidas suele venir al su utilidad real se considera
un futuro criterios económicos en sus de- considerarse que esta información pre- escasa. En primer lugar,
cisiones podría crearles conflictos éticos. senta un carácter de tipo coercitivo más porque no son documentos
Las principales decisiones que toman que formativo. acordados entre los médicos
los médicos pertenecientes a la Red Espa- Reconocen que existe variabilidad en la
de atención primaria y
ñola de Atención Primaria (médicos gene- práctica clínica pero no saben si este he-
rales/de familia interesados por la investi- cho es bueno o malo. Los protocolos de la administración sanitaria,
gación de servicios) son aquellas relaciona- actuación están elaborados por una comi- ya que éstos no suelen
das con la asignación de recursos: sión en la que participan los médicos de colaborar en su elaboración
prescripción de medicamentos, pruebas forma voluntaria, siendo su seguimiento
complementarias, derivaciones –a la aten- también de carácter voluntario. Sin embar-
ción especializada ya sea programada o de go, se producen situaciones incongruentes
urgencias, y otras menos frecuentes como en que por seguir el protocolo para una de-
las de enfermería, psicólogos, fisioterapeu- terminada dolencia o patología el médico
tas, matronas, etc.– y las bajas laborales. es reconvenido por utilización excesiva de
Otra decisión que supone asignación de pruebas. Existe una sensación de que el
recursos es la distribución del tiempo del seguimiento de los protocolos genera un
propio médico, particularmente en aque- gasto mayor, lo que entra en conflicto con
llos médicos integrados en los EAP refor- el control presupuestario, que al final se
mados. Los no integrados no disponen de resuelve a favor de este último. Además,
esta capacidad ya que su tiempo lo deben las enfermedades de las que se elaboran
dedicar a la asistencia a demanda. Todos protocolos, que suelen coincidir con las
los médicos consideraron que las decisio- Normas Técnicas Mínimas, tienen una
nes mencionadas las pueden tomar con li- prevalencia muy elevada y son elegidas
bertad clínica, a pesar de que se están por la gerencia por ser aquellas que van a
viendo sometidos progresivamente a una auditarse o sobre las que va a haber un se-
mayor presión por cumplir los criterios e guimiento especial. El seguimiento de los
instrucciones que les marca la organiza- protocolos por parte del médico depende
ción en la que trabajan, pues su segui- más de los efectos sobre el facultativo que
miento va ligado a los incentivos económi- del interés sanitario o científico del pro-
cos que perciben. blema de salud.
35
Cuadernos de Gestión 195
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26- pag 179-190 5/9/06 17:17 Página 183
En cuanto a su relación con otros agen- El criterio fundamental en sus decisio-

tes del sistema, los contactos con los mé- nes cotidianas es el criterio clínico. El cri-
dicos de la atención especializada son es- terio de coste no se lo planteaban en el
casos o nulos. Consideran que los farma- pasado porque desconocían lo que costa-
céuticos de atención primaria tienen una ban sus actuaciones. Progresivamente,
escasa formación clínica y que la inexpe- van siendo informados y esto les provoca
riencia clínica de éstos lleva a que sus po- una cierta sensibilización hacia los crite-
siciones sean fácilmente rebatibles por rios económicos. Este hecho, les ha obli-
cualquier facultativo, no estando por tan- gado a plantearse la solicitud de pruebas
to condicionadas las actuaciones del mé- complementarias cuyos resultados no mo-
dico por las recomendaciones del farma- difiquen el tratamiento del paciente, el
céutico de atención primaria. diagnóstico o la evolución de la enferme-
En opinión de los médicos, la incorpo- dad, como es el caso de las radiografías en
ración de nuevas tecnologías es práctica- pacientes con artrosis. Manifiestan su li-
mente nula en atención primaria. Los bertad en las decisiones diarias, si bien re-
nuevos medicamentos simplemente se conocen la existencia de más incentivos a
pueden prescribir cuando están autoriza- una sobreutilización de recursos que a la
dos, lo cual se sabe por la publicidad, el inversa. El reconocimiento del paciente y
vademécum o los visitadores médicos. No su bienestar les resulta un potente incen-
se realiza ninguna información específica tivo, mayor que el monetario. Por otro la-
sobre su interés o utilización clínica. do, opinan que el paciente debería corres-
Como colectivo manifiestan que las ponsabilizarse también de su salud, pues
Los nuevos medicamentos cuestiones que evalúan las agencias son actúan en muchos casos de inductores y
simplemente se pueden de poca utilidad para la práctica clínica, decisores en la utilización de recursos.
prescribir cuando están pero creen que la gerencia tampoco hace La consideración de los criterios econó-
autorizados, lo cual uso de las mismas ni les solicita informa- micos en la actualidad no les genera con-
ción sobre la calidad de la prescripción. flicto ético. Éste podría alcanzarse si se al-
se sabe por la publicidad,
En cuanto a los estudios de evaluación terara significativamente la situación ac-
el Vademécum o económica manifiestan que entienden el tual y se enfrentaran a la disyuntiva de
los visitadores médicos. concepto de eficiencia. La información respetar de forma estricta los criterios eco-
No se realiza ninguna que tienen disponible de los estudios de nómicos o perder su puesto de trabajo.
información específica evaluación económica es escasa, su utili- Creen, no obstante, que al médico asis-
sobre su interés o zación es muy complicada, está sesgada, tencial es difícil que se le generen proble-
ya que normalmente la entregan los labo- mas éticos, pues primeramente surgirían
utilización clínica
ratorios, y consideran que tienen escaso en el momento de priorizar la asignación
impacto sobre sus decisiones. Los cursos de recursos en los propios centros.
de formación que reciben, que cada vez Conocen los estudios de evaluación
son mayores en número, no les suelen económica pero les resultan muy difíciles
ayudar a resolver sus problemas prácticos, de comprender. Además, en las revistas
rechazándose aquellos en los que se abor- que habitualmente revisan, rara vez apa-
dan temas económicos. Su centro de inte- recen publicados este tipo de estudios.
rés es la resolución del problema de salud No obstante, son capaces de mencionar
del paciente, sin preocuparse del coste ni estudios de evaluación económica que les
de que exista otra forma más barata de resultaron de utilidad. Creen que en el
abordar el problema. Les gratifica mucho futuro el papel de la evaluación económi-
más la confianza y el reconocimiento que ca puede ser mayor, pero en la actualidad
el paciente deposita en ellos que los in- continúa prevaleciendo el criterio clínico
centivos de su propia organización. en la adopción de sus decisiones.
Los médicos pertenecientes a un EAP Finalmente, los farmacéuticos de aten-
de gestión privada estuvieron de acuerdo ción primaria, es decir, aquellos que tra-
en que prácticamente todas las decisiones bajan en las gerencias, manifiestan que
que toman a diario suponen un gasto y, ellos no toman decisiones que en sí mis-
por tanto, una asignación de recursos. En mas impliquen la asignación de recursos,
concreto, mencionan la prescripción, las sino que sus decisiones, relacionadas
derivaciones, las pruebas complementa- siempre con el medicamento, van enca-
rias, el tiempo que dedican a sus pacien- minadas a modificar la actuación del mé-
tes y las bajas laborales. dico.
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Para ello suelen emplear: tar los resultados de los estudios de coste-
efectividad y también para su realización.
– Actuaciones conjuntas y unificadas Además, cuando se preparan las guías y
sobre algunos grupos terapéuticos (anti- boletines se hace una revisión de estos
bióticos, AINE, benzodiacepinas, etc.). estudios, aunque el concepto de coste
– Actuaciones de forma individual so- que acaban utilizando sea el del coste de
bre los grandes prescriptores: a través de tratamiento por día.
entrevistas personalizadas, informándoles
de sus actuaciones respecto a las del resto BARRERAS Y RECOMENDACIONES
del grupo, y contraponiendo lo que hacen
con lo que deberían hacer. Barreras
– La edición de los boletines y las guí-
as, e incluso los propios contratos, que La realización de estas reuniones, entre-
son medios de formalizar las recomenda- vistas y encuestas ha permitido la identifi-
ciones efectuadas a los médicos. cación de una serie de barreras, o de facto-
res desmotivadores, para la utilización por
Los criterios que utilizan
Los criterios que utilizan para tomar los decisores de la evaluación económica.
decisiones respecto a los medicamentos Éstas se pueden ordenar en tres grupos: para tomar decisiones
son los de seguridad y eficacia por encima barreras administrativas, barreras relativas respecto a los medicamentos
de todos los demás, incluyendo criterios al método y barreras de aplicación y prácti- son los de seguridad
económicos. En su opinión, se está produ- ca. Las principales barreras identificadas y eficacia por encima
ciendo un cambio cultural en los criterios dentro del primer grupo se resumen en la de todos los demás,
de seleccionar los medicamentos y creen tabla 1 y tienen que ver fundamentalmen-
incluyendo criterios
que, además de los criterios de selección te con la estructura administrativa con la
habitualmente utilizados, existen otros de que se rige la prestación de los servicios económicos
fondo que todavía no han aflorado y que sanitarios –fundamentalmente en relación
la condicionan de forma muy importante. con su carácter de administración pública
Desde su punto de vista, el criterio econó- y la regulación consiguiente–, en concreto
mico puede aplicarse a un amplio abanico con la estructura y dinámica presupuesta-
de decisiones. Sin embargo, las decisiones ria, con la no exigencia legal de los estu-
que tendrían mayor impacto al aplicar es- dios para la aprobación de nuevos fárma-
te criterio son las de autorización y regis- cos, o con su vinculación a otras cuestiones
tro de especialidades farmacéuticas simi- administrativas que no se encuentran ope-
lares. Opinan que las actuaciones políticas rativas. Las barreras administrativas no son
deberían ser coherentes con las actuacio- barreras menores, pues frenan la “naturali-
nes más técnicas y buscar introducir pau- dad” con que debería verse la evaluación
latinamente cambios culturales en los mé- económica y la alejan del “todo” que inte-
dicos y en la población. gran otros procesos regulados en la presta-
Un tipo de coste que consideran rele- ción de servicios sanitarios. Los médicos
vante es el del uso innecesario o inade- clínicos se preguntan por qué no se inclu-
cuado de los recursos. Consideran que el ye la evaluación económica de forma ruti-
coste del medicamento más utilizado en
sus decisiones o recomendaciones es,
en términos relativos, muy pequeño. Por
Tabla 1. Barreras administrativas en atención primaria
poner un ejemplo, se sabe el gasto que se
destina a gastroprotección, pero se desco-
BARRERAS ADMINISTRATIVAS GRUPOS DE DECISORES
noce cuántas hospitalizaciones se están
evitando o los efectos de la misma en el Dificultad de cambiar recursos de un capítulo Médicos y farmacéuticos
propio paciente. En su opinión, en la ac- del presupuesto a otro de atención primaria
tualidad, la consideración del criterio eco- La contención de costes es más importante Farmacéuticos de atención
nómico no suele comportar problemas que el criterio de coste-efectividad primaria
éticos, salvo en casos muy aislados, por- Los estudios económicos no necesitan ni se Médicos y farmacéuticos
que, en realidad, los presupuestos no son requieren administrativamente de atención primaria
totalmente cerrados en la práctica. Son El empleo de la evaluación económica estará Farmacéuticos de atención
receptivos a la evaluación económica y condicionado a la financiación de centros primaria
tienen interés en estudiarla, si bien pre- basada en el pago por proceso
sentan una cierta dificultad para interpre-
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la práctica clínica. Series de artículos intro-

Tabla 2. Barreras relativas al método en atención primaria ductorios sobre la evaluación económica,
publicados por economistas de la salud en
BARRERAS DE MÉTODO GRUPOS DE DECISORES revistas dirigidas al colectivo de profesio-
nales de atención primaria, ayudan a cu-
Los estudios de evaluación económica son Gerentes y farmacéuticos brir parte de este vacío y mejorarán el en-
complicados y su lectura difícil de comprender de atención primaria tendimiento entre las partes.
Los ahorros que señalan los estudios económicos Farmacéuticos de atención El último grupo de barreras tiene que
son teóricos pero no reales primaria ver con las limitaciones a su práctica. En-
Los estudios económicos necesitan demasiadas Farmacéuticos de atención tre éstas destaca el relativo acuerdo en los
hipótesis de trabajo como para que los primaria condicionantes relacionados con el origen
resultados sean aplicables en la vida real y la financiación de los estudios concer-
nientes a medicamentos. También se cita
el escaso interés existente en el sistema
naria en todas las decisiones de la Admi- sanitario por la eficiencia, al señalarse su
nistración sanitaria y no hay buena res- uso exclusivo en la discusión del precios
puesta que darles, lo que desacredita a sus (fármacos) o la existencia de otros criterios
ojos, al tiempo, a la Administración y a la de mayor relevancia. Un tercer punto sería
evaluación económica. las barreras relacionadas con la escasez de
Respecto a las barreras relativas al méto- los recursos, tanto para la realización de los
do, que se resumen en la tabla 2, podrían estudios por la propia administración como
agruparse en dos bloques. En primer lu- para aplicar sus resultados incentivando la
gar, las que tienen que ver con el método reorientación de la prescripción. Se señala,
en sí mismo y, en concreto, al excesivo nú- por último, la escasez de estudios, en rela-
mero de hipótesis, la dificultad en compa- ción con su utilidad práctica, y la falta de
rar ciertos estudios y la falta de estandari- conocimiento de las implicaciones econó-
zación. En segundo lugar, se encontrarían micas del uso de los medicamentos. Los
barreras relativas a la comprensión de la médicos de atención primaria sienten co-
técnica y de sus resultados, como los rela- mo ajenos los resultados de las evaluacio-
tivos a la complejidad y difícil lectura de nes económicas, las cuales no se ajustan a
los estudios o a la consideración de exceso la compleja realidad de sus pacientes y no
de componentes teóricos o falta de “reali- perciben su aplicabilidad a la práctica clí-
dad” de los resultados de los estudios. Los nica diaria (tabla 3).
métodos de la evaluación económica son
considerados como poco “entendibles” Recomendaciones
entre los profesionales sanitarios y faltos
de credibilidad por su escasa comprensión, El desarrollo futuro de la evaluación eco-
en comparación con los ensayos clínicos y nómica requerirá adoptar diversas medi-
sus métodos estadísticos o los estudios das que permitan superar estas barreras.
epidemiológicos. La evaluación económica La meta es lograr aumentos de calidad
no ha logrado cubrir el vacío existente encon un aumento razonable del coste o, in-
tre sus modelos teóricos y su aplicación a cluso, con disminución del mismo. A con-
tinuación referimos algunas recomenda-
ciones al respecto, las cuales pueden ser
Tabla 3. Barreras de aplicación y práctica en atención primaria clasificadas atendiendo a su naturaleza y
que, a nuestro juicio, pueden resultar
BARRERAS DE APLICACIÓN Y PRÁCTICA GRUPOS DE DECISORES más fácilmente incorporables a nuestro
sistema sanitario en el presente momen-
El patrocinio de los estudios (industria Médicos y farmacéuticos to.
farmacéutica) puede influir en los resultados de atención primaria Por una parte, destacamos una serie de
No consideran importante la evaluación económica, Médicos de atención recomendaciones de carácter administra-
tienen otros criterios más relevantes primaria tivo, las cuales corresponderían a las au-
Falta de recursos para incentivar la reorientación Gerentes de atención toridades sanitarias:
de la prescripción primaria
Falta de conocimiento sobre las implicaciones Gerentes de atención – Publicar recomendaciones de estanda-
económicas del empleo de los medicamentos primaria rización de la metodología de evaluación
económica, de modo que sirva de guía para
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los analistas y gestores (fácilmente viable). tancialmente los incentivos a una asigna-
– Establecer que los estudios de eva- ción eficiente de los recursos cuando ésta
luación económica incorporen, además, supone alguna forma de redistribución de
una previsión de repercusión en los pre- los recursos liberados entre distintos cen-
supuestos (fácilmente viable). tros y unidades que no correspondan al
– Fijar que los estudios sean auditados. mismo órgano que ha adoptado la deci-
– Facilitar la flexibilidad de los presu- sión. Este hecho se relaciona, asimismo,
puestos públicos. con el tipo de objetivos asignados a los
– Incentivar el empleo de la evaluación gestores, que habitualmente son objeti-
económica. vos estrictamente de gasto, no de calidad,
– Comenzar a evaluar las intervencio- y no tienen en cuenta la eficiencia. Si la
nes más estandarizadas y cuyos resultados estructura no incentiva la reasignación de
sobre la salud son más fáciles de medir recursos para mejorar la eficiencia, o in-
(fácilmente viable). cluso la desincentiva, es lógico que los es-
– Introducir expertos en evaluación eco- tudios de evaluación económica despier-
nómica en los grupos que elaboran las guías ten poco interés entre los decisores.
de práctica clínica (fácilmente viable). Mientras la preocupación principal se
ajuste al presupuesto, el control del gasto,
El papel que haya de corresponder a la y no la mejora de la calidad, la mejora de
evaluación económica depende de la vo- la salud de la población a través de activi-
luntad de los organismos que han de to- dades concretas, el impacto de la evalua-
mar decisiones acerca de la utilización de ción económica será siempre menor.
recursos. La generalización del uso de la La incentivación en el uso de los estu- Esta necesidad de hacer
evaluación en la toma de decisiones su- dios de evaluación económica reclama un explícitos los criterios
pone determinar de forma explícita hasta papel más activo de las autoridades que con los que se toman
qué punto se tendrá en cuenta la presen- podría concretarse, por ejemplo, en la
decisiones puede ser
tación de un estudio a la hora de adoptar creación o financiación de centros y gabi-
una determinada decisión. Esta necesi- netes especializados en evaluación eco- el “talón de Aquiles” de
dad de hacer explícitos los criterios con nómica independientes o ligados a las ac- la aplicación práctica de
los que se toman decisiones puede ser el tividades de evaluación de tecnologías. la evaluación económica,
“talón de Aquiles” de la aplicación prác- Ello se relaciona, además, con la necesi- pero también el mejor camino
tica de la evaluación económica, pero dad de garantizar la difusión de los estu- de lograr la necesaria
también el mejor camino de lograr la ne- dios entre los destinatarios finales y con
credibilidad entre
cesaria credibilidad entre los médicos clí- la conveniencia de incorporar expertos en
nicos. evaluación económica en algunos proce- los médicos clínicos
En esta misma línea resulta conveniente sos de toma de decisiones.
el establecimiento de estándares metodo- Otra área de intervención administrativa
lógicos, es decir, hacer explícitos los proce- que quedaría fuera del ámbito sanitario se-
dimientos y técnicas analíticas que deben ría la educativa. En este campo se podría re-
aplicarse en los estudios que se sometan a comendar la inclusión de la evaluación eco-
la consideración de la administración. La nómica en los currículos de la titulaciones
estandarización metodológica facilita y aba- de carácter sanitario (fácilmente viable). La
rata la realización de las evaluaciones y re- incorporación a las decisiones diarias del cri-
duce los sesgos en los análisis, mejorando terio de eficiencia exige una formación es-
la credibilidad de los estudios. Junto a esto, pecífica en evaluación económica y otras
podría recomendarse que los estudios fue- disciplinas económicas y de gestión de los
sen auditados por analistas independientes actores del sistema que toman decisiones
–debidamente homologados– que valora- de asignación de recursos. Por ello, además
sen la validez y calidad de los estudios, de de la incorporación de estas materias en la
forma que los decisores pudieran concen- oferta de las administraciones sanitarias en
trarse en las repercusiones de los resulta- la formación continuada y el reciclaje de su
dos en su toma de decisiones. personal, resultaría especialmente relevante
Por otra parte, la estructura presupues- que por parte de las autoridades e institu-
taria conlleva que las asignaciones de re- ciones académicas se facilitase la incorpora-
cursos para el gasto estén segmentadas y ción de la evaluación económica y de otros
la responsabilidad de las decisiones recai- contenidos económicos en la formación de
ga en distintos gestores. Ello limita sus- los profesionales sanitarios. No obstante, los
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médicos clínicos necesitarán comprobar progresivo, si bien constante. El interés,

que la evaluación económica conlleva dosis el esfuerzo, debe cambiar en la organiza-
suficientes de flexibilidad que permitan in- ción y prestación de servicios sanitarios
troducir sus conclusiones en el entorno desde las consideraciones acerca de la
práctico diario, con sus exigencias de deci- cantidad (ajuste al presupuesto, control
sión inmediata en condiciones de gran in- del gasto) a las consideraciones acerca de
certidumbre. Un objetivo claro sería lograr la calidad (p. ej., disminución de la mor-
que los médicos líderes de opinión empeza- bilidad y la mortalidad sanitariamente
ran a incorporar los resultados de la evalua- evitable) y acerca del mejor uso alternati-
ción económica en sus publicaciones y activo del presupuesto.
vidades docentes. Los resultados y conclusiones alcanza-
Un último grupo de medidas tendría dos en el presente estudio coinciden con
un carácter técnico o práctico. Una de las críticas y barreras encontradas en otros
ellas sería la inclusión de resúmenes cla- países de nuestro entorno10-12. Los condi-
ros y concisos que facilitasen la lectura de cionantes del carácter público de nuestro
las evaluaciones o bien simplificar la pre- sistema sanitario, y por tanto la regulación
sentación (fácilmente viable), el facilitar administrativa de su funcionamiento, son
el acceso a los estudios mediante su pu- probablemente las barreras más relevan-
blicación en revistas de amplia difusión tes a la introducción práctica del criterio
(fácilmente viable) y la promoción de que de eficiencia. Así, la utilización futura de
en los estudios se empleen similares me- la evaluación económica será mayor y su
didas de los resultados sobre la salud (fá- desarrollo quedará condicionado a los
Los condicionantes cilmente viable). En relación con estos cambios en la estructura presupuestaria
del carácter público aspectos, parece recomendable que se que reduzcan la segmentación actual en-
de nuestro sistema dispusiera de datos sobre los costes utili- tre centros y ámbitos asistenciales, siendo
zables por cualquier analista, a través de su relevancia mayor o menor en relación
sanitario, y por tanto
bases fácilmente accesibles (fácilmente con los esquemas de financiación de los
la regulación viable), que además de facilitar la realiza- centros que se hallen implantados en ca-
administrativa de ción de los estudios evitando búsquedas da momento. El escaso uso del criterio de
su funcionamiento, duplicadas reforzarían la comparación en- eficiencia, en particular en las decisiones
son probablemente tre éstos. Por otro lado, habría que abor- de la microgestión, ha de verse superado
las barreras más relevantes dar también el problema de los sesgos po- en el futuro. Si un objetivo tiene la eva-
tenciales en la elaboración de estudios. luación económica es la de aportar infor-
a la introducción práctica
Para ello, podrían establecerse, por ejem- mación relevante a los decisores, en sus
del criterio de eficiencia plo, protocolos sobre el tipo de relación distintos niveles, con el fin de facilitar a
contractual apropiada entre los financia- éstos la toma de decisiones. Es importan-
dores de los estudios y quienes los llevan te subrayar este hecho, teniendo presente
a cabo, que recogerían aspectos como el que su objetivo fundamental no tiene por
derecho de publicación de los resultados, qué ser necesariamente el control del
la propiedad intelectual, la confidenciali- gasto sanitario, sino el uso racional de los
dad de la información, etc., que pueden recursos disponibles.
resultar cruciales para la transparencia y En atención primaria debe realizarse un
credibilidad de los estudios. esfuerzo enfocado a un cambio en la cultu-
ra de los profesionales, en el sentido de
EL FUTURO DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA considerar que la evaluación económica
aporta un criterio de racionalidad en la
Parece razonable afirmar que en el futuro asignación de recursos y que dicho criterio
ha de crecer la necesidad de tomar en debe ser incorporado en el desarrollo de su
consideración el criterio de eficiencia trabajo para la consecución de una mayor
en las decisiones sanitarias y que, por tan- calidad asistencial. Por otro lado, los mar-
to, la evaluación económica ha de desem- cos de decisión propuestos desde la eva-
peñar un papel cada vez más relevante en luación económica deberían ser más acce-
los procesos de adopción de decisiones sibles y flexibles para los usuarios finales y
sanitarias9. No obstante, conviene señalar reflejar el contexto en el cual se toman las
que esa importancia creciente de la eva- decisiones en el mundo real 12. Junto a
luación económica se manifestará, proba- ello, en un entorno tecnológico dinámico,
blemente, a través de un proceso lento y la evaluación económica está llamada a te-
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Resumen
DECISORES BARRERA DE UTILIZACIÓN RECOMENDACIONES
a) Médicos de AP A, B, C. Dificultad de cambiar Mayor flexibilidad en los presupuestos sanitarios (p. ej., para cambiar partidas
b) Farmacéuticos recursos de un capítulo presupuestarias) condicionada a la ejecución de actividades calificadas
de AP del presupuesto a otro como eficientes
c) Gerentes de AP Resumen de resultados de la evaluación claro y conciso
C. Los presupuestos son tan Incentivar el empleo de la evaluación económica al igual que el del control
ajustados que no se de calidad
pueden liberar recursos La industria farmacéutica puede promover el cambio de preocupación de los
para adoptar nuevas gestores sanitarios del precio a la eficiencia, mediante la elaboración
terapias de estudios
Mayor flexibilidad en los presupuestos sanitarios (p. ej., para cambiar partidas
presupuestarias) condicionada a la ejecución de actividades calificadas
como eficientes
B, C. Los ahorros que señalan Estandarizar la metodología de la evaluación para evitar las dudas acerca de
los estudios económicos la calidad de los resultados
son teóricos pero Acompañar los estudios de eficiencia de estudios de repercusión presupuestaria
no reales de la adopción de las nuevas tecnologías
B, C. La contención de Acompañar los estudios de eficiencia de estudios de repercusión presupuestaria
costes es más de la adopción de las nuevas tecnologías para mostrar la posible
importante que el criterio compatibilidad y sinergias entre los resultados de la eficiencia
de coste-efectividad y de la contención de costes
B, C. Los estudios económicos Simplificar la presentación de los resultados de las evaluaciones económicas para
necesitan demasiadas facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
hipótesis de trabajo como Comenzar a evaluar las intervenciones más estandarizadas y de las que
para que los resultados sean se conozcan mejor los resultados sobre la salud y sobre la utilización
aplicables en la vida real de recursos sanitarios
Introducción de expertos en evaluación económica en los grupos de trabajo
que elaboran las guías de práctica clínica
C. Faltan estudios de Más formación en evaluación económica para conocer mejor las necesidades de
evaluación económica para de información que cada evaluación requiere
los problemas reales diarios
A, B, C. El patrocinio de los Realizar las evaluaciones económicas desde la administración pública o establecer
estudios (industria el requisito de que sean auditadas externamente para tener garantías de
farmacéutica) puede influir su fiabilidad. Ambas medidas pueden ser complementarias ya que la industria
en los resultados farmacéutica podría elaborar los estudios y posteriormente solicitar
su auditoría para obtener la validación externa
B, C. Los estudios de evaluación Simplificar la presentación de los resultados de las evaluaciones económicas para
económica son complicados facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
y su lectura difícil Estandarizar la metodología de la evaluación para evitar las dudas acerca
de comprender de la calidad de los resultados
A, B. Los estudios económicos Incentivar el empleo de la evaluación económica al igual que el del control
no necesitan ni se requieren de calidad
administrativamente Incluir la farmacoeconomía en las licenciaturas de farmacia y sanitarias
en mi país en general
B. El empleo de la evaluación El requerimiento legal del empleo de los estudios de evaluación económica puede
económica estará establecerse en diferentes ámbitos de decisión, y no necesariamente
condicionado a la financiación ha de estar ligado a reformas en la financiación de centros. Se recomienda,
de centros basada inicialmente, la introducción de la evaluación económica de forma paulatina
en el pago por proceso y voluntaria
A. No consideran importante Incentivar el empleo de la evaluación económica al igual que el del control
la evaluación económica, de calidad
tienen otros criterios Simplificar la presentación de los resultados de las evaluaciones económicas para
más relevantes facilitar su lectura por personas sin amplios conocimientos de tales materias
Incluir la farmacoeconomía en las licenciaturas de farmacia y sanitarias
en general
C. Existe una alta variabilidad Estandarizar la metodología de la evaluación para evitar las dudas acerca
en los costes asistenciales, de la calidad de los resultados
lo cual dificulta la Comenzar a configurar bases de datos de costes sanitarios para facilitar
comparabilidad la elaboración de los estudios de evaluación económica. A este respecto
de los estudios ya comienza a haber alguna experiencia nacional e internacional
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Tabla 4. Ideas fuerza
Existen claros y diferenciados patrones de posicionamiento ante los estudios de evaluación económica en relación con el trabajo que
desempeña cada grupo de decisores dentro de la atención primaria
El criterio fundamental de las decisiones cotidianas de cada grupo de decisores es el clínico. Desde las gerencias y los farmacéuticos
de atención primaria comienzan a considerar la utilidad de los estudios de análisis económicos como guía de racionalización
de los recursos existentes
Se distinguen tres tipos de barreras a la utilización de la evaluación económica en la toma de decisiones: administrativas, relativas
al método y de aplicación práctica. Algunas de ellas son fácilmente superables
La importancia creciente de la evaluación económica se manifestará probablemente a través de un proceso lento y progresivo, si bien
será constante y mantenido en el tiempo
El rigor científico y la credibilidad de los investigadores, la aplicabilidad práctica de los estudios, los incentivos de los que se dote
a los agentes y el esfuerzo de todas las partes determinarán el desarrollo futuro de la evaluación económica
ner mayores requerimientos de índole 3. Duthie T, Trueman P, Chancellor J, Díez L. Re-

search into the use of health economics in decision-
práctica. Una cuestión que deberemos re- making in the United Kingdom-Phase II. Health
solver en los años venideros es quién ten- Policy 1999; 46: 143-157.
drá acceso a las innovaciones y cómo nues- 4. Hoffmann C, Graf Von Der Schulenburg JM.
tra sociedad asumirá su coste. Proporcionar The influence of economic evaluation studies on
una mayor calidad asistencial, favorecer decision-making. Results from a survey among Ger-
man decision-makers. En: Graaf Von Der Schulen-
una distribución más justa de los recursos burg JM, editor. The influence of economic evalua-
sanitarios disponibles, cubrir de manera tion studies on health care decision-making. Berlín:
apropiada las necesidades de salud no sa- IOS Press, 2000.
tisfechas y promover la introducción de 5. Ortún V. ¿Conocimiento para gestionar? Gest
tratamientos con una buena relación coste- Clin San 1999; 1: 5-6.
efectividad, son futuros desafíos hacia los 6. Antoñanzas F, Figueras M, Rovira J. Analysing the
que se dirigen las propuestas de reforma role of economic evaluation on decision-making in
the health care system in Spain: a focus group appro-
de los sistemas sanitarios13. ach. En: Graaf Von Der Schulenburg JM, editor. The
Finalmente, consideramos que el desa- influence of economic evaluation studies on health
rrollo futuro de la evaluación económica care decision-making. Berlín: IOS Press, 2000.
depende de su calidad y credibilidad. Por 7. Drummond M, Cooke J, Walley T. Economic
eso parece especialmente importante que evaluation under managed competition: evidence
from the U.K. Soc Sci Med 1997; 45: 583-595.
se redoblen, por todas las partes interesa-
das, los esfuerzos dirigidos a su mejora. De 8. Oliva J, Del Llano J, Antoñanzas F, Juárez C, Ro-
vira J, Figueras M. Impacto de los estudios de eva-
ahí que el futuro esté condicionado a la ca- luación económica en la toma de decisiones sanita-
lidad científica de la metodología aplicada, rias en el ámbito hospitalario, 2000; 11: (4) 171-179.
a su mayor aplicabilidad práctica –ocupán- 9. Torrent-Farnell J, Calvo G. El papel de los estu-
dose de problemas sanitariamente relevan- dios de investigación de resultados en salud en las
tes–, al reforzamiento de su validez y a la decisiones regulatorias sobre los fármacos. En: Ba-
día X, editor. La investigación de resultados en sa-
clarificación de su uso dentro del sistema lud. Barcelona: 2000.
sanitario (Resumen y tabla 4). 10. The health of nation policy assessed. Londres:
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REVISIONES
Aplicación de los estudios farmacoeconómicos en el hospital

Francisco Javier Carrera-Hueso
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica.
Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra.
El costo de los medicamentos ha ido creciendo progresiva- El interés por los estudios farmacoeconómicos (FE) ha ido
mente en la última década dos o tres veces por encima de aumentando progresivamente en la última década, de tal
la inflación1 y las previsiones estiman que los nuevos medi- manera que la media de estudios por empresa farmacéutica
camentos y tecnologías incrementarán el gasto un 2,8%2. considerando variables económicas ascendió del 1,7% en
Mientras el aumento del costo de los nuevos medicamentos 1988 al 23,7% en 19947. Esta tendencia parece que se
respecto a sus antecesores aumentaba continuamente, no mantendrá en el futuro, debido a que los laboratorios farma-
quedaba claro que éstos también mejorasen la esperanza o céuticos necesitan demostrar en un mercado altamente
la calidad de vida de los pacientes3. competitivo el valor de sus productos.
A pesar de que los medicamentos constituyen sólo una pe- Aunque todavía existen algunos problemas de estandariza-
queña parte del gasto sanitario, éstos todavía merecen la ción sobre los aspectos metodológicos utilizados en los es-
atención de las Administraciones sanitarias por al menos tudios FE, actualmente hay suficientes directrices para con-
estas cuatro razones4: el gasto sanitario continúa creciendo, siderar a los estudios FE como una herramienta útil para la
los medicamentos son considerados como productos más toma de decisiones farmacoterapéuticas4,8-15. En 1994, un
que como servicios, algunos productos farmacéuticos apor- grupo de expertos realizó una propuesta de estandarización
tan un dudoso beneficio y existe una conciencia generaliza- de algunos aspectos metodológicos de los análisis coste-
da de que los nuevos productos biotecnológicos aumenta- efectividad y coste-utilidad en la evaluación de tecnologías y
rán el gasto farmacéutico hasta niveles sin precedentes. Los programas sanitarios a la Subdirección General de Presta-
métodos de contención del gasto irán dirigidos a1: disminuir ciones y Evaluación de Tecnologías Sanitarias16. Reciente-
las admisiones hospitalarias, acortar los días de estancia, mente, el Colegio de Médicos Americanos ha difundido
utilizar menos tratamientos intensivos (cuidados intensivos, unas recomendaciones para la correcta realización y valora-
intervenciones quirúrgicas, etc.) y propiciar el aumento y la ción de estos estudios17.
utilización de los servicios ambulatorios (médicos y quirúr- Grossman3 argumenta que las razones para valorar los re-
gicos). sultados sanitarios son: definir, evaluar y mejorar la efectivi-
Tradicionalmente, la medicina estaba más preocupada por dad del servicio prestado, controlar los costes de los servi-
sanar o paliar el efecto de las enfermedades que en mejorar cios superfluos o inapropiados y documentar el valor del
el bienestar social. Para ello utilizaba tres indicadores para cuidado sanitario.
evaluar sus resultados: la mortalidad, la morbilidad y el cos- Los objetivos del presente trabajo son: describir los distintos
te3. Kozma et al5 diseñaron un modelo gráfico para com- estudios FE, identificar sus potenciales aplicaciones y enu-
prender el complicado proceso de la toma de decisiones merar las estrategias que pueden realizar los departamentos
farmacoterapéuticas en el que no sólo se miden los resulta- y servicios hospitalarios para su incorporación en la toma de
dos clínicos (derivados de una enfermedad o tratamiento; decisiones.
morbilidad y mortalidad) en el tratamiento de los pacientes,
sino también los resultados económicos (comparan los cos-
tes y las consecuencias de las distintas alternativas terapéu-
ticas) y humanísticos (consecuencias de la enfermedad so-
bre el estado funcional del paciente o medidas sobre la ESTRUCTURAS PROCESOS RESULTADOS
calidad de vida en varias dimensiones) del mismo. El mode-

lo también contempla la existencia de una serie de interme- Clínicos
Muerte
diarios o modificadores del tratamiento que pueden afectar Morbilidad
a los resultados, como el grado de cumplimiento de los tra- Sistemáticas
Organización
tamientos y las reacciones adversas de los medicamentos. Incentivos
Estilo técnico Estado funcional
Visitas, medicación Físico, mental
Para realizar valoraciones de la calidad del cuidado sanita- Trabajo Hospitalizaciones y social
rio, Donabedian6 estableció que debían definirse los compo- Personal sanitario
Coordinación
nentes del mismo y describió la relación existente entre las Edad, entrenamiento Estilo interpersonal
y satisfacción Bienestar general
Trato, consejo
estructuras, los procesos y los resultados del cuidado sani- Participación del paciente
Dolor, fatiga
y percepción
Pacientes
tario (fig. 1). Edad, gravedad
Nivel de comunicación de la salud
y comorbilidad
Satisfacción
Correspondencia: Dr. F.J. Carrera-Hueso. Calidad general
Caudillo, 127. 46135 Albalat dels Sorells. Valencia.
Manuscrito aceptado el 1-10-1996
Med Clin (Barc) 1998; 111: 347-353 Fig. 1. Transcurso de la enfermedad.
347
201
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 111. NÚM. 9. 1998
Tipo de estudios farmacoeconómicos Los estudios de minimización de costes no miden las con-
secuencias porque suponen que los efectos de las alternati-
La farmacoeconomía es la descripción y el análisis de los vas son equivalentes basándose en publicaciones previas
costes del tratamiento con fármacos en los sistemas de sa- sobre eficacia. Estos estudios son los más utilizados en la
lud y en la sociedad18. También puede definirse como la de- toma de decisiones de formularios o guías farmacoterapéu-
terminación de la eficiencia (relación entre costes y efectos) ticas4.
de un tratamiento farmacológico y su comparación con Los estudios coste-beneficio permiten comparar distintos
otras opciones, con el fin de seleccionar aquella con una re- programas o tratamientos, pero tienen la dificultad de asig-
lación coste-beneficio más favorable9. En un sentido más nar valores monetarios a los resultados y no permiten com-
práctico se puede definir como la ciencia que sitúa el valor parar simultáneamente productos con más de una indica-
de la farmacoterapia19. La farmacoeconomía se engloba dentro ción7. Inicialmente fueron los más utilizados, pero su baja
de la evaluación económica de tecnologías sanitarias. aceptación por los profesionales sanitarios es debida a que
Los estudios FE identifican, miden y comparan los costes estos estudios asignan un valor monetario a la vida
(p. ej., recursos consumidos) y las consecuencias (clínicas, humana9.
económicas y humanísticas) de los productos farmacéuticos Los estudios coste-efectividad son los utilizados con más
y servicios. Estos estudios incluyen, además de las evalua- frecuencia debido a que se ajustan mejor a los resultados
ciones descritas en la tabla 1, las evaluaciones humanísti- de la práctica clínica diaria7,10. Estos estudios no permiten la
cas, los estudios de coste de una enfermedad y los análisis comparación entre medicamentos administrados en distin-
de decisión. Las preferencias y satisfacción de los pacientes tas indicaciones, pero son los más apropiados para medir
y los estudios de calidad de vida relacionada con la salud los resultados en términos de obtener un específico objetivo
(CVRS) se engloban dentro de las evaluaciones humanísticas4. terapéutico10.
En la tabla 1 se describen las características de las principales Los estudios coste-utilidad miden los efectos a través de
evaluaciones económicas4,8-10. Los tipos de análisis se diferen- una unidad que integra la cantidad y calidad de vida, años
cian entre sí por cómo miden los efectos de los tratamientos, de vida ajustados por calidad (AVAC)4,8,9. Otra unidad utili-
ya que todos miden los costes en unidades monetarias. zada en estos estudios son los años de vida sanos equiva-
Los costes son la magnitud de los recursos consumidos y lentes21. Los AVAC se obtienen calculando los años de vida
pueden ser directos, indirectos e intangibles. Los costes di- ganados ponderándolos con la calidad de vida por técnicas
rectos pueden ser sanitarios: los relacionados con los medi- que miden los estados de salud basadas en preferencias o
camentos y el cuidado médico (p. ej., coste de dispensa- utilidades. Estas técnicas son: escalas de categorías, juego
ción y administración del medicamento, hospitalizaciones, estándar, estimación de la magnitud, equivalencia temporal
consultas, pruebas diagnósticas, etc.), y no sanitarios: los y equivalencia de personas8,9. Los estados de salud obteni-
relacionados con el suministro de servicios médicos (p. ej., dos pueden agregarse obteniendo una puntuación global,
transporte del paciente, cuidado familiar, comida especial, a partir de la que se calculan los AVAC para los estudios
etc.). Los costes indirectos son los debidos a la reducción coste-utilidad. Los AVAC también pueden calcularse me-
de la capacidad productiva de los pacientes debido tanto a diante la utilización de métodos indirectos usando las medi-
la morbilidad (p. ej., días de absentismo y sueldos no cobra- das de utilidad o escalas de salud, que se describirán pos-
dos) como a la mortalidad (p. ej., pérdidas por muerte pre- teriormente.
matura)10. Los costes intangibles son los debidos al dolor y Jolicoeur et al22 enumeraron los distintos pasos a seguir
sufrimiento de los pacientes a consecuencia de la enferme- para la realización de estos estudios en el ambiente hospita-
dad o del tratamiento, y éstos no suelen incluirse en los lario, sin necesidad de utilizar grandes recursos, para obte-
análisis debido a la extremada dificultad de poder cuantifi- ner resultados suficientemente fiables (tabla 2). Esta estra-
carlos. Los costes pueden ser variables o fijos, dependiendo tegia nos da una visión acerca de la metodología utilizada
si la cantidad de resultado obtenido varía o no. Según la du- en las evaluaciones económicas.
ración del estudio, más de un año normalmente, los costes Dos puntos importantes a tener en cuenta son el análisis de
y también los beneficios deben actualizarse. La tasa de des- sensibilidad y el análisis incremental. El análisis de sensibili-
cuento refleja la preferencia temporal y el rendimiento de dad recoge el impacto que tienen las variaciones (normal-
las inversiones en una sociedad, por lo que es utilizada para mente los intervalos de confianza) de las estimaciones reali-
la actualización del dinero. Se suele utilizar una tasa de des- zadas en el resultado final del estudio, proporcionando una
cuento para los costes que oscila entre el 2 y el 6%20. mayor solidez a los resultados. Las estimaciones que deben
TABLA 1
Tipo de estudios farmacoeconómicos
Tipo de análisis Medida de los costes Medida de los resultados Interpretación del análisis*
Minimización de costes (EMC) Unidades monetarias No se miden C1 < C2 = aceptar 1
Se asume que son equivalentes
Análisis coste-beneficio (ACB) Unidades monetarias Unidades monetarias B/C < 1 = > aceptar 1
B/C = 1 = > iguales
B/C < 1 = > rechazar 1
Análisis coste-efectividad (ACE) Unidades monetarias Unidades clínicas habituales, físicas o naturales C/E = +/– = > rechazar
(p. ej., años de vida ganados, mmHg de TA reducidos C/E = –/+ = > aceptar
o estancias hospitalarias ahorradas) C/E = –/– = > ?
C/E = +/+ = > ?
Análisis coste-utilidad (ACU) Unidades monetarias Unidades de cantidad y calidad de vida (p.ej., años de vida C/U = +/– = > rechazar
ajustados por calidad, AVAC) C/U = –/+ = > aceptar
C/U = –/– = > ?
C/U = +/+ = > ?
*Suponiendo que se compara el programa o servicio 1 frente al programa o servicio 2, C1: coste total (directo e indirecto) de la opción 1; C2: coste total de la opción 2; B1: beneficios tota-
les de la opción 1; B2: beneficios totales de la opción 2; E1: eficacia total de la opción 1; E2: eficacia de la opción 2; U1: utilidad del programa 1; U2: utilidad del programa 2; C: C1-C2; B:
B1-B2; E: E1-E2; U: U1-U2; B/C: relación coste-beneficio; C/E: relación coste-efectividad; C/U: relación coste-utilidad incremental; + o –: signo que toma el numerador o denominador cuan-
do se realiza la resta; ?: quien tome la decisión debe considerar si vale la pena pagar cierta cantidad de dinero por el beneficio que se va a obtener; FE: farmacoeconómico.
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F.J. CARRERA HUESO.– APLICACIÓN DE LOS ESTUDIOS FARMACOECONÓMICOS EN EL HOSPITAL
ser testadas por el análisis de sensibilidad son4: los grados TABLA 2

de eficacia asumidos en cada intervención, el grado de re- Pasos a seguir para la realización de estudios
acciones adversas de cada medicamento, las estimaciones farmacoeconómicos
de los costes más importantes y la tasa de descuento elegida.
Los resultados del estudio deben presentarse utilizando el 1. Definir el problema FE
2. Determinar la perspectiva del estudio
análisis incremental, que es el coste adicional cuando se 3. Determinar las distintas alternativas y los resultados obtenidos
compara una alternativa con la siguiente y no debe confun- con las mismas
dirse con el análisis marginal (efectividad por unidad adicio- 4. Seleccionar el tipo de análisis más apropiado
nal de coste). 5. Dar valor económico a los resultados de las distintas alternativas
6. Identificar los recursos disponibles para realizar el estudio
La CVRS es el valor asignado a la duración de la vida modi- 7. Establecer las probabilidades que pueden darse de cada resultado
ficado por la disminución del estado funcional, percepcio- 8. Utilizar el análisis de decisión
nes y oportunidades sociales debido a una enfermedad, ac- 9. Actualizar los costes y/o realizar un análisis de sensibilidad
10. Presentar los resultados a los profesionales más adecuados
cidente, tratamiento o política23. En los estudios de CVRS, el
FE: farmacoeconómico.
paciente es la principal fuente de información para evaluar
los tratamientos farmacológicos o los programas sanitarios y
estos estudios proporcionan una nueva información a los TABLA 3
clínicos12. Para medir la CVRS se utilizan cuestionarios que
pueden ser genéricos o específicos. Los cuestionarios son Conceptos generales de salud24
administrados por entrevistadores (personalmente o por te- Concepto Definición
léfono) o autoadministrados (en las clínicas, supervisado
Función física
por el entrevistador o no y por correo). Limitaciones físicas Limitaciones que impiden el cuidado
Los cuestionarios genéricos evalúan todos los aspectos rele- personal, la movilidad y las actividades
vantes de la salud y no están influenciados por el tipo de físicas
Habilidades físicas Habilidad para realizar las actividades
enfermedad, raza, edades, etc. Son multidimensionales, es diarias
decir, son aplicables tanto a la población en general como a Días encamado Confinamiento en la cama debido
los pacientes con cualquier tipo de enfermedad, y su princi- a problemas de salud
pal limitación es intercultural. Los cuestionarios genéricos Dolor corporal Grado de intensidad, frecuencia y duración
del dolor corporal y las limitaciones
evalúan al menos cuatro conceptos del estado de la salud: de las actividades debidas al mismo
la función física, la función mental, la función de relaciones Bienestar físico Evaluación personal de la condición física
sociales y del trabajo, y las percepciones generales de la sa- Función de relaciones
sociales y del trabajo
lud (tabla 3)24. Los más ampliamente utilizados son: Not- Contactos interpersonales Frecuencia de visitas a amigos y frecuencia
tingham Health Profile, Sickness Impact Profile y el SF-36 de contactos telefónicos durante
Health Survey, que han sido adaptados para su utilización específicos períodos
Recursos sociales Cantidad y calidad del ambiente social
en la población española25-27. que les rodea
Las medidas de utilidad o escalas también evalúan los prin- Funcionamiento (rol) Limitaciones debidas a la salud
cipales estados de salud y los niveles de salud obtenidos que les impide realizar actividades
pueden, en algunos cuestionarios, agregarse en una única normales relacionadas con el trabajo,
los estudios o las tareas domésticas
puntuación obteniendo el índice de salud, a partir del que Salud mental
se calculan los AVAC. Los instrumentos más utilizados para Ansiedad/depresión Sentimientos de ansiedad, depresión,
el cálculo de los AVAC son: Escala del bienestar28, Euro- nerviosismo, malhumor,
descorazonamiento
Qol®29, Health Utilities Index y el Index of Health-related Bienestar psicológico Frecuencia e intensidad de afectos
quality of life4. positivos generales
Los instrumentos específicos asumen que cada condición Control emocional/ Control del comportamiento, pensamientos
comportamientos y sentimientos durante específicos
médica tiene un específico resultado y además deben medir períodos
las funciones afectadas por esa condición24. Estos cuestio- Función cognitiva Orientación temporal y espacial, memoria,
narios valoran sólo aquellos aspectos importantes de una atención y alerta
enfermedad y su principal inconveniente es que sólo pue- Percepciones generales
de la salud
den aplicarse en los casos para los que fueron diseñados y Salud actual Autovaloración de la salud actual
no permiten comparaciones entre enfermedades; sin em- Salud futura Expectativas acerca de la salud
bargo, tienen la ventaja de presentar una alta sensibilidad a en el futuro
los cambios clínicos.
Para medir la CVRS en los pacientes con tratamientos far-
macológicos, Aaronson30 propuso la utilización de un test dos31. Hay un número de cuestiones metodológicas que de-
genérico y otro específico, de esta manera obtendríamos, ben considerarse en la valoración de estudios de CVRS,
por una parte, información más detallada y sensible a los como qué instrumento debe utilizarse (general o específi-
cambios clínicos y, por otra, podríamos comparar los resul- co), qué es más útil medir el índex o los perfiles, qué di-
tados con otras enfermedades. mensiones deben medirse y cuáles no, la relativa importan-
Los instrumentos deben cumplir una serie de requisitos an- cia de las dimensiones medidas en el estado global de
tes de ser utilizados como herramientas para medir y valorar CVRS, la fiabilidad y la validez de los instrumentos.
la CVRS de los pacientes. Éstos son31: fáciles de usar, inter- Pese a las limitaciones metodológicas existentes en la ac-
pretar y administrar, aplicables a diferentes poblaciones; ser tualidad, los estudios FE son una herramienta útil para
fiables, válidos y prácticos; deben incluir aspectos del bien- orientar la toma de decisiones farmacoterapéuticas.
estar de los pacientes, tener un amplio rango de medidas, y
ser comprensivos.
Aplicación de los estudios farmacoeconómicos
A diferencia de los estudios FE, los distintos grupos de in-
vestigadores han ido desarrollando sus propios cuestiona- Las potenciales aplicaciones de la farmacoeconomía en los
rios, lo que impide la comparación entre estudios publica- sistemas sanitarios son4,7,9,19: autorización para la comercia-
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lización de medicamentos, fijación de precios, financiación más prometedoras para la investigación y desarrollo de nue-
pública de medicamentos, soporte de las decisiones sobre vos medicamentos.
investigación y desarrollo en la industria farmacéutica, defi-
nir estrategias de márketing en la industria farmacéutica, su Definir estrategias de márketing en la industria farmacéutica
utilización en la investigación clínica con medicamentos, in-
corporación de medicamentos a formularios o guías farma- El objetivo de los estudios de vigilancias de mercados es
coterapéuticas, y como soporte en la toma de decisiones conocer la experiencia de la utilización de los medicamen-
farmacoterapéuticas. tos para poder revaluar en términos económicos su efi-
ciencia9.
Autorización para la comercialización de medicamentos La utilización de los estudios FE en este marco de actuación
puede ayudar en la modificación de precios, incorporación
Las autorizaciones sanitarias de Australia32 y Ontario (Cana- en formularios, recomendaciones terapéuticas, e incluso
dá)33 han dictado unas normativas en las que se deben in- cambios en la presentación de formas farmacéuticas y/o do-
cluir resultados FE en el proceso previo a la aprobación de sificación del medicamento.
un medicamento. Estas dos normativas son muy semejan-
tes y se diferencian principalmente en que en la normativa Utilización en la investigación clínica con medicamentos
australiana no es necesario recoger los costes indirectos
para la realización de los estudios FE. La incorporación de los estudios FE en los ensayos clínicos
Aunque estas normativas han sentado un precedente, pare- tiene el inconveniente de que se obtienen resultados de efi-
ce improbable que de momento estos análisis tengan un cacia, lo que no puede coincidir con la utilización del medi-
importante papel en el proceso de aprobación de un nuevo camento en la práctica clínica (efectividad). Normalmente
medicamento, que seguirán basándose en criterios de se- se inician estos estudios en ensayos clínicos en fase III y se
guridad, eficacia y calidad4. prolongan a estudios poscomercialización o en fase IV. La
aplicación de los estudios FE en ensayos clínicos es amplia-
Fijación de precios mente revisada en otras referencias4,9.
La incorporación de los estudios FE puede situar el valor te-
rapéutico del medicamento justificando el precio del Incorporación de medicamentos a formularios
mismo7,19. En nuestro país existe una normativa que con- o guías farmacoterapéuticas
templa la utilidad terapéutica del medicamento34. Esta es- La Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT) debe estable-
trategia puede ser utilizada en la negociación de precios cer y mantener la seguridad y el uso apropiado de los medi-
con las autoridades sanitarias, de forma que un medicamentos con una relación coste-efectividad razonable, y su
camento pueda tener un mayor o menor precio de venta mayor responsabilidad es la elaboración y mantenimiento
dependiendo de sus ventajas terapéuticas respecto a otras actualizado del formulario o guía de medicamentos. En
alternativas. La incorporación de resultados FE en la fija- otras palabras, la CFT debe promover un uso racional del
ción de precios puede potencialmente crear otro punto medicamento en su hospital o área de actuación.
de controversia entre reguladores y la industria farmacéu- La gestión efectiva de un formulario es aquella que seleccio-
tica4. na los medicamentos por su seguridad y eficacia mini-
También los estudios FE pueden utilizarse en la negociación mizando redundancias terapéuticas y maximizando la rela-
de precios de venta con hospitales o aseguradoras. En defi- ción coste-efectividad, al mismo tiempo que se eliminan los
nitiva, el objetivo es dar valor al medicamento y justificar su fármacos del mismo que no presenten una ventaja cualita-
precio. tiva15.
La CFT debe priorizar sus esfuerzos en la protocolización de
Financiación pública de medicamentos los siguientes medicamentos13: los que sean más iatrogéni-
En nuestro sistema sanitario de cobertura universal, existen cos (p. ej., aminoglucósidos); los utilizados en pacientes de
distintas listas de medicamentos que pueden ser financia- alto riesgo (p. ej., pediátricos); los que representan un ma-
dos (parcialmente o en su totalidad) o no por el mismo, de- yor coste económico, ya sea porque se utilizan en un mayor
pendiendo de la aportación terapéutica del sistema y del número de pacientes (p. ej., antihistamínicos H2) o por su
grupo de pacientes a los que se les aplica diferente cobertu- alto coste individual (p. ej., filgastrim); sobre aquellos que
ra (p. ej., jubilados y diabéticos)9. su empleo represente un riesgo añadido para los pacientes
Las exclusiones pueden ser generalizadas (por grupos tera- (p. ej., medicamentos en ensayo clínico y citostáticos), y los
péuticos) o individualizadas y pueden aplicarse tanto a los que impliquen al mayor número de departamentos médicos
nuevos medicamentos como a los comercializados con an- (p. ej., albúmina).
terioridad35. Los estudios FE de medicamentos pueden asis- Para lograr este objetivo la CFT se vale de diferentes estrate-
tir en la decisión del grado de financiación de un medica- gias14: a) añadir, restringir o eliminar medicamentos del for-
mento en alguno de los grupos anteriormente citados, mulario; b) monitorizar las investigaciones y actividades de-
teniendo o no en cuenta el precio de los mismos. sarrolladas por la industria farmacéutica; c) evaluar los
resultados de la utilización de medicamentos (p. ej., política
Soporte de las decisiones sobre investigación y desarrollo en de antibióticos), y d) definir criterios de uso de ciertos medi-
la industria farmacéutica camentos (p. ej., albúmina).
La incorporación de datos económicos en la gestión del for-
La gestión empresarial y los economistas han aplicado el mulario sirve de soporte para que las decisiones sean más
análisis de decisión desde la Segunda Guerra Mundial eficientes. En la gestión de los formularios han empezado a
como base de la toma de decisiones. De la misma manera, tomarse en cuenta factores como la preferencia de los pa-
en la industria farmacéutica las decisiones están basadas cientes y la calidad de vida15, pero normalmente no se dis-
en un análisis de decisión7. pone de esta información12.
La incorporación de los estudios FE a los análisis de deci- Los costes indirectos raramente son utilizados en este tipo
sión puede servir para identificar, analizar y decidir las áreas de decisiones y el análisis más usual para soportar las deci-
350
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siones en la gestión de un formulario es el de minimización Lee y Sánchez37 analizaron 75 estudios publicados en revis-
de costes. La utilización del análisis de decisión es un factor tas farmacéuticas entre enero de 1985 y diciembre de
primordial en la toma de decisiones4. 1990, y obtuvieron los siguientes resultados: los estudios
fueron deficientes en 7 de los 10 criterios analizados8, sola-
Soporte en la toma de decisiones farmacoterapéuticas mente el 31% de los estudios identificaron todos los costes
y consecuencias relevantes para cada alternativa, tan sólo
La aplicación clínica de los estudios FE puede beneficiar
un estudio realizó el análisis incremental de los resultados y
tanto a los pacientes como al propio equipo asistencial, y a
el análisis de sensibilidad fue realizado en tan sólo el 6% de
la sociedad en su conjunto por incrementar la calidad de la
los trabajos. Más de la mitad de los estudios publicados uti-
asistencia prestada al paciente y racionalizar recursos. Las
lizó inapropiadamente el término coste-efectividad, interpre-
decisiones pueden ser13,14: a) sobre la incorporación o no
tando el mismo como costes ahorrados. Estos resultados
del medicamento al formulario; b) sobre el tratamiento far-
nos indican que debemos de ser bastante críticos al valorar
macoterapéutico de un paciente. Presentan la dificultad de
este tipo de estudios.
extrapolar los resultados al tratamiento de un paciente con-
Afortunadamente, disponemos de guías o chek-list para rea-
creto, ya que éste puede no tener las mismas característi-
lizar una valoración en profundidad de los trabajos publica-
cas poblacionales que la muestra del estudio FE12; c) sobre
dos. En la tabla 4 se recogen los criterios para la evaluación
las normas de utilización de un medicamento. Por ejemplo,
de estos estudios8,10,38,39.
qué régimen de dosificación de un antiemético es el más
Una vez criticada y valorada la calidad del estudio, debe-
coste-efectivo para nuestro hospital, y d) justificación de
mos valorar si los resultados y conclusiones del mismo son
programas o servicios de un departamento. Por ejemplo, en
o no extrapolables a nuestro medio. Para ello, deberemos
la implantación de la distribución de medicamentos en do-
sis unitarias o de un servicio de radiología intervencionista
en el hospital. El conocimiento y la valoración de las técni-
cas de los estudios FE pueden servirnos como herramientas TABLA 4
para valorar los resultados obtenidos de los servicios que Criterios para evaluar publicaciones de estudios
ofrecemos a los pacientes. farmacoeconómicos14,19,38
Criterios Preguntas
Estrategias para la incorporación de los estudios 1. Objetivos ¿Están bien definidos los objetivos y las
farmacoeconómicos en el hospital alternativas del estudio?
2. Perspectiva ¿Se especifica claramente la perspectiva
El número de estudios clínicos publicados que incorporan del estudio?
variables económicas de la salud ha aumentado exponen- ¿Es apropiado clínicamente el enfoque dado
cialmente, y el porcentaje de estos estudios respecto al total al problema?
3. Tipo de análisis ¿Qué tipo de análisis FE fue utilizado?
fue, para los años 1988 y 1994, del 2,6 y del 28%, respecti- ¿Es apropiado el análisis seleccionado para valorar
vamente7. el problema planteado?
La perspectiva que tomaremos cuando realicemos un estu- ¿El tipo de análisis utilizado definitivamente
es el mismo que inicialmente se tenía
dio FE será departamental o del hospital. Otras perspectivas la intención de utilizar?
como aseguradoras, Administración y la sociedad nos serán 4. Diseño ¿Cuál fue el diseño del estudio?
útiles al analizar los trabajos publicados, ya que sus resulta- del estudio ¿Cuáles fueron las fuentes de recogida de datos?
¿Se realizó el estudio dentro de un ensayo clínico?
dos y conclusiones son más fácilmente extrapolables. 5. Elección de ¿Fueron considerados todos los tratamientos
La utilización apropiada de la terminología y el conocimiento las alternativas alternativos o sólo unos cuantos?
de la metodología son indispensables para aplicar e inter- ¿Estuvieron justificadas las alternativas omitidas
pretar correctamente los resultados de los estudios FE. o no utilizadas en el estudio?
¿Son las alternativas relevantes desde la
Los posibles beneficios que pueda aportar la incorporación perspectiva tomada y desde el punto de vista
de los estudios FE, tanto a los departamentos y servicios clínico?
como a los equipos multidisciplinarios de atención al pa- ¿Fue considerada la opción de no hacer nada
o no intervenir?
ciente, son: elegir entre alternativas terapéuticas para una 6. Costes y ¿Cuáles fueron los costes y efectos
indicación (decisión de formulario), poder justificar los pro- resultados de las alternativas incluidos?
gramas o servicios implantados por el departamento, como ¿Son los costes y efectos relevantes
desde la perspectiva tomada?
soporte en la toma de decisiones farmacoterapéuticas, y ¿Se incluyeron tanto los efectos positivos
puede proporcionar información valiosa para aplicarla en los como los negativos de los tratamientos?
estudios de utilización de medicamentos en el hospital. ¿Cuáles fueron los costes y efectos valorados
Tres estrategias pueden ayudar a implantar la farmacoeco- monetariamente y cuáles fueron medidos
en unidades físicas?
nomía en los servicios y departamentos hospitalarios, y és- 7. Actualización ¿La realización del estudio fue mayor a un año?
tas son14: utilizar la bibliografía publicada, construir un mo- ¿Se descontaron los costes y efectos a su valor
delo económico y realizar un estudio FE específico en presente?
¿Se justificó la tasa de descuento utilizada?
nuestro hospital. 8. Resultados ¿Son los resultados útiles para la práctica clínica?
¿Fue apropiado el análisis estadístico realizado?
Utilizar la bibliografía publicada ¿Fue realizado el análisis incremental
de los resultados?
La revisión de la bibliografía de estudios FE puede servirnos ¿Son las estimaciones y límites utilizados
de soporte en la toma de decisiones farmacoterapéuticas12. discutidos y analizados?
9. Análisis de ¿Los rangos de los costes relevantes fueron
Diversos estudios demuestran que tanto en la bibliogra- sensibilidad testados?
fía médica36 como en la farmacéutica37 existen interpre- ¿Fueron valoradas las variables relevantes?
taciones erróneas de la terminología, así como de la me- 10. Conclusiones ¿Están justificadas las conclusiones?
¿Pueden extrapolarse a la práctica clínica diaria?
todología utilizada en los estudios FE. Todos los estudios 11. Financiación ¿Fue el estudio financiado por la industria
utilizaron los mismos métodos para analizar los artículos pu- farmacéutica?
blicados. FE: farmacoeconómico.
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trasladar los resultados de eficacia obtenidos en un ensayo sionales interesados en las posibles decisiones que se
clínico a resultados de efectividad, comparar la población adoptarán como consecuencia de los resultados obtenidos23.
del estudio con nuestra población susceptible de recibir el Por ejemplo, la incorporación de un microbiólogo y/o un es-
tratamiento, y trasladar tanto los costes relevantes del estu- pecialista en enfermedades infecciosas en la CFT permite,
dio a la perspectiva con la que vamos a tomar nuestra deci- además de una mejor selección del antibiótico más coste-
sión como los resultados relevantes del estudio a los resulta- efectivo para su incorporación al formulario, una mejor utili-
dos clínicamente más importantes4,10,14. zación del mismo en el futuro.
Podemos utilizar el análisis de sensibilidad presentado en Una vez realizados todos los pasos anteriormente citados,
los estudios FE publicados aplicando las estimaciones regis- debemos considerar la posibilidad de hacer un seguimiento
tradas en nuestro ámbito (p. ej., número de infecciones no- o auditoría de los resultados obtenidos14. Esto es, realizar
socomiales en nuestro hospital). También se puede diseñar estudios de utilización del medicamento y corroborar por
un árbol de decisión, según nuestras necesidades, con una ejemplo el grado de eficacia obtenido o los costes del trata-
combinación de datos del estudio y de nuestro entorno tan- miento obtenidos en el estudio piloto.
to para los costes como para las consecuencias (p. ej., días Estos estudios, a pesar de las dificultades de aleatorización,
de estancia)14. obtienen datos fiables de efectividad y su diseño puede rea-
Las ventajas de utilizar los estudios FE publicados son: se lizarse según las necesidades de nuestro hospital, siendo
realiza un análisis midiendo la calidad de los estudios, los esta su principal ventaja.
datos son rápidamente obtenidos para su uso inmediato y La gran desventaja de realizar un estudio FE es su alto cos-
se necesitan pocos recursos, y es barato. En cambio, sus te, tanto en tiempo como por la cantidad de recursos utiliza-
principales desventajas son la dificultad para generalizar las dos. Otro inconveniente es que no podremos tomar una de-
conclusiones de los estudios y la variación de la calidad de cisión hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para
los mismos. la obtención y análisis de los resultados. Obviamente, no
será posible realizar estos estudios para cada decisión y de-
Utilización de modelos farmacoeconómicos beremos priorizar para que nuestras decisiones sean más
efectivas13. Centraremos nuestros esfuerzos en los siguientes
Los modelos FE utilizan distintas fuentes de información clí-
medicamentos: a) medicamentos biotecnológicos; b) medi-
nicas y epidemiológicas para obtener suficientes datos que
camentos de alto coste, ya sea porque se puedan utilizar en
permitan comparar las alternativas terapéuticas. Estas fuen-
un mayor número de pacientes o por su alto coste indivi-
tes pueden ser: resultados de ensayos clínicos, estudios ob-
dual; c) medicamentos réplicas o me-too; d) medicamentos
servacionales, opiniones de expertos, estudios epidemiológi-
de dudosa eficacia, y e) nuevos medicamentos comerciali-
cos, registros hospitalarios y cualquier otra base de datos
zados.
disponible4,9.
La mayoría de los modelos se basan en técnicas de análisis
de decisión, cuya principal herramienta es el árbol de deci- Conclusión
sión8,40. Los análisis de decisión predicen, identifican y valo-
Los estudios FE identifican, miden y comparan los costes y
ran o cuantifican la posibilidad de que se produzcan las
las consecuencias (clínicas, económicas y humanísticas) de
consecuencias de cada alternativa40.
los productos farmacéuticos y servicios. La utilización apro-
El árbol de decisión permite reducir a un único valor todas
piada de la terminología y el conocimiento de la metodología
las variables consideradas permitiendo la comparación de
son indispensables para aplicar e interpretar correctamente
los tratamientos o alternativas40. A menudo no disponemos
los resultados de los estudios FE.
de todos los datos necesarios para construir el árbol, por lo
Las potenciales aplicaciones de los estudios FE en los servi-
que realizaremos suposiciones para completarlo. Estas su-
cios farmacéuticos son: la gestión de formularios o guías
posiciones son el talón de Aquiles de los modelos FE, y por
farmacoterapéuticas (incorporación de un nuevo medica-
eso algunos autores consideran que estos modelos tienen
mento, revisión de grupos terapéuticos y estudios de utiliza-
poco rigor científico. Se puede mejorar la calidad de los mo-
ción de medicamentos), como soporte en la toma de deci-
delos FE utilizando técnicas metaanalíticas para seleccionar
siones farmacoterapéuticas y para justificar los servicios que
los estudios publicados y aumentar el tamaño de la muestra
ofrecen los departamentos hospitalarios al equipo multidis-
estudiada9.
ciplinario y al paciente.
La ventaja de utilizar estos modelos es que reflejan mejor la
Distintas estrategias pueden incorporar las técnicas farma-
práctica clínica usual o la efectividad que los estudios reali-
coeconómicas en el hospital y su integración en el proceso
zados protocolizados en los ensayos clínicos y no consumen
de toma de decisiones beneficiará tanto a los pacientes
excesivos recursos para llevarlos a cabo14,40.
como al hospital y a la sociedad en su conjunto por utilizar
Junto al número de suposiciones al diseñar el modelo FE,
los recursos más eficientemente.
su principal desventaja es el grado de dificultad para dise-
ñarlos y aplicarlos correctamente, y se necesita personal al-
tamente cualificado y familiarizado con estas técnicas.
Realización de un estudio farmacoeconómico 1. Gouveia WA, Woodward BW. Overview of managed care and integrated
health care systems. CE Program, Elli Lilly and Company, 1995; 1: 1-11.
Muchas veces no dispondremos de estudios publicados 2. Santell JP. Projecting future drug expenditures, 1996. Am J Health Syst
para apoyarnos en ellos antes de la toma de decisiones o Pharm 1996; 53: 139-150.
los que existen no son trasladables a nuestro medio, y en- 3. Grossman JH. The outcomes movement and health care reform. Am J
Health Syst Pharm 1995; 52 (Supl 3): 6-11.
tonces necesitaremos realizarlos desde nuestro servicio o 4. Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of pharmacoecono-
departamento5. mics (2.a ed.). Cincinnati: Harvey Whitney, 1995.
En la tabla 2 se indican los distintos pasos a seguir para la 5. Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM. Economic, clinical, and humanistic
realización de estos estudios sin necesidad de utilizar gran- outcomes: a planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther
1993; 15: 1.121-1.132.
des recursos22. Es aconsejable que los estudios sean reali- 6. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988;
zados por equipos multidisciplinarios integrados por profe- 260: 1.743-1.748.
352
206
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7. Gagnon JP. A primer on pharmacoeconomics. Managed Care Med 25. Alonso J, Antó JM, Moreno C. Spanish version of the Notthingham He-
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económica de medicamentos. Madrid: Editores médicos, 1995. 27. Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del «SF-36 Health Sur-
10. Sánchez LA. Pharmaeconomic principles and methods: including phar- vey» (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de
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macoeconomics 1996; 9 (Supl 1): 16-25. sions involving economic analysis). Camberra, Australia: Commonwealth
15. Skaer TL. Applying pharmacoeconomics and quality-of-life measures to Department of Health, Housing and Community Services, agosto de 1992.
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tarias. Propuesta de estandarización de algunos aspectos metodológicos 34. Real Decreto 271/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganización de la
de los análisis coste-efectividad y coste-utilidad en la evaluación de tec- intervención de precios de las especialidades farmacéuticas de uso hu-
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mo, 1994. 6.087.
17. Task Force on principles for economic analysis of health care techno- 35. Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, por el que se regula la selección
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sources to health care. Nueva York: Oxford University Press, 1993. cal practices. JAMA 1989; 262: 2.879-2.886.
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of life. Kalamazoo, MI: Upjohn, 1993. gement and practice decisions. Top Hosp Pharm Manage 1994; 13: 61-71.
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EDITORIALES
Evaluación económica de medicamentos: aplicaciones prácticas

para los diferentes agentes decisores
Javier Soto y Paloma Fernández
Departamento de Economía de la Salud. Pharmacia & Upjohn. Madrid.
La evaluación y el estudio de los medicamentos durante las En estos momentos, estos objetivos ya se han cumplido en
tres últimas décadas han pasado por diferentes fases acor- gran parte, aunque aún quedan aspectos metodológicos
des al progreso científico, a las necesidades terapéuticas y a donde todavía no existe un consenso total (lo mismo que
la situación económico-sanitaria reinante en cada momento. pasa en el mundo de los EC y los estudios de farmacoepide-
Así, en la década de los setenta se produjo la gran eclosión miología) y en los que, probablemente, será difícil llegar a
de la investigación clínica, y se empezaron a diseñar y reali- un acuerdo global. De todas formas, es necesario tener pre-
zar ensayos clínicos (EC) con asiduidad, por lo que se con- sente que se debería seguir trabajando en este tema para
feccionaron normas para que la metodología empleada fue- incrementar la fiabilidad y validez de los resultados de esta
ra la más correcta. Rápidamente, sus resultados fueron clase de estudios12.
ganando en credibilidad y validez para la comunidad cientí- Una vez finalizada esta etapa, y con el fin de intentar avan-
fica, quedando claro que este tipo de estudios eran los ade- zar en la comprensión y el buen aprovechamiento de esta
cuados para valorar la eficacia y seguridad de cualquier clase de análisis en el mundo del medicamento, pensamos
nuevo medicamento1. De hecho, en esta época, en la mayo- que ha llegado el momento de dar el siguiente paso, e ir un
ría de los países se hizo obligatoria la realización de EC an- poco más adelante intentando definir cuáles deberían ser
tes de autorizar el registro y la comercialización de cualquier las funciones y los objetivos de los AEEM para los diferentes
nuevo medicamento. agentes decisores, y en qué pueden ayudar a la hora de de-
En la década de los ochenta, y fruto de la experiencia acu- cidir dónde emplear los recursos disponibles en cada mo-
mulada durante los años anteriores, se evidenciaron las li- mento para destinar a la atención sanitaria.
mitaciones de los EC a la hora de detectar la aparición de Teniendo en cuenta que en el mundo de los medicamentos
reacciones adversas graves previas a la comercialización del existen muchas partes involucradas (autoridades sanitarias,
nuevo fármaco (lo que provocó la retirada de productos gestores de asistencia hospitalaria y atención primaria, co-
del mercado a los pocos meses de su comercialización), mités de farmacia y terapéutica, médicos prescriptores e in-
con el consiguiente riesgo para los pacientes susceptibles dustria farmacéutica), conjuntamente con los pacientes
de recibir el nuevo medicamento2. (grupo receptor de los medicamentos y con una creciente
De esta manera, surgió la necesidad de crear redes de vigi- responsabilidad en la toma decisiones), en este artículo re-
lancia poscomercialización, así como de realizar estudios visaremos las aplicaciones y utilidades de los AEEM a las
epidemiológicos analíticos para descubrir con celeridad re- diferentes partes que integran este mundo, ya que de una
acciones adversas graves no detectadas en la fase de inves- u otra manera, y a diferentes niveles, van a actuar como
tigación clínica, en etapas previas a la comercialización del agentes implicados en la toma de decisiones.
producto. Así nació la farmacoepidemiología, desarrollándo- En relación con las Autoridades Sanitarias, es de su compe-
se rápidamente su metodología y quedando muy claro cuá- tencia (como parte de la administración del Estado que son)
les eran sus funciones y objetivos3. autorizar el registro de los nuevos medicamentos, establecer
Durante la segunda parte de la década de los ochenta y, su precio y decidir sobre su reembolso a cargo del presu-
principalmente, durante la década de los noventa, se ha puesto del Sistema Nacional de Salud (SNS).
agudizado en todos los países desarrollados un viejo proble- En lo concerniente a la fijación de precios y a la determina-
ma: la limitación progresiva de los recursos disponibles para ción de ser financiado con fondos públicos, la utilidad y la
la atención sanitaria, siendo necesario priorizar en qué em- ayuda de los AEEM debería ser aún mayor a la hora de re-
plear los bienes existentes. Por este motivo, ha habido una gular estas funciones. De hecho, existe en nuestro país
creciente revalorización de los análisis de evaluación econó- cobertura legal para poder utilizar los resultados de estos
mica de medicamentos (AEEM) (y de otras tecnologías mé- análisis en la fijación del precio y en la concesión del reem-
dicas) como herramientas de apoyo para realizar la asigna- bolso. Así, el Real Decreto 271/1990 de 23 de febrero sobre
ción de los recursos disponibles4. intervención de precios13 ya especifica que la utilidad tera-
Fruto de este renovado interés, durante la primera mitad de péutica que aporta el nuevo producto, comprobada científi-
la década de los noventa, los esfuerzos se concentraron en camente, podría influir en el precio final que se otorgaría al
desarrollar de forma gradual una metodología cada vez más nuevo medicamento. Disponer de datos de eficiencia supe-
completa, cuyo objetivo final fuera estandarizar los pasos a riores al resto de opciones disponibles en el mercado puede
seguir para su realización y dotar de precisión y credibilidad ayudar a justificar un precio más elevado al de las ya exis-
a los resultados de los AEEM5-11. tentes, ya que su empleo ahorrará un consumo adicional de
recursos al sistema.
En cuanto a la financiación pública de los medicamentos, la
Correspondencia: Dr. J. Soto. Ley del Medicamento de 199014 ya especificaba que en el
Miosotis, 54, 3.o A. 28039 Madrid. momento de ser autorizada y registrada una nueva especia-
Manuscrito aceptado el 22-4-1997 lidad farmacéutica, se decide, además, si se incluye o se
Med Clin (Barc) 1998; 110: 699-702 excluye de la prestación farmacéutica de la Seguridad So-
699
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cial con cargo a fondos de ésta o a fondos estatales destina- Una de las metas a conseguir en todos los centros asisten-
dos a la sanidad. Entre los criterios a tener en cuenta para ciales es lograr que siempre se empleen los medicamentos
la decisión ya se exponía, de forma soslayada, el criterio de más adecuados a cada patología y enfermo. Por este moti-
la eficiencia. vo, es necesario que la práctica asistencial esté reflejada en
Es, sin embargo, en el Real Decreto 83/1993, el cual regula protocolos clínicos y guías terapéuticas de actuación, de-
la selección de los medicamentos financiados por el SNS15, biendo estar incentivada su elaboración y puesta en prácti-
donde queda recogida de forma más explícita la posibilidad ca por todas las partes involucradas22.
de emplear AEEM (relacionando los costes con los efectos Con el fin de conseguir los objetivos derivados de su im-
terapéuticos) a la hora de decidir la inclusión o exclusión de plantación, sería deseable que en ellos estuvieran incluidos
la financiación pública de cualquier medicamento. Emplear los fármacos más eficientes, permitiendo una asignación de
el criterio de la eficiencia a la hora de tomar esta decisión, recursos más racional y maximizando la rentabilidad de los
conjuntamente con la eficacia, seguridad y calidad, va a medicamentos empleados23.
permitir incluir dentro del reembolso público a los medica- De todas formas, el agente decisor más influyente para un
mentos con una mejor relación coste-efectividad. De esta uso correcto de los medicamentos es el médico prescriptor,
manera, se incrementará el correcto uso de los medicamen- ya que él tiene la llave para que se empleen las opciones te-
tos, utilizándose los más adecuados a cada situación y los rapéuticas más seguras y eficientes. Es fácil de asumir por
que consuman menos recursos a nivel integral, redundando el médico que es necesario recetar los medicamentos más
todo ello en un aumento de la calidad asistencial16,17. eficaces y mejor tolerados, pero es difícil que se tenga en
Por este motivo, sería necesario ir incorporando de forma cuenta la repercusión económica derivada de su prescrip-
progresiva el criterio de eficiencia al proceso de decisión so- ción (costes del medicamento, de su monitorización, del
bre qué nuevos medicamentos serán financiados con cargo tratamiento de las reacciones adversas que aparezcan, y de
al SNS. De hecho, en estos momentos existen dos países los tratamientos adicionales si no es eficaz, así como otros
(Australia y Canadá) donde es necesario presentar este tipo costes y ahorros que se producirán en otras áreas de aten-
de estudios al solicitar el reembolso de un nuevo medica- ción sanitaria). Por otra parte, existe una tendencia generali-
mento18, y en otros muchos países (Alemania, Reino Unido, zada entre el colectivo médico a pensar que el medicamen-
Francia o Suecia) aunque no es obligatoria su presentación, to menos costoso va a ahorrar consumo de recursos (y por
se considera que su aportación ayudará a la toma de deci- lo tanto es el que se suele utilizar), mientras que el más
sión final (financiación pública o no) a las autoridades sani- caro, a priori, suele aportar poca eficacia adicional sobre los
tarias19. ya existentes, y únicamente va a consumir recursos adicio-
En este sentido, las agencias de evaluación de tecnologías nales aportando poco (o nada) al paciente, de tal forma que
Sanitarias deberían desempeñar un papel importante como se tiende a dejarlo como medicamento de reserva.
órganos consultores, pudiendo actuar como una pieza clave Por lo tanto, es necesario que el médico tenga en cuenta la
a la hora de proponer y dirigir este tipo de estudios con dife- eficiencia de los medicamentos a la hora de su prescrip-
rentes medicamentos. ción, e intente recetar los fármacos que mejor aglutinen efi-
En cuanto a los centros asistenciales de atención primaria y ciencia, eficacia y seguridad. En ocasiones será la alternati-
asistencia especializada, tanto los gestores (gerentes, direc- va terapéutica más cara (que será también la más eficaz,
tores médicos y directores de gestión) como los Comités de pudiéndose ahorrar recursos de otras partidas) y, otras ve-
Farmacia y Terapéutica (CFT) son agentes decisores que ces, será la opción más barata al presentar todas ellas simi-
van a tener un contenido claro en relación con los medica- lares perfiles de eficacia y seguridad24.
mentos: promover el uso racional de los mismos en su de- En un futuro cercano, los pacientes, usuarios del SNS y re-
marcación, ya que esto ayudará a emplear de manera más ceptores de los medicamentos, tendrán una mayor educa-
lógica los recursos destinados a este capítulo. ción sanitaria y dispondrán de más información, con lo que
La mejor manera de conseguir esta meta pasa necesaria- estarán cada vez más en disposición de poder tomar deci-
mente por poner en marcha dos estrategias: a) disponer en siones sobre los tratamientos que van a recibir. Para que
el centro asistencial de los fármacos más eficaces, seguros puedan tomar la decisión correcta, será necesario que ten-
y eficientes, y b) lograr que el uso de los medicamentos sea gan en cuenta la eficiencia de todas las posibles alternativas
el más coherente y apropiado, empleando la opción tera- terapéuticas existentes para su tratamiento (incluida la de
péutica más adecuada acorde a cada situación. no hacer nada). Por este motivo, es necesario crear una
El organismo que decide qué nuevo medicamento es incor- conciencia social sobre la importancia de la eficiencia a la
porado al vademécum del centro (y por extensión, qué pro- hora de decidir qué medicamentos emplear, siendo desea-
ductos son retirados de éste) es el CFT. Tradicionalmente, ble que tanto los profesionales sanitarios como otros agen-
los argumentos que se tenían en cuenta a la hora de tomar tes sociales introduzcan y sedimenten este concepto, de
estas decisiones eran, casi exclusivamente, los datos de efi- forma comprensible, entre la población25.
cacia, seguridad y calidad de los productos. En estos mo- El último integrante del mundo del medicamento, la indus-
mentos, debería contemplarse un nuevo criterio en el momen- tria farmacéutica (IF), tiene también un papel importante ya
to de confeccionar los formularios, como es la eficiencia de que es quien descubre, investiga, desarrolla y comerciali-
las diferentes intervenciones disponibles en el mercado. In- za los medicamentos, actuando también como un agente
cluir las alternativas más eficientes en el vademécum de decisor.
cada centro o área de salud garantizará el uso rutinario de Para la IF, la realización de AEEM es una inversión rentable
las opciones que van a producir un mayor beneficio clínico y necesaria para ir aportando cada vez más medicamentos
con el menor coste posible, lo cual ayudará a emplear de eficientes, ayudando a su desarrollo desde las primeras eta-
una forma más idónea (y con el máximo de rentabilidad) los pas de la fase de investigación clínica y tras su comerciali-
presupuestos disponibles en cada centro. Estas medidas zación, permitiendo mostrar las ventajas económicas y/o de
van a permitir elevar la calidad asistencial del paciente y calidad de vida del nuevo producto frente al resto de inter-
asignar los recursos ahorrados a cubrir otro tipo de necesi- venciones existentes26. Así, antes de empezar la fase de EC,
dades o a poner en marcha otros programas, intervenciones la realización de este tipo de análisis puede ayudar a decidir
o campañas20,21. si merece la pena proseguir con el desarrollo clínico de un
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J. SOTO Y P. FERNÁNDEZ.– EVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOS: APLICACIONES PRÁCTICAS PARA LOS DIFERENTES AGENTES DECISORES
producto o no (dependiendo de la eficiencia que presentará seguridad y calidad, como un instrumento de ayuda para la
en relación con las alternativas restantes presentes en el toma de decisiones y asignación de recursos30. Hasta el mo-
mercado), e incluso sirve para priorizar qué productos de- mento, el peso que ha tenido este tipo de análisis en la
ben desarrollarse con mayor rapidez y en qué áreas te- toma de decisiones (por parte de los agentes involucrados
rapéuticas deberían concentrarse los esfuerzos de inves- en esta tarea) ha sido mínimo, en parte por desconocimien-
tigación. to de su posible utilidad y aplicación práctica, y en parte por
Además, la elaboración de este tipo de análisis durante la la poca credibilidad que los resultados de estos estudios
realización de los EC en las fases II y III, y la presentación han tenido, tradicionalmente, para ciertos colectivos.
de datos de eficiencia en el momento de discutir el precio Dado que esa ciencia es de reciente implantación en el
con las autoridades sanitarias, puede ayudar a justificar la campo de los medicamentos (y de toda la tecnología médi-
petición de un precio más elevado que el resto de opciones ca), es necesario que se sienten bien sus bases, se avance
existentes. De forma adicional, puede ser decisivo tener en la metodología a emplear (estandarizando de forma con-
este tipo de datos (eficiencia y/o calidad de vida) de cara a sensuada los pasos a seguir para su realización) y ganen en
entrar en la categoría de medicamentos reembolsables a credibilidad sus resultados, con lo cual se afianzará e incre-
cargo del SNS27. mentará su utilidad y aplicabilidad para los agentes deciso-
Tras la comercialización de un medicamento, la realización res cuando tengan que valorar dónde y en qué asignar los
de AEEM va a permitir al nuevo producto poder competir recursos disponibles31,32. Para su consecución, es necesario
con el resto de alternativas existentes en el mercado, en que todos los colectivos que trabajan en este campo (eco-
una nueva dimensión, la eficiencia, pudiendo demostrar nomistas, médicos, farmacéuticos, epidemiólogos y estadís-
ventajas económicas (al presentar una mejor relación coste- ticos) unifiquen esfuerzos para lograr elevar la calidad y la
efectividad). De esta manera, se podrá diferenciar al pro- fiabilidad de los estudios que se desarrollen en este campo
ducto del resto, posicionarlo en mejores condiciones y de la investigación.
mostrar a los agentes decisores las ventajas económicas del Es de prever que, en un futuro, los recursos que se podrán
mismo, con lo cual se logrará que esté presente en los for- destinar al cuidado sanitario seguirán siendo escasos y limi-
mularios, guías terapéuticas y protocolos que se empleen tados, por lo que será crucial distribuirlos de una manera
en los centros y áreas de salud. Por otra parte, disponer de racional y equitativa. Dado que el presupuesto destinado al
este tipo de estudios puede ayudar a alargar la vida de un gasto farmacéutico es de una cuantía no despreciable, los
medicamento al servir de apoyo para conseguir que un fár- AEEM van a ser un instrumento muy valioso a la hora de to-
maco ético pase a especialidad farmacéutica publicita- mar decisiones por parte de los agentes encargados de ges-
ria (OTC en los países anglosajones), al mostrar ventajas tionar y asignar los recursos de este capítulo, al proporcio-
económicas para la sociedad y el SNS (si además cumple nar datos objetivos sobre la eficiencia de las diferentes
otro tipo de requisitos imprescindibles para llegar a esta ca- alternativas terapéuticas existentes para tratar las diferen-
tegoría)28. tes enfermedades33.
En las postrimerías del siglo XX, en todos los países de la En los tiempos actuales, es tan importante conocer la efi-
Unión Europea la contención del gasto público es un objeti- ciencia de los medicamentos como su eficacia, seguridad
vo prioritario. En líneas generales, los sistemas sanitarios de y calidad, y las decisiones que se tomen en el mundo de
estos países han sido capaces de satisfacer las necesidades los medicamentos sobre su utilización deberían basarse en los
sanitarias del conjunto de la población bajo las premisas de cuatro parámetros conjuntamente, ya que nos van a aportar
universalidad, equidad y calidad de sus prestaciones. Sin informaciones complementarias.
embargo, en estos momentos los recursos que pueden ser
destinados a la atención sanitaria son limitados, por lo que
es necesario racionalizar y priorizar en qué emplearlos, con
el objeto de conseguir su máxima rentabilidad social.
Por este motivo, en nuestro país, junto a la toma de decisio-
nes encaminadas a mejorar la gestión sanitaria (lo que ayu- 1. Sacristán JA, Soto J, Galende Y. Evaluación crítica de ensayos clínicos.
Med Clin (Barc) 1993; 100: 780-787.
dará a hacer más útil y eficiente nuestro sistema sanitario), 2. Laporte JR. Reacciones adversas a medicamentos y farmacovigilancia.
se han emprendido acciones englobadas en una política de Med Clin (Barc) 1989; 92: 536-538.
control del gasto farmacéutico, con el objetivo de intentar 3. Edlavitch SA. Postmarketing surveillance methodologies. D Intell Clin
Pharm 1989; 22: 68-78.
que éste crezca de manera razonable. 4. Jönsson B. Economic evaluation of new medical technology. Scand J
Sería deseable y conveniente que en todas las medidas que Gastroenterol 1994, 29 (Supl): 20.187-20.190.
se instauren en un futuro para lograr estos objetivos (esta- 5. McGhan WF, Lewis JV. Guidelines for pharmaeconomic studies. Clin
Ther 1992, 14: 486-494.
blecimiento de financiación selectiva de medicamentos, po- 6. Sacristán JA, Soto J, Galende Y. Evaluation of pharmaeconomics stu-
tenciación del desarrollo de protocolos y guías terapéuticas dies: utilization of a checklist. Ann Pharmacother 1993; 27: 1.126-
en patologías prevalentes, precios de referencia y otras que 1.133.
puedan venir) los AEEM tuvieran un papel primordial al per- 7. Task force on principles for economic analysis of healthcare technology.
Economic analysis of healthcare technology: a report on principles. Ann
mitirnos conocer qué alternativas son las más eficientes y, Intern Med 1995; 122: 61-70.
por lo tanto, producen los mejores resultados clínicos con el 8. Rovira J, Antoñanzas F. Economic analysis of health technologies and
mínimo coste29. Hay que tener en cuenta que existen medi- programmes: a Spanish proposal for methodological standardization.
PharmacoEconomics 1995; 8: 245-252.
camentos que además de efectivos son muy eficientes y, si 9. Torrance GW, Blaker D, Detsky A, Kennedy W, Schubert F, Menon D et
gastamos dinero en ellos, evitaremos el consumo de recur- al. Canadian guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals.
sos en otras áreas de salud (estancias hospitalarias, consu- PharmacoEconomics 1996; 9: 535-559.
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mo adicional de fármacos, realización de pruebas comple- of economic submissions to the BMJ. Br Med J 1996; 313: 275-283.
mentarias, etc.). 11. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB, for the panel
Los AEEM son una herramienta válida y útil para determinar on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Recommendations of the
dónde y en qué invertir los recursos disponibles, y en este panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA 1996; 276:
1.253-1.258.
sentido sus resultados deberían ser considerados por los 12. De Graeve D, Nonneman W. Pharmacoeconomic studies: pitfalls and
agentes decisores, conjuntamente con los datos de eficacia, problems. Int J Tech Assess Health Care 1996; 12: 22-30.
701
211
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13. Real Decreto 217/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganización de la 24. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM. Do physicians take cost into account
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EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS MÉDICAS
La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios:

del dicho al hecho
Anna García-Altés
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona. España.
Correspondencia: Anna García-Altés. Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

Correo electrónico: annagarcia@post.harvard.edu
Recibido: 30 de enero de 2004.
Aceptado: 16 de abril de 2004.
(The introduction of technologies in health care systems: from saying to doing)
Resumen Abstract
Introducción: La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) Introduction: Health technology assessment (HTA) is a tool
es un instrumento basado en la evidencia científica para la based on scientific evidence useful for making decisions about
toma de decisiones sobre la inclusión de avances tecnológi- the introduction of technological advances in healthcare sys-
cos en los sistemas sanitarios. Ahora bien, hay múltiples con- tems. However, there are multiple elements that influence the
dicionantes y elementos, provenientes tanto de la propia ETS actual use of the results of HTA. These elements are related
como de profesionales, políticos y de la sociedad, que influ- both to the characteristics of HTA and to the stakeholders in-
yen en que los resultados de la ETS se lleven a cabo. El ob- volved –health professionals, politicians, and society. The aim
jetivo de este artículo es describir los principales elementos of this article was to describe the main elements that influence
que condicionan la aplicación de la ETS en la práctica y su the applicability of HTA in practice, as well as the use of HTA
uso en el ámbito clínico y en la política sanitaria. in clinical practice and health policy.
Métodos: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la Methods: A literature search was performed in PubMed. The
base de datos biomédica PubMed. Se revisaron las referen- references retrieved, as well as additional bibliography and gray
cias seleccionadas, así como la bibliografía adicional y la li- literature dealing with different aspects of HTA practice iden-
teratura gris identificada a partir de las referencias, que tra- tified from the references retrieved, were reviewed. The results
taba de temas relacionados con la práctica de la ETS. Los are presented descriptively, with analysis of the studies grou-
resultados se presentan de manera descriptiva, haciendo un ped according to the various HTA-related topics.
análisis de los estudios agrupados por los distintos aspectos Results: Key elements that could be improved are standar-
de la ETS. dization of the evaluation process, description of the organi-
Resultados: Algunos elementos clave en los que hay posi- zation’s mission, prioritization of the technologies to be as-
bilidades de mejora son la estandarización del proceso de eva- sessed, the clarity of the presentation of results, inclusion of
luación, la descripción de la misión de la organización, la prio- values other than scientific evidence, such as social and cost-
rización de tecnologías a evaluar, la claridad en la presentación effectiveness values, and increased international coordination.
de los resultados, la inclusión de valores sociales y de coste- Conclusions: For many people, the rationale for HTA is its
efectividad, y el aumento de la coordinación internacional. explicit role in decision making, despite its problems. The im-
Conclusiones: Para muchos, la razón de ser de la ETS es mediate future of HTA would seem to include making the as-
su función explícita en la toma de decisiones, aunque esto sessment process explicit, and the inclusion of HTA in deci-
no está exento de problemas. Todo parece indicar que el fu- sion making. This entails prioritization of technologies, setting
turo inmediato de la ETS pasa por explicitar los procesos de limits on resource allocation and interrelation with political pro-
evaluación y la clara inclusión de la ETS en la toma de deci- cesses.
siones, con todo lo que ello supone de priorización de tec- Key words: Technology assessment. Health policy. Eviden-
nologías, establecimiento de límites en cuanto al consumo de ce-based medicine. Resource allocation.
recursos económicos y vinculación con los procesos políticos.
Palabras clave: Evaluación de tecnologías. Política sanita-
ria. Medicina basada en la evidencia. Asignación de recursos.
Editores de la serie: Joan MV Pons y Xavier Castells, con la colaboración de la Red IRYSS (Investigación en Resultados de Salud
y Servicios Sanitarios).
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García-Altés A. La introducción de tecnologías en los sistemas sanitarios: del dicho al hecho
Introducción Materiales y métodos
stá ampliamente aceptada la creencia de que Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la
E los avances tecnológicos han sido uno de los

determinantes más importantes del creci-
miento del gasto sanitario en las últimas dé-
cadas1. De hecho, uno de los principales factores cau-
santes del crecimiento del gasto sanitario y de la
base de datos biomédica PubMed, usando como pa-
labras clave health, technology, assessment y policy,
en el período 1964-2004. Se revisaron las referencias
seleccionadas, así como la bibliografía adicional y la li-
teratura gris identificada a partir de las referencias que
prestación sanitaria media se encuentra en el impacto trataban de temas relacionados con la práctica de la
de la tecnología en el mercado sanitario. La evidencia ETS.
científica disponible indica que se está produciendo Los estudios más generales identificados tratan de
un aumento en la utilización de todos los procedi- aspectos metodológicos y de aplicabilidad de la ETS.
mientos para todas las edades2. Es decir, el aumento Los artículos más específicos tratan de problemáticas
en el gasto sanitario se relaciona con la intensidad concretas en organizaciones de ETS, principalmente
de los recursos por persona, factor que no es ajeno el National Institute for Clinical Excellence (NICE), or-
a la gestión sanitaria y que no es consecuencia de ganización que por su relevancia y visibilidad es fuen-
que la población esté cada vez más envejecida3. Es- te de análisis continuo. Los resultados se presentan de
tudios de descomposición del crecimiento del gasto manera descriptiva y se hace un análisis de los estu-
realizados en Estados Unidos muestran resultados dios agrupados por los principales problemas que en-
parecidos4. cuentra la ETS en la práctica, apuntándose algunas so-
En este contexto, la evaluación de tecnologías sa- luciones. A modo de discusión se describe el impacto
nitarias (ETS) es un instrumento atractivo para ayudar de la ETS en la toma de decisiones en la realidad co-
a la toma de decisiones sobre la inclusión de avances tidiana y se sugirieren posibles vías de avance.
tecnológicos en los sistemas sanitarios. La ETS es un
proceso de análisis estructurado y sistemático, basa-
do en la evidencia científica, que puede proporcionar
información sobre la eficacia, seguridad, efectividad, ido- Resultados y discusión
neidad y eficiencia de la adopción, difusión y utilización
de tecnologías médicas, nuevas o establecidas, en con- Estandarización del proceso de evaluación
diciones clínicas específicas y en contextos sanitarios
concretos5. La ETS provee información sintetizada y de Típicamente, el proceso de ETS incluye: a) la iden-
la más alta calidad científica sobre los efectos y los cos- tificación y priorización de las tecnologías a evaluar; b)
tes de las tecnologías, enmarcándose en la línea de la la búsqueda, revisión, síntesis y producción de evidencia
atención sanitaria basada en la evidencia. En este ar- científica; c) el análisis del contexto, incluyendo análi-
tículo, entenderemos por tecnología médica los equi- sis de la efectividad, eficiencia y equidad, y de los as-
pos, dispositivos, fármacos, procedimientos médicos y pectos legales de la aplicación de la tecnología en un
quirúrgicos utilizados para la prevención, el diagnósti- contexto específico; d) la elaboración de recomenda-
co, el tratamiento y la rehabilitación en la atención sa- ciones de política sanitaria, y e) la diseminación y el
nitaria5. análisis del impacto5.
Ahora bien, hay un salto entre los resultados de la Dado que se trata de un proceso estándar y co-
ETS y la toma de decisiones. Entre estos dos elementos múnmente aceptado, sería razonable pensar que or-
hay todo un sinfín de condicionantes y factores –pro- ganizaciones comparables –en términos de su finan-
venientes tanto de la propia ETS como del entorno en ciación, su misión y el papel que tienen dentro del
el que se toman las decisiones y de los actores del sis- sistema sanitario– tuviesen procesos de evaluación pa-
tema– que influyen en que los resultados de la ETS se recidos en cuanto al tipo de tecnologías evaluadas y
lleven a cabo. los métodos usados. Sin embargo, un estudio recien-
El objetivo de este artículo es el de hacer una des- te indica que hay diferencias entre organizaciones en
cripción de los principales elementos que condicionan la razón por la que se realiza la evaluación, el tipo de
la aplicación de la ETS en la práctica y su uso en el enfermedad para el que se indica la tecnología, el tipo
ámbito clínico y en la política sanitaria. Los comen- de tecnología evaluada, la función de la tecnología, su
tarios se basarán principalmente en la experiencia de novedad, los métodos de evaluación usados y las re-
algunas de las organizaciones de ETS existentes, ya comendaciones alcanzadas6.
que el análisis de su desempeño y las críticas que sus- En particular, las diferencias en las tecnologías que
citan son una buena referencia para iniciativas futu- son evaluadas por cada organización no corresponden
ras. a las características epidemiológicas de los respecti-
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vos países. Un ejemplo sería la Canadian Coordinating crepancia con el proceso de toma de decisiones del
Office for Health Technology Assessment (CCOHTA), NICE10. Las críticas reflejaban cómo los grupos de pa-
que en el período 1999-2001 evaluó en su mayoría fár- cientes ven la evaluación económica y su uso en la asig-
macos e intervenciones para el tratamiento de enfer- nación de recursos. Algunas de las críticas estaban re-
medades mentales, cuando la incidencia de enferme- lacionadas con incertidumbres legítimas, como la falta
dades mentales en Canadá no es más alta que en otros de un debate abierto sobre el nivel a partir del cual las
países comparables. Por otra parte, muy pocas eva- tecnologías era consideradas coste-efectivas, o cuales
luaciones se dirigen a enfermedades de los sistemas son los costes relevantes en la evaluación11.
circulatorio y respiratorio, que son causas principales
de mortalidad en los países desarrollados. De modo pa-
recido, los tipos de tecnologías difieren según organi- Priorización de tecnologías
zaciones. Por ejemplo, en ese mismo período, el Ve-
terans Administration-Technology Assessment Program La priorización de tecnologías a evaluar es una de
(VATAP) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sa- las piezas fundamentales de las organizaciones de ETS,
nitarias (AETS) evaluaron principalmente aparatos, mien- aunque la realidad nos muestra que las organizacio-
tras que el NICE y la CCOHTA evaluaron sobre todo nes están generalmente faltas de procesos explícitos
fármacos, por razones no aparentes6. de priorización6. La razón por la que se realiza la eva-
luación de una determinada tecnología está asociada
a la misión de la organización y su papel en el siste-
Descripción de la misión de la organización ma sanitario: para las organizaciones que están muy
vinculadas a la toma de decisiones (p. ej., VATAP), la
Como en cualquier otra organización financiada con razón suele ser la incertidumbre sobre la eficacia o efi-
fondos públicos, la misión de las organizaciones de ETS ciencia de la tecnología; para organizaciones con pro-
ha de ser clara, y conforme a ella debería rendirse cuen- cesos de evaluación muy sistemáticos (p. ej., NICE),
tas frente a la sociedad. La misión podría incluir una el proceso de evaluación empieza con la identificación
referencia a la actividad evaluadora, así como cualquier y priorización de tecnologías6.
actividad reguladora o docente, en caso de que las haya, Generalmente, la incertidumbre en relación con el
su posición dentro del sistema sanitario y su relación valor de una tecnología de los organismos planificadores
con organizaciones privadas y con la academia. y financiadores es la razón para la evaluación. Sin em-
En el caso del NICE, el proceso de evaluación está bargo, hay poca información sobre métodos explícitos
directamente relacionado con los procesos de política y cuantitativos para informar en el proceso de priori-
sanitaria: las tecnologías son recomendadas en función zación. Algunos de los criterios podrían ser la carga de
de la evidencia sobre efectividad y coste-efectividad, de la enfermedad, la incertidumbre sobre la efectividad y
manera conjunta con consideraciones sociales, y la opi- el coste-efectividad de la tecnología y los beneficios po-
nión de grupos de pacientes, profesionales sanitarios tenciales del impacto de la evaluación. La evidencia cien-
y expertos clínicos. En la mayoría de los países, sin em- tífica informará a quienes deciden sobre cada uno de
bargo, la evaluación de tecnologías no está directamente estos criterios y deberá ser complementada con dis-
relacionada con los procesos de toma de decisiones7. cusiones sobre los valores éticos y políticos a tener en
Sea cual sea el caso, los criterios mediante los cuales cuenta12. El enfoque que se utilice estará influido por
se decide que se recomienda una tecnología han de los objetivos del programa para el cual se establez-
ser explícitos, así como también debería ser explícito can prioridades, los recursos disponibles, los tipos de
cómo se actuará en caso de que la evidencia científi- tecnologías incluidas en el programa, el tipo de or-
ca no sea concluyente. De lo contrario, se podría aca- ganización que realiza la priorización o la distribución
bar financiando tecnologías con una efectividad y una de responsabilidades entre las organizaciones involu-
relación coste-efectividad marginales, detrás de las cua- cradas13.
les haya importantes grupos de especialidades médi- En el caso del NICE, se seleccionan las tecnologí-
cas y compañías farmacéuticas, mientras que queda- as a evaluar basándose en el beneficio de salud para
rían descartadas tecnologías claramente efectivas o la población, el impacto en otras políticas relacionadas
coste-efectivas pero sin grupos de interés que las res- (p. ej., reducción de las desigualdades de salud), el im-
palden8. pacto en los recursos del NHS y el valor añadido por
De hecho, el NICE ha sido criticado por su falta de el hecho de hacer una recomendación nacional14. En
claridad a la hora de expresar cómo se alcanzan las Israel, por ejemplo, se establecieron equipos ad hoc para
recomendaciones sobre el uso de las tecnologías y su evaluar la seguridad clínica, la eficacia y la efectividad
impacto –y quién lo controla– en el National Health Ser- de nuevas tecnologías haciendo análisis de necesida-
vice (NHS)9. Un ejemplo es el de la Sociedad de Es- des y de coste-efectividad, y se estableció un conjun-
clerosis Múltiple del Reino Unido, que expresó su dis- to de criterios para permitir su evaluación15. En Holan-
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da, a pesar de haber diversos actores en el tema, que de los pacientes, opiniones de profesionales y estima-
no están coordinados y que usan criterios distintos16, ciones de consumo de recursos sanitarios ayudaría a
la apreciación de la importancia del problema ha esti- reducir la distancia existente entre las recomendacio-
mulado algunas experiencias pioneras en estableci- nes de los informes de evaluación y la práctica clínica
miento de prioridades en las que se han utilizado cri- en condiciones reales23. La adecuación de los resulta-
terios sociales conjuntamente con criterios científicos. dos de los procesos de ETS a los distintos interlocu-
Estos criterios sociales incluyen la carga de la enfer- tores facilitaría su difusión: comunicaciones breves y con
medad, la incertidumbre sobre la efectividad y el conclusiones claras para los responsables, informes me-
coste-efectividad de la intervención, los beneficios po- todológicos para los investigadores, informes divulga-
tenciales y el impacto de la evaluación17. Otra herra- tivos para la población general, etc.24.
mienta recientemente desarrollada y que podría ser de Un problema añadido es que son muchas las oca-
utilidad es el program budgeting and marginal analy- siones en las que las conclusiones de los informes de
sis, metodología que permite tener en cuenta eviden- evaluación son ambiguas. Este hecho ocurre espe-
cias de distintas fuentes, datos locales para identificar cialmente en el caso de organizaciones cuyos re-
áreas prioritarias, así como el origen de los recursos sul-tados no son vinculantes, que tienden a hacer
económicos necesarios18. En el Estado español, Os- comentarios generales en lugar de proporcionar reco-
teba –el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sani- mendaciones claras6. La falta de claridad en el men-
tarias del País Vasco– ha desarrollado un sistema de saje final que un informe de evaluación quiere trans-
priorización de tecnologías a evaluar basándose en el mitir es uno de los principales problemas en la
sistema usado en el Institute of Medicine19. En este caso, diseminación de resultados de los procesos de eva-
un grupo multisdisciplinario, mediante técnicas de con- luación y dificulta la incorporación de los resultados de
senso prioriza las tecnologías a evaluar según su va- la ETS en la toma de decisiones25.
riabilidad, la carga de la enfermedad, su prevalencia,
la posibilidad de cambio si se realiza una evaluación
en los resultados clínicos, en temas éticos y legales y Inclusión de otros valores
en costes y, finalmente, la carga de la enfermedad en
términos de costes. La Agència d’Avaluació de Tecno- Aunque desde un punto de vista teórico, la ETS es
logia i Recerca Mèdiques (AATRM) tiene un sistema pa- una práctica multidisciplinaria, la práctica indica que los
recido para priorizar los temas que conforman su con- valores sociales y éticos o los aspectos psicológicos de-
vocatoria bienal de ayudas a la investigación20. rivados del uso de la tecnología raras veces se inclu-
yen en las evaluaciones6. Una posible causa es que la
práctica de la ETS está sesgada hacia sus orígenes y
Claridad en la presentación de los resultados bases metodológicas de investigación médica y evi-
dencia científica. La investigación cualitativa desempeña
Algunas investigaciones han identificado varios un papel importante en pos de estos valores, y puede
temas relevantes para la diseminación de los resulta- ser considerada como una fuente adicional de eviden-
dos de ETS, como las barreras al cambio, la oportuni- cia científica en la evaluación de tecnologías26. De hecho,
dad en el tiempo, la particularización de los resultados los valores con los que se está priorizando las tecno-
a grupos diana y la credibilidad del mensajero y del men- logías en la práctica podrán no coincidir con los valo-
saje21. Algunas evidencias sugieren que la simple di- res que se usaría si se tuviera en cuenta las preferen-
fusión de información no es suficiente para promover cias de la sociedad27.
la aplicación de los resultados de la investigación en El NICE reconoce que sus decisiones tienen 2 com-
la práctica clínica, y que es necesario incluir repre- ponentes: factores técnicos y valores sociales. Los va-
sentantes de los distintos actores del sistema sanita- lores sociales provienen de la población general, a tra-
rio en la elaboración de las recomendaciones para au- vés de consejos de ciudadanos, que tienen el papel de
mentar su aceptabilidad21. Además, se dispone de muy aconsejar sobre cómo varía el umbral de coste-efecti-
pocas evidencias sobre la efectividad de la disemina- vidad a partir del cual se considera a las tecnologías
ción de resultados en grupos como los ciudadanos, los eficientes en función de las características de los pa-
políticos o los medios de comunicación21. La partici- cientes. Si los consejos de ciudadanos han de pro-
pación de clínicos, ya sea como revisores de la litera- porcionar juicios sociales valiosos, éstos han de con-
tura, asesores o revisores, aumenta la aceptabilidad de siderar temas acotados, de valor social, y tener una guía
los informes de evaluación, y mejora así su impacto. sobre qué es y qué no es relevante para contestar lo
La industria reclama también participar en el proceso que se les pregunta. La principal precaución en este
y tener derecho a apelar el resultado en caso de que caso es que las preguntas deben ser claras y dirigidas,
sea desfavorable22. La inclusión, siempre que sea po- para minimizar las ambigüedades28, dando tiempo y
sible, de consideraciones sociales, éticas, preferencias oportunidad de reflexionar a los participantes29. De otra
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forma, todos los recursos, esfuerzos y tiempo inverti- Aumento de la coordinación

dos en estas iniciativas estarán perdidos28.
En una encuesta realizada recientemente a res-
ponsables de organizaciones internacionales dedica-
Inclusión de consideraciones de coste-efectividad das a la ETS, los resultados mostraban que, si bien hay
aspectos metodológicos comunes, sería aconsejable de-
A pesar de que es uno de los factores que incluye sarrollar enfoques metodológicos estándar con tal de
la ETS y de que tiene muchísimo sentido cuando se reducir la redundancia de esfuerzo, evitar la repetición
consideran decisiones de asignación de recursos de una y asegurar la oportunidad en el tiempo42.
sociedad, no todas las organizaciones realizan estudios La coordinación de las organizaciones es básica para
de evaluación económica de las tecnologías sanitarias. evitar posibles duplicaciones. La evaluación de tecno-
Las organizaciones difieren también en la medida que logías, con todo lo que ello incluye (búsqueda de in-
incluyen consideraciones de coste-efectividad, ya sea formación, revisión de la bibliografía, evaluación eco-
a través de revisiones de estudios o de estudios de eva- nómica, difusión de resultados, etc.) consume muchos
luación económica originales. Sólo el NICE y la CCOH- recursos. Si bien hay partes del proceso que son es-
TA usan de manera regular estudios de evaluación eco- pecíficas (costes, efectividad, consideraciones sociales,
nómica en sus evaluaciones8. legales y éticas), las partes de revisión y síntesis de la
En algunos lugares, sin embargo, se requiere que información son transferibles a otros contextos. El papel
las compañías farmacéuticas prueben la eficiencia de de la National Network of Agencies for Health Techno-
sus productos antes de su financiación con fondos pú- logy Assessment y, a escala local, el Consejo Interte-
blicos, como es el caso de Australia30 y Ontario31, lo que rritorial43 es importante con el objetivo de no repetir eva-
está haciendo variar las prácticas de investigación de luaciones que hayan sido realizadas por otros
las compañías farmacéuticas y la adición de un esfuerzo investigadores en cualquier otro país. En cualquier caso,
extra a los métodos de evaluación económica usados32. el crecimiento en número e importancia de las agen-
Aunque esto no sea igual en otros lugares, sí que todas cias de evaluación supone una oportunidad única para
las organizaciones de ETS proponen estudiar la efi- la colaboración internacional, compartiendo métodos,
ciencia de las tecnologías, y todos los sistemas sani- coordinando informes y diseminando resultados44.
tarios apoyan la introducción de tecnologías sanitarias Un caso interesante es el de la agencia canadien-
eficientes. Dejando aparte temas metodológicos, en la se de evaluación, la CCOHTA, que tiene entre sus man-
práctica, los problemas son varios. El primero, la falta datos el de coordinar las distintas organizaciones de
de evidencia científica sobre los costes o los efectos evaluación regionales que hay en Canadá. Aunque éste
de la tecnología. Esto es frecuente cuando se trata de es uno de los aspectos más criticados de la organiza-
tecnologías sanitarias nuevas, para las cuales no se dis- ción por su escaso desempeño, tiene en marcha ini-
pone de evidencia científica a largo plazo. De hecho, ciativas interesantes. Una de ellas está constituida por
la evaluación de tecnologías emergentes tiene parti- los brokers de información, unos intermediarios entre
cularidades y problemáticas propias, en comparación las agencias de evaluación y los responsables que fa-
con tecnologías más establecidas y existentes33,34. Hay cilitan la comunicación entre los agentes del sistema45.
técnicas analíticas novedosas para valorar la suficien-
cia de la información que tienen en cuenta la informa-
ción disponible, así como los beneficios y los costes de
buscar información adicional35-37. El segundo, la falta de Conclusiones y perspectivas
un umbral explícito a partir del cual se considera efi-
cientes a las tecnologías. En Estados Unidos y Cana- Hasta marzo de 2001, el NICE había evaluado un
dá se considera aceptable una tecnología con un coste total de 22 tecnologías, recomendando en contra de su
por AVAC de menos de 50.000 dólares, e inaceptable uso en 3 –con un cambio de opinión en una de ellas–,
si es de más de 100.00038. El NICE, que está exento con un coste neto de la organización de entre 200 y 250
de un valor explícito, asume un valor implícito en sus millones de libras39. En sus recomendaciones siempre
recomendaciones de 30.000 libras por AVAC39. En Es- se hacía referencia a beneficios clínicos, pero sólo se
paña, también sin un valor explícito, se considera una hacía alusión a conceptos de coste-efectividad en la mitad
tecnología eficiente cuando la sociedad está dispues- de los casos. La crítica que se hace al NICE actualmente
ta a pagar hasta 30.000 euros por AVAC40. Estos va- es que decir que sí a todo no tiene sentido o, en otras
lores son muy importantes puesto que pueden confor- palabras, tiene un alto coste de oportunidad, y que de-
mar la asignación de recursos en sanidad, tanto en el bería desarrollarse algún mecanismo políticamente
ámbito clínico como político, tanto más cuanto más trans- aceptable para evitar gastar el dinero de los contribu-
parente y legítimo sea el proceso41. yentes en tecnologías costosas, faltas de una razón coste-
efectividad incremental demostrable8,46. De lo contrario,
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tecnologías nuevas y a veces ineficientes continuarán Cataluña), no hay evidencia del uso sistemático de la
aumentando la diferencia entre las expectativas del pú- ETS en las estructuras de toma de decisiones en Eu-
blico y la disposición a pagar por la sanidad8. ropa53. Algunas de las hipótesis son la falta de acce-
El NICE es visto por los profesionales como una or- so, ya que este tipo de información no llega a las pu-
ganización que realiza evaluaciones de alta calidad y blicaciones científicas sino que se publica en la
recomendaciones de manera centralizada. Sin embar- literatura gris, la complejidad de los informes de ETS,
go, surgen preocupaciones sobre su influencia en el es- la calidad de la información, la ausencia de aplicacio-
tablecimiento de prioridades en el ámbito local, y sobre nes reales o el enfoque limitado7. En Estados Unidos,
cómo afrontar la demanda de las tecnologías evalua- los hospitales, las HMO y las aseguradoras están usan-
das y aprobadas47, a menos que las recomendaciones do cada vez más la ETS, aunque con desigual sofisti-
del NICE se acompañen de los recursos necesarios para cación, principalmente cuando consideran la cobertu-
cubrir las nuevas tecnologías48. Como resultado, el im- ra de tecnologías caras o controvertidas, usándola como
pacto del NICE es incierto, tanto en lo que se refiere a un instrumento de control de un gasto creciente54-56 y
consumo de recursos como en una provisión de ser- con un interés cada vez mayor en las actividades de
vicios más equitativa geográficamente, uno de los ob- coordinación57.
jetivos principaples que el NICE quería alcanzar49. Que En el ámbito europeo, el aumento de la visibilidad
la institución alcance el impacto que se propone y pase y el uso de la ETS pasa por intensificar la coordinación58.
ella misma el test del coste-efectividad dependen bá- Los retos estratégicos son los de pasar de evaluar tec-
sicamente de que sus recomendaciones se apliquen en nologías clínicas a evaluar aspectos organizativos y de
la práctica32. provisión de servicios, y por evaluar las implicaciones
De hecho, hay muy pocos análisis del impacto de de las tecnologías en la equidad de la provisión59 y me-
la ETS, posiblemente por las dificultades metodológi- jorar su aplicabilidad en la toma de decisiones60. En el
cas y prácticas de un análisis de estas características. caso particular del NICE, dadas su experiencia y su tra-
Uno de los trabajos, realizado en Canadá, mostró que yectoria, tiene la oportunidad de reorientarse hacia otras
casi todas las recomendaciones de los informes de eva- áreas poco tratadas hasta la actualidad, y con posibi-
luación se habían traducido en políticas sanitarias, y que lidades de ahorrar costes al NHS, como actividades pre-
los estudios de minimización de costes habían supuesto ventivas, intervención precoz e integración de cuidados61,
ahorros importantes para el sistema50. La AATRM cola evaluación de la organización y provisión de servi-
noce el impacto de algunas de sus decisiones: cam- cios62 o la evaluación de tecnologías actualmente en
bios en el sistema de pago en cirugía ambulatoria, mo- uso que puede que no sean coste-efectivas63,64.
dificaciones en el marco regulador en oxigenoterapia Para muchos, la razón de ser de la ETS es su fun-
domiciliaria y cambios en la adopción de los contras- ción explícita en la toma de decisiones, aunque esto
tes de baja osmolaridad con la aplicación de una es- no está exento de problemas. Uno de ellos es que las
trategia selectiva que permite ahorrar costes43. organizaciones de ETS deben proporcionar recomen-
La OMS ha realizado recientemente una evaluación daciones con independencia de la calidad de la tec-
formal del NICE51. Aunque la valoración global ha sido nología, con el error que esto pueda conllevar. Además,
muy buena, se puede destacar algunos aspectos, como el uso de ETS requiere una cierta consistencia en re-
el conflicto entre la transparencia en la toma de deci- lación con el umbral de coste-efectividad usado en las
siones y el uso de datos confidenciales procedentes de recomendaciones65. Finalmente, las decisiones impli-
la industria, el umbral de coste-efectividad a partir del carán un compromiso entre la evidencia científica y otras
cual se considera eficientes a las tecnologías, y la ar- consideraciones, como las presiones políticas, los re-
ticulación formal de los valores sociales que se usan cursos disponibles y la opinión de los pacientes.
en conjunción con la evidencia científica39. La evalua- Todo parece indicar que en la ETS, el futuro inme-
ción de la OMS se centró mucho en el proceso, con lo diato pasa por la explicitación de los procesos de eva-
que la evaluación del valor práctico de la organización luación y la clara inclusión de ésta en la toma de deci-
y su impacto quedan para un próximo análisis52. En cual- siones, con todo lo que ello supone de priorización de
quier caso, los temas apuntados como críticas coinci- tecnologías, de establecimiento de límites en cuanto a
den con los expuestos en este trabajo y son destaca- consumo de recursos económicos y vinculación con los
dos por otros investigadores como aspectos mejorables procesos políticos66,67. El reto para la comunidad inves-
de las organizaciones de ETS. tigadora es proporcionar a los responsables y los usua-
Aunque hay ejemplos puntuales para ilustrar el im- rios un mejor entendimiento de las circunstancias en las
pacto de la ETS en políticas de cobertura y reembol- que la tecnología añade valor49. El reto para asegura-
so (como, por ejemplo, el caso de los implantes co- dores y planificadores es establecer los incentivos para
cleares en el Reino Unido, Suiza, Países Bajos, un mejor uso de la tecnología68. El reto para los res-
Alemania y Cataluña, o el caso de la cobertura de las ponsables es mantener la transparencia del proceso.
angioplastias coronarias percutáneas transluminales en
403 Gac Sanit 2004;18(5):398-405
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220
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Página 221
REVISIÓN
Análisis de las evaluaciones económicas de tecnologías

sanitarias realizadas en España en la década 1990-2000
J. Olivaa,b / J. del Llanoa / J.A. Sacristánc
a
Fundación Gaspar Casal. Madrid. bUniversidad Carlos III. Madrid. cDepartamento de Investigación Clínica Lilly, S.A. España.
Correspondencia: Juan Oliva. Universidad Carlos III. Madrid, 126. 28903 Getafe. Madrid. España.
Correo electrónico: joliva@eco.uc3m.es
Recibido: 12 de noviembre de 2001.
Aceptado: 15 de julio de 2002.
(Analysis of economic evaluations of health technologies performed in Spain between 1990 and 2000)
Resumen Abstract
Objetivos: Describir la evolución de los estudios de evalua- Objectives: To describe the main characteristics of econo-
ción económica de tecnologías sanitarias realizados en Es- mic evaluation studies carried out in Spain and published in
paña durante la última década e identificar sus principales pro- the last decade and to identify the main methodological pro-
blemas metodológicos. blems of these studies.
Método: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de los Methods: A systematic search of the economic analyses pu-
análisis económicos publicados por investigadores españo- blished by Spanish researchers from 1990-2000 was perfor-
les en el período 1990-2000. Se seleccionaron para su revi- med. Complete economic evaluations were selected for review.
sión las evaluaciones económicas completas, y se analizaron We analyzed the following characteristics of these studies: type
los siguientes apartados: tipo de estudio, año de publicación, of study, year of publication, type of technology, and main me-
la tecnología evaluada y los principales aspectos metodoló- thodological aspects proposed in the international guidelines.
gicos propuestos en las directrices internacionales. Results: The number of economic evaluations considerably
Resultados: El número de evaluaciones económicas ha au- increased in the last 10 years. Therapeutic interventions were
mentado notablemente en los últimos 10 años. Las interven- the most frequently assessed. Cost-effectiveness analysis
ciones terapéuticas fueron las evaluadas con más frecuen- was the most frequent type of analysis. The most proble-
cia y la mayoría de los análisis fue de coste-efectividad. Los matic methodological aspects were those related to the ap-
aspectos que presentaron más problemas fueron los rela- proach used, sensitivity analysis, incremental analysis, and
cionados con la perspectiva empleada, análisis de sensibili- source of funding.
dad, análisis incremental y fuente de financiación. Discussion: Although increasing, the number of economic
Conclusión: Aunque en aumento, el número de evaluacio- evaluations of health care technologies is small. Methodolo-
nes económicas de tecnologías sanitarias es escaso. Se de- gical problems were detected in a large percentage of the stu-
tectan problemas metodológicos en un alto porcentaje de es- dies reviewed. Some of these problems could be easily co-
tudios. Muchos de los problemas podrían ser subsanados rrected by improving the editorial review process.
fácilmente mejorando los procesos de revisión editorial. Key words: Economic evaluation. Economic analysis. Health
Palabras clave: Evaluación económica. Análisis económico. technologies.
Tecnologías sanitarias.
Introducción En la última década ha habido un auge de los aná-

lisis de evaluación económica en el sector sanitario, por
a evaluación económica de tecnologías sanitarias diversas razones: en primer lugar, el gasto sanitario no
L tiene como finalidad examinar las consecuencias

que tiene a corto y largo plazo la utilización de
éstas en los individuos y en la sociedad1. Los re-
sultados de las evaluaciones pueden ser útiles para que
los profesionales sanitarios, los decisores y los pacientes
ha dejado de crecer y en el caso particular de España
los servicios sanitarios representan algo más de una
quinta parte de los gastos sociales2; en segundo lugar,
la transición desde un sistema de Seguridad Social a
un Sistema Nacional de Salud en la década de los
conozcan cuál es la eficiencia (relación entre costes y ochenta, con el consiguiente aumento de la población
efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de cubierta. Finalmente, deben añadirse otros factores que
forma que puedan seleccionar las opciones más favo- también afectan a países de nuestro entorno, como el
rables y distribuir de forma más racional unos recursos envejecimiento de la población, el cambio del patrón epi-
sanitarios limitados. demiológico a enfermedades crónicas, la aparición de
Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 2
221
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Oliva J, et al. Análisis de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias realizadas en España en la década 1990-2000
nuevas enfermedades, y el desarrollo de tecnologías campos de búsqueda: «descriptor, título original y tí-
diagnósticas y de tratamientos más eficaces pero tam- tulo», seleccionando los siguientes términos como des-
bién más caros3. Todo ello ha convertido en motivo de criptores: «cost effectiveness/cost/cost benefit analy-
preocupación el control del gasto sanitario público y ha sis/drug cost/economics/health economics/medical
hecho que las miradas se vuelvan hacia criterios de ra- economics/costs and cost analysis/health care costs/
cionalidad que se aplican en economía para realizar una economic value of life/economics, medical/economics,
asignación de recursos más correcta. La toma de con- pharmaceutical». Como palabras del título se selec-
ciencia por parte de cada vez más profesionales sani- cionaron: «cost efficacy/cost effect$/cost evalua$/cost
tarios de la importancia e implicaciones de considerar utility/cost benefit/pharmacoecon$/econom$», y como
conceptos económicos como la escasez y el coste de palabras del título original, «coste$/costo$/econom$/far-
oportunidad en el proceso de toma de decisiones es macoeconom$/rentabil$» (el término «$» significa trun-
otro elemento central. cado).
Dentro de este contexto, países como Australia y Ca- La búsqueda se limitó a publicaciones en las que
nadá, a comienzos de la década de los noventa, co- aparecieran los términos «España» o «Spain» o cual-
mienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el pro- quiera de las comunidades autónomas o capitales de
ceso de reembolso público de medicamentos4,5. La provincia españolas.
elaboración, por parte de estos países, de unas direc- Por otra parte, en la estrategia de búsqueda en
trices para la evaluación económica de productos far- IME/BDLilly se seleccionaron en el campo título los si-
macéuticos sirvió de ejemplo para que países europeos guientes términos: «coste-eficacia o coste-efectividad
pusieran en marcha iniciativas similares, entre las que o económico? o económica? o coste-utilidad o coste-
se encuentra la reciente creación del National Institu- beneficio o farmacoeconomía o farmacoeconómico? o
te of Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido costo-eficacia o costo-efectividad o costo-beneficio o cos-
(www.nice.org.uk), organismo que, entre otras funcio- to-utilidad o coste-eficiencia o costo-eficiencia o coste-
nes, asesora al National Health Service sobre la efi- rentabilidad o costo-rentabilidad» (el término «?» signifi-
ciencia de las intervenciones sanitarias. ca truncado).
Las tensiones que provoca la realidad de una ofer- Las referencias encontradas se limitaron a publi-
ta limitada con las expectativas casi ilimitadas de la so- caciones aparecidas entre 1990 y 2000 exceptuando
ciedad están contribuyendo al aumento de la actividad editoriales, cartas al editor o noticias. No se han revi-
relacionada con la evaluación económica de las tec- sado bibliografía gris, comunicaciones ni ponencias
nologías sanitarias. Existen algunos trabajos que han presentadas a congresos. En caso de encontrar un ar-
señalado la existencia de problemas en relación con la tículo repetido en varias publicaciones se revisó el de
correcta aplicación de los métodos de análisis econó- fecha de publicación más temprana.
micos en la literatura científica6-9. Sin embargo, estos Se seleccionaron las evaluaciones económicas
estudios fueron realizados hace varios años y se cen- completas, es decir aquellas que evaluaban al menos
traban en el análisis de evaluaciones publicadas en re- dos tecnologías alternativas, midiendo tanto los costes
vistas internacionales, generalmente con elevado fac- como los efectos resultantes de su aplicación.
tor de impacto. El objetivo de este trabajo es revisar las Respecto a la calidad de los estudios, se evaluó la
características de las evaluaciones económicas reali- inclusión o no de aspectos recomendados en la bi-
zadas por autores españoles durante la última década bliografía6,10,11, como el análisis de sensibilidad, el aná-
y señalar los principales problemas metodológicos de- lisis incremental y la aplicación de la tasa de descuento,
tectados, a la vez que se proponen recomendaciones entre otros. Si bien la calidad de los trabajos no es di-
para su mejora. rectamente deducible de la inclusión de estos elementos,
su falta sí que la cuestiona. En la tabla 1 se detallan
todas las variables analizadas.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en cuatro Resultados

bases de datos: Medline (National Library of Medicine),
Embase Drugs & Pharmacology (Elsevier), Índice Mé- De los 140 artículos seleccionados inicialmente, sólo
dico Español (IME; CSIC) y BDLilly (base de datos de 100 cumplieron los criterios de selección (anexo 1). Las
publicaciones en castellano elaborada por Laboratorios razones de las exclusiones fueron que no se compa-
Lilly). La estrategia de búsqueda varió ligeramente en raban dos o más tecnologías, o no se analizaban los
función del tipo de base de datos consultada. En pri- costes y los resultados sanitarios, es decir, no se tra-
mer lugar, en la estrategia de búsqueda en Medline y taba de evaluaciones completas. De los 100 trabajos
Embase-Drug & Pharmacology, se seleccionaron tres revisados, el 67% fue publicado en revistas naciona-
3 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
222
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Tabla 1. Variables analizadas en los artículos seleccionados
Revista
Año de publicación
Tipo de tecnología sanitaria evaluada Los estudios se clasificaron según evaluasen una intervención preventiva, diagnóstica, tratamiento terapéutico
y otros
Tipo de análisis económico utilizado Los cuatro posible tipos de análisis son:
Coste-beneficio (ACB) si la medida de efecto de las tecnologías evaluadas viene expresada en unidades
monetarias
Coste-efectividad (ACE) si la medida de efecto viene expresada en unidades clínicas
Coste utilidad (ACU) si la medida de efecto viene expresada en unidades de utilidad que incorporan el
concepto de calidad de vida, generalmente años de vida ajustados por calidad (AVAC)
Minimización de costes (AMC) si el efecto de las tecnologías evaluadas es equivalente
Análisis de la perspectiva Las posibles perspectivas a adoptar serían:
Punto de vista del paciente, de la sociedad, del financiador y del proveedor
Análisis de las alternativas Comparación de la tecnología tomada como referencia respecto a un número elevado de las opciones
disponibles, con la opción más utilizada o prescrita, con placebo y con la opción «no hacer nada»
Análisis de costes
a) Tipo de coste mencionado Costes directos, indirectos e intangibles
b) Tipo de coste valorado en términos monetarios Costes directos, indirectos e intangibles
Análisis de los resultados o efectos sanitarios
a) Tipo de resultado mencionado Monetario, efectividad clínica y de calidad de vida
b) Tipo de resultado medido/estimado Monetario, efectividad clínica y de calidad de vida
Fuente de los costes y de los efectos Tanto en costes como en resultados se verificó si la fuente de la información tenía un origen primario
(ensayos clínicos aleatorizados [ECA], estudios epidemiológicos, revisión de historias clínicas), secundario
(revisiones de la bibliografía, metaanálisis), o bien si éste fue mixto, esto es, se utilizaron datos tanto de
fuentes primarias como secundarias. En el caso de los costes, la búsqueda se centró en las fuentes
referidas a utilización de recursos
Análisis de los resultados Se recogió si los resultados se expresaron en forma de relaciones coste-efectividad, coste-utilidad
o coste-beneficio medios, o bien si además se utilizó el índice incremental, cuando ello fue factible
Horizonte temporal y tasa de descuento Se recogió información de aquellos estudios en los que el horizonte temporal superaba un año y, dentro
de éstos, aquellos trabajos en los que se utilizó la tasa de descuento y a qué elementos se aplicó ésta, si
sólo a los costes o tanto en costes como en efectos
Análisis de sensibilidad Se verificó la existencia o no de análisis de sensibilidad en los diferentes trabajos
Fuentes de financiación Se distinguió entre fuente pública, privada, mixta y aquellos casos en los que no constaba dicha fuente
les y el 33% restante en internacionales. En la ta- sis de minimización de costes (21%), coste-utilidad
bla 2 se detallan las características de los estudios re- (ACU; 10%) y coste-beneficio (ACB; 5%).
visados.
Análisis de la perspectiva
Tipo de tecnología evaluada
En 43 artículos la perspectiva aparece señalada de
En el 65% de los trabajos la tecnología principal eva- manera explícita, y en éstos se adopta el punto de vista
luada fue un tratamiento, en el 27% de los casos fue del paciente en 2 casos, en 19 se asume la perspec-
un procedimiento preventivo, en el 6% se trató de pro- tiva del financiador (en este caso el Sistema Nacional
cedimientos diagnósticos y, por último, en el 2% las de Salud español), en 14 el punto de vista adoptado
tecnologías fueron de naturaleza diferente. es el del proveedor del servicio (hospital o centro de
salud correspondiente), mientras que el punto de vista
de la sociedad se asume en 12.
Número de evaluaciones y tipo de análisis
La evolución de los tipos de estudio a lo largo de Análisis de las alternativas

los años se expone en la figura 1. El análisis coste-efec-
tividad (ACE) fue el tipo de análisis utilizado con más La comparación con la tecnología más utilizada o
frecuencia en el período de referencia, con un 70% de prescrita fue la alternativa elegida con más frecuencia
apariciones en los 100 artículos, seguido por el análi- (el 48% de los trabajos), seguida de la comparación con
Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 4
223
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Página 224
Anexo 1: Lista de artículos seleccionados y revisados
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5 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
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Anexo 1: Lista de artículos seleccionados y revisados (continuación)
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Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 6
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Anexo 1: Lista de artículos seleccionados y revisados (continuación)
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Vidal-Jove J, Mas J, Gili F, Janariz J, Domínguez A, Nieto S, et al. Intra-arterial chemotherapy for advanced pelvic malignancies. Results and cost-effectiveness
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todas o un elevado número de las opciones relevantes cionados en el 42% de los trabajos pero sólo fueron
(29%). En la tabla 2 se detallan las alternativas utilizadas cuantificados en el 11%. En el 21% de los artículos se
en los estudios. mencionaron los costes intangibles, no valorándose en
ninguno de ellos (tabla 3).
Análisis de los costes

Análisis de los beneficios
En la totalidad de los trabajos se mencionó la exis-
tencia de costes directos y en todos ellos se realizó su Los resultados se expresaron como medidas de efi-
valoración monetaria. Los costes indirectos fueron men- cacia/efectividad en el 96% de los artículos revisados;
7 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
226
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Tabla 2. Características de los estudios revisados cuente el recurso a fuentes de datos mixtas. En cuanto
a la fuente de la que provienen los datos sobre los re-
Tipo de análisis económico N sultados sanitarios, se observa un predominio de los
trabajos realizados a partir de datos secundarios.
AMC 21
ACE 70
ACU 10
ACB 5 Análisis de los resultados
Tipo de tecnología evaluada
Prevención 27 Se utilizó el coste-efectividad medio en el 84% de
Diagnóstico 6 los estudios. De los 64 trabajos en los que se podría
Tratamiento 65 haber realizado un análisis incremental, éste se llevó
Otros 2 a cabo en 31 ocasiones (el 48% de las potencialmen-
Perspectiva utilizada te aplicables). En seis casos no se expuso explícitamente
No explícita 57 ningún resultado medio ni incremental.
Explícita 43 El horizonte temporal fue superior a un año en el
Social 12 41% de los trabajos. De ellos, se utilizó tasa de des-
Paciente 2
cuento en 36 estudios (el 88% de aquellos estudios
Financiador 19
donde el horizonte considerado fue superior a un año),
Proveedor 14
de los que se descontaron los costes en 36 y se apli-
Fuente de financiación
Pública 12 có una tasa de descuento tanto a costes como a re-
Privada 24 sultados en 29.
Mixta 1
No consta 63
Alternativas Análisis de sensibilidad
La tecnología más utilizada 48
Todas o un elevado número 29 Se realizó en el 68% de los artículos.
Placebo 3
Alternativa «no hacer nada» 20
Análisis de los resultados Fuente de financiación
Coste-efectividad medio 84
Coste-efectividad incremental 31 (48% de los posibles)
En el 63% de los estudios no se especificó la fuen-
Ninguno 6
te de financiación. Para los estudios en los que cons-
Análisis de sensibilidad
Se emplea 68
ta explícitamente la fuente de financiación, la relación
Horizonte temporal entre estudios financiados con dinero público y estu-
Superior a un año 41 dios financiados desde el sector privado es de 1:2 (12
Tasa de descuento 36 (88% de los posibles) frente a 24).
¿Se descuentan costes? 32 (88% de los posibles)
¿Se descuentan efectos? 25 (71% de los posibles)
Nota: Los artículos revisados ascienden a 100, por tanto, las cifras absolutas coin-
Discusión
ciden con los porcentajes. Sin embargo, la suma de varias filas relacionadas no
tiene por qué ascender a dicha cifra. Por ejemplo, no es infrecuente que en tra-
bajos en los que se realiza un ACU se lleve a cabo previamente un ACE, ni que En los últimos años se ha producido un fuerte au-
en un mismo artículo se adopte explícitamente más de una perspectiva, o que mento en el número de artículos de evaluación eco-
en un artículo se representen los resultados tanto mediante un índice medio como nómica publicados por autores españoles, lo que de-
mediante el correspondiente índice incremental. nota el interés creciente por este tema y concuerda con
los resultados de trabajos nacionales12-14 e internacio-
nales6-9. Existe un estudio reciente14 que ha analizado
como medidas de calidad de vida en el 42% (aunque las evaluaciones económicas realizadas en España en
sólo se valoraron en 10% de ellos), y como medidas los últimos 20 años, aunque en dicho trabajo los crite-
monetarias en el 10%. rios de selección empleados (se analizaron 87 traba-
jos, incluyendo informes de agencias de evaluación y
trabajos presentados en jornadas y congresos que no
Fuentes de costes y efectos han llegado a ser publicados por revistas científicas) y
los aspectos evaluados difieren de los de este estudio,
En lo referido al uso de recursos, las fuentes primarias por lo que ambos trabajos pueden considerarse com-
predominan sobre las secundarias, siendo menos fre- plementarios.
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227
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Figura 1. Evolución de las Evaluaciones Económicas de Tecnologías Sanitarias, 1990-2000. Nota: la suma total no es 100, debido
a que en varios artículos se emplea más de un tipo de análisisa.
25
20
15
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
1.a. Min. costes 1.b. ACE 1.c. ACU 1.d. ACB
a
Por ejemplo, en artículos en los que se realizó un ACU, previamente se había llevado a cabo un ACE. Min. costes: análisis de minimización de costes; ACE: análisis
de coste-efectividad; ACU: análisis de coste-utilidad; ACB: análisis de coste-beneficio.
En las dos terceras partes de los trabajos revisa- Los ACE dominan claramente al resto de análisis
dos, las tecnologías evaluadas fueron los tratamientos, de evaluación económica. Pese a su sólida implanta-
lo que concuerda con otras revisiones6-9,14 y pone de ción en otras áreas de la evaluación económica, el peso
manifiesto el mayor interés por parte de los autores por del ACB en la evaluación de tecnologías sanitarias
evaluar intervenciones farmacológicas. Algo más de las es muy inferior al de los ACE/ACU. Este resultado es
dos terceras partes de los trabajos fueron publicadas consistente con el resto de las revisiones citadas ante-
en revistas españolas. En la selección, no se excluye- riormente. Una de las posibles razones de esta pre-
ron artículos por el hecho de que estuvieran publica- ponderancia de los ACE es que, con frecuencia, las eva-
dos en revistas sin proceso de revisión por pares con luaciones económicas se realizan en paralelo a estu-
el objetivo de que los resultados reflejasen mejor la ca- dios clínicos, siendo los investigadores profesionales
lidad de las evaluaciones realizadas en España. sanitarios (médicos o farmacéuticos) y lo más sencillo
es plantear análisis que utilicen los mismos resultados
Tabla 3. Costes y resultados sanitarios (eficacia/efectividad) que emplean en los es-
tudios clínicos. Por otra parte, éstos son los resultados
Costes (%) Mencionados (%) Valorados (%) con los que están mucho más familiarizados los clíni-
cos. Si convenimos en que el sentido de las evaluaciones
Costes directos 100 100
económicas es generar información relevante para los
Costes indirectos 42 11
Costes intangibles 21 0
decisores, es lógico que las medidas de resultado uti-
lizadas con más frecuencia sean las relacionadas con
Resultados Mencionados (%) Valorados (%) su trabajo diario.
Llama la atención el bajo número ACU en relación
Monetarios 10 10
con los datos de otros países con mayor tradición eva-
Efectividad clínica 96 82
luadora, como por ejemplo Canadá, donde estos aná-
Calidad de vida 42 10
lisis son recomendados por parte de los decisores sa-
Fuente de los costes (%) Fuente de los resultados (%) nitarios15, ya que la expresión de los resultados de
eficacia como años de vida ajustados por calidad
Primaria 46 Primaria 36 (AVAC) permite tener en cuenta la utilidad de las in-
Secundaria 39 Secundaria 55 tervenciones al tiempo que facilita la comparación entre
Mixta 15 Mixta 9
intervenciones de distinto tipo (p. ej., elegir entre una
Nota: Los artículos revisados ascienden a 100, por tanto, las cifras absolutas coin- determinada campaña de cribado o la implantación de
ciden con los porcentajes. Sin embargo, la suma de varias columnas no tiene por un método diagnóstico). Es de esperar que la tendencia
qué ascender a dicha cifra, puesto que en un mismo artículo se pueden recoger internacional haga que este tipo de análisis cobre mayor
varios tipos de costes y/o resultados. importancia en los próximos años.
9 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
228
31- pag 221-230 5/9/06 17:20 Página 229
Respecto a la calidad de los estudios, aunque no metodología que se debe seguir en el caso de los cos-
se ha realizado una evaluación rigurosa de la misma, tes indirectos. En España se recomienda la realización
la inclusión o no de determinados elementos, conside los análisis sin y, opcionalmente, con éstos22. En paí-
derados importantes por los expertos, puede orien- ses de nuestro entorno se ha tomado conciencia de
tarnos sobre cuál es la calidad global de los estudios la importancia de este tipo de costes, recomendándo-
que se realizan en España. Como aspectos positivos se cada vez en un mayor número de ellos su incorpo-
destacan el alto número de estudios en los que las al- ración en los estudios de evaluación económica23. Los
ternativas empleadas en la comparación fueron todas resultados encontrados coinciden con los de otros tra-
o las más utilizadas y el relativamente alto número de bajos que han descrito un bajísimo porcentaje de eva-
estudios en los que se empleó la tasa de descuento luaciones económicas que incluyeran la valoración del
cuando el horizonte temporal era superior a un año. tiempo remunerado dentro de los costes contemplados
Por el contrario, sigue siendo preocupante el eleva- en el estudio24,25.
do número de estudios en los que no se define explí- Una de las limitaciones de este trabajo es la posi-
citamente la perspectiva utilizada y no se emplea el ble existencia de sesgos de publicación. Como en otros
análisis de sensibilidad, no se realiza un análisis in- campos de investigación puede existir una tendencia
cremental o no se especifica la fuente de financiación. a publicar estudios con resultados favorables, algo que
Estos problemas podrían subsanarse fácilmente me- ya ha sido señalado por algunos autores26. Sin embargo,
jorando los procesos de revisión de las revistas que en el caso de las evaluaciones económicas hay que
los publican. tener en cuenta que el término «favorable» depende-
En relación con la perspectiva empleada, existen ar- rá de los intereses del patrocinador del estudio, pudiendo
tículos en los que los autores no manifiestan a priori variar si el patrocinador es una entidad privada, inte-
cuál es la perspectiva utilizada, aunque ésta puede adi- resada en la implantación de una nueva intervención
vinarse por el tipo de costes incluidos. Sin embargo, las o si se trata de entidades que puedan estar interesa-
recomendaciones internacionales ponen mucho énfa- das en contener el gasto sanitario27.
sis en la necesidad de que la perspectiva se explicite Parece claro, dadas las disponibilidades del siste-
desde el principio, ya que, de lo contrario, puede suma sanitario y el constante aumento de la demanda sa-
ceder que no sea posible conocer si se están incluyendo nitaria, que el criterio de eficiencia y las evaluaciones
o no todos los costes relevantes desde dicha pers- económicas desempeñarían un papel cada vez más re-
pectiva. levante en los procesos de toma de decisiones sani-
Sólo en el 68% de los estudios se realizó un aná- tarias28-30. Este trabajo demuestra que el número de eva-
lisis de sensibilidad. En este sentido, aún estamos lejos luaciones económicas publicadas en España durante
de la situación óptima, ya que todas las directrices in- los últimos años está creciendo, aunque es aún muy
ternacionales señalan que el análisis de sensibilidad es pequeño. En comparación con revisiones anteriores se
uno de los requisitos indispensables de una buena eva- aprecia un mejor conocimiento de la metodología en
luación económica16,17. De igual manera, en todo es- el campo de la evaluación económica. En todo caso,
tudio debería constar si existió o no financiación para aún queda un largo camino por recorrer31-34. Desde el
llevarlo a cabo y, en caso afirmativo, su fuente, ya que punto de vista metodológico, la poca claridad en la
pueden existir conflictos de intereses latentes que deben perspectiva utilizada, el escaso uso del análisis de sen-
hacerse constar18,19. sibilidad y del análisis incremental, y la mayor trans-
Es sabido que los resultados de los estudios de eva- parencia en cuanto a la fuente de financiación son al-
luación económica no se deben reducir a ordenacio- gunos de los aspectos que deben mejorarse. Junto a
nes más o menos acertadas de diferentes cocientes ello, el mayor papel que deben cobrar estos estudios
coste-efectividad o de coste-utilidad20,21. Estos cocien- en la toma de decisiones sanitarias es la gran asigna-
tes por sí solos pueden resultar inútiles en el proceso tura pendiente para los años venideros.
de toma de decisiones si no son complementados por
análisis incrementales, ya que a los decisores no sólo
les debería interesar el coste de alcanzar un determi-
nado resultado en salud, sino también el coste adicio- Agradecimientos
nal por cada unidad adicional de efectividad que se ob- Queremos expresar nuestro agradecimiento a Lilly, S.A.
tendría aplicando la tecnología más cara pero de mayor por la ayuda concedida para la realización del presente tra-
efectividad. bajo así como a Ángeles Flores y a todo el equipo de docu-
También destaca que sólo en el 11% de los trabajos mentación de Lilly por su apoyo y paciencia durante la revi-
se valoran monetariamente los costes indirectos. En la sión bibliográfica. Asimismo, agradecemos los comentarios de
actualidad no existe un acuerdo generalizado entre los los evaluadores anónimos de GACETA SANITARIA que han ayu-
investigadores acerca de la valoración monetaria y la dado a mejorar este trabajo.
Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11 10
229
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11 Gac Sanit 2002;16(Supl 2):2-11
230
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Ejemplos prácticos
de evaluaciones económicas
COSTE-BENEFICIO
• Análisis coste-beneficio de la búsqueda activa
de tuberculosis pulmonar en población reclusa
a su ingreso en prisión ........................................................ 233
• Análisis coste-beneficio del programa de detección precoz
de enfermedades metabólicas en
la Comunidad Autónoma Vasca ............................................ 243
COSTE-EFECTIVIDAD
• Estudio de coste-efectividad del tratamiento
de la hipertensión arterial en Cataluña ................................ 249
• Evaluación económica del empleo de terapias
farmacológicas para la cesación en el hábito tabáquico ...... 255
• Coste-efectividad de drotecogina alfa (activada)
en el tratamiento de la sepsis grave en España .................... 267
COSTE-UTILIDAD
• Análisis coste-utilidad del tratamiento
de la esclerosis múltiple remitente-recidivante
con acetato de glatiramero o interferón beta en España ........ 275
• Análisis de coste-efectividad de la ventilación mecánica
y del tratamiento intensivo de pacientes
en situación crítica ............................................................ 283
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Análisis coste-beneficio de la búsqueda activa de tuberculosis

pulmonar en población reclusa a su ingreso en prisión
V. Martín1 / A. Domínguez2 / J. Alcaide2
1
Servicio Médico. Centro Penitenciario. León.
2
Profesor Asociado. Departamento de Legislación Sanitaria y Salud Pública. Universidad de Barcelona.
Correspondencia: Vicente Martín Sánchez. Juan de Malinas, 2-4.o B. 24005 León.

Recibido: 4 de marzo de 1996
Aceptado: 2 de junio de 1997
(Cost-benefit analysis of pulmonary tuberculosis case-finding among prison population on arrival at prison)
Resumen Summary
Fundamento. En las prisiones españolas la tuberculosis cons- Background. In spanish prisons, tuberculosis is a serious
tituye un grave problema de salud pública al que las autori- problem of public health and health authorities don’t take it
dades sanitarias no prestan la debida atención. seriously.
Objetivo. Demostrar la eficiencia de la búsqueda activa de Objective. To prove the efficiency of pulmonary tuberculo-
tuberculosis pulmonar al ingreso en prisión para facilitar la asig- sis case-finding on arrival at prison in order to get location re-
nación de recursos a esta actividad. sources in this activity.
Métodos. Análisis coste-beneficio de un programa de bús- Methods. Cost-benefit analysis of a case-finding program
queda activa en comparación con esperar al diagnóstico de compared with lo wait for diagnostic lo illness. The sensitivity
los casos. Se estableció una sensibilidad de la mecánica diag- of test was fixed in 80% and the especificity in 99.99%. The
nóstica del 80% y especificidad del 99,99%. Los costes fue- cost was based on market prices. Sensitivity analysis was done
ron calculados a partir de los precios de mercado. Se prac- in every variables as well as tridimensional analysis in those
ticó análisis de sensibilidad en todas las variables y one of more influence.
tridimensional en las de mayor influencia. Results. The case-finding was efficient on prevalences of tu-
Resultados. Los costes de la búsqueda activa fueron infe- berculosis over 5 per mil. Its efficiency was hardly affected by
riores a los de la alternativa para prevalencia de tuberculosis descount social rates or the sensitivity of diagnostic tests. The
superiores al 5 por mil. La eficiencia apenas se vio afectada prevalence of illness, the cost of diagnostic activities as well
por las tasas de descuento social y la sensibilidad de las prue- as the success of treatment and the especificity of diag-
bas diagnósticas. La prevalencia, el coste de las actividades nostic tests used had as influence on the efficiency model.
diagnósticas, el nivel de éxito en los tratamientos y la espe- The tridimensional analysis proved that the case-finding of pul-
cificidad de los tests diagnósticos influyeron en la eficiencia monary tuberculosis has efficiency on low prevalences (1 per
del modelo. El análisis tridimensional mostró cómo la búsqueda thousand), provided the number of people cured is a 5%
activa de tuberculosis pulmonar es eficiente a partir de pre- higher than the alternative one and the costs of case-finding
valencias muy bajas (1 por mil) si las curaciones son supe- less than 1,000 pesetas per subject.
riores en un 5% a la alternativa y los costes de la búsqueda Conclusions. The case-finding pulmonary tuberculosis on arri-
activa inferiores a las 1.000 pesetas por sujeto estudiado. val at prison is of high efficiency. In a cost-oportunity situa-
Conclusiones. La búsqueda activa de tuberculosis pulmo- tion (location of availables resources, penitentiary and extra-
nar al ingreso en prisión es una actividad eficiente. En una penitentiary) the program is very efficacious taking into
situación de coste-oportunidad (asignación de los recursos account the fact of higher prevalence of pulmonary tubercu-
disponibles, penitenciarios y extrapenitenciarios) esta activi- losis in this people.
dad es muy eficiente dadas las elevadas prevalencias de tu- Key words: Tuberculosis. Prison. Efficiency. Cost-benefit ana-
berculosis en este colectivo. lysis.
Palabras clave: Tuberculosis. Prisión. Eficiencia. Análisis
coste-beneficio.
Gac Sanit 1997;11:221-230 GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NÚM. 5

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como alternativa a la de esperar que los casos sean

Introducción diagnosticados en la consulta médica ordinaria, consi-
derando un buen conocimiento diagnóstico y terapéu-
L
as instituciones peninteciarias (II.PP.) han esta- tico de la tuberculosis en ambos casos por parte de los
do relacionadas históricamente con la tubercu- equipos sanitarios penitenciarios20. Se han manejado
losis por acoger un elevado número de individuos hipótesis conservadoras asumiendo el mejor supues-
pertenecientes a los grupos de riesgo para esta to posible a la alternativa y el peor a la búsqueda de
enfermedad, presentar situaciones de hacinamiento que casos. De esta manera se está en condiciones de re-
facilitan la transmisión de la infección y por la dificul- alizar el siguiente planteamiento: si todos los organis-
tad de estos colectivos para acceder a servicios sani- mos y expertos recomiendan la búsqueda activa y ade-
tarios adecuados a sus necesidades1,2. A estos viejos más en el caso de hipótesis conservadoras se
problemas, que aún permanecen3-5, se han unido demuestra que esta actividad es eficiente: ¿por qué no
otros dos que han agravado la situación6: la epidemia se dotan presupuestariamente estos programas de pre-
de infección por VIH que se encuentra en la base del vención y control?
incremento de la incidencia de tuberculosis7,8 y la apa-
rición y transmisión de cepas de Mycobacterium tu-
berculosis multirresistentes9. Todo ello a pesar de ser
una enfermedad bien conocida y contar con medios diag- Pacientes, material y métodos
nósticos, terapéuticos y de prevención y control de pro-
bada eficacia. La búsqueda activa y el tratamiento de Población objeto: los ingresos en un centro peniten-
casos en las II.PP ha sido recomendado por autorida- ciario sin antecedentes documentados de haber reali-
des y organismos nacionales e internacionales10-14 desde zado quimioprofilaxis o quimioterapia antituberculosa.
antaño. Sin embargo, en nuestro país, sólo desde fi- Prevalencia estimada de tuberculosis pulmonar del 10
nales de 1990 se han puesto en marcha programas de por mil y análisis de sensibilidad para valores entre el
control de esta enfermedad en el medio penitenciario15 1 y el 25 por mil21,22.
y desde su inicio han encontrado múltiples problemas Estrategia de intervención: búsqueda activa de casos
para obtener una aceptable efectividad16. Mejorar la efec- al ingreso en prisión siguiendo la sistemática recogida
tividad de los programas de prevención y control de la en la figura 123,la validez interna se estableció en una
tuberculosis en los centros penitenciarios supone me- especificidad del 99,99% (90%-99,5%) y una sensibi-
jorar la situación de la tuberculosis a nivel poblacional, lidad el 80% (70%-90%)24. La alternativa consistió en
la existencia o no de actividades eficaces de preven- esperar a la aparición de los síntomas y el acudir a la
ción y control de la tuberculosis en estas instituciones consulta médica para establecer el diagnóstico y el tra-
explica la mayor o menor prevalencia de infección y en- tamiento.
fermedad producida por M. tuberculosis en la sociedad17. Resultados sobre la salud: para los casos diagnosti-
Se olvida con frecuencia que al ingreso en prisión se cados en la búsqueda activa se asumió un 85% de cu-
puede acceder a grupos poblacionales donde la inci- raciones, una letalidad del 3% y un 12% de cronifica-
dencia de tuberculosis es muy elevada (UDVP, perso- ciones. En la alternativa se estableció un 80% de
nas sin hogar, vagabundos, etc.) y a los que no tienen curaciones, una letalidad del 5% y cronificación en el
acceso, o muy difícilmente, los sistemas normalizados 15% de los casos (tabla 1).
de salud18. Mejorar la efectividad de estos programas Horizonte temporal: el horizonte temporal de los gas-
precisa un incremento de los recursos asignados a la tos del programa se ha limitado a un año y la valora-
sanidad penitenciaria y sobre todo la coordinación con ción económica de las repercusiones del mismo o su
el resto del Sistema Nacional de Salud (SNS). Sin em- alternativa a cinco años.
bargo, las autoridades sanitarias de nuestro país siguen Medida de los costes: los costes aplicados corres-
sin prestar la debita atención a este problema. pondieron a los precios tarifados para el año 1990 por
El presente trabajo pretende aproximarse al proble- un hospital de tercer nivel25. Los costes de personal sani
ma desde el análisis económico y establecer la efi- tario penitenciario se estimaron de los costes directos
ciencia, de la búsqueda activa de casos al ingreso en a la administración. El análisis de sensibilidad se rea-
prisión, entendida desde un punto de vista social: «...ma- lizó para coste 0 en salarios de personal penitenciario
ximización de los beneficios que obtiene la sociedad y precios a la administración del resto de servicios y
en su conjunto en relación a los recursos empleados productos (situación de coste-oportunidad); para el rango
...»19,a través de análisis coste-beneficio ACB, por su superior se estableció un incremento del 30% en los
característica fundamental: reducir a la misma unidad costes estimados.
de medida, en este caso pesetas, los costes del pro- Coste de la búsqueda activa: los costes para cada una
grama propuesto y su alternativa natural. La estrategia de las posibles situaciones de la búsqueda activa se
de búsqueda de casos que aquí se plantea se realiza exponen en la tabla 2 y la figura 126.
ORIGINALES
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Figura 1. Estrategia diagnóstica para la búsqueda activa de tuberculosis pulmonar. Coste por situación en pesetas
Población
Objeto
P. Tuberculina
O VIH
Cualquiera Ambos
positivo negativos
Radiográfia No caso
Negativa Positiva 1.199
No caso Microbiología
4.016 Negativa Positiva
Caso
No caso
29.013 16.549
Microbiología: Tinción de Zhiel-Neelsen y cultivo en medio de Lowenstein.
Tabla 1. Resultados sobre la salud. Valores para el análisis Tabla 2. Costes para cada una de las situaciones de la
de sensibilidad búsqueda activa
Búsqueda activa Alternativa Entrevista y reconocimiento inicial 640

Prueba de la tuberculina y lectura 559
Resultados Mejor Peor Mejor Peor
sobre la salud supuesto supuesto supuesto supuesto No Infectados por M. tuberculosis ni VIH 1.199
Radiografía de tórax 2.500
Curación 90,0% 80,0% 85,0% 75,0% Informar radiografía de tórax 317
Cronicidad 8,0% 15,0% 12,0% 17,7%
Infectados por M. tuberculosis o VIN y radiografía normal 4.016
Letalidad 2,0% 5,0% 3,0% 7,3%
Bacteriología y cultivo (2 muestras) 11.400
Transporte 500
Informar resultados 633
Costes por caso tratado intrapenitenciariamente: el Caso de tuberculosis pulmonar 16.549

Repetir microbiología 5.700
coste total por caso tratado y diagnosticado intrape-
Repetir radiografía (2) 5.000
nitenciariamente se estimó en 121.876 pesetas
Transporte 500
(43.754158.439). Resultado de la suma del coste por
Informar de resultados 1.264
caso diagnosticado (Fig. 1); el coste del tratamiento
38.902 pesetas (19.451-50.573) (isoniacida, rifampi- No caso de tuberculosis con radiografía sospechosa 29.013
cina y pirazinamida durante dos meses a las dosis de
300, 600 y 1.200 mg diarios; seguido de cuatro meses
de isoniacida y rifampicina a las mismas dosis); el coste un 5% de los tratados los presentarán y equivaldrían
de los controles y seguimientos 48.800 pesetas a 15 días de hospitalización en un hospital de alta tec-
(8.62063.440) (honorarios médicos, radiografías de nología).
tórax, exámenes directos de esputo y cultivo y con- Coste extrapenitenciario de una tuberculosis: el coste
troles bioquímicos); y el coste de los efectos secun- de una tuberculosis tratado y diagnosticada en el medio
darios 17.625 pesetas (12.338-22.913) (asumiendo que extrapenitenciario se estableció en 579.925 ptas. Des-
GACETA SANITARIA/SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997, VOL. 11, NÚM. 5

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glosado en el coste de una consulta de urgencias en diagnosticados y tratados cuando no se encuentran pri-
un centro hospitalario; 21 días de ingreso; seis segundas vados de libertad. Se estimó para cada caso en seis
visitas para controles y seguimientos, el tratamiento an- meses de salario mínimo interprofesional (50.010
tituberculoso y el coste de los efectos secundarios. Con ptas./mes)27: 300.060 pesetas.
un rango entre 425.399 y 753.903 pesetas para el aná- Establecimiento de los costes por situación: los cos-
lisis de sensibilidad. tes por cada situación contemplada puede observarse
Costes en productividad: los costes que afectaron a en la figura 2. Las situaciones A, B y E supusieron el
la productividad se establecieron para aquellos casos coste de un caso diagnosticado y tratado intrapeniten-
Figura 2. Árbol de decisión para la búsqueda activa de tuberculosis pulmonar. Coste por situación
(Pesetas)
No
caso
121.876 A
(1.P).(1-E)
Prueba No
positiva Tratar bacilífero
121.876 B
(0,65)
[(1-P).(1-E)]+(P.S) Muerte
Caso No 13.000.000 C
curación (0,20)
P.S
(0,45) Cronicidad
Bacilífero 2.778.151 D
(0,80)
(0,35)
Búsqueda Curación
121.876 E
activa (0,55)
Curación
1.127.463 F
(0,50)
Bacilífero
Muerte
(0,25) No 13.000.000 G
curación (0,20)
Caso
(0,50) Cronicidad
P.(1-S) 3.919.763 H
Prueba No (0,80)
No
negativa tratar bacilífero
405.194 I
[P.(1-S)]+[(1-P).E]) (0,75)
No
caso
4.450 J
(1-P).E
No
bacilífero
400.744 K
(0,60)
Caso Curación
P 1.123.013 L
(0,50)
Bacilífero
No Muerte
hacer nada (0,40) No 13.000.000 M
curación (0,25)
(0,50) Cronicidad
3.915.315 N
No (0,75)
caso
0 Ñ
(1-P)
P = prevalencia; S = sensibilidad; E = especificidad.

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Figura 3. Árbol de decisión resumen de la búsqueda activa y su alternativa. Coste en pesetas por situación
Población
objeto
Búsqueda
activa Alternativa
(S.P) + [(1-E).(1-P)] [E(1-P)] + [(1-S).P] P (1-P)
Positiva Negativa Caos No caso
(1-E).(1.P) S.P (1-S).P E.(1-P) 1.702.346 0
Falso Verdadero Falso Verdadero

positivo positivo negativo negativo
121.876 862.228 1.161.805 4.450
P = prevalencia; S = sensibilidad; E = especificidad.
ciariamente y se presumió la inexistencia de contagios valente a dos años de contagios de un paciente baci-
y otras complicaciones. En todos los casos de muerte lar con resultado de tres nuevos casos de tuberculosis
(C, G y M) se estimó el mismo coste: 13 millones de a los cinco años, de los cuáles el 10% serían diag-
pesetas (9.100.000-16.000.000), calculado a partir de nosticados en prisión y el 90% restante fuera. En el su-
las indemnizaciones judiciales establecidas para casos puesto J se estableció el coste de las actividades de bús-
similares. En el caso de sujetos no bacilíferos no diag- queda activa en aquellos sujetos no afectados por
nosticados por búsqueda activa (I y K), se consideró tuberculosis en 4.450 pesetas, como resultado de aplicar
que un 20% no serían diagnosticados ni tratados pero los costes reflejados en la figura 1 y la tabla 1 y el pro-
se curarían. El otro 80% serían diagnosticados y cu- medio de probabilidades de que cada evento sucediera
rados, el 50% en el centro penitenciario y el resto fuera. según lo encontrado en los programas de prevención y
Todos los pacientes se curarían y no se contempló la control de la tuberculosis16,21,22. En el supuesto Ñ, al no
probabilidad del contagio. En el caso de los falsos ne- existir actividades de búsqueda activa, el coste es cero.
gativos en la búsqueda activa el coste vendría incre- Nudos de probabilidad: en la figura 2 se pueden ob-
mentado por las actividades diagnósticas fallidas. En servar las diferentes probabilidades de que cada si-
el caso de sujetos bacilíferos diagnosticados y curados tuación recogida suceda. En la figura 3 se puede ob-
sin la búsqueda activa (F y L) se estimó que un 50% servar un resumen del árbol de decisión con los costes
de los casos se diagnosticarían y tratarían en prisión de cada rama. El valor neto esperado VN;, asociado a
y el resto fuera. Por cada caso se asumió que se in- una decisión d;, viene definido por
fectarían por M. tuberculosis 7,5 personas con el re-
sultado de 0,75 nuevos casos a los cinco años. De los n
nuevos casos, se estableció que el 10% serían diag- VNj = Σ P (e ) V (e )
j i j i
nosticados y tratados en prisión y el otro 90% en libertad. i=1
En el caso de los falsos negativos en la búsqueda ac-
tiva el coste vendría incrementado por las actividades donde:
diagnósticas fallidas. En los casos de cronificación (D, Pj (ei) es la probabilidad de que sobrevenga un acon-
H y N) se estableció un coste extra estimado en el doble tecimiento i y Vj (ei) el valor de ese acontecimiento.
del coste de cada caso para cada situación similar, por Tasas de actualización: se ha estudiado la influencia
la necesidad de un mayor número de seguimientos, con- en el ACE3 de tasas de actualización del 5 y 10% en
troles y efectos secundarios. No se tiene presente la el análisis de sensibilidad. La actualización se ha rea-
posibilidad de seleccionar y transmitir cepas resisten- lizado utilizando la fórmula del interés compuesto para
tes. El número de contagios se estableció en el equi- un horizonte temporal de cinco años.
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Regla de decisión: una vez obtenidos los valores ac- Figura 5. Análisis de sensibilidad según la respuesta
tualizados de los costes y beneficios del programa ob- al tratamiento
jeto de evaluación y sus alternativas se aplicó la téc-
nica del valor neto actual (VNA) que es el valor actual Pesetas (miles)
de los beneficios menos los costes; o en este caso, los
costes del programa de búsqueda activa (Bt ) menos los 40 Coste búsqueda activa
costes de su alternativa (Ct ), ambos actualizados. La Alternativa
5.000 pesestas
expresión matemática del VNA es: 30 3.000 pesetas
1.000 pesetas
T
Σ
20
VNA (B) = Bt – Ct > 0
t
t = 0 (1 + r) 10
El tratamiento de los datos se realizó con la hoja de 0

cálculo del paquete informático integrado Framework 0 5 10 15 20 25
3. Se desarrollaron diversas hojas de cálculo para cada Prevalencia (por mil)
análisis parcial y otra hoja que recogía el árbol simpli-
ficado en el que se incluyeron los valores necesarios
para el cálculo inicial y los diversos análisis de sensi- hacia la derecha (7,5 por mil y 6,5 por mil, respectiva-
bilidad, univariantes, bivariantes o trivariantes. mente). Una sensibilidad del 0,90 no afectó el punto de
corte, una menor sensibilidad, 0,70, elevó el punto de
corte al 6 por mil.
Análisis de los costes: en la situación de coste-opor-
Resultados tunidad, la eficiencia del programa se alcanzó para pre-
valencias del 1,5 por mil, para cualquiera de los su-
Análisis inicial puestos de la alternativa. En el supuesto de costes de
mercado incrementados en un 30% se precisaron ni-
Para una prevalencia del 10 por mil y los costes y pro- veles de prevalencia de tuberculosis pulmonar superiores
babilidades expresados, la búsqueda activa supuso un al 6 por mil para que el programa fuese eficiente.
coste de 13.639 pesetas por persona y la alternativa Análisis del coste de la búsqueda activa: cada dos mil
17.023 pesetas. pesetas de ahorro, en el coste de la mecánica diag-
nóstica, disminuyó en un 2,5 por mil el nivel de preva-
lencia umbral (Fig. 5).
Análisis de sensibilidad Análisis de la evolución en el tratamiento: si la bús-
queda activa obtuviera un 90% de curaciones sería más
Análisis de la prevalencia umbral: a partir de preva- eficiente que cualquier supuesto de la alternativa. En
lencias del 5,5 por mil los costes de la búsqueda acti- el caso de curar al 80% de los casos la búsqueda ac-
va fueron inferiores a los de la alternativa (Fig. 4). tiva, ésta sería más eficiente si la alternativa obtuvie-
Análisis de la validez interna: una especificidad del ra curaciones iguales o inferiores al 80% (Fig. 6).
0,99 ó 0,995 desplazó el punto de prevalencia umbral
Figura 6. Análisis de sensibilidad según el coste
de la búsqueda activa
Figura 4. Análisis de la prevalencia umbral
Pesetas (miles)
Pesetas miles Curaciones (%)
40 Búsqueda 50 Alternativa 85%
Búsqueda activa 90%
Alternativa 40 Alternativa 75%
30 Búsqueda activa80%
30
20
20
10
10
0 0
0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25
Prevalencia (por mil) Prevalencia (por mil)
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Figura 7. Análisis tridimensional

pertinentes y la adherencia a las mismas hasta esta-
blecer el diagnóstico de tuberculosis21-23. Demostrar la
Prevalencia (por mil)
eficiencia de esta actividad es el objeto del presente
trabajo, «...no puede esperarse de ninguna persona ra-
12 Coste búsqueda activa cional emprender acciones cuyos costes actuales ex-
1.000 pesetas
10 3.000 pesetas cedan de los beneficios actualizados ...»28. El ACB per-
5.000 pesetas mite cuantificar las ventajas y desventajas sociales de
8 una política basada en una unidad monetaria común,
6 de forma que calculando la diferencia entre los bene-
ficios y los costes de las alternativas se dispone de in-
4 formación suficiente para elegir la mejor opción29.
2 El modelo de ACB diseñado muestra cómo para una
prevalencia de tuberculosis pulmonar del 10 por mil la
0 búsqueda activa es más eficiente que esperar a que
80 82,5 85 87,5 90 los casos acudan a la consulta médica. Diversos es-
Curaciones (%)
tudios de análisis coste efectividad demuestran cómo
la búsqueda activa y tratamiento de los casos bacila-
res es una de las actuaciones preventivas más costo-
Análisis de las tasas de descuento: el punto de infle- efectivas que se pueden llevar a cabo3 0,31. Esta prácti-
xión, a partir del cual el programa se mostró eficiente ca supone un coste de entre 1 y 4 dólares USA por vida
en el caso de aplicar TDS del 5% o del 10%, se halló salvada, mientras que otras actividades también muy
para una prevalencia del 6,5 por mil. costo-efectivas suponen entre 5 y 10 dólares USA por
vida salvada32.
La prevalencia de la enfermedad objeto de prevención
Análisis tridimensional es uno de los factores que mayor influencia tiene en la
eficiencia de los programas de búsqueda activa33-35, a
Se realizó para los tres factores de mayor influencia partir de un determinado nivel de prevalencia la bús-
en el modelo de ACB diseñado: la prevalencia de la en- queda activa se muestra eficiente (prevalencia umbral)
fermedad, el coste diagnóstico de la búsqueda activa y la ganancia es mayor cuanto más frecuente es la en-
y el resultado de los tratamientos. Para el caso de ac- fermedad. En este caso sucede lo mismo, el punto de
tividades de búsqueda activa caras e igual efectividad prevalencia umbral encontrado, 5,5 por mil, es inferior
del tratamiento, se precisaron prevalencias cercanas al a las prevalencias descritas en este colectivo por di-
12 por mil para que la prevención secundaria fuera efi- versos autores16,21,22,36,37. Caminero38 plantea como ob-
ciente. Si el incremento en las curaciones es mayor (90% jetivo la búsqueda activa de casos en aquellos colec-
frente al 80%), la prevalencia necesaria para que el pro- tivos donde la prevalencia de tuberculosis esperada sea
grama fuera eficiente fue inferior al 6 por mil. El pro- superior al 100 por mil (1 por mil). En nuestro caso la
grama sería rentable a partir de prevalencias muy bajas prevalencia umbral requerida es mayor, probablemen-
si la mecánica diagnóstica para descartar la presencia te, debido a la consideración de los costes fijos y la asun-
de tuberculosis pulmonar fuera barata (Fig. 7). La con- ción de hipótesis conservadoras en la alternativa. El aná-
junción de pruebas diagnósticas baratas y alta efecti- lisis de sensibilidad, en la situación de coste-oportunidad,
vidad de los tratamientos antituberculosos precisa viene a coincidir con esa indicación.
prevalencias del orden del 1 por mil para que el pro- La asignación de costes es objeto de discusión en
grama sea eficiente. todos los análisis económicos, más aún en el ACB, al
intentar cuantificar en términos monetarios problemas
del campo de los servicios sociales y de los cuidados
de salud donde son frecuentes situaciones de difícil
Discusión cuantificación (muerte, dolor, etc.) y tratarse de activi-
dades muy tecnificadas y cualificadas de difícil desa-
La búsqueda activa de tuberculosis pulmonar es una gregación39. Valorar estos aspectos de difícil cuantifi-
actividad eficaz, en el sentido de suministrar beneficios cación y no obviarlos es lo que diferencia a un ACB de
claros a los pacientes individuales y a la colectividad un análisis coste-utilidad, donde sólo se tienen presente
al evitar nuevos contagios 12. También la efectividad los costes fácilmente mesurables. Se ha optado por la
de la detección sistemática de infección y/o enferme- alternativa tal vez más aproximada al coste real41 al
dad tuberculosa al ingreso en prisión se ha mostrado haber tomado como referencia los precios de merca-
muy elevada a pesar de las dificultades derivadas del do en aquellos casos en los que ha sido posible y los
acceso de esta población a las pruebas diagnósticas denominados precios-sombra de los costes que no es-

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tablece el mercado, como en el caso de que se pro- Una diferencia de un 5% de curaciones a favor de la
dujera la muerte de algún paciente. El precio-sombra búsqueda activa es una hipótesis muy conservadora
es un criterio normalmente aceptado que viene a re- dadas las características de la población reclusa,
presentar cuanto está dispuesto a admitir como com- donde el incumplimiento de los tratamientos es la norma
pensación una persona, sociedad o conjunto de per- a menos que se establezcan sistemas de toma super-
sonas por aceptar una situación o cuánto están visada de la medicación. Diversos estudios encuentran
dispuestos a pagar por evitarla42; en este caso el cri- que en la población general entre el 20 y el 50% de los
terio establecido son las compensaciones judiciales es- pacientes no finalizan los tratamientos prescritos51. Los
tablecidas por negligencia médica en casos similares. datos del programa de prevención y control de la tu-
Es de especial interés la no consideración de costes berculosis de Barcelona recogen que el 60,2% de los
fijos (salarios, amortización de aparataje diagnóstico, pacientes habían finalizado el tratamiento, el 11,6% no
etc.), lo que puede permitir una buena aproximación al habían finalizado y el 13,9% habían muerto bien por
coste-oportunidad del programa, es decir, saber cuál tuberculosis o por otras causas52. Caylá53, estudiando
es la opción más eficiente en la asignación de activi- los diversos factores que influyen en el abandono te-
dades a realizar con recursos ya existentes. El coste rapéutico, encontró como principales el haber estado
de un programa o actividad, dados unos recursos pre- preso, la indigencia, el UDVP, ser mayor de 15 años y
existentes, es el valor de los recursos utilizados en la ser varón. Guerrero 17 pudo establecer la curación sólo
mejor alternativa posible43. Siendo los recursos inevi- en el 25,9% de los enfermos presos, cuando en la po-
tablemente escasos y múltiples las necesidades insa- blación de tuberculosos barceloneses no presos era del
tisfechas, a la hora de la toma de decisiones deberá 61,5%54; en el 6,1 % se constató la necesidad de alar-
optarse por aquellas que con los recursos disponibles gar el tratamiento por abandonos en la medicación.
ofrezcan los mayores beneficios sociales44-46. Sólo en condiciones de trabajo estructuradas, aspecto
Los costes calculados son consistentes con los repor- éste facilitado por el desarrollo e implementación de pro-
tados por otros autores, dadas las hipótesis conserva- gramas, se pueden conseguir cifras de curaciones más
doras planteadas. Fitgerald y Gafni47 establecen el elevadas que las reportadas hasta ahora. Así, en el pro-
coste de seguimiento y control de un paciente tubercu- grama de prevención y control de la tuberculosis del Área
loso, incluyendo costes directos e indirectos, en 9.182,25 7, centro, en la memoria de los años 87-90 el tratamiento
$ canadienses y no contempla la posibilidad de recidi- fue correcto en el 86% de los casos diagnosticados no
va y muerte en los casos índice. El informe de 1992 del incluyendo a los fallecidos, destaca el hecho que el 88%
programa de prevención y control de la tuberculosis de de los bacilíferos completaran el tratamiento55. Sólo en
Barcelona estima en 552.916 pesetas el coste hospita- estas condiciones y con prácticas que incluyan la toma
lario de un caso de tuberculosis, en el caso de los in- supervisada los resultados de los programas pueden
fectados por VIH asciende a 612.157 pesetas48. Para la acercarse a lo reportado por Pérez-Stable56, un índice
ciudad de Nueva York, el coste hospitalario de un caso de recidivas en un 1,3% y menos de un 10% de fra-
de tuberculosis se estima en 25.000 $ USA; ascendiendo casos terapéuticos. Por estas razones los porcentajes
a 100.000 $ USA los casos multirresistentes49. de curación estimados para la alternativa al programa
El análisis de sensibilidad de la hipótesis menos cos- son muy elevados; y en cualquier caso conseguir estas
tosa, valoración de coste-oportunidad, muestra cómo cifras exigiría programas especiales que mejoraran la
el programa propuesto es eficiente a partir de preva- adherencia al tratamiento, lo que encarecería el coste
lencias muy bajas (inferiores al dos por mil). El supuesto de la alternativa. En el caso de la búsqueda activa, ésta
de mayor coste requiere prevalencias ligeramente más podría servir como punta de lanza de programas más
elevadas que en el análisis inicial (6,5 por mil). Esto da completos que incluyeran supervisión de la quimiote-
validez al modelo adoptado, pues se muestra muy ro- rapia, quimioprofilaxis antituberculosa, etc.; lo que re-
busto y poco afectado por el alza de los precios. dundaría en un abaratamiento de los costes y un in-
Los resultados en el tratamiento de los casos detectados cremento de la eficiencia. La no existencia de programas
influye también en el modelo diseñado. Este aspecto está de prevención y control facilita la peor cumplimentación
en concordancia con lo esperado; la razón de ser de la prede los tratamientos, lo que se asocia a una más pro-
vención secundaria es que el adelanto en el diagnóstico longada transmisibilidad, recaídas, tratamientos y se-
suponga una mejora en el pronóstico de la enfermedad ob- guimientos más caros, desarrollo de farmacorresis-
jeto de prevención50. En este caso dos aspectos hacen po- tencias y mayor letalidad57,58.
sible que a igualdad de eficacia en los tratamientos la bús- La variable que más influencia tiene en el ACB en re-
queda activa se muestre eficiente. Por una parte el lación a la evolución de la tuberculosis es la letalidad
adelanto en el diagnóstico supone un menor número de dado el «alto coste» asignado en el caso de muerte.
contagios; y un mayor número de individuos diagnostica- La asunción de una letalidad entre el 2% y el 5% para
dos y tratados en prisión supone unos costes menores que el programa y entre el 3% y el 7,3% para la alternati-
si el diagnóstico y tratamiento se produce en el hospital. va pueden estimarse como conservadoras y penaliza-

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doras del modeló diseñado. Una recopilación sobre tasas el modelo económico es baja. En el caso de infiltrados
de letalidad por tuberculosis establece la misma en un pequeños, que pueden pasar desapercibidos al obser-
7,9%58, con un rango entre el 7,3-9,259,60. En el caso vador, un porcentaje importante van a autocurarse sin
de tuberculosis asociadas a infección por VIH se ha des- tener mayor transcendencia clínica o epidemiológica. La
crito una letalidad del 9,6%61. Guerrero 37 encontró una exigencia de una elevada especificidad obedece no sólo
mortalidad del 22,4% en los casos de tuberculosis de a razones de índole «moral o ético», los largos y costo-
presos barceloneses. sos tratamientos, así como la posibilidad de efectos se-
Otro de los factores con gran influencia en el modelo cundarios en los tratados, sin la obtención de beneficio
definido fue el coste de las actividades de búsqueda ac- alguno, explica la mayor influencia de este componente
tiva. Para una prevalencia del 10 por mil y costes de mer- de la validez interna en este modelo de ACB.
cado, las actividades de búsqueda activa suponen una La poca influencia de las TDS en el ACB se puede
tercera parte de los costes del programa. Por esta razón, explicar por el corto período de tiempo estudiado, cinco
a la hora de establecer la estrategia de intervención es años. La utilización de tan corto espacio de tiempo obe-
más interesante contar con pruebas o recursos baratos. deció también a la estrategia conservadora elegida, aun-
Contabilizar como coste 0 los costes fijos de la admi- que los efectos de la búsqueda activa puedan obser-
nistración supone unos costes de la búsqueda activa in- varse más allá del horizonte fijado, la mayoría de los
feriores a 1.000 pesetas por sujeto cribado, en cuyo caso efectos se verán en ese plazo, sobre todo dadas las
la prevalencia a partir de la cual el programa se mos- altas tasas de infección por VIH y la rápida evolución
traría eficiente sería del 1,5 por mil. Al contrario, costes de la reinfección o primoinfección en este colectivo. La
superiores a las 5.000 pesetas por sujeto cribado, caso elección de un programa de un año de duración obe-
de utilización de pruebas de multipuntura o bacterioló- dece a criterios de sencillez en el análisis, posponer más
gicas, necesitan prevalencias muy elevadas para que el allá la duración del programa obligaría a trabajar con
programa sea eficiente. Que la sensibilidad de la cade- cifras de incidencia y no de prevalencia.
na diagnóstica no influya de forma notoria en la eficien- A modo de resumen se puede concluir que la búsqueda
cia del programa de búsqueda activa puede ser debido activa de tuberculosis pulmonar en la población reclu-
a que el compromiso inmune de los anérgicos, que es sa al ingreso en prisión se muestra como una activi-
la causa de la pérdida de sensibilidad de la prueba de dad de alta eficiencia económica que además supone
la tuberculina, no suele asociarse con formas cavitadas un ahorro en vidas humanas y sufrimiento, y todo ello
y bacilares importantes. Por tanto, la importancia epi- en un colectivo donde el sufrimiento y las necesidades
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ORIGINALES
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ORIGINALES
Estudio de coste-efectividad del tratamiento

de la hipertensión arterial en Cataluña 30.812
Pedro Plans Rubióa, Ricard Tresserras Gajub, Encarna Navas Alcaláa

y Helios Pardell Alentác
a
Servei d’Avaluació i Seguiment de Programes. Direcció General de Salut Pública. Departament
de Sanitat. bServei d’Educació Sanitària i Programes de Salut. Direcció General de Salut Pública.
Departament de Sanitat. cUnidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular. Hospital de la
Cruz Roja. Consorcio de la Cruz Roja de Cataluña. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
FUNDAMENTO: En este estudio se ha evaluado la razón coste-efectividad del tratamiento farmaco- Diversos comités de expertos han re-
lógico de la hipertensión arterial para prevenir la cardiopatía coronaria y la enfermedad cerebro- comendado desarrollar programas de pre-
vascular en Cataluña. vención y control de la hipertensión arte-
MÉTODOS: El coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial moderada-grave (≥ 105
mmHg) y ligera (95-104 mmHg) en el año 1998 se evaluó en términos de coste en pesetas por rial para reducir la incidencia y mortalidad
año de vida ganado (AVG) en los individuos de 40 a 69 años. Se evaluaron los siguientes trata- por cardiopatía coronaria y enfermedad
mientos: hidroclorotiazida (diurético), propranolol (bloqueador beta), nifedipino (antagonista cerebrovascular en la comunidad1-3.
del calcio), captopril (inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina) y prazosina (blo- La estrategia de prevención de la cardio-
queador α-adrenérgico).
RESULTADOS: Se obtuvo un coste-efectividad de 706.100 a 446.780 ptas. por AVG en los varo-
patía coronaria y la enfermedad cerebro-
nes y de 635.100 a 810.270 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hiperten- vascular mediante la reducción de la pre-
sión moderada/grave, y de 108.770 a 682.460 ptas. por AVG en los varones y de 101.000 a sión arterial se basa en los siguientes
12.699.000 ptas. por AVG en las mujeres para el tratamiento de la hipertensión ligera. El aná- fundamentos: a) existe una asociación
lisis del coste-efectividad incremental demostró que la hidroclorotiazida y el propranolol eran entre la hipertensión arterial y la inciden-
los más coste-efectivos en los individuos con hipertensión arterial moderada/severa y la hidrocloro-
tiazida y el nifedipino en los individuos con hipertensión arterial ligera. cia y mortalidad por cardiopatía coronaria
CONCLUSIÓN: El orden de mayor a menor coste-efectividad de los tratamientos evaluados fue: hi- y enfermedad cerebrovascular, con un
droclorotiazida, propranolol, nifedipino, prazosina y captopril en la hipertensión arterial mode- mayor riesgo para los niveles mayores de
rada/grave, e hidroclorotiazida, nifedipino, propranolol, prazosina y captopril en la hipertensión presión arterial4,5; b) los programas de
arterial ligera. prevención y control de la hipertensión
Palabras clave: Coste-efectividad. Tratamiento antihipertensivo. Prevención de enfermedades arterial pueden incrementar de forma im-
cardiovasculares. Estudios evaluativos. portante la salud de la población, ya que
los estudios epidemiológicos realizados
en Cataluña entre 1989 y 1994 detecta-
Cost-effectiveness of hypertension treatment in Catalonia (Spain) ron una prevalencia de hipertensión arte-
rial (PA > 140/90 mmHg) del 35%, con
BACGROUND: We assessed the cost-effectiveness of pharmacological treatments for hypertension una prevalencia de hipertensión arterial
to prevent coronary heart disease and stroke in Catalonia (Spain). controlada del 30%6,7, y c) la reducción
METHODS: Cost-effectiveness was measured as the cost in Spanish Ptas per life year gained
(LYG) in 1998 in individuals aged 40 to 69 years with moderate/severe hypertension (≥ 105
de la presión arterial en los hipertensos
mmHg) and mild hypertension (95-104 mmHg). We evaluated hydrochlorothiazide (diuretic), puede reducir la incidencia y mortalidad
propranolol (β-blocker), nifedipine (calcium antagonist), captopril (angiotensin-converting-enzy- por cardiopatía coronaria y enfermedad
me inhibitor) and prazosin (α-adrenergic blocker). cerebrovascular, reduciendo los costes
RESULTS: Cost-effectiveness ranged from 706,100 to 446,780 ptas. per LYG in men and from sanitarios. Los ensayos clínicos que eva-
635,100 to 810,270 ptas. per LYG in women with moderate/severe hypertension and from
108,770 to 682,460 ptas. per LYG in men and from 101,000 to 12,699,000 ptas. per LYG in luaron la eficacia y efectividad del trata-
women with mild hypertension. Incremental cost-effectiveness analysis showed that hydrochlo- miento antihipertensivo han demostrado
rothiazide and propranolol were the most cost-effective treatments in individuals with modera- que el tratamiento farmacológico de la hi-
te/severe hypertension while hydrochlorothiazide and nifedipine were most cost-effective in tho- pertensión arterial se asocia con una re-
se with mild hypertension. ducción del 20 al 50% en el riesgo de
CONCLUSION: In this study, greatest-to-lowest cost-effectiveness of assessed treatments was as
follows: hydrochlorohiazide, propranolol, nifedipine, prazosin and captopril in moderate/severe cardiopatía coronaria y enfermedad cere-
hypertension and hydrochlorothiazide, nifedipine, propranolol, prazosin and captopril in mild brovascular. Una reducción de la presión
hypertension. arterial diastólica de 5 mmHg permite re-
ducir el riesgo de cardiopatía coronaria
Key words: Cost-effectiveness. Hypertension treatment. Cardiovascular disease prevention. en un 21% y el riesgo de enfermedad ce-
Evaluative studies.
rebrovascular en un 34%, y una reduc-
ción de la presión arterial diastólica de 10
mmHg permite reducir estos riesgos en
un 37 y 55%, respectivamente8.
Los tratamientos que se pueden utilizar en
los programas de prevención y control de
la hipertensión arterial incluyen básica-
mente los diuréticos, bloquedores beta, in-
hibidores de la enzima conversiva de la
Correspondencia: Dr. P. Plans Rubió angiotensina (IECA), antagonistas del cal-
Servei d’Avaluació i Seguiment de Programes. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat. cio, antagonistas α-adrenérgicos, y más
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. recientemente los antagonistas de los re-
Recibido el 20-3-2001; aceptado para su publicación el 13-11-2001. ceptores de la angiotensina II1-3. Todos es-
Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 211
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PLANS RUBIÓ P, ET AL. ESTUDIO DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN CATALUÑA
tos tratamientos han demostrado ser efec- Se consideró que un 20% de los individuos con infar- mental de A es mayor que el cociente coste-efectivi-
to de miocardio y angina inestable se debería realizar dad medio de B, el tratamiento A no domina al B, ya
tivos para reducir la presión arterial. un bypass coronario con un coste de 750.000 pese- que consigue una mayor efectividad a un mayor cos-
Los estudios evaluativos iniciales obtuvie- tas9. te, y la decisión óptima depende de los recursos dis-
ron una razón coste-efectividad de 10.000 La efectividad se calculó utilizando la ecuación de ponibles. El análisis del cociente coste-efectividad in-
Framingham, la prevalencia de factores de riesgo cremental se realizó comparando el coste neto de los
a 100.000 dólares por año de vida gana- cardiovascular en la población catalana, la esperanza tratamientos evaluados con la efectividad en términos
do para los diferentes tratamientos antihi- de vida según la edad y sexo en Cataluña y la reduc- de años de vida ganados. También se calculó el co-
pertensivos, detectando un mayor coste- ción del riesgo de incidencia y mortalidad por enfer- ciente coste-efectividad incremental comparando el
efectividad para los diuréticos tiacídicos y medad cerebrovascular asociado con el tratamiento coste anual de los tratamientos evaluados con la
antihipertensivo8,9,15. La ecuación de Framingham efectividad medida en términos de reducción de la
bloqueadores beta que para los antago- permite estimar la incidencia de infarto de miocardio, presión arterial diastólica.
nistas del calcio, IECA y antagonistas α- angina estable e inestable y muerte súbita y no súbita Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la
adrenérgicos9,10. Sin embargo, estos repor cardiopatía coronaria en función de los siguientes consistencia de los resultados del estudio frente a la
factores de riesgo: edad, sexo, concentración de co- variación en los valores de las variables clave: costes
sultados no son totalmente aplicables a lesterol, presión arterial diastólica, intolerancia a la del tratamiento farmacológico, reducción de la pre-
Cataluña, ya que la prevalencia de facto- glucosa e hipertrofia ventricular izquierda5,15. sión arterial diastólica, costes del tratamiento de la
res de riesgo y los costes del tratamiento Los tratamientos evaluados permiten reducir la pre- cardiopatía coronaria, tasa de participación y tasa de
sión arterial diastólica, según el metaanálisis realiza- descuento. El análisis de la razón coste-efectividad
pueden ser diferentes. El objetivo de este do por Edelson et al10, de 13,4 a 21,4 mmHg en los era sensible a las variables que se asociaban con una
estudio es evaluar la razón coste-efectivi- individuos con hipertensión arterial moderada-grave variación igual o mayor del 10% en las razones cos-
dad de los tratamientos antihipertensivos (presión arterial diastólica [PAD] ≥ 105 mmHg) y de te-efectividad.
para la prevención de la cardiopatía coro- 4,9 mmHg a 10 mmHg en los individuos con hiperten- Las razones coste-efectividad se calcularon para la
sión arterial ligera (PAD de 95-104 mmHg) (tabla 1). hipertensión arterial moderada-grave y ligera para di-
naria y la enfermedad cerebrovascular en Edelson et al10 calcularon la reducción de la presión ferentes grupos de edad y sexo, actualizando los cos-
Cataluña. arterial diastólica asociada con los tratamientos eva- tes y beneficios del tratamiento para su valor en 1998
luados a partir de un metaanálisis en el que se inclu- utilizando una tasa de descuento del 5%.
yó los ensayos clínicos aleatorizados, controlados con
Métodos un grupo placebo, en los que se evaluó la eficacia
antihipertensiva en individuos con hipertensión arte-
La razón coste-efectividad del tratamiento de la hi- rial esencial moderada-grave y ligera. Se excluyeron
pertensión arterial para prevenir la cardiopatía co- del metaanálisis los ensayos clínicos no controlados Resultados
ronaria se calculó comparando el coste neto y la con un grupo placebo, los que incluyeron más de un
efectividad en términos de años de vida ganados fármaco y los que no realizaron un control estricto del El coste anual del tratamiento de la hi-
(AVG) en los individuos con hipertensión arterial mo- tratamiento y los efectos. La reducción media de la pertensión iba de 7.300 pesetas para el
derada/grave y ligera. La razón coste-efectividad se presión arterial diastólica asociada con cada trata-
determinó en términos de coste por año de vida ga- miento antihipertensivo se obtuvo teniendo en cuenta
tratamiento con 75 mg/día de hidrocloro-
nado. Los costes y beneficios se evaluaron desde la la reducción media de la presión arterial diastólica tiazida a 169.710 pesetas para el trata-
perspectiva social, incluyendo todos los costes sopor- (xi) y la varianza (si) en cada ensayo clínico: X = (Σ miento con 225 mg/día de captopril (ta-
tados por la sociedad. xi/si)/Σ 1/si). Las dosis medias diarias asociadas con bla 1). El coste anual de las medidas de
Se tomaron las definiciones clásicas, incluyendo como las reducciones estimadas de la presión arterial se
hipertensión arterial moderada-grave unas cifras de obtuvieron a partir de la dosis media diaria (di) y el seguimiento y control era de 19.730 pe-
presión arterial diastólica igual o superior a 105 mmHg, número de individuos (ni) incluidos en cada estudio: setas y el coste del cribado de la hiper-
y como hipertensión arterial ligera unas cifras de pre- D = Σ dini/Σ ni. tensión era de 12.320 pesetas.
sión arterial diastólica de 95-104 mmHg11,12. Se eva- Se evaluó la razón coste-efectividad media y la razón
luaron los siguientes tratamientos: hidroclorotiazida coste-efectividad incremental. La razón coste-efectivi-
La tabla 2 presenta el cociente coste-
(diurético tiacídico), propranolol (bloqueador beta), dad media se calculó dividiendo el coste neto del tra- efectividad de los tratamientos evaluados
captopril (IECA), prazosina (bloqueador α-adrenérgi- tamiento por su efectividad en términos de años de para la hipertensión arterial moderada-
co) y nifedipino (antagonista del calcio). Las dosis vida ganados, y la razón coste-efectividad incremen-
evaluadas fueron 100 mg/día de hidroclorotiazida, tal se calculó dividiendo el coste incremental por la
grave y la hipertensión arterial ligera. El
320 mg/día de propranolol, 225 mg/día de captopril, efectividad incremental. La razón-efectividad incre- cociente coste-efectividad del tratamiento
12 mg/día de prazosina y 40 mg/día de nifedipino mental permite comparar la razón coste-efectividad de la hipertensión arterial moderada-gra-
para la hipertensión arterial moderada-grave, y de dos tratamientos A y B, siendo el tratamiento A ve iba de 706.100 a 4.467.800 pesetas
75 mg/día de hidroclorotiazida, 320 mg/día de pro- más costoso y efectivo que el B, donde la razón cos-
pranolol, 75 mg/día de captopril, 12 mg/día de prazo- te-efectividad incremental del tratamiento A es igual por AVG en los varones y de 635.100 a
sina y 30 mg/día de nifedipino, para la ligera. Estas a la razón coste incremental (coste de A – coste de 8.102.700 pesetas por AVG en las muje-
dosis fueron las evaluadas en el estudio coste-efecti- B) dividido por la efectividad incremental (efectividad res. El orden de mayor a menor coste-
vidad realizado por Edelson el at10 y han sido reco- de A – efectividad de B). La razón coste-efectividad
mendadas por el Joint Committee on Detection, Eva- incremental muestra el coste por unidad de efectivi-
efectividad de los tratamientos evaluados
luation and Treatment of High Blood Pressure13. dad adicional que se consigue con el tratamiento A. fue hidroclorotiazida, propranolol, nifedi-
El coste neto de cada tratamiento se calculó restando El tratamiento A domina al tratamiento B cuando se pino, prazosina y captopril. La razón cos-
del coste sanitario directo total la reducción de los asocia con una mayor efectividad y un menor o igual
costes sanitarios derivados de una menor incidencia coste, y cuando la razón coste-efectividad incremen-
te-efectividad disminuía con la edad, tan-
y mortalidad por cardiopatía coronaria. Los costes di- tal es menor que la razón coste-efectividad media de to en varones como en mujeres, para
rectos del programa preventivo incluyeron el cribado B16,17. Cuando el cociente coste-efectividad incre- todos los tratamientos evaluados.
de la hipertensión, los costes de medicación, las visi-
tas médicas y las pruebas de seguimiento y control.
Se ha considerado que el tratamiento de la hiperten-
TABLA 1
sión arterial precisa dos visitas médicas y un análisis Coste anual del tratamiento y las medidas de seguimiento y control,
sanguíneo anual. El coste anual de cada tratamiento
se calculó a partir del precio medio de venta13, el y reducción de la presión arterial diastólica asociada con cada tratamiento
coste de las pruebas de control a partir de las tarifas
en laboratorios de análisis clínicos de Barcelona y el Tratamiento Dosis diaria (mg) Reducción de la PAD Coste anual (ptas.)
coste de las visitas médicas a partir de la información Hipertensión arterial moderada-grave
sobre los costes de la atención primaria en la Seguri- Hidroclorotiazida 100 13,4 9.730
dad Social14. El coste del tratamiento con hidrocloro- Nifedipino 40 17,0 23.840
tiazida se calculó teniendo en cuenta que un 20 % Propranolol 320 21,4 29.560
de los pacientes precisan suplementos de potasio Prazosina 12 17,3 33.210
(60 mEq)10. Los costes del tratamiento de la cardio- Captopril 225 18,3 169.710
patía coronaria utilizados para estimar el coste neto Hipertensión arterial ligera
del programa se estimaron a partir del coste de Hidroclorotiazida 75 7,4 7.300
los recursos utilizados, los cuales incluyeron la medi- Nifedipino 30 10,0 17.880
cación, las pruebas, las visitas médicas y el coste Propranolol 320 9,8 29.560
por estancia en el hospital. Estos costes fueron Prazosina 12 8,1 33.210
de 363.000 pesetas para el infarto de miocardio, Captopril 75 4,9 56.570
349.000 pesetas para la angina inestable, 95.000 Medidas de seguimiento y control 19.730
pesetas para la angina estable, 32.000 pesetas para
la muerte súbita y 12.000 para la muerte no súbita. PAD: presión arterial diastólica; hipertensión arterial moderada-grave: PAD ≥ 105 mmHg; hipertensión arterial ligera: PAD 95-
104 mmHg.
212 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6
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Para el tratamiento de la hipertensión ar- con sus efectividades en términos de años Para el tratamiento de la hipertensión ar-
terial ligera, el cociente coste-efectividad de vida ganados. El análisis del cociente terial moderada-grave, la hidroclorotiazi-
iba de 1.087.700 a 6.824.600 pesetas coste-efectividad incremental se realizó da era más coste-efectiva que el propra-
por AVG en los varones y de 1.010.000 a también comparando el coste anual de los nolol, ya que su razón coste-efectividad
12.699.000 pesetas por AVG en las mu- tratamientos con sus efectividades medidas era menor que el cociente coste-efectivi-
jeres, y el orden de mayor a menor razón en términos de reducción de la presión ar- dad incremental del propranolol. El pro-
coste-efectividad fue hidroclorotiazida, ni- terial diastólica. El análisis del cociente cos- pranolol, por otra parte, dominaba al cap-
fedipino, propranolol, prazosina y capto- te-efectividad incremental demostró que los topril (IECA) y la prazosina (bloqueador
pril (tabla 2). La razón coste-efectividad tratamientos más coste-efectivos eran la hi- α-adrenérgico) por su menor coste y ma-
disminuía con la edad, tanto en varones droclorotiazida (diurético) y el propranolol yor efectividad y dominaba al nifedipino
como en mujeres, para todos los trata- (bloqueador beta) en los individuos con ya que su cociente coste-efectividad in-
mientos evaluados. hipertensión arterial moderada/grave y la hi- cremental era menor que el cociente cos-
La tabla 3 presenta el análisis del cociente droclorotiazida y el nifedipino (antagonista te-efectividad medio del nifedipino.
coste-efectividad incremental en los varo- del calcio) en los individuos con hiperten- Para el tratamiento de la hipertensión ar-
nes y mujeres de 50-59 años, comparando sión arterial ligera (tabla 3). En los varones y terial ligera, la hidroclorotiazida era más
los costes netos de los tratamientos, duran- mujeres de 40-49 y 60-69 años se obtuvie- coste-efectiva que el nifedipino, ya que la
te un período igual a la esperanza de vida, ron los mismos resultados. razón coste-efectividad incremental del
TABLA 2
Razón coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial
Edad (años)
Tratamiento
30-39 40-49 50-49 60-69
Hipertensión arterial moderada-grave (PAD ≥ 105 mmHg)
Varones
Hidroclorotiazida 976.500 856.400 745.900 706.100
Propranolol 999.700 864.800 752.200 708.800
Nifedipino 1.103.200 965.700 840.100 787.900
Prazosina 1.316.700 1.153.400 1.003.000 937.700
Captopril 4.467.800 3.867.800 3.358.600 3.152.700
Mujeres
Hidroclorotiazida 1.786.500 1.291.100 958.500 635.100
Propranolol 1.804.200 1.298.700 974.200 650.000
Nifedipino 1.986.000 1.431.600 1.078.500 725.400
Prazosina 2.407.100 1.735.000 1.285.200 856.200
Captopril 8.102.700 5.798.300 4.341.400 2.885.800
Hipertensión arterial ligera (PAD 95-104 mmHg)
Varones
Hidroclorotiazida 1.578.300 1.365.100 1.190.600 1.087.700
Propranolol 1.607.400 1.414.400 1.232.100 1.100.700
Nifedipino 2.154.900 1.845.600 1.606.700 1.433.000
Prazosina 2.759.800 2.400.300 2.089.400 1.866.400
Captopril 6.824.600 5.984.000 5.289.400 4.403.000
Mujeres
Hidroclorotiazida 2.853.900 2.065.100 1.524.800 1.010.000
Propranolol 3.036.100 2.140.500 1.564.200 1.052.700
Nifedipino 3.961.000 2.793.500 2.101.000 1.372.300
Prazosina 5.249.900 3.649.100 2.737.300 1.790.500
Captopril 12.699.000 8.607.500 6.470.500 4.319.200
Razón coste-efectividad (en ptas.): coste por año de vida ganado; PAD: presión arterial diastólica.
TABLA 3
Análisis del cociente coste-efectividad incremental de los tratamientos evaluados para la hipertensión arterial
moderada-grave y la hipertensión arterial ligera
Coste anual
Reducción Coste anual por mmHg Coste por
Coste por AVG (ptas.)
de la PAD del tratamiento de PAD reducido mmHg de PAD
Tratamiento (ptas.) (ptas.) reducido (ptas.) Varones Mujeres
Hipertensión arterial moderada-
grave (PAD ≥ 105 mmHg)
Hidroclorotiazida 13,4 9.730 726,1 726,1 745.900 958.500
Nifedipino 17,0 23.840 1.402,3 – – –
Prazosina 17,3 33.210 1.919,6 – – –
Captopril 18,3 169.710 9.273,8 – – –
Propranolol 21,4 29.560 1.381,3 2.478,7 762.500 1.000.600
Hipertensión arterial ligera
(PAD 95-104 mmHg)
Captopril 4,9 56.570 11.544,9 – – –
Hidroclorotiazida 7,4 7.300 986,5 986,6 1.190.600 1.542.800
Prazosina 8,1 33.210 4.100,0 – – –
Propranolol 9,8 29.560 3.016,3 – – –
Nifedipino 10,0 17.880 1.780,0 4.069,2 1.356.600 1.678.300
PAD: presión arterial diastólica; AVG: año de vida ganado. Cociente coste-efectividad incremental = (CA – CB)/(EA – EB). El cociente coste-efectividad incremental compara el coste y la efectividad de
dos tratamientos A y B, siendo el tratamiento A más costoso y efectivo que el tratamiento B. El cociente coste-efectividad incremental se ha medido en términos de coste por mmHg de presión ar-
terial diastólica (PAD) reducido y en términos de coste por año de vida ganado (AVG) en varones y mujeres de 50-59 años.
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TABLA 4
Análisis de sensibilidad del cociente coste-efectividad obtenido en este estudio
Tratamiento antihipertensivo
Variable
Hidroclorotiazida 100 mg Propranolol 320 mg Nifedipino 40 mg Prazosina 12 mg Captopril 225 mg
Resultados: C/E 745.900 752.200 840.100 1.003.000 3.358.600
Costes del tratamiento
farmacológico
+ 10% 813.000 819.900 915.700 1.093.300 3.660.900
– 10% 671.300 677.000 756.100 902.700 3.022.700
Reducción de la PAD
+ 10% 678.000 683.800 763.700 911.800 3.053.100
– 10% 828.700 835.700 933.400 1.114.400 3.731.500
Participación
– 10% 753.300 759.700 848.500 1.013.000 3.392.200
Costes del tratamiento
de la cardiopatía coronaria
+ 10% 732.700 738.900 825.300 985.300 3.299.400
– 10% 759.000 765.500 854.900 1.020.700 3.417.800
Tasa de descuento
3% 643.600 649.000 724.900 865.400 2.897.900
7% 887.600 895.100 999.700 1.193.600 3.996.700
Descuento de los beneficios 0% 233.000 235.000 262.500 313.400 1.049.300
C/E: cociente coste-efectividad en términos de coste (pesetas) por AVG en los individuos de 50-59 años con hipertensión arterial moderada-grave; PAD: presión arterial diastólica.
nifedipino era mayor que el coste-efecti- (PAS) igual o superior a 160 mmHg o mitada de recursos para la detección y
vidad medio para la hidroclorotiazida, la una PAD igual o superior a 100 mmHg1,2. tratamiento de la hipertensión arterial, la
hidroclorotiazida dominaba al captopril En los pacientes que presentan una pre- utilización de los fármacos con una razón
por su menor coste y mayor efectividad, y sión arterial sistólica de 140-159 mmHg coste-efectividad mayor permite conse-
el nifedipino dominaba a la prazosina y el o una presión arterial diastólica de 90-99 guir una mayor reducción de la mortali-
propranolol por su menor coste y mayor mmHg, la decisión sobre el tratamiento dad y morbilidad por cardiopatía corona-
efectividad. antihipertensivo depende de la evalua- ria y enfermedad cerebrovascular en la
El análisis de sensibilidad mostró que las ción clínica de cada paciente, recomen- población, ya que se puede detectar y
razones coste-efectividad obtenidas en el dando el tratamiento farmacológico en tratar un mayor número de pacientes que
estudio eran sensibles a las variaciones los pacientes que presentan lesiones or- utilizando fármacos más costosos.
en los costes del tratamiento farmacológi- gánicas hipertensivas, diabetes o un ries- Un estudio farmacoepidemiológico reali-
co, la efectividad para reducir la presión go de cardiopatía coronaria en 10 años zado en Cataluña en 1998 constató que
arterial diastólica y la tasa de descuento igual o superior al 15%2. El objetivo tera- los diuréticos tiacídicos y bloqueadores
de los costes y beneficios (tabla 4). En péutico es reducir la presión arterial sis- beta no se utilizaban siempre como fár-
contraste, las razones coste-efectividad tólica a menos de 140 mmHg y la pre- macos de primera elección en los pa-
eran menos sensibles a las variaciones sión arterial diastólica a menos de 85 cientes detectados con hipertensión en la
en los costes del tratamiento de la cardio- mmHg1,2. atención primaria que no presentaban
patía coronaria y la tasa de participación. Los comités de expertos recomiendan contraindicaciones para su utilización18,
utilizar diuréticos tiazídicos y bloqueado- por lo que es posible incrementar la efi-
res beta como fármacos de primera elec- ciencia del sistema sanitario incremen-
Discusión
ción en los pacientes que no presentan tando el número de pacientes que son
Los resultados del análisis de la razón contraindicaciones para su utilización tratados con estos fármacos.
coste-efectividad muestran que la detec- y siempre que no existan indicaciones El análisis de sensibilidad evidencia que
ción y tratamiento de la hipertensión arte- específicas para la utilización de IECA, los resultados del estudio son sensibles a
rial se asocia con un cociente coste-efec- antagonistas del calcio, antagonistas α- las variaciones en los costes del trata-
tividad muy favorable, con un coste por adrenérgicos y antagonistas de los recep- miento, la eficacia y efectividad para re-
año de vida ganado de 700.000 pesetas tores de la angiotensina II. ducir la presión arterial y la tasa de des-
a 8 millones por AVG para la hipertensión Los resultados obtenidos en este estudio cuento utilizada para actualizar los costes
arterial moderada-grave y de 1 a 12 mi- son consistentes con las recomendacio- y beneficios de los tratamientos evalua-
llones por AVG para la hipertensión arte- nes de los comités de expertos, ya que dos, ya que una variación del 10% en los
rial ligera. La estrategia óptima basada en los diuréticos tiazídicos y bloqueadores valores de estas variables se asocian con
la razón coste-efectividad consiste en uti- beta son los tratamientos con una razón una variación mayor del 10% en el co-
lizar los diuréticos y bloqueadores beta coste-efectiva menor en los individuos ciente coste-efectividad.
evaluados en la hipertensión arterial con hipertensión arterial moderada-grave El análisis del cociente coste-efectividad
moderada-grave y los diuréticos y antago- y los diuréticos y antagonistas del calcio realizado en este estudio tiene varias limi-
nistas del calcio evaluados en la hiper- son los más coste-efectivos en los indivi- taciones. En primer lugar, los costes y
tensión arterial ligera, ya que estos trata- duos con hipertensión arterial ligera. El beneficios se calcularon para un progra-
mientos tienen un cociente coste-efectivo hecho de que los diuréticos tiazídicos ma preventivo desarrollado en Cataluña,
menor que los IECA y los antagonistas α- presenten una menor eficacia para redu- que pueden diferir de los obtenidos en
adrenérgicos evaluados. cir la presión arterial que otros fármacos los estudios evaluativos realizados en
El comité de expertos del Ministerio de evaluados no implica, como muestra este otros países. En segundo lugar, se han
Sanidad y la Sociedad Británica de Hi- estudio, que sean menos eficientes, ya utilizado los datos de efectividad obteni-
pertensión recomiendan el tratamiento que la eficiencia depende tanto de la dos en el metaanálisis en el que se inclu-
antihipertensivo en los pacientes que efectividad como de los costes del trata- yeron los ensayos clínicos que reunían
presentan una presión arterial sistólica miento. Si se dispone de una cantidad li- unos criterios de precisión y calidad ele-
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vados. La efectividad se calculó teniendo Johannesson22 calculó el cociente coste- guen las recomendaciones de los Comi-
en cuenta la dosis media diaria y la re- efectividad incremental del tratamiento tés de Expertos2,11,12. Los resultados del
ducción de presión arterial conseguida de la hipertensión arterial en los indivi- análisis de la razón coste-efectividad de-
en los ensayos clínicos incluidos en el duos de 45-69 años en Suecia utilizando sarrollado en este estudio muestra que el
metaanálisis. Ensayos clínicos posteriores los fármacos de mayor coste (IECA/anta- tratamiento con los IECA y bloqueadores
han demostrado que los IECA, los antagonistas del calcio) en lugar de los de α-adrenérgicos evaluados se asocia con
gonistas del calcio y los antagonistas α- menor coste (diuréticos/bloqueadores unas razones coste-efectividad mayores
adrenérgicos no son más efectivos que beta). Para el tratamiento de la hiperten- que las obtenidas para los diuréticos, blo-
los diuréticos y bloqueadores beta19,20. En sión arterial moderada-grave obtuvo una queadores beta y antagonistas del calcio
tercer lugar, se ha utilizado la ecuación razón coste-efectividad menor de 0 (be- evaluados. Por esta razón, la estrategia
de Framingham para calcular los benefi- neficios > costes) para los diuréticos/blo- más efectiva consiste en utilizar hidrocloro-
cios sanitarios, pero la alternativa consis- queadores beta y de 24.000 dólares por tiazida (diurético) y propranolol (bloqueador
tente en realizar un ensayo clínico para AVG para los IECA/antagonistas del cal- beta) en los individuos con hipertensión ar-
obtener la efectividad de los tratamientos cio, mientras para el tratamiento de la hi- terial moderada-grave e hidroclorotiazida y
en Cataluña no es actualmente asequible pertensión arterial ligera obtuvo una ra- nifedipino (antagonista del calcio) en los in-
por su coste y duración. La ecuación de zón coste-efectividad de 52.000 dólares dividuos con hipertensión arterial ligera.
Framingham, por otra parte, se ha utiliza- por AVG en los varones y 356.000 por
do en la mayoría de los estudios que eva- AVG en las mujeres para diuréticos/blo-
luaron el cociente coste-efectividad de la queadores beta y de 345.000 dólares por
prevención cardiovascular. En cuarto lu- AVG en los varones y 1.065.000 por AVG
gar, el coste del tratamiento antihiperten- en las mujeres para los IECA/antagonis-
sivo se ha calculado teniendo en cuenta tas del calcio. El cociente coste-efectivi- 1. Ministerio de Sanidad. Control de la hipertensión
arterial en España. Madrid: Ministerio de Sani-
la reducción de los costes de la cardiopa- dad incremental asociado con la utiliza- dad, 1996.
tía coronaria, mientras la efectividad se ción de IECA/antagonistas del calcio en 2. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGre-
ha calculado teniendo en cuenta la re- lugar de diuréticos/bloqueadores beta era gor GA, Poston L, Potter JF, et al. British Hy-
pertension Society guidelines for hypertension
ducción de la mortalidad y morbilidad de 324.000 dólares por AVG en los varo- management 1999: summary. BMJ 1999;319:
por cardiopatía coronaria y enfermedad nes y 2.976.000 dólares por AVG en las 630-5.
cerebrovascular. La inclusión de la re- mujeres para el tratamiento de la hiper- 3. Sub-Committee of the WHO/ISH Mild Hyperten-
sion Committee. 1993 Guidelines for the mana-
ducción de los costes de la enfermedad tensión moderada-grave y de 582.000 gement of mild hypertension: Memorandum
cerebrovascular resultaría en un menor dólares por AVG en los varones y from the WHO/ISH Meeting. J Hypertension
cociente coste-efectividad, ya que el cos- 3.429.000 por AVG en las mujeres para 1993;11:903-19.
te neto del tratamiento farmacológico se- el tratamiento de la hipertensión arterial 4. The Framingham study: an epidemiological in-
vestigation of cardiovascular disease. In: Kannel
ría menor, aunque este aumento posible- ligera. En el estudio de Johannesson, el WB, Gordon T, editors. Bethesda: US Depart-
mente sea poco importante (< 5-10%) en tratamiento con diuréticos/bloqueadores ment of Health, Education and Welfare, 1977.
los grupos de edad más jóvenes. beta no dominó al tratamiento con 5. Dawber TR. The Framingham study. The epide-
miology of atherosclerotic disease. Cambridge:
El cociente coste-efectividad de los trata- IECA/antagonistas del calcio debido a Harvard University Press, 1980.
mientos de la hipertensión arterial obteni- que se asumió una reducción del riesgo 6. Plans P, Tresserras R, Pardell H, Salleras L. Epi-
do en este estudio es similar al obtenido de cardiopatía coronaria del 16% para el demiología de la hipertensión arterial en la po-
blación adulta de Cataluña. Med Clin (Barc)
en otros estudios evaluativos. Weinstein y tratamiento diuréticos/bloqueadores beta 1992;98:369-72.
Stasson9,21 calcularon el cociente coste- y del 23% para el tratamiento con 7. Departament de Sanitat. El control de la hiper-
efectividad del tratamiento de la hiperten- IECA/antagonistas del calcio. Sin embar- tensió arterial a Catalunya. BEC 1997;18:163-6.
sión moderada-grave y ligera en los go, el análisis del cociente coste-efectivi- 8. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie
P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke and
EE.UU., constatando que el tratamiento dad incremental fue consistente con los coronary heart disease. Part 1, prolonged diffe-
de la hipertensión moderada-grave se resultados obtenidos en este estudio, rences in blood pressure: prospective observa-
asociaba con un cociente coste-efectivi- mostrando que la estrategia más eficiente tional studies for the regression dilution bias.
Lancet 1990;335:765-74.
dad de 6.400 a 10.500 dólares por AVG es utilizar diuréticos y bloqueadores beta 9. Stasson WB, Weinstein MC. Allocation of resour-
y el tratamiento de la hipertensión ligera, para el tratamiento de la hipertensión ar- ces to manage hypertension. N Engl J Med
con un cociente coste-efectividad de terial. 1977;13:732-9.
10. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN, Wi-
9.800 a 20.400 dólares por AVG. Edelson La razón coste-efectividad del tratamiento lliams L, Lee TH, Goldman L. Long-term cost-ef-
et al10 evaluaron el cociente coste-efecti- de la hipertensión para prevenir la car- fectiveness of various initial monotherapies for
vidad del tratamiento de la hipertensión diopatía coronaria es menor que la de los mild to moderate hypertension. JAMA 1990;
moderada en los individuos de 35-64 métodos de cesación tabáquica y mayor 263:408-13.
11. Comité de Expertos de la OMS. Hipertensión ar-
años, obteniendo una razón coste-efecti- que la del tratamiento farmacológico de terial. Serie de Informes Técnicos n.o 628. Gine-
vidad de 10.900 dólares por AVG para el la hipercolesterolemia23,24. Para los méto- bra: OMS, 1978.
propranolol, 16.400 dólares para la hi- dos de cesación tabáquica, el cociente 12. Joint Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. The 1988 re-
droclorotiazida, 31.600 dólares para el coste-efectividad va de 70.000 a port of the Joint Committee on Detection, Eva-
nifedipino, 61.900 dólares para la prazo- 600.000 pesetas por AVG en los varones luation and Treatment of High Blood Pressure.
sina y 72.100 dólares para el captopril. y de 150.000 a 900.000 pesetas por AVG Arch Intern Med 1988;198:1023-38.
13. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas,
Estas razones coste-efectividad son ma- en la mujeres23-25, y para el tratamiento 1992. Madrid: Publicaciones del Consejo Gene-
yores que las obtenidas en este estudio farmacológico de la hipercolesterolemia ral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
debido a que los costes del tratamiento va de 3 a 40 millones por AVG23,24,26-30. 1992.
farmacológico de la hipertensión arterial El tratamiento de la hipertensión arterial 14. INSALUD. Informe económico-funcional de las
Instituciones Sanitarias. Madrid: Ministerio de
son mayores en los Estados Unidos y a requiere desarrollar estrategias basadas Sanidad y Consumo, 1992-1996.
que en el estudio de Edelson se calculó en el cociente coste-efectividad para re- 15. Abbott RD, McGee D. The probability of develo-
el cociente coste-efectividad para un tra- ducir los costes sanitarios y maximizar los ping certain cardiovascular disease in eight ye-
ars at specified values of some characteristics.
tamiento de 20 años de duración, infra- resultados sanitarios con los recursos dis- In: Kannel WB, Wolf PA, Garrisson RJ, editors.
valorando posiblemente los beneficios del ponibles. Las directrices y protocolos Bethesda: Department of Health, Education and
tratamiento antihipertensivo. para el tratamiento de la hipertensión si- Welfare, 1987.
Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6 215
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16. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, editors. Cost-ef- six antihypertensive agents with placebo. N Engl 26. Oster G, Huse DM, Delae TE, Colditz GA. Cost-
fectiveness in health and medicine. New York: J Med 1993;328:914-21. effectiveness of nicotine gum as an adjunct to
Oxford University Press, 1996. 21. Weinstein MC, Stasson WB. Cost-effectiveness physician’s advice against cigarette smoking.
17. Drummond MF. Principles of economic apprai- of interventions to prevent or treat coronary JAMA 1986;76:1315-8.
sal in health care. Oxford: Oxford University heart disease. Ann Rev Public Health 1985; 27. Plans P, Rovira J. Estudio coste-efectividad de
Press, 1980. 6:31-43. los tratamientos farmacológicos hipolipemiantes.
18. Grupo de estudio sobre el abordaje farmacológi- 22. Johannesson M. The cost-effectiveness of the Med Clin (Barc) 1995;105:327-33.
co de la hipertensión en atención primaria (AF- switch towards more expensive antihypertensive 28. Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Wi-
HAP). Selección del tratamiento farmacológico drugs. Health Policy 1994;28:1-13. lliams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA re-
de la hipertensión arterial en atención primaria. 23. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness analysis of tre- ductase inhibition for primary and secondary
Med Clin (Barc) 2000;114:374-7. atments to reduce cholesterol levels, blood pres- prevention of coronary heart disease. JAMA
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chaelis J, Wellek S and the HANE Trial Research coronary heart disease. Evaluative study carried 29. Hamilton VH, Racicot FE, Zowall H, Coupal L,
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comparison of hydrochlorotiazide, atenolol, ni- 623-43. reductase inhibitors to preventcoronary heart di-
trendipine, and enalapril in antihypertensive tre- 24. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness of cardiovas- sease. JAMA 1995;273:1032-8.
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20. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie 25. Cummings SR, Rubin SM, Oster G. The cost-ef- parison of HMG-CoA reductase inhibitors in the
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216 Med Clin (Barc) 2002;118(6):211-6
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ORIGINALES
Evaluación económica del empleo de terapias farmacológicas

para la cesación en el hábito tabáquico
F. Antoñanzas / F. Portillo
Correspondencia: F. Antoñanzas. Departamento de Economía y Empresa.

Universidad de La Rioja.
Cigüeña, 60. 26004 Logroño. España.
Correo electrónico: fernando.antonanzas@dee.unirioja.es
Recibido: 18 de junio de 2002.
Aceptado: 26 de mayo de 2003.
Para la elaboración de este estudio se ha dispuesto del patrocinio

no condicionado a los resultados finales de GSK. Los autores
declaran que no ha existido conflicto de intereses.
(Economic evaluation of pharmacotherapies for smoking cessation)
Resumen Abstract
Introducción: Las intervenciones públicas dirigidas a ayudar Introduction: Public policies for smoking cessation are
a los fumadores que desean cesar en el hábito tabáquico con- mainly based on advice from the primary care physician and
sisten principalmente en el consejo médico y la terapia de group therapy. Several pharmacological treatments to redu-
grupo. Actualmente, existen varios tratamientos farmacológi- ce tobacco addiction are currently available. One of these tre-
cos que reducen la adicción al tabaco. Uno de ellos, el bu- atments, bupropion, has remarkable efficacy (30% over 1 year)
propión, tiene una destacada eficacia (30% en un año) en com- compared with nicotine replacement therapies (chewing gum
paración con las terapias sustitutivas de nicotina (chicles [8%] 8%, patches 17% over 1 year). The objective of this study was
y parches [17%] en un año). El objetivo de este estudio es to assess the efficiency of three smoking cessation strategies
analizar la eficiencia del empleo de farmacoterapias para la based on pharmacotherapies in Spain.
cesación en el consumo del tabaco. Material and methods: The current situation of methods for
Material y métodos: Para ello, partimos de la situación ac- smoking cessation in Spain includes a mixture of primary care
tual en España en cuanto a los métodos utilizados por los fu- physician advice, group therapy and willpower, combined with
madores que desean dejar el hábito tabáquico, que consiste the use of drugs in a small proportion of individuals. This si-
en una mezcla del consejo médico, la terapia de grupo y la tuation was compared with three scenarios in which the use
fuerza de voluntad, combinada con el uso de fármacos en una of the available pharmacotherapies was increased (by up to
proporción reducida. Dicha situación se compara con tres es- 10%) for 1 year. A cost-effectiveness evaluation was used to
cenarios en los cuales, alternativamente, se amplía (hasta el calculate the cost per death prevented and per year of life saved
10%) el uso durante un año de las distintas farmacoterapias in each scenario. The analysis used a time horizon of 20 years
disponibles, realizando un análisis de coste-efectividad para and was based on an adaptation of the HECOS model, spon-
calcular el coste por muerte evitada y por año de vida gana- sored by WHO-Euro, which enables comparison of distinct phar-
do en cada uno de ellos. Este análisis contempla un horizonte macotherapy interventions. Epidemiological data were based
temporal de 20 años y se basa en una adaptación del mo- on the National Health Survey (1997) and the National Insti-
delo HECOS, promovido por WHO-Euro, que permite com- tute of Statistics (1999).
parar distintas farmacoterapias. Los datos epidemiológicos em- Results: The cost-effectiveness ratio of bupropion at 5 years
pleados proceden de la Encuesta Nacional de Salud (1997) was 70,939 euros per death prevented and was 37,305 euros
y del Instituto Nacional de Estadística (1999). per year of life saved. When the time horizon was increased
Resultados: La estrategia basada en el empleo de bupro- to 20 years, these figures became net savings of 28,166 and
pión como método de cesación tiene una ratio coste-efecti- 3,265 euros, respectively. The cost-effectiveness ratios for both
vidad de 70.939 euros por muerte evitada y 37.305 euros por nicotine gums and patches were higher than that for bupro-
año de vida ganado, transcurridos 5 años. Cuando el horizonte pion: 171,834 euros per death prevented at 5 years and 90,362
temporal se amplía a 20 años, estos resultados se tornan en euros per year of life saved for patches and 513,004 euros
beneficios netos de 28.166 y 3.265 euros, respectivamente. per death prevented and 269,772 euros per year of life saved
Tanto los parches como los chicles de nicotina tienen unos at 5 years. Furthermore, bupropion treatment for 1 year would
cocientes de coste-efectividad superiores a la anterior estra- prevent a greater number of deaths than the alternative stra-
393 Gac Sanit 2003;17(5):393-403
255
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Antoñanzas F, et al. Evaluación económica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación en el hábito tabáquico
tegia: 171.834 euros por muerte evitada y 90.362 euros por tegies (approximately 3,000 deaths in a time horizon of 20
año de vida ganado para los parches, y 513.004 euros por years) due to the decrease in the number of smokers.
muerte evitada y 269.772 euros por año de vida ganado para Conclusions: The cost of some tobacco cessation methods,
los chicles, en el quinto año. Además, la intervención basa- such as primary care physician advice and group therapy, is
da en el tratamiento con bupropión en un año evitaría un mayor low but their efficacy is also low. New drug treatments incre-
número de muertes que las estrategias alternativas (alrede- ase costs and also achieve higher efficacy rates. When as-
dor de 3.000 muertes en un horizonte temporal de 20 años) sessing interventions and their costs economic evaluation
debido al mayor descenso en el número de fumadores que shows that in the long run greater use of bupropion genera-
produce. tes net savings in tobacco-related health costs.
Conclusiones: Algunos métodos de cesación tienen bajos Key words: Smoking cessation pharmacotherapies. Cost-ef-
costes –como el consejo médico y la terapia de grupo– pero fectiveness. Health promotion.
también una eficacia reducida. Los nuevos tratamientos far-
macológicos incrementan tanto los costes como la ratio de
eficacia. Cuando se evalúan las distintas intervenciones, la
que incluye bupropión en una mayor proporción genera un aho-
rro neto en los costes sanitarios del tabaquismo.
Palabras clave: Farmacoterapias antitabáquicas. Coste-
efectividad. Promoción de la salud.
Introducción prescripción de algunos fármacos que ayudan a la ce-

sación del hábito.
L
as políticas públicas relacionadas con el ta- Las terapias farmacológicas actualmente comer-
baco han sido múltiples y han cubierto un am- cializadas pertenecen a dos grupos distintos: terapia
plio espectro: desde la subvención a los agri- sustitutiva de nicotina (TSN), fundamentalmente par-
cultores por el cultivo de la propia planta, ches (un parche diario que libera de 8-30 mg de ni-
pasando por el monopolio público de la producción, cotina, con una duración media de 9 semanas, a par-
así como el establecimiento de gravámenes por su con- tir de los datos de Medimecum) y chicles (9 unidades
sumo y la regulación de los canales de distribución. diarias durante 3 meses) y, recientemente, bupropión
En las tres últimas décadas han comenzado a defi- hidrocloruro (Zyntabac, GlaxoSmithKline [GSK]), que
nirse otras políticas más bien orientadas a reducir el es una nueva aproximación para ayudar a dejar de
consumo de tabaco, ya que se ha considerado al ta- fumar, de manera que es el primer agente farmaco-
baquismo como la causa aislada más importante de lógico que no contiene nicotina. Bupropión se reco-
morbilidad y mortalidad prematura prevenible, además mienda en una dosis inicial de 150 mg durante 6 días
de un problema de salud pública, tal como han pues- y a partir de entonces en 150 mg dos veces al día; la
to de manifiesto importantes informes1,2. La depen- duración del tratamiento total es de 7 a 9 semanas.
dencia a la nicotina está formalmente clasificada como La presentación de 60 comprimidos cuesta 76,59 euros
una enfermedad3-5. y se requieren dos envases para completar el trata-
En España, el estudio de González-Enríquez et al6 miento. Las propiedades farmacológicas de bupropión
cifró el número de muertes atribuibles al tabaquismo son antidepresivas, inhibidoras de la recaptación de
en 600.000 durante el período 1978-1992; otro estu- noradrenalina y serotonina, y para la cesación del há-
dio más reciente estimó en 55.613 el número de muer- bito tabáquico. Sin embargo, en la propia ficha técni-
tes atribuibles a dicha causa durante 19987. ca del Ministerio de Sanidad y Consumo se mencio-
Entre las medidas más destacadas para disminuir na que «se desconoce el mecanismo por el cual
el consumo de tabaco hay que citar las relacionadas bupropión potencia la capacidad de los pacientes para
con la información –prohibición de su publicidad en de- abstenerse de fumar. No obstante, se supone que en
terminados lugares, inclusión de advertencias sobre los esta acción intervienen mecanismos noradrenérgicos
riesgos sanitarios derivados de fumar para aumentar y/o dopaminérgicos». Entre las contraindicaciones se
la percepción de los riesgos–, con la prohibición de su fijan el trastorno convulsivo actual o pasado, el histo-
consumo en ciertos lugares públicos, o con determi- rial de bulimia o anorexia nerviosa, la cirrosis hepáti-
nadas intervenciones médicas. En este contexto, cabe ca grave, las convulsiones, la historia de trastorno bi-
mencionar el consejo médico que los facultativos de polar (maníaco-depresivo), etc. Los efectos adversos
atención primaria, principalmente, llevan a cabo con sus de bupropión, como se indica en la mencionada ficha
pacientes de una forma individualizada, otras terapias técnica, son complejos de separar de otros síntomas
de grupos en los centros públicos de salud, en las de retirada de la nicotina; a modo de ejemplo, se citan
que también suelen participar psicólogos, así como la algunos: fiebre, reacciones gastrointestinales, urtica-
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ria y convulsiones (aproximadamente en 1/1.000), etc. mitía la discriminación entre distintos tratamientos far-
En España, actualmente, ninguno de estos fármacos macológicos: parches, chicles y bupropión. Por tanto,
está financiado por el Sistema Nacional de Salud, aun- a fin de estudiar la eficiencia de cada una de estas te-
que sólo bupropión está clasificado como producto de rapias farmacológicas se efectuó una adaptación que,
prescripción, por lo que se precisa receta médica or- manteniendo la misma estructura y supuestos epide-
dinaria para su adquisición. miológicos, facilitara la comparación entre las terapias
Para que un tratamiento de cesación tabáquica se de deshabituación. Este modelo ha sido empleado por
inicie, el requisito previo es un interés por parte del otros autores, como González-Enríquez et al17, para cal-
paciente, aunque puede ser impulsado por otros agen- cular la morbilidad y la mortalidad, así como los cos-
tes, como su médico, su familia, sus amistades, etc. tes sanitarios evitables al tratar el tabaquismo en Es-
Así pues, cualquier estudio que analice la eficiencia paña. En el presente estudio se aborda el análisis de
–es decir, la relación entre los costes y los efectos de coste/efectividad para calcular el coste por muerte evi-
cualquier intervención para la cesación del hábito– tada y por año de vida ganado. Remitimos al lector al
habrá de considerar una situación en la que la fuer- mencionado artículo y a los textos de Orme et al18 y de
za de voluntad del paciente, como tal opción, es una la OMS16 para una descripción del modelo.
vía en sí misma o complementaria de tratamiento. No La intervención con bupropión tiene lugar en un mo-
obstante, esta vía tiene una baja eficacia (1-5% en un mento dado del tiempo y se termina tras los 2 meses
año)8-12, aunque se emplea con mucha frecuencia de aplicación. A partir de esta intervención, el modelo
–como muestran los resultados de la Encuesta de estadístico empieza a generar los resultados en fun-
Salud de Cataluña13–, ya que se aprecia una tasa de ción de la eficacia del tratamiento y siguiendo a los pa-
reincidencia del 93% tras 10 meses14; también en otros cientes durante un horizonte temporal de 20 años. Las
estudios se complementó este procedimiento con el enfermedades cuyos costes considera el modelo de
consejo médico, lo cual aumentó la eficacia entre el coste/efectividad son el cáncer de tráquea, bronquios
2-4% en un año10,15. y pulmón, la enfermedad coronaria, la enfermedad ce-
Ante la posibilidad de que aumente el empleo de rebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva
fármacos para la cesación del hábito tabáquico, es in- crónica (EPOC), el asma y el bajo peso al nacer, en-
teresante medir la eficiencia de diferentes estrategias fermedades o procesos para los que existe evidencia
que combinen su empleo junto con los métodos basa- de una relación directa entre su aparición y el hábito
dos en la fuerza de voluntad, el consejo médico y la de fumar19. A dichos costes se les aplica una tasa de
terapia de grupo. En este sentido, el presente trabajo descuento anual del 4,25% (a fin de que los resulta-
no se centra en medir la eficiencia media e incremen- dos epidemiológicos fuesen comparables con los del
tal de cada una de las terapias farmacológicas, sino en estudio de González-Enríquez et al17). El modelo
analizar la eficiencia incremental de tres estrategias de HECOS es un modelo del tipo de Markov, donde no en-
intervención sanitaria –consistentes en aumentar hasta tran fumadores adicionales a los del comienzo; el pa-
el 10% el empleo de cada uno de los tres fármacos– ciente pasa a través de los estados de salud/enferme-
respecto a una situación de partida o de comparación. dad definidos a otros estados durante un período de
Los resultados medirán los costes netos del tratamiento tiempo concreto (un ciclo). La evolución del paciente
y los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad rela- dentro del modelo depende de varios factores, como
cionadas con el consumo de tabaco, los años de vida su hábito tabáquico y su estado de salud, que son:
ganados, las muertes evitadas y los cocientes de buena salud y los de las seis enfermedades antes ci-
coste/efectividad. tadas, además de la muerte. La edad y el sexo influ-
yen en las probabilidades de transición entre estados.
Material y métodos Datos
El estudio de la eficiencia adoptará la forma del aná- En general, salvo la población evaluada, los datos
lisis de coste/efectividad desde la perspectiva del Sis- empleados en este estudio de eficiencia son los mis-
tema Nacional de Salud y se basará en una adapta- mos que los utilizados en el artículo de González-En-
ción del modelo HECOS (patrocinado por la OMS16 y ríquez et al17 citado anteriormente, que se resumen
desarrollado por el Lewing Group por encargo de Glaxo en las tablas 1 y 2. En cuanto al tamaño de la pobla-
Wellcome, ahora GlaxoSmithKline). Dicho modelo per- ción española, los datos utilizados corresponden al 1
mite estudiar la evolución sanitaria de las personas que de enero de 1999, según las estimaciones del Insti-
han dejado de fumar mediante diferentes intervencio- tuto Nacional de Estadística20, desagregados por
nes. Aunque su diseño inicial consideraba la incorpo- sexos y los siguientes grupos de edad: 0-34, 35-69,
ración de otras vías basadas en medicamentos, no per- 70 y más años.
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Tabla 1. Datos epidemiológicos empleados en el modelo HECOS adaptado
Varones (años) Mujeres (años)

Datos epidemiológicos
0-34 35-69 ≥ 70 0-34 35-69 ≥ 70
Poblacióna 9.523.982 8.304.778 1.841.883 9.130.327 8.617.748 2.783.442

Prevalencia del consumo de tabaco 0,28 0,477 0,192 0,281 0,188 0,012
Número de fumadores 2.666.715 3.961.379 353.642 2.565.622 1.620.137 33.401
Prevalencias e incidencias (por 100.000)
EPOC. Prevalencia 12.400 12.400 1.400 1.400
EPOC. Incidencia 2.918 750 802 95
Asma. Prevalencia 3.800 3.800 5.800 5.800
Asma. Incidencia 456 189 736 276
Enfermedad coronaria. Prevalencia 7.300 7.300 7.00 7.000
Enfermedad coronaria. Incidencia 3.163 2.766 3.726 3.380
Enfermedad cerebrovascular. Prevalencia 1.500 6.500 1.200 5.600
Enfermedad cerebrovascular. Incidencia 140 691 62 601
Cáncer de pulmón. Prevalencia 94,3 418,2 5,6 23,6
Cáncer de pulmón. Incidencia 88,1 390,8 6 24,9
Bajo peso al nacer. Prevalencia 197
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Fuente: aInstituto Nacional de Estadística20; los otros datos proceden de González-Enríquez et al17.
Estrategias de intervención y situación de comparación como situación de partida que la proporción de los que
utilizan únicamente la fuerza de voluntad es del 84%,
La estrategia analizada consiste en aumentar al 10% el consejo médico un 10%, los parches de nicotina el
el uso de bupropión, los chicles y los parches, alter- 1%, los chicles de nicotina el 1% y la terapia de grupo
nativamente; este aumento iría en detrimento del nú- el 1% (tasas empleadas también por González-Enríquez
mero de fumadores que utilizan la fuerza de voluntad et al17). Para bupropión, la proporción de su empleo se
como único procedimiento para cesar en el consumo ha estimado en torno al 3% (a partir de las cifras de
de tabaco. Es decir, se estudian 3 intervenciones de ventas facilitadas por GSK y de los fumadores que de-
forma independiente: sean dejar de fumar según la Encuesta de Salud de
Cataluña). La estrategia de intervención sólo varía res-
– Primera intervención (E-I): 10% bupropión + pro- pecto a la situación de partida en que el descenso de
porción correspondiente de fuerza de voluntad + 10% la fuerza de voluntad a favor del tratamiento farmaco-
consejo médico + 1% parches de nicotina + 1% chicles lógico es de los mismos puntos porcentuales que el au-
de nicotina + 1% terapia de grupo. mento del uso de los fármacos, hasta llegar al 10% pro-
– Segunda intervención (E-II): 10% parches de ni- puesto. Se ha hecho así para que la suma de las
cotina + proporción correspondiente de fuerza de vo- proporciones sea del 100%. No obstante, la fuerza de
luntad + 10% consejo médico + 3% bupropión + 1% chi- voluntad, aunque no es una terapia como tal, es el ele-
cles de nicotina + 1% terapia de grupo. mento imprescindible para que las otras puedan apli-
– Tercera intervención (E-III): 10% chicles de nico- carse con unas mínimas garantías de éxito. Por esta
tina + proporción correspondiente de fuerza de volun- razón, cualquier modelo, como el HECOS, que haya de
tad + 10% consejo médico + 3% de bupropión + 1% emplearse para la evaluación de la eficiencia de las te-
de parches de nicotina + 1% terapia de grupo. rapias habrá de incluir esta vía para la cesación del há-
bito tabáquico.
De este modo, todo permanece constante a ex- Por último, se ha aplicado un análisis de sensibili-
cepción del fármaco considerado, que aumenta al 10%, dad extensivo para confirmar la consistencia de los re-
y la fuerza de voluntad, que desciende, consecuente- sultados, estudiando el impacto que algunos cambios
mente; cada intervención se compara frente a la sien los principales parámetros del modelo producirían
tuación actual de partida. en los mismos. Concretamente, se han considerado los
Estas intervenciones se han comparado con la si- cambios en la proporción de fumadores que tratan de
tuación actual, que presenta la población española, en dejar el consumo de tabaco, en la eficacia del tratamiento
lo relativo a los procedimientos empleados, según dis- farmacológico de la cesación del hábito tabáquico me-
tintas fuentes de datos. Concretamente, se considera diante bupropión, en la tasa de recaída empleando la
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Tabla 2. Datos de eficacia y económicos empleados en el Tabla 3. Número acumulado de casos de enfermedad
modelo HECOS adaptado atribuibles al consumo de tabaco, por grupos de morbilidad,
en la población de fumadores y en los años indicados
Tasa de cesación (casos que intentan cesar/fumadores) 0,38
Tasa de recaída sin intervención (recaídas en el primer año de cesación) 0,97 Prevalencia
Tasa de recaída anual después de un año de cesación 0,02 Grupos de morbilidad
Segundo Quinto Décimo Vigésimo
Tasa de descuento para los resultados de salud 0,00
año año año año
Tasa de descuento para los costes 0,0425
Coste medio anual de EPOC (euros) 1.363 EPOC 1.410.474 1.847.568 2.484.966 3.383.766
Coste medio anual de asma (euros) 823 Asma 232.640 280.721 361.260 508.927
Coste medio anual de enfermedad coronaria (euros) 2.761 Enfermedad coronaria 738.902 1.131.328 1.725.931 2.596.042
Coste medio anual de enfermedad cerebrovascular (euros) 5.763 Enfermedad cerebrovascular 101.405 106.729 112.384 108.627
Coste medio anual de cáncer de pulmón (euros) 13.206 Cáncer de pulmón 9.082 10.432 13.500 9.846
Coste medio anual de bajo peso al nacer (euros) 16.156 Bajo peso al nacer 12.360 23.763 36.589 43.779
Consejo médico para dejar de fumar
Eficacia (% cesación a un año) 3,1 Total 2.504.864 3.400.541 4.734.629 6.650.988
Coste por tratamiento (euros) 5
Parches de nicotinaa
Eficacia (% cesación a un año) 16,85
Coste por tratamiento (euros) 154 Tabla 4. Número acumulado de casos de mortalidad atribuibles
Chicles de nicotinab al consumo de tabaco, por grupos de morbilidad, en la
Eficacia (% cesación a un año) 8,2 población de fumadores y en los años indicados
Coste por tratamiento (euros) 155
Mortalidad acumulada
Bupropiónc
Grupos de morbilidad
Eficacia (% cesación a un año) 30,3 Segundo Quinto Décimo Vigésimo
Coste por tratamiento (euros) 153 año año año año
Terapia de grupo
Eficacia (% cesación a un año) 9 EPOC 18.839 63.197 192.533 658.840
Coste por tratamiento (euros) 39 Asma 207 692 2.039 6.988
Sólo fuerza de voluntad Enfermedad coronaria 11.721 47.413 164.675 603.592
Eficacia (% cesación a un año) 3 Enfermedad cerebrovascular 6.143 16.973 39.238 94.630
Coste por tratamiento (euros) 0 Cáncer de pulmón 20.339 46.911 95.136 194.393
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Total 57.250 175.186 493.620 1.558.442
a
Tratamiento con un parche diario que libera de 8-30 mg de nicotina de dura-
ción media de 9 semanas a partir de los datos de Medimecum.
b
Chicles de nicotina: 9 unidades diarias durante 3 meses.
c
Bupropión: dosis diaria de 150 mg durante 6 días y luego de 300 mg durante lo, tomando como base la situación actual de partida
2 meses aproximadamente; dos envases de 76,59 euros (Colegio Oficial de Far- de la población española respecto a los métodos de ce-
macéuticos, 2003, Base de Datos del Medicamento).
sación del hábito tabáquico empleados. En dichas ta-
Fuente: González-Enríquez et al17.
blas puede observarse que el número de nuevos casos
de morbilidad, en el horizonte de 20 años considera-
do por el modelo, asciende a 6.650.988, de los cuales
fuerza de voluntad del fumador y en la tasa de actua- 3.383.766 corresponden a la EPOC y 2.596.042 a la
lización aplicada a los resultados económicos del mo- enfermedad coronaria. La mortalidad atribuible en ese
delo. Por último, se ha analizado el efecto de una mo- mismo horizonte se eleva a 1.558.442 muertes, de las
dificación en aproximadamente el 20% del coste de los cuales los mayores porcentajes corresponden a estos
tratamientos no provenientes de datos del SNS, como mismos grupos de morbilidad.
los correspondientes al cáncer de pulmón y el bajo peso El número de casos de morbilidad y mortalidad evi-
al nacer. tados mediante la aplicación de las estrategias de in-
tervención propuestas se ilustran en la tabla 5. Con la
hipotética terapia de cesación, mediante la cual, según
se ha indicado, se elevaría el número de fumadores que
Resultados deseando abandonar el hábito tabáquico acceden al tra-
tamiento farmacológico con bupropión, se evitaría un
Las tablas 3 y 4 muestran las estimaciones del nú- total de 7.652 casos de enfermedad y 2.989 muertes,
mero acumulado de casos de morbilidad y mortalidad, desde el inicio del programa hasta el vigésimo año. Estos
respectivamente, atribuibles al consumo de tabaco en efectos sobre la salud corresponden a los valores, re-
el grupo de fumadores y en distintos años del mode- cogidos a lo largo de 20 años por una intervención hecha
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Tabla 5. Número acumulado de casos de enfermedad y mortalidad evitados por la aplicación de las distintas estrategias de
intervención (E-I: 10% bupropión; E-II: 10% parches; E-III: 10% chicles) en los años indicados
Casos de enfermedad y (mortalidad) evitados*
Grupos de morbilidad Segundo año Quinto año Décimo año Vigésimo año
E-I E-II E-III E-I E-II E-III E-I E-II E-III E-I E-II E-III
EPOC 327 216 82 1.081 713 272 1.838 1.212 463 1.920 1.266 483
(21) (14) (5) (110) (73) (28) (358) (236) (90) (1.016) (670) (256)
Asma 43 28 11 153 101 38 291 192 73 390 257 98
(0) (0) (0) (2) (1) (0) (5) (3) (1) (15) (10) (4)
Enfermedad coronaria 480 317 121 1.722 1.136 433 3.351 2.210 844 4.951 3.266 1.246
(18) (12) (5) (110) (73) (28) (392) (258) (99) (1.219) (804) (307)
Enfermedad cerebrovascular 19 13 5 71 47 18 137 90 34 192 127 48
(11) (7) (3) (44) (29) (11) (99) (65) (25) (187) (123) (47)
Cáncer de pulmón 10 7 3 44 29 11 90 59 23 105 70 27
(47) (31) (12) (164) (108) (41) (338) (223) (85) (552) (364) (139)
Bajo peso al nacer 14 9 4 49 32 12 81 54 20 93 61 23
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Total 894 590 225 3.119 2.057 785 5.789 3.818 1.457 7.652 5.047 1.926
(96) (63) (24) (430) (283) (108) (1.192) (786) (300) (2.989) (1.971) (752)
*Los datos sin paréntesis son casos de enfermedad evitados y los datos con paréntesis corresponden a los casos de mortalidad evitados. EPOC: enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica.
una sola vez; de forma que si los años siguientes se Tabla 6. Relación de años de vida ganados, muertes evitadas,
siguieran haciendo intervenciones, el beneficio en costes acumulados de la intervención y costes sanitarios
directos evitados (en euros actualizados; tasa de descuento
mortalidad y morbilidad evitadas sería mucho mayor.
del 4,25%), según la estrategia de intervención
Cabe destacar que los casos de enfermedad y morta-
lidad evitados son sensiblemente inferiores cuando se Escenarios
aplica la terapia basada en aumentar al 10% el uso de Conceptos
Estrategia I Estrategia II Estrategia III
los chicles de nicotina (1.926 y 752, respectivamente),
mientras que la reducción lograda al incrementar al 10% Segundo año
el uso de los parches de nicotina se sitúa en torno a Años de vida ganados 48 32 12
los 5.000 casos de enfermedad evitados y unas 2.000 Muertes evitadas 96 63 24
muertes prematuras evitadas. Por otra parte, el impacto Coste acumulado de la intervención 44.033.192 57.623.558 58.877.069
de las intervenciones propuestas, desde el punto de vista Costes sanitarios directos evitados 1.184.241 791.035 298.074
del número de años de vida ganados, se resume en la Quinto año
tabla 6; como se puede apreciar en esta tabla, mediante Años de vida ganados 817 539 206
la prescripción de bupropión tendría lugar un incremento Muertes evitadas 430 283 108
en los años de vida sobrevividos por la población es- Coste acumulado de la intervención 44.033.192 57.623.558 58.877.069
pañola de 25.786, en el horizonte de 20 años que abar- Costes sanitarios directos evitados 13.561.981 8.944.449 3.413.560
Décimo año
ca el modelo. A su vez, y en correspondencia con los
Años de vida ganados 4.774 3.149 1.202
resultados de la tabla 5, los años de vida ganados se
Muertes evitadas 1.192 786 300
sitúan en torno a los 17.000 mediante la aplicación de Coste acumulado de la intervención 44.033.192 57.623.558 58.877.069
parches de nicotina y a los 6.500 mediante la utiliza- Costes sanitarios directos evitados 50.607.383 33.376.774 12.737.913
ción de los chicles de nicotina. Vigésimo año
Por su parte, las estimaciones presentadas en la Años de vida ganados 25.786 17.006 6.490
tabla 6 indican que, después de 20 años, el ahorro de Muertes evitadas 2.989 1.971 752
costes sanitarios derivado de la cesación del hábito ta- Coste acumulado de la intervención 44.033.192 57.623.558 58.877.069
báquico logrado mediante la estrategia de bupropión Costes sanitarios directos evitados 128.211.567 84.558.581 32.270.939
es de aproximadamente 128 millones de euros, una vez
actualizados a la tasa de descuento del 4,25%. Estos
costes representan únicamente los gastos directos asis- las opciones de parches y chicles, la reducción en los
tenciales y, por tanto, no incluyen otros costes, direc- costes, para el mismo período, es de unos 84,5 y 32
tos e indirectos, atribuibles al consumo de tabaco. En millones de euros, respectivamente.
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Finalmente, para obtener el cociente coste/efectivi- las enfermedades relacionadas con el consumo de ta-
dad de cada estrategia habrán de restarse los costes baco a partir del décimo año. Este hecho tiene una
sanitarios evitados de los incurridos al aplicar las co- mayor dimensión en el caso de bupropión que en el de
rrespondientes intervenciones y dividir el resultado por las otras terapias farmacológicas consideradas.
la medida de la efectividad seleccionada (en nuestro Por otra parte, en un análisis de la sensibilidad de
caso las muertes prematuras evitadas y los años de vida los resultados obtenidos ante modificaciones en los prin-
ganados). Así, en la tabla 7 se presentan los cocien- cipales parámetros del modelo, se ha ampliado el por-
tes de coste/efectividad de cada una de las estrategias centaje anual de fumadores que abordan la cesación
analizadas. En dicha tabla puede observarse que del hábito tabáquico, situado en un promedio del 38%,
hasta el quinto año y para la intervención basada en al rango comprendido entre el 28 y el 48%. A pesar de
bupropión, los cocientes tienen valores positivos; sin em- esta variación, es de esperar que no se modifique el
bargo, ya en el décimo año y, por supuesto, en el vi- cociente coste/efectividad; la razón estriba en que úni-
gésimo, tiene lugar un ahorro neto de recursos asis- camente cambia la proporción de la población sobre la
tenciales y los cocientes pasan a ser negativos. Este que se aplican los restantes datos del modelo. Es decir,
hecho también ocurre en el caso de los parches de ni- que aunque variará el numerador del cociente (los cos-
cotina en el vigésimo año, y no ocurre en la opción de tes) y el denominador (los efectos sobre la salud), su
los chicles de nicotina. Es decir, la intervención basa- relación permanecerá estable. Como puede observar-
da en prescribir bupropión al 10% de quienes desean se en la tabla 8, las muertes evitadas pasarían a situarse
dejar de fumar genera, inicialmente, costes sanitarios en el vigésimo año entre las 2.319 y las 3.863 (antes
directos, pero éstos comienzan a verse compensados 2.989), y los costes sanitarios evitados entre 98 y 165
con los ahorros derivados de la menor incidencia de millones de euros (antes 128 millones); el cociente ne-
gativo por importe es de 27.000 euros (como con la pro-
porción del 38%).
También se ha analizado el impacto de una distinta
Tabla 7. Coste-efectividad en euros actualizados (tasa de
descuento del 4,25%) y en los años indicados eficacia de bupropión, situada en la intervención propuesta
en el 30,3%21, y se han obtenido los resultados de la es-
Escenarios trategia planteando una tasa de eficacia del 25 y el 34,4%,
Conceptos dado que una eficacia por encima de este último valor
Estrategia I Estrategia II Estrategia III
se considera inalcanzable mediante los tratamientos dis-
Segundo año ponibles actualmente18. Así, en el vigésimo año, el nú-
Costes por muerte evitada 446.390 897.878 2.424.554 mero de muertes evitadas variaría entre 2.408 y 3.438,
Costes por año de vida ganado 892.780 1.795.755 4.849.108 la reducción en los costes sanitarios, entre 103 y 147 mi-
Quinto año llones de euros actualizados y, finalmente, los costes netos
Costes por muerte evitada 70.939 171.834 513.004 por muerte evitada y año de vida ganado, entre –24.000
Costes por año de vida ganado 37.305 90.362 269.772 y –30.000 euros (antes –28.000), y entre –2.853 y –3.488
Décimo año euros (antes –3.265), respectivamente.
Costes por muerte evitada –5.516 30.849 153.816 En lo relativo a la consistencia de los resultados del
Costes por año de vida ganado –1.377 7.700 38.394 modelo ante variaciones en la tasa de recaída duran-
Vigésimo año
te el primer año, en que el fumador aborda la cesación
Costes por muerte evitada –28.166 –13.665 35.369
en el consumo de tabaco, se ha reducido desde el 97%,
Costes por año de vida ganado –3.265 –1.584 4.099
empleado en la evaluación descrita en este trabajo, hasta
Tabla 8. Resultados del análisis de sensibilidad para la estrategia I en el vigésimo año
Número de muertes Costes sanitarios Costes por Costes por

Parámetros variables evitadas directos evitados muerte evitada año de vida ganado
(euros actualizados) (euros actualizados) (euros actualizados)
Tasa de cesación 0,28 2.319 98.029.166 –27.773 –3.227

(casos que intentan cesar/fumadores) 0,48 3.863 165.575.117 –27.936 –3.215
Eficacia de bupropión 25,0 2.408 103.320.676 –24.616 –2.853
(% de cesación a un año) 34,4 3.438 147.466.784 –30.090 –3.488
Tasa de recaída sin intervención 0,90 1.888 87.714.904 –23.139 –2.539
Tasa de empleo de bupropión 0,20 7.258 311.370.947 –28.033 –3.265
Tasas de descuento temporal (%) 3,25 2.989 142.861.878 –33.068 –3.833
5,25 2.989 115.424.630 –23.887 –2.769
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un hipotético 90%. En este caso, y para el mismo pe- económico utilizado en este trabajo (modelo HECOS
ríodo (vigésimo año) el número de muertes evitadas des- adaptado) reproduce lo que ocurre en la práctica, es decir,
ciende a 1.888, los costes sanitarios evitados a 87 mi- que las tasas de cesación mediante el apoyo de fárma-
llones de euros y, por último, los costes netos por muerte cos incluyen simultáneamente la propia fuerza de voluntad
evitada y año de vida ganado a –23.000 y –2.539 euros, o el deseo de abandonar el hábito tabáquico. Por esta
respectivamente. razón, y para evitar duplicidades, se ha restado la misma
También se ha efectuado un estudio del cambio en proporción (los puntos porcentuales) de aumento de la
la propia estrategia de intervención (E-I) para el caso terapia farmacológica de la tasa de empleo de la fuer-
de bupropión, de modo que en lugar de tratar al 10% za de voluntad únicamente.
de quienes desean dejar de fumar, se tratase al 20%, Los resultados de carácter epidemiológico obteni-
manteniendo las otras variables con los mismos valo- dos en esta investigación son análogos a los presen-
res, excepto la de fuerza de voluntad, que se ajustaría tados por otros autores en estudios similares6,18, y mues-
como anteriormente se ha mencionado. En este caso, tran que los efectos estimados del consumo de tabaco
los resultados del cociente coste-efectividad son idén- en la salud de la población española son de una ele-
ticos a los alcanzados, ya que aumentan tanto los cos- vada magnitud. Concretamente, a partir de los datos
tes como los efectos de una forma proporcional. Sin em- de la población española para 1999, el número estimado
bargo, los casos de morbilidad evitados serían 18.584, de casos de enfermedad atribuibles al consumo de ta-
los de muerte evitados ascenderían a 7.258, los años baco, acumulado durante 20 años en la cohorte de fu-
de vida ganados a 62.622, y los costes sanitarios evi- madores, asciende a 6.650.988. Estos resultados
tados serían superiores a los 311 millones de euros, ponen de relieve la importancia de la aplicación de po-
todo ello acumulado hasta el vigésimo año. Como puede líticas antitabáquicas públicas encaminadas a su re-
observarse, según los valores de las tablas 5 y 6, los ducción progresiva.
resultados son superiores al doble de los alcanzados En este contexto, el trabajo realizado considera los
mediante la estrategia E-I, debido a que ya se partía costes y la eficiencia derivados de intervenciones far-
de un empleo de bupropión del 3% (y aumentaba hasta macológicas alternativas que, en un momento dado del
el 10% en 7 puntos, mientras que ahora el aumento es tiempo –en el instante inicial de aplicación de la inter-
de 17, más del doble también). vención–, elevan de forma independiente su empleo
El análisis de la influencia que las distintas tasas de hasta alcanzar el 10% de la población española de fu-
descuento temporal producirían en los resultados se ha madores que intentan cesar en el consumo de tabaco.
efectuado mediante su variación desde el 4,25% apli- La intervención propuesta en el estudio de González-
cado al 5,25 y el 3,25%. Nuevamente, los resultados Enríquez et al17 –para calcular la variación en los cos-
se ven alterados por esta modificación, en el sentido tes sanitarios evitados gracias a la menor incidencia de
de que los ahorros de costes sanitarios evitados, cuan- enfermedades relacionadas con el consumo de taba-
do disminuye la tasa de descuento, aumentan: 142 fren- co, así como los resultados epidemiológicos– considera
te a los ya citados de 128. Sin embargo, al emplear la que el acceso a la terapia farmacológica sería del 35%
del 5,25%, los ahorros pasarían a 115 millones. Los cos- de quienes desean dejar de fumar, sin distinguir entre
tes netos por muerte evitada y año de vida ganado se las diferentes clases de fármacos. Sin embargo, el es-
situarían entre –23.000 y –33.000 euros, y –2.700 y cenario analizado en nuestro estudio plantea una cifra
–3.800 euros, respectivamente. Por último, se efectuaron más moderada, y tal vez más realista, en ausencia de
algunos cálculos modificando en ± 20% el coste de los una política pública de financiación de los tratamien-
tratamientos no provenientes de datos del SNS (cán- tos, para calcular los cocientes coste/efectividad co-
cer de pulmón y bajo peso al nacer); sin embargo, la rrespondientes. En cualquier caso, la modificación de
repercusión en los cocientes coste/efectividad consi- las estrategias diseñadas, en el sentido de incremen-
derados fue inferior al 3%. tar la proporción de fumadores que acceden a trata-
mientos farmacológicos, no altera en lo sustancial los
resultados obtenidos.
En cuanto a las fuentes de datos empleadas en el
Discusión modelo HECOS, esencialmente la supervivencia de
cada proceso de enfermedad relacionado con el con-
En el presente estudio se analizan las relaciones de sumo de tabaco y los períodos hasta la incidencia de
eficiencia de varias estrategias farmacológicas para aban- la enfermedad según las cohortes de edad, son las uti-
donar el hábito tabáquico respecto de la situación actual, lizadas por González-Enríquez et al17, que incluyen al-
definida como una combinación de varias pautas (fuer- gunas estimaciones correspondientes a otros países.
za de voluntad, consejo médico, terapia de grupo, ade- No obstante, estos datos son muy difíciles de obtener
más de una menor proporción de las estrategias far- en cada país, ya que requieren estudios epidemiológi-
macológicas disponibles en el mercado). El modelo cos complejos y largos. La situación actual utilizada
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como comparador para el presente estudio resume, para el análisis presentado por González-Enríquez et
según las referencias bibliográficas empleadas, el con- al, del cual el presente texto se ha derivado. Así pues,
texto sanitario en el que podrían aplicarse las tres es- de ser correctas estas tasas de McAfee, los resultados
trategias propuestas que, en todo caso, son prudentes de eficiencia se verían modificados a la baja (y serían
respecto a la velocidad de introducción de las terapias más parecidos a los presentados en el análisis de sen-
farmacológicas. sibilidad, correspondientes al umbral inferior del 25%).
Asimismo, la consideración independiente de cada Hay textos en que se analiza que la opción combi-
estrategia que adoptamos en nuestro estudio permite nada de bupropión más parche de nicotina tiene una
conocer de una manera más específica la terapia más eficacia mayor que la del parche solo, y una eficacia
eficiente, y así orientar una decisión respecto a la po- no significativamente diferente de la del bupropión solo21.
lítica de intervención más rentable. Sin embargo, en el Por otro lado, existen otras alternativas farmacológicas
artículo de González-Enríquez et al17, como los obje- no incluidas en la evaluación, como nortriptilina, con una
tivos eran de carácter epidemiológico y de cálculo de eficacia que no es significativamente diferente de la de
costes de las enfermedades atribuibles al consumo de bupropión. Además, puesto que la cesación tabáquica
tabaco –información válida para respaldar las decisio- tiene un alto componente de cambio en las pautas de
nes de intervención acerca de la reducción del consu- conducta, la mayor eficacia se conseguiría combinan-
mo de tabaco–, no era preciso establecer las distinciones do bupropión con modificaciones del comportamiento
formuladas porque las decisiones que podrían adop- mediante terapia de grupo o apoyo psicológico. Sin em-
tarse eran de naturaleza distinta. bargo, estas consideraciones no se han tenido en cuen-
Por otra parte, los ensayos clínicos suelen medir la ta en el modelo para facilitar la interpretación de los re-
eficacia de la cesación del hábito tabáquico mediante el sultados. Es posible que aparezcan nuevos resultados
seguimiento de un grupo de pacientes durante un perí- de las terapias combinadas que podrían constituir ex-
odo determinado (un año, generalmente). Ahora bien, los tensiones al análisis realizado. La revisión Cochrane24
pacientes que participan en los diferentes grupos de un puede ser una buena referencia bibliográfica en estas
ensayo clínico relacionado con la cesación del hábito ta- materias.
báquico podrían presentar algún tipo de sesgo de se- En resumen, los mejores resultados de eficiencia de
lección; no obstante, es difícil pronosticar sus caracte- bupropión son debidos a su mayor eficacia clínica, como
rísticas o su posible influencia en las estimaciones lo han demostrado los ensayos clínicos realizados con
obtenidas. Más aún, en el estudio de la cesación tabá- las terapias consideradas en la evaluación21. En este
quica mediante cualquier terapia, la cuestión del soste- sentido, conviene recordar que la eficacia, en una si-
nimiento en el cese es crucial; sin embargo, es compli- tuación de costes similares para las diferentes terapias,
cado llevar a cabo tales estudios por la dificultad de es un elemento determinante para lograr una mayor efi-
efectuar el seguimiento del grupo inicial. En caso de que ciencia. En el caso de bupropión, además se da el hecho
al cabo de un período, las tasas de cesación de cada de que su coste es inferior al de las otras terapias far-
opción fuesen similares, los resultados anteriores care- macológicas, con lo que el efecto de obtención de una
cerían de validez, pero tal cuestión es difícil de confir- mayor eficiencia se ve incluso reforzado.
mar con pruebas estadísticas para el período conside- Otros autores, como Halpern et al25, también obtu-
rado. En este sentido, el estudio de Taylor et al22 indica vieron resultados que muestran la relación de costes
que la cesación tabáquica a los 2 años no es distinta entre y resultados de bupropión, aunque sin compararlo con
el grupo de tratamiento (bupropión) y el grupo placebo. otras estrategias; estos autores elaboraron un modelo
Esta tasa era del 19% al cabo de un año (bupropión) y económico para estimar los costes y beneficios de un
del 12,4% para el grupo placebo. Referente a esta cues- programa a gran escala con bupropión (aplicado a más
tión, el modelo HECOS considera dos tasas de cesación, de 100.000 personas) y calcularon que por cada dólar
una a corto plazo (de un año, y que difiere entre las op- gastado en reducir el hábito tabáquico, se ahorraban
ciones para la cesación) y otra a largo plazo, que es entre 4,1 y 4,9 dólares en cuidados sanitarios, siendo
común a todas las opciones consideradas (del 2,13%, el conjunto total de los ahorros (al añadir otros costes
según una referencia del US General Surgeon de indirectos) entre 5,0 y 6,5 dólares. Nielsen y Fiore26 com-
1990). En el estudio de González-Enríquez et al se em- pararon el empleo de bupropión con los parches de ni-
plean las mismas tasas y así se indican en dicho texto. cotina; en su análisis concluyeron que el uso de bu-
La elección de los datos de eficacia es uno de los propión generaba un beneficio neto de 338 dólares por
puntos que merecen mayor justificación en cualquier cada individuo que lograba abandonar el hábito tabá-
estudio de evaluación económica. En el estudio de McA- quico durante el primer año, siendo más eficiente que
fee et al23 se indica que la tasa de abstinencia al cabo el placebo, mientras que con los parches de nicotina
de un año es del 23% con bupropión, y del 12,4% en dicho beneficio era de 26 dólares.
el grupo placeblo, lo cual muestra una notable variabi- Además, el coste de la intervención con bupropión
lidad respecto al de Jorenby, considerado como base es menor que el coste de las intervenciones con par-
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ches o chicles de nicotina, para el mismo número de rizonte temporal de 6 años, mientras que dicha eficiencia
fumadores (el 10%), y los costes sanitarios evitados y no se alcanzaría hasta los años octavo y undécimo con
las ganancias en salud (muertes evitadas y años de vida los parches y chicles de nicotina, respectivamente. Es
ganados) son siempre superiores para bupropión, ya decir, estaríamos ante una intervención sanitaria que
desde el segundo año. tiene un mayor componente de inversión en salud y en
Por todo lo anteriormente expuesto, los resultados la que, además, a partir del quinto año se recuperan
de esta investigación, aun con las salvedades ya se- los costes de la inversión y se obtienen ganancias netas
ñaladas acerca del método o las posibles diferencias para el sistema sanitario. Nótese que, generalmente,
en los resultados de eficacia a corto y largo plazo, mues- los estudios de eficiencia no desagregan los cocientes
tran que la intervención mediante el empleo de bupro- coste/efectividad a lo largo de un período, sino que tien-
pión es la más eficiente de las terapias farmacológicas den a concentrar los resultados referidos a un horizonte
disponibles. temporal concreto (p. ej., a 10 o 20 años). De esta suer-
Recientemente, Sacristán et al27 han clasificado los te, el resultado final (en el vigésimo año) concluiría con
resultados de las evaluaciones económicas de las tec- un valor negativo para el cociente, esto es, habría aho-
nologías sanitarias para intentar establecer si son efi- rro de costes sanitarios.
cientes o no. Hasta los 30.000 euros por año de vida
ganado los autores constatan que en las propias eva-
luaciones se concluía con la recomendación de su em-
pleo. Por otra parte, entre los 30.000 y los 120.000 euros Agradecimientos
por año de vida ganado, los autores no emitían reco-
mendaciones en ningún sentido (aceptación o recha-
zo), mientras que a partir de los 120.000 euros no se A GlaxoSmithKline, por facilitar a los autores la adap-
recomendaba su empleo. Por tanto, puede colegirse que tación del modelo HECOS.También agradecemos a los
los resultados obtenidos en la evaluación económica revisores anónimos de GACETA SANITARIA y a Jaume Puig
efectuada para bupropión serían eficientes en un ho- sus valiosos comentarios.
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ORIGINALES
Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada)

en el tratamiento de la sepsis grave en España
José A. Sacristána / Luis Prietoa / Teresa Huetea / Antonio Artigasb / Xavier Badiac / Christopher Chinnd / Peter Hudsone
a
Departamento de Investigación Clínica, Lilly España.
b
Hospital Parc Taulí. Sabadell (Barcelona).
c
d
Health Outcomes Research. Lilly Europa.
e
Consultor independiente. Reino Unido.
Correspondencia: J.A. Sacristán. Departamento de Investigación Clínica, Lilly S.A. Avda. de la Industria, 30.
28108 Alcobendas. Madrid. España.
Correo electrónico: Sacristan_jose@lilly.com
Recibido: 7 de abril de 2003.
Aceptado: 7 de octubre de 2003.
Conflicto de intereses: José A. Sacristán, Luis Prieto, Teresa Huete y Christopher Chinn
son empleados de Lilly, compañía farmacéutica que comercializa drotrecogina alfa (activada).
Antonio Artigas y Xavier Badia han sido contratados como consultores por Lilly en distintas
ocasiones, aunque no han percibido ninguna remuneración por este trabajo. Peter Hudson
recibió remuneración de Lilly por participar en este trabajo.
(Cost-effectiveness of drotrecogin alpha [activated] in the treatment of severe sepsis in Spain)
Resumen Abstract
Introducción: El ensayo clínico PROWESS ha demostrado Introduction: The PROWESS clinical trial has shown that tre-
que el tratamiento con drotrecogina alfa (activada) en pacientes atment with drotrecogin alpha (activated) in patients with se-
con sepsis grave se asocia a una reducción del riesgo absoluto vere sepsis is associated with a reduction in the absolute risk
de muerte en comparación con el tratamiento estándar. El ob- of death compared with standard treatment. The aim of the
jetivo del estudio fue evaluar el coste-efectividad de drotre- present study was to assess the cost-effectiveness of drotre-
cogina alfa (activada), frente a tratamiento estándar, en el tra- cogin alpha (activated) versus that of standard care in the tre-
tamiento de la sepsis grave en España. atment of severe sepsis in Spain.
Pacientes y métodos: Se elaboró un modelo de análisis de Patients and methods: A decision analysis model was drawn
decisión en el que se compararon los costes hasta el alta hos- up to compare costs to hospital discharge and the long-term
pitalaria y la eficacia a largo plazo de drotrecogina alfa (acti- efficacy of drotrecogin alpha (activated) versus those of stan-
vada) frente a tratamiento estándar de pacientes con sepsis dard care in the treatment of severe sepsis in Spain from the
grave en España, desde la perspectiva del financiador de los perspective of the health care payer. Most of the information
servicios sanitarios. La mayoría de la información para reali- for creating the model was obtained from the PROWESS cli-
zar el modelo se obtuvo del ensayo clínico PROWESS. El aná- nical trial. A two-fold baseline analysis was performed: a) for
lisis basal fue doble: a) para todos los pacientes incluidos en all patients included in the PROWESS clinical trial and b) for
el ensayo clínico PROWESS, y b) para los pacientes con 2 o the patients with two or more organ failures. The major va-
más fallos orgánicos. Las variables principales de valoración riables for clinical assessment were the reduction in mortality
clínica fueron la reducción de la mortalidad hospitalaria y los and years of life gained (YLG). Cost-effectiveness was ex-
años de vida ganados (AVG). El coste-efectividad se expre- pressed as cost per YLG. A sensitivity analysis was applied
só como coste por AVG. Se realizó un análisis de sensibili- using 3% and 5% discount rates for YLG and by modifying
dad utilizando tasas de descuento del 3 y el 5% para los AVG the patterns of health care, intensive care unit costs, and life
y modificando los patrones de atención sanitaria, los costes expectancy by initial co-morbidity and therapeutic efficacy of
de la unidad de cuidados intensivos, la esperanza de vida drotrecogin alpha (activated).
según la comorbilidad inicial y la eficacia terapéutica de dro- Results: Treatment with drotrecogin alfa (activated) was as-
trecogina alfa (activada). sociated with a 6.0% drop in the absolute risk of death (p =
Resultados: El tratamiento con drotrecogina alfa (activada) 0.005) when all of the patients from the PROWESS trial were
se asoció a un descenso del riesgo absoluto de mortalidad included and with a 7.3% reduction (p = 0.005) when the analy-
hospitalaria del 6,0% (p = 0,005) cuando se incluyeron todos sis was restricted to patients with two or more organ failures.
los pacientes del estudio PROWESS, y una reducción del 7,3% The cost-effectiveness of drotrecogin alfa (activated) was euros
(p = 0,005) cuando sólo se incluyeron los pacientes con 2 o 13,550 per YLG with respect to standard care after analysing
más fracasos orgánicos. El coste-efectividad de drotrecogi- all of the patients and euros 9,800 per YLG in the group of
na alfa (activada) fue de 13.550 euros por AVG respecto a patients with two or more organ failures. In the sensitivity analy-
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Sacristán JA, et al. Coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en el tratamiento de la sepsis grave en España
placebo cuando se analizó el total de pacientes, y de 9.800 sis, the results ranged from 7,322 to euros 16,493 per YLG.
euros por AVG en el grupo de pacientes con 2 o más fallos The factors with the greatest impact on the results were the
orgánicos. En el análisis de sensibilidad, los resultados osci- change in the efficacy of drotrecogin alfa (activated), adjust-
laron desde 7.322 a 16.493 euros por AVG. Los factores que ment of survival by initial co-morbidity and the application of
más influyeron en los resultados fueron la modificación de la discount rates to YLG.
eficacia de drotrecogina alfa (activada), el ajuste de la su- Conclusions: Treatment with drotrecogin alfa (activated) pre-
pervivencia según la comorbilidad inicial y la aplicación de des- sents a favorable cost-effectiveness ratio compared with other
cuento a los AVG. health care interventions commonly used in Spain.
Conclusiones: El tratamiento con drotrecogina alfa (activa- Key words: Severe sepsis. Drotrecogin alfa (activated). Cost
da) presenta una relación coste-efectividad favorable en com- effectiveness.
paración con otras intervenciones sanitarias comúnmente uti-
lizadas en España.
Palabras clave: Sepsis grave. Drotrecogina alfa (activada).
Coste-efectividad.
Introducción El objetivo de este trabajo fue evaluar el coste-efec-

tividad de drotrecogina alfa (activada) frente a tratamiento
a sepsis grave, definida como sepsis que cursa estándar en el tratamiento de la sepsis grave en Es-
L con uno o más fallos orgánicos, es el resultado

de una respuesta procoagulante e inflamatoria
generalizada del organismo ante la infección1,2.
La sepsis grave es la causa del 6 al 15% de los ingre-
sos en las unidades de cuidados intensivos (UCI)3,5,
paña, desde la perspectiva del financiador de los ser-
vicios sanitarios.
con una mortalidad asociada que oscila entre el 30 y Métodos

el 50%6-8, y es la primera causa de mortalidad en UCI
no coronaria7. Se estima que en Europa hay unos Diseño del estudio
450.000 casos de sepsis grave al año, lo que repre-
sentaría una mortalidad cercana a los 150.000 pa- Se realizó un modelo de análisis de decisión con el
cientes7. La sepsis grave también conlleva una impor- fin de calcular el coste por año de vida ganado (AVG)
tante carga económica, que en España se ha calculado con drotrecogina alfa (activada) frente a placebo en pa-
en 345 millones de euros9. cientes con sepsis grave en España, desde la pers-
La sepsis tiene una patogenia compleja en la que pectiva del financiador de los servicios sanitarios.
están involucradas la respuesta inflamatoria, la activa- La mayoría de la información para realizar el mo-
ción de la coagulación y la alteración de la fibrinólisis. delo se obtuvo del ensayo clínico PROWESS. Puesto
La proteína C tiene una función reguladora de la he- que en dicho estudio la eficacia se evaluaba a los 28
mostasia. Se convierte en proteína C activada (PCA) días, fue necesario realizar varios supuestos para es-
en la superficie de las células endoteliales por el com- timar la eficacia a largo plazo. El análisis basal fue doble:
plejo formado por trombina y trombomodulina10. La PCA a) para todos los pacientes incluidos en el estudio PRO-
posee actividad antiinflamatoria, antitrombótica y fibri- WESS, y b) para los pacientes con dos o más fallos or-
nolítica11. gánicos. Las variables principales de valoración clíni-
La drotrecogina alfa (activada) es la versión reca fueron la reducción de la mortalidad en el hospital
combinante de la PCA humana (rhAPC). Este fárma- y los AVG. Los resultados se expresaron como coste
co, añadido al tratamiento convencional, ha sido repor AVG. Se calculó el coste-efectividad incremental de
cientemente aprobado en Europa para el tratamiento drotrecogina alfa (activada) respecto al tratamiento es-
de pacientes adultos con sepsis grave y fracaso mul- tándar:
tiorgánico. La aprobación se basó en los resultados del
ensayo clínico PROWESS12, en el que se evidenció una Coste de drotrecogina alfa (activada) – coste de pla-
reducción del 19,4% del riesgo relativo de muerte y cebo/eficacia de drotrecogina alfa (activada) – eficacia
una reducción del 6,1% del riesgo absoluto, a los 28 de placebo
días del inicio del tratamiento, cuando se analizó a todos
los pacientes, y una reducción del 22% del riesgo re- Los costes se calcularon en euros, tomando como
lativo de muerte y una reducción del riesgo absoluto referencia el año 2001. En el escenario base no se
de muerte del 7,4% a los 28 días del inicio del trata- realizó un ajuste temporal de los costes, ya que éstos
miento, en los pacientes con 2 o más disfunciones or- siempre tienen lugar antes de un año. En un análisis
gánicas13. adicional se realizó un ajuste temporal de los AVG.
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Datos de eficacia del estudio PROWESS pués del día 28, hasta el alta, es decir, sería del 6,0%
en el total de los pacientes y del 7,3% en el subgrupo
El ensayo clínico PROWESS es un estudio aleato- con 2 o más fallos orgánicos.
rizado, doble ciego y controlado frente a placebo12. Se Los AVG se estimaron a partir de los datos de edad
trató un total de 1.690 pacientes (840 en el grupo de y sexo de los supervivientes hospitalarios, ajustados en
placebo y 850 en el de drotrecogina alfa [activada]), se- función de la esperanza de vida de la población espa-
leccionados en 11 países, entre ellos España. Además ñola de esas mismas características14. Estos datos se
de recibir el tratamiento convencional, los pacientes fue- ajustaron posteriormente teniendo en cuenta la espe-
ron elegidos aleatoriamente para recibir perfusión in- ranza de vida de los pacientes con sepsis grave y la
travenosa continua de placebo o de drotrecogina alfa comorbilidad. La mortalidad adicional debida a la sep-
(activada) (24 µg/kg/h) durante un total de 96 h. La va- sis grave ha sido descrita en varios trabajos15-18. Para
riable principal, definida de manera prospectiva en el el presente modelo se utilizó un ajuste conservador, asu-
ensayo PROWESS, fue la muerte por cualquier causa miendo que la esperanza de vida restante se reduci-
y se evaluó a los 28 días tras el inicio de la perfusión ría según un factor de 0,5115. En el análisis basal se
de la medicación del estudio. El estudio se interrumpió aplicó esta reducción a todos los supervivientes. Sin em-
después del segundo análisis preliminar de los datos, bargo, en el análisis de sensibilidad se aplicó sólo a los
debido al descenso de la mortalidad en el grupo de dro- pacientes con algún tipo de comorbilidad al inicio del
trecogina alfa (activada) que cumplía la norma prede- episodio.
finida para concluir el estudio12.
La mortalidad por cualquier causa al cabo de 28 días
desde el inicio de la perfusión fue del 30,8% en el grupo Uso de recursos y estimaciones de costes
placebo y del 24,7% en el grupo experimental (p =
0,005). El tratamiento con drotrecogina alfa (activada) Los costes incluidos en el estudio fueron los de hos-
se asoció a un descenso del riesgo relativo de muer- pitalización hasta el día 28 o hasta el alta y los de dro-
te del 19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 6,6- trecogina alfa (activada). En el estudio PROWESS, se
30,5) y a una reducción del riesgo absoluto de muer- recogió información de los días que cada paciente per-
te del 6,1% (p = 0,005). El número de pacientes que manecía ingresado en la UCI, en una unidad de cui-
fue necesario tratar (NNT) para evitar una muerte fue dados intermedios o en una cama de medicina inter-
de 16. La incidencia de hemorragia grave fue mayor en na o del hospital general, hasta el día 28. También se
el grupo de drotrecogina alfa (activada) que en el de recogió la dosis exacta de drotrecogina alfa (activa-
placebo (el 3,5 frente al 2,0%; p = 0,06). da) utilizada para cada paciente. Los datos de hos-
Un 75% de los pacientes del estudio PROWESS pre- pitalización tras el día 28 se basaron en un subgru-
sentaba inicialmente 2 o más disfunciones orgánicas. po de pacientes de Estados Unidos del estudio
En este subgrupo de pacientes, la mortalidad fue del PROWESS19.
33,9% en el grupo de placebo, y del 26,5% en el grupo No se incluyeron los costes indirectos ni los ocurri-
de drotrecogina alfa (activada)13. El tratamiento con dro- dos tras la hospitalización. Se aplicaron los costes uni-
trecogina alfa (activada) se asoció a un descenso del tarios españoles, obtenidos de la base de datos SOI-
riesgo relativo de muerte del 22% (IC del 95%, 7-34) KOS20. Los valores monetarios, expresados en euros,
y a una reducción del riesgo absoluto de muerte del se actualizaron a valores del año 2001, aplicando el ín-
7,4% (p = 0,005). El NNT para evitar una muerte fue dice español de precios al consumo. Los costes unita-
de 14. La tasa de hemorragia grave durante los 28 días rios utilizados fueron los siguientes: día de estancia en
fue del 2,4% en los pacientes tratados con placebo y UCI (1.058 euros), día de estancia en unidad de cui-
del 3,8% en los tratados con drotrecogina alfa (activa- dados intermedios (600 euros), día de estancia en plan-
da) (NS)13. ta de medicina interna u hospital general (243 euros).
El precio aplicado para cada vial de 5 mg de drotrecogina
alfa (activada) fue de 237,5 euros.
Eficacia a largo plazo Durante el período del estudio PROWESS se registró
la puntuación TISS (Therapeutic Intervention Scoring
Los años de vida ganados se estimaron a partir de System)21 y se identificó el tipo de medidas de sopor-
la esperanza de vida de los supervivientes hospitala- te (vasopresoras, ventiladoras y renales) de los pa-
rios. La disminución del riesgo absoluto de muerte en cientes. Estos datos no fueron utilizados en el presente
el hospital al cabo de 28 días fue del 6,0% (el 30,1 fren- modelo, ya que no fue posible obtener datos de los cos-
te al 24,1%) en el total de pacientes y del 7,3% (el 33,3 tes detallados de una UCI en España. Sin embargo, esta
frente al 26,0%) en los pacientes con 2 o más fallos or- información sirvió para comprobar que los pacientes que
gánicos. Se supuso que la reducción absoluta de la mor- fallecían durante la hospitalización presentaban mayores
talidad hospitalaria a los 28 días se mantendría des- puntuaciones TISS y, por tanto, más utilización de re-
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cursos que los supervivientes. Por ello, el coste unita- Tabla 1. Duración de la estancia en la UCI y en el hospital
rio del día de UCI de los no supervivientes aumentó al- del estudio PROWESS*
rededor de un 30%, hasta 1.358 euros, una cifra en el
rango alto de los costes diarios de las UCI de hospi- Duración Duración media
media de de la estancia
tales españoles20. la estancia en otras
La utilización de recursos sanitarios se modificó en en UCI ± DE salas ± DE
función del «patrón asistencial» considerado. Se rea-
lizaron dos análisis basales: uno de ellos incluía todos Todos los pacientes del PROWESS*
los datos de los pacientes del ensayo clínico PROWESS, Drotrecogina alfa (activada)
y el otro, los que presentaban 2 o más fracasos orgá- Supervivientes hospitalariosa 12,8 ± 9,3 7,8 ± 7,0
nicos. No supervivientes hospitalariosb 7,6 ± 6,5 0,5 ± 2,0
Placebo
Supervivientes hospitalariosa 12,6 ± 8,9 8,2 ± 6,8
No supervivientes hospitalariosb 7,7 ± 6,5 0,8 ± 3,0
Análisis de sensibilidad
Pacientes del PROWESS con 2 o más fracasos orgánicos*
Drotrecogina alfa (activada)
El análisis de sensibilidad se realizó en las varia- Supervivientes hospitalariosa 13,9 ± 9,4 7,8 ± 8,3
bles clave del estudio y en las que existía mucha in- No supervivientes hospitalariosb 6,8 ± 6,3 0,6 ± 2,2
certidumbre en el escenario base. Se realizó un primer Placebo
análisis descontando los AVG a una tasa anual del 3 Supervivientes hospitalariosa 13,3 ± 8,9 8,3 ± 6,8
y el 5%. Posteriormente, se realizaron análisis según No supervivientes hospitalariosb 7,4 ± 6,4 0,8 ± 3,1
los siguientes factores: a) patrones de atención sani- a
Diferencias estadísticamente no significativas en la duración de la estancia de
taria (datos de estancia de todos los pacientes del en-
los supervivientes entre los dos grupos.
sayo PROWESS o sólo de los pacientes europeos); b) b
Diferencias estadísticamente no significativas en la duración de la estancia de
ajuste por comorbilidad (aplicando el factor corrector de los no supervivientes entre los dos grupos.
0,51 a todos los pacientes o sólo a los que presenta- *La duración de la estancia fue registrada hasta el día 28 en el estudio PROWESS.
ban comorbilidad al principio del episodio de sepsis); UCI: unidad de cuidados intensivos; DE: desviación estándar.
c) reduciendo la eficacia de drotrecogina alfa (activa-
da) un 2,5% (del 7,3 al 4,8%), y d) aumentando los cos-
tes de la UCI un 25% (desde el valor inicial estimado Tabla 2. Coste-efectividad medio e incremental
de 1.058 hasta 1.322 euros). de drotrecogina alfa (activada) frente a placebo en todos los
pacientes del estudio PROWESS y en los pacientes con 2 o
más fracasos orgánicos
Drotrecogina Placebo Diferencia

Resultados alfa (activada)
Análisis basal Todos los pacientes del estudio

PROWESS
En la tabla 1 se muestra la utilización de recursos Coste de 100 pacientes (euros) 2.461.600 1.640.000 821.600
en los 2 grupos de pacientes incluidos en el análisis Diferencia asumida en la mortalidad
hospitalaria 6,0
basal, para los supervivientes hospitalarios y para los
AVG = vidas salvadas × 10,11a 60,66
no supervivientes. El incremento del número de su-
pervivientes hospitalarios después del tratamiento con
(euros por AVG con drotrecogina
drotrecogina alfa (activada) determinó un ligero aumento respecto a placebo) 13.550
de los días de estancia en la UCI, respecto al grupo Pacientes con 2 o más fracasos orgánicos
de pacientes tratados con placebo. Coste de 100 pacientes (euros) 2.529.900 1.660.300 869.600
En la tabla 2 se muestran los resultados del análi- Diferencia asumida en la mortalidad
sis basal para todos los pacientes del estudio PROWESS hospitalaria 7,3
y para los que tenían al menos 2 fallos orgánicos. En AVG = vidas salvadas × 12,23b 89,27
el análisis global, el coste incremental de tratar a 100 Coste-efectividad incremental
pacientes con drotrecogina alfa (activada) en vez de con (euros por AVG con drotrecogina
placebo fue 821.600 euros, y dicho tratamiento salvó respecto a placebo) 9.800
6 vidas adicionales o, lo que es lo mismo, 60,66 años a,b
Los AVG (años de vida ganados) se calculan multiplicando las vidas salvadas
de vida (6 vidas multiplicado por una esperanza de vida al tratar a 100 pacientes por la supervivencia estimada de los pacientes. Por ejem-
de 10,11 años). Así, el coste incremental de drotreco- plo, en el caso del análisis de todos los pacientes del PROWESS, la superviven-
gina alfa (activada) respecto a placebo fue de 13.550 cia media fue de 19,52 años. Al ajustar esta cifra por el factor de Quartin15 de
euros por AVG adicional en el análisis global. El coste 0,51, se obtiene una supervivencia de 10,11.
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Tabla 3. Análisis de sensibilidad en pacientes con sepsis grave

con 2 o más fallos orgánicos Discusión
Reducción eficacia Aumento de Coste- Drotrecogina alfa (activada) es un fármaco recien-

Ajuste de drotrecogina los costes efectividad
temente aprobado en Europa, añadido al cuidado
Patrón por alfa (activada) de UCI incremental
asistencial comorbilidad en un 2,5% en un 25% (euros/AVG) convencional, para el tratamiento de la sepsis grave en
pacientes con 2 o más fracasos orgánicos. El coste-efec-
Todos Sí Sí Sí 15.511 tividad del fármaco en este grupo de pacientes fue de
Sí Sí No 14.951 13.550 euros por AVG adicional en el análisis global,
Sí No Sí 10.167 y de 9.800 euros por AVG adicional en los pacientes
Sí No No 9.800 con 2 o más fallos orgánicos. El análisis de sensibili-
No Sí Sí 11.589 dad demostró que el coste por AVG es mayor cuando
No Sí No 11.171
se supone una menor eficacia del fármaco o cuando
No No Sí 7.596
se hace un ajuste conservador de la supervivencia de
No No No 7.322
los pacientes sin comorbilidad inicial. Ambos supues-
Europeo Sí Sí Sí 16.493
Sí Sí No 15.770
tos tienden a disminuir la esperanza de vida de los pa-
Sí No Sí 10.811 cientes (denominador del cociente coste-efectividad),
Sí No No 10.336 e incrementa así el coste por AVG del tratamiento. El
No Sí Sí 12.323 descuento de los beneficios al 3 y el 5% también au-
No Sí No 11.783 menta el coste por AVG.
No No Sí 8.077 Una de las principales críticas del uso de modelos
No No No 7.723 económicos es que, a menudo, son excesivamente
complejos y no suficientemente transparentes. En el
UCI: unidad de cuidados intensivos; AVG: años de vida ganados.
presente trabajo puede comprobarse que la realización
de unas pocas operaciones sencillas, utilizando los
incremental de drotrecogina alfa (activada) respecto a datos fundamentales del ensayo clínico PROWESS,
placebo fue de 9.800 euros por AVG adicional en los produce unos resultados muy consistentes con los
pacientes con 2 o más fallos orgánicos. del modelo. Respecto a los costes, si sólo tuviéramos
en cuenta el coste del fármaco, el tratamiento de 100
pacientes con drotrecogina alfa (activada) supondría
Análisis de sensibilidad 766.080 euros (273,5 euros por vial de 5 mg, utilizando
la dosis recomendada en pacientes de 70 kg de peso).
En el grupo de pacientes con 2 o más fallos orgá- Por otra parte, el tratamiento de 100 pacientes (con 2
nicos, el coste-efectividad de drotrecogina alfa (activa- o más fallos orgánicos) salva 7,3 vidas, que se tradu-
da), descontando los AVG a tasas del 3 y el 5%, fue de cirían en 89,27 años al establecer la esperanza de vida
13.009 y 15.686 euros por AVG, respectivamente. En de 12,23 años por paciente. Por tanto, el coste de cada
la tabla 3 se incluyen los resultados del análisis de sen- AVG sería de 8.581 euros por AVG (766.080 euros/
sibilidad aplicado al grupo con 2 o más fracasos orgá- 89,27 años), resultado bastante similar a los 9.800 euros
nicos. El intervalo de los resultados del análisis oscila por AVG obtenidos con el modelo del estudio. La di-
entre los 7.322 euros por AVG –al aplicar el patrón asis- ferencia se debe al pequeño aumento en los costes
tencial de todos los pacientes del estudio PROWESS, de hospitalización en el grupo de drotrecogina alfa (ac-
no ajustar la esperanza de vida en los supervivientes tivada), requeridos para tratar a los supervivientes adi-
sin comorbilidad inicial, no reducir la eficacia de dro- cionales.
trecogina alfa (activada) y utilizar los costes basales dia- En Alemania se ha utilizado un modelo22 muy si-
rios de la UCI– y los 16.493 euros por AVG –al aplicar milar a éste, con resultados muy parecidos a los de
el patrón asistencial de los pacientes europeos, ajustar este trabajo. Un análisis realizado en el Reino Unido,
la esperanza de vida por comorbilidad en todos los su- que utilizaba una base de datos nacional de UCI, tam-
pervivientes, reducir la eficacia del fármaco y aumen- bién ha obtenido resultados similares23. Recientemente,
tar los costes de la UCI—. un grupo de investigadores de la Universidad de Al-
El ajuste temporal de los AVG, la disminución de berta, en Canadá, ha publicado un modelo diferente24.
la eficacia de drotrecogina alfa (activada) y el ajuste Los datos de eficacia también se basaron en el estu-
de la esperanza de vida por comorbilidad son los fac- dio PROWESS, pero para estimar los costes a largo
tores que más parecen influir en los resultados. Por plazo se analizaron los datos a 3 años de una cohor-
el contrario, el patrón asistencial y los costes de la UCI te de pacientes ingresados en la UCI por sepsis grave
parecen tener una escasa repercusión en los resul- que recibían cuidados convencionales. Se estratificó
tados. a los pacientes según la gravedad de la enfermedad
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y el sexo. El coste-efectividad del análisis basal (tra- coste por AVG de 33.300 dólares con drotrecogina alfa
tamiento de todos los pacientes con sepsis grave) (activada) respecto a placebo26.
fue de 27.936 dólares por AVG, y resultó más eficien- La incidencia de hemorragias graves fue numéri-
te el tratamiento de los pacientes graves, con una pun- camente mayor en el grupo de drotrecogina alfa (acti-
tuación en el APACHE II mayor o igual a 25 (19.723 vada). Aunque el coste de los efectos adversos no se
dólares por AVG), y de los pacientes más jóvenes haya incluido de forma explícita, el modelo sí ha teni-
(16.309 dólares por AVG en los pacientes de 40 años). do en cuenta la mayor duración de la hospitalización
En el análisis basal se realizó un ajuste de los AVG y (tanto en UCI como en el hospital general) como con-
de los costes a una tasa del 5%, por lo que los resul- secuencia de cualquier efecto adverso grave. Además,
tados no difieren demasiado de los del presente tra- salvo en el caso de que prolongasen la hospitalización,
bajo cuando se aplicó el descuento. el impacto económico de los efectos adversos sería pe-
La principal limitación de nuestro estudio es la au- queño en comparación con los costes contemplados en
sencia de información sobre los efectos de drotrecogi- el análisis.
na alfa (activada) después de 28 días. Ello ha obligado En el estudio PROWESS no se recogió información
a realizar suposiciones sobre la supervivencia a largo sobre la calidad de vida de los pacientes. El estudio ca-
plazo. En el análisis basal se ha asumido una reducción nadiense mencionado anteriormente24 aplicó un coefi-
importante en la esperanza de vida, al ajustar a la baja ciente de 0,6 para calcular los años de vida ajustados
incluso en pacientes sin comorbilidad al inicio. Además, por calidad, basándose en los datos de calidad de vida
en el análisis de sensibilidad se han tenido en cuenta relacionada con la salud de pacientes ingresados en UCI
los hipotéticos efectos de una disminución de la efica- por síndrome de distrés respiratorio, un año después del
cia del fármaco. Los resultados de la tabla 3 ponen de alta. Un trabajo reciente27 evaluó mediante el cuestionario
manifiesto que el coste por AVG no oscila en un rango EQ-5D el estado de salud de 93 sujetos (de un estudio
demasiado amplio. Sin embargo, sólo los resultados a prospectivo sobre 701 pacientes estadounidenses) con
largo plazo del estudio PROWESS informarán sobre la sepsis grave de presunto origen infeccioso. La puntua-
supervivencia después de los primeros 28 días. ción media de utilidad fue de 0,69 a los 180 días. Pues-
En el estudio no se incluyeron los costes indirectos to que no contamos con datos de estudios españoles,
ni los producidos después del alta. La exclusión de los en nuestro trabajo optamos por no estimar el impacto
costes indirectos está justificada si se tiene en cuenta sobre los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ga-
que el estudio se ha planteado desde la perspectiva del nados. Si se aplicasen los coeficientes anteriores a los
financiador de los servicios sanitarios, y los costes in- resultados de este trabajo, el coste por AVAC sería igual
directos no influyen en su presupuesto. Además, el cál- al coste por AVG multiplicado por 1,45 (1/0,69), ya que
culo de los costes indirectos en la sepsis grave no es un AVG se transformaría en 0,69 AVAC. Así pues, el coste-
fácil y existen muy pocos datos al respecto. Uno de los efectividad de 9.800 euros por AVG se transformaría en
pocos estudios europeos25 que han evaluado los cos- un coste-efectividad de 14.210 euros por AVAC.
tes indirectos demostró que, en Alemania, los costes di- Un elemento que siempre hay que tener en cuen-
rectos oscilaban entre 1.130 millones y 2.440 millones ta en los análisis económicos es el de la transferibili-
de euros, la pérdida de productividad por la morbilidad dad de los datos de unos países a otros28. En el mo-
pasajera supuso de 151 a 326 millones de euros, la pér- delo siempre se utilizaron los datos globales de eficacia
dida de productividad por morbilidad permanente supuso del estudio PROWESS (incluidos todos los pacientes
de 638 a 1.377 millones de euros y la pérdida por muer- o sólo los pacientes con 2 o más fallos orgánicos); sin
te prematura, de 3.275 a 7.071 millones de euros. El ele- embargo, puesto que las variaciones regionales en las
mento más cuantioso son los costes indirectos por la prácticas clínicas podrían condicionar ciertas diferen-
pérdida de productividad, en particular por la jubilación cias en la utilización de recursos sanitarios, se realizó
anticipada y la muerte prematura. Según este estudio, un análisis de sensibilidad que incluía sólo a los pa-
los costes directos representarían alrededor de un 22% cientes europeos. Las escasas diferencias entre el re-
de los costes totales. Si se hubieran incluido los costes sultado de este subgrupo y el análisis indican que los
indirectos, los resultados hubieran sido incluso más fa- resultados no son muy sensibles a los diferentes pa-
vorables para drotrecogina alfa (activada), ya que la pér- trones asistenciales.
dida de productividad hubiera sido menor con el fármaco, A la vista de los resultados del estudio, la pregun-
debido a la menor mortalidad prematura. ta que se plantearía un financiador es si el tratamien-
Respecto a los costes a largo plazo, deberían ha- to con drotrecogina alfa (activada) resulta rentable o,
berse incluido los derivados del episodio de sepsis grave dicho de otro modo, si resulta aceptable pagar 9.800
y los de las complicaciones, pero no se disponía de esta euros por cada año de vida salvado. Para responder a
información. En un estudio realizado en Estados Uni- esta pregunta, es preciso utilizar algún tipo de referencia.
dos se estimaron los costes futuros del tratamiento du- Con frecuencia, los estudios internacionales, funda-
rante toda la vida, por cualquier motivo, y se obtuvo un mentalmente los realizados en Estados Unidos, con-
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Tabla 4. Coste-efectividad de varias intervenciones

sideran que una intervención sanitaria es aceptable si
sanitarias en España su coste-efectividad es inferior a 50.000 dólares por
AVAC29. El National Institute for Clinical Excelence (NICE)
Intervención Coste-efectividad Referen- del Reino Unido considera financiables las interven-
cia
ciones cuyo coste-efectividad es inferior a 30.000 li-
(euros por AVG)
bras esterlinas por AVAC30. Finalmente, en Australia,
Consejo médico y chicles de nicotina frente durante los últimos años, el Pharmaceutical Benefit
a consejo médico (varones, 65-69 años) 4.506 33 Advisory Committee (PBAC) ha recomendado la fi-
Drotrecogina alfa (activada) frente a tratamiento nanciación de fármacos con un coste-efectividad infe-
estándar 9.800 rior a 69.000 dólares por AVG31. La decisión sobre lo
Tratamiento hormonal sustitutivo frente a no que se considera o no aceptable dependerá de los
tratamiento (mujeres de 50 años) 19.564 34 recursos sanitarios de cada país, y los ejemplos an-
Captopril en HTA (PAD > 105 mmHg) teriores, por tanto, no pueden ser extrapolados auto-
(varones de 40 a 49 años) 25.545 35
máticamente a la situación española. En España, una
Interferón alfa y rivabirina frente a interferón alfa
reciente revisión ha puesto de manifiesto que, con
en hepatitis crónica B leve (pacientes de 60 años) 38.189 36
la utilización de diferentes criterios, los estudios de
Lovastatina en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl)
(varones de 65 a 69 años) 59.255 37
coste-efectividad publicados en los últimos 10 años con-
Vacunación neumocócica frente a no vacunación sideraban rentables las intervenciones con un coste
población de 5 a 24 años 69.416 38 inferior a 30.000 euros por AVG32. En la tabla 4 se pre-
Gemfibrocilo en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) sentan algunos ejemplos del coste-efectividad de
tras tratamiento dietético varias intervenciones comúnmente utilizadas en Es-
(varones de 65 a 69 años) 94.635 37 paña33-38. Con esa referencia podría concluirse que,
Colestipol en hipercolesterolemia (> 300 mg/dl) según los resultados de este estudio, drotrecogina alfa
tras tratamiento dietético (activada) podría ser considerada una intervención
(varones de 65 a 69 años) 194.900 37 sanitaria rentable, ya que su coste-efectividad estaría,
AVG: años de vida ganados; HTA: hipertención arterial; PAD: presión arterial dias-
en todos los casos, por debajo del límite de 30.000
tólica. euros por AVG y por debajo del de bastantes inter-
venciones comúnmente utilizadas en España.
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Originales
Análisis de coste-efectividad de la ventilación mecánica

y del tratamiento intensivo de pacientes en situación crítica
J.M. RODRÍGUEZ ROLDÁN, P. ALONSO CUESTAa, J. LÓPEZ MARTÍNEZ, F. DEL NOGAL SÁEZ,
M.J. JIMÉNEZ MARTÍN Y J. SUÁREZ SAIZ
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Severo Ochoa (Leganés). aDirección General del INSALUD.
Fundamento. Se ha tratado de calcular la ra- Conclusiones: La ventilación mecánica y el

zón coste-efectividad del empleo de la ventila- tratamiento intensivo de pacientes en situación
ción mecánica prolongada, asociada con el resto crítica tienen una razón coste-efectividad que si-
de medidas de tratamiento intensivo y soporte túa dichas técnicas entre las terapéuticas de
vital, en pacientes en situación crítica. Para ello prioridad intermedia, en una posición cercana a
se ha valorado el coste adicional de cada año de la frontera de la alta prioridad.
vida ganado ajustado por calidad de vida (AVAC)
mediante el empleo de dichas técnicas terapéu- PALABRAS CLAVE: análisis coste-efectividad, medicina in-
ticas. tensiva, AVAC.
Métodos. Se determinó prospectivamente la
razón coste-efectividad marginal del tratamiento
de los pacientes consecutivos que, en nuestra COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS
UCI y durante el transcurso de 24 meses, requi- OF MECHANICAL VENTILATION AND INTENSIVE
rieron ventilación mecánica a través de tubo en- CARE TREATMENT OF CRITICALLY-ILL
dotraqueal durante al menos 72 h. Se hizo un se- PATIENTS
guimiento de los supervivientes durante 4 años. Background. The aim of this study was to cal-
En el mismo se incluyeron los costes, la supervi- culate the cost-effectiveness of intensive care tre-
vencia y la calidad de vida. Finalmente, mediante atment and life support in critically-ill patients. To
un modelo de Markov, se evaluaron los costes do this, the additional cost of each quality-ajus-
y la utilidad de dos estrategias terapéuticas: a) ted life year (QALY) obtained through the use of
tratamiento con ingreso en UCI (rama A, real); b) these therapeutic techniques was evaluated.
tratamiento hospitalario sin ingreso en UCI (rama Methods. The marginal cost-effectiveness ratio
B, supuesta y apoyada en la opinión de ex- was prospectively determined in consecutive pa-
pertos). tients who required mechanical ventilation th-
Resultados. Se incluyó a 101 pacientes en el rought an endotracheal tube for at least 72 hours
análisis. Rama A: los costes ascendieron a in our intensive care unit (ICU) as well as during
3.288.608 € y la utilidad, a 659,6 AVAC. Rama B: the following 24 months. Survivors were follo-
los costes fueron de 501.450 € y la utilidad de wed up for 4 years. During this period, costs and
157,6 AVAC. Cada AVAC adicionalmente conse- quality of life were analyzed. Finally, using Mar-
guido mediante el tratamiento intensivo de los kov’s model, costs and the usefulness of two
pacientes supuso un coste marginal de 5.552 €. therapeutic strategies were evaluated: a) treat-
ment with admission to the ICU (branch A, real),
b) hospital treatment without admission to the
ICU (branch B, hypothetical and based expert
Correspondencia: Dr. José Manuel Rodríguez Roldán. opinion).
UCI. Hospital Severo Ochoa. Avenida de Orellana s/n. Results. One hundred one patients were inclu-
28911 Leganés (Madrid).
ded in the analysis. Branch A: costs amounted to
Manuscrito aceptado el 25-II-2002. 3,288,608 € and utility to 659.6 QALY. Branch B:
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RODRÍGUEZ ROLDÁN JM, ET AL. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO DE PACIENTES EN SITUACIÓN CRÍTICA
costs amounted to 501,450 € and utility to 157.6 través de tubo endotraqueal y asociada con el resto
QALY. Each QALY additionally obtained through de medidas características del tratamiento inten-
intensive care of the patients had a marginal cost sivo y de soporte vital de pacientes en situación
of 5,552 €. crítica.
Conclusions. Mechanical ventilation and inten-
sive care treatment of critically-ill patients have a
cost-effectiveness ratio that places these techni- MÉTODOS
ques among intermediate-priority techniques, La metodología seguida en este análisis de coste-
close to high priority. efectividad está basada en los principios que desa-
rrolló A. Williams4 y en las recomendaciones publi-
KEY WORDS: cost effectiveness analysis, critical care medici- cadas por el U.S Panel on Cost Effectiveness in He-
ne, QALY.
alth and Medicine5. Hemos utilizado un modelo de
decisión en árbol de Markov, buscando evaluar las
INTRODUCCIÓN dos estrategias básicas de tratamiento en la cohorte
de pacientes estudiada (ramas A y B; fig. 1)6. La
Los recursos que pueden dedicarse a la asistencia rama A incluye el tratamiento con ingreso en la UCI
sanitaria son necesariamente limitados. Este hecho y los datos fueron obtenidos mediante el seguimien-
plantea diferentes problemas éticos que afectan a la to prospectivo de la evolución real de los pacientes.
planificación de la distribución y del tipo de servi- Dicha información incluía los costes medidos en eu-
cios sanitarios, así como a su gestión eficiente1,2. Las ros y la utilidad medida en AVAC. La rama B es
unidades de cuidados intensivos son las áreas de hos- virtual e incluiría el tratamiento hospitalario de los
pitalización que resultan más consumidoras de recur- mismos pacientes pero sin ingreso en la UCI. La su-
sos. Una estancia en UCI es unas 6,2 veces moneta- puesta evolución (supervivencia o fallecimiento) de
riamente más cara que una estancia en las áreas de los pacientes en esta rama se obtuvo en función de
hospitalización convencional3. A dichos costes hay las tasas de mortalidad que se deducían de la opi-
que añadir los de oportunidad, y el concepto coste- nión de cinco expertos. Dichos expertos fueron con-
oportunidad es fácil de comprender para los intensi- sultados sobre cuál habría sido a su juicio la evolu-
vistas. Cada vez que ingresamos o rechazamos a un ción final de cada paciente en el caso de que no
paciente lo hacemos tratando de obtener la mayor efi- hubiese sido ingresado en la UCI. Los expertos die-
ciencia de los recursos estructurales puestos bajo ron su opinión a la vista de los siguientes datos de
nuestra responsabilidad. Simplificando, dichos recur- cada paciente: edad, sexo, anamnesis, exploración
sos serían las camas de las que disponemos en cada física, exploraciones complementarias, diagnósticos
momento. Al coste del tratamiento de cada paciente médicos (principal y secundarios), APACHE II y
que ingresamos hay que añadir el coste de las conse- MPM IIo. En los análisis de coste-efectividad se re-
cuencias de no haber ingresado a otro paciente. La comienda el método basado en la opinión de exper-
efectividad de las UCI ha sido medida tradicional- tos para valorar opciones terapéuticas no habituales
mente en forma de índices de mortalidad o supervi- o no admitidas social o éticamente5.
vencia. Sin embargo, teniendo en cuenta la limitación El valor de la razón coste-efectividad marginal
de los recursos que se puede destinar a la asistencia (RCEM) se determinó mediante la siguiente fórmu-
sanitaria, la efectividad de una opción terapéutica tan la, donde Costes A: costes de la opción A (trata-
costosa debería medirse con mayor rigor. Aplicando miento intensivo); Costes B: costes de la opción B
la metodología de análisis del coste-efectividad se ha (tratamiento hospitalario convencional); AVAC A:
tratado de comparar diferentes opciones asistenciales años de vida ajustados a la calidad producidos me-
midiendo la efectividad como la ganancia de años de diante la opción A; AVAC B: años de vida ajusta-
vida ajustados por calidad de vida (AVAC o QALY), dos a la calidad producidos mediante la opción B:
asociada a cada una de ellas y relacionándola con los
diferentes costes de cada alternativa4,5.
RCEM = Costes A – Costes B
El análisis que hemos realizado tiene un diseño
AVAC A – AVAC B
longitudinal, que consiste básicamente en el segui-
miento prospectivo de una cohorte de pacientes y Pacientes
está desarrollado desde una perspectiva social. El
objetivo principal es valorar el coste adicional de Se incluyó a todos los pacientes que entre el 1 de
cada AVAC conseguido mediante el empleo de la junio de 1996 y el 31 de mayo de 1998 fueron ingre-
ventilación mecánica prolongada, administrada a sados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hos-
Tratamiento intensivo Costes A

AVAC A
Pacientes
en situación crítica Tratamiento hospitalario
convencional Costes B Figura 1. Diagrama de
AVAC B decisión de Markov apli-
cado en el estudio.
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RODRÍGUEZ ROLDÁN J.M., ET AL. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y DEL TRATAMIENTO
TABLA 1. Variables estudiadas demanda o de enfermería. Las consultas efectuadas,

Variable Variable
así como los costes de farmacia y material sanitario,
fueron obtenidos revisando las historias clínicas de
Sexo Tipo de alta del hospital atención primaria de los pacientes supervivientes.
(vivo/fallecido)
Edad Calidad de vida previa al episodio En ellas aparece el tratamiento farmacológico y el
Fecha de ingreso Calidad de vida al alta del hospital material sanitario prescritos a cada paciente, con las
en el hospital fechas de inicio y suspensión. Consultando el Vade-
Fecha de ingreso Calidad de vida a los 15 días del alta mecum Internacional y los correspondientes catálo-
en la UCI
Fecha de alta Calidad de vida a los 30 días del alta
gos de material sanitario se valoraron los costes en
de la UCI cada caso9. Por último, se calcularon los costes futu-
Fecha de alta Calidad de vida a los 3 meses del alta ros de la atención sanitaria a cada superviviente tras
del hospital el período de seguimiento de cuatro años, asumien-
Estancia en la UCI Calidad de vida a los 6 meses del alta do que los costes del último año de seguimiento se
(días)
Estancia en Calidad de vida a los 9 meses del alta prolongarían durante todos los años de esperanza de
hospitalización vida del paciente.
convencional (días)
Diagnóstico principal* Calidad de vida al año del alta Rama B. Los costes del episodio de hospitaliza-
Segundo diagnóstico* Calidad de vida a los 2 años del alta ción inicial se determinaron mediante GRD 7. Los
Tercer diagnóstico* Calidad de vida a los 3 años del alta restantes costes de atención sanitaria a los supervi-
Procedimiento Calidad de vida a los 4 años del alta
principal* vientes se determinaron considerándolos como una
fracción relacionada con la tasa de mortalidad.
*Segundo procedimiento.
Todos los costes fueron calculados inicialmente
en pesetas constantes de 1996. Posteriormente se ex-
presaron en euros al cambio 166,386 pesetas por
pital Severo Ochoa y que durante más de 72 h con- euro.
secutivas necesitaron: a) ventilación mecánica a tra-
vés de tubo endotraqueal; b) FiO2 igual o superior a
0,40, y c) PEEP igual o superior a 5 cmH2O. Los pa- Utilidad
cientes incluidos podían proceder del servicio de ur-
El cálculo de los AVAC obtenidos en cada rama
gencias, de otras unidades de hospitalización, de
del análisis se basó en la expectativa de vida y en la
quirófano o bien venir de otros hospitales. La evolu-
calidad de vida de los supervivientes. La expectativa
ción de los pacientes que sobrevivieron al episodio
de vida se dedujo, una vez finalizado el seguimien-
de hospitalización inicial fue seguida durante 4
to, de los datos del Instituto Nacional de Estadística
años. Se registraron los valores de las variables que
para población española de iguales edad y sexo10.
se muestran en la tabla 1.
Los datos de calidad de vida fueron obtenidos direc-
tamente mediante la escala de Rosser11-13. Los
AVAC se obtuvieron calculando la superficie com-
Costes
prendida entre la función índice de Rosser y el eje
Rama A. Se determinó el coste del episodio de temporal (fig. 2). La aproximación de la función ín-
hospitalización que dio lugar a la inclusión de cada dice de Rosser se realizó a partir de las medidas de
paciente en el estudio. Para ello se utilizó el sistema muestreo obtenidas durante el período de segui-
de contabilidad analítica y asignación de GRD con miento por medio de la interpolación lineal entre
que cuenta el Hospital Severo Ochoa7. El citado sis- cada par consecutivo de muestras disponibles. Para
tema de contabilidad analítica es de tipo full costing el período [t1...tn] se han obtenido los valores de ín-
y recibió la denominación genérica de SIGNO ini- dice de Rosser [Q1...Qn].
cialmente y, en una versión posterior más avanzada,
GECLIF. El agrupador de GRD utilizado fue el de-
nominado All Patient DRG 14.11 3M®. Además se
determinaron los costes de la asistencia sanitaria que
necesitaron los supervivientes durante los cuatro Índice de
Rosser-Kind
años de seguimiento. En estos costes se incluyeron
Calidad de vida
los costes de rehabilitación, consultas externas de

especialistas, visitas a servicios de urgencia, reingre-
sos hospitalarios (con o sin ingreso en UCI), aten-
ción primaria, así como los de farmacia y material
sanitario. Salvo los costes de farmacia y material sa-
nitario, el resto de los costes de la atención sanitaria
Tiempo
realizada durante los cuatro años de seguimiento fue
facilitado por los servicios de control de gestión y
admisión del hospital8. La dirección del área de Figura 2. Los AVAC se calcularon midiendo la superficie com-
atención primaria nos facilitó sus costes de personal prendida entre la función Índice de Rosser-Kind y el eje de absci-
desagregados por consulta médica programada, a sas (tiempo).
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∀ i, siendo 1 ≤ i < n TABLA 3. Escala de incapacidad y sufrimiento

utilizada para medir la calidad de vida
de los pacientes1-3
se define Q(t) = Qi + (Qi+1 – Qi) (t-ti) ∀ ti ≤ t ≤ ti+1
(ti+1 – ti) Incapacidad (valoración objetiva)
I. Sin incapacidad
II. Ligera incapacidad social
AVAC = Jt1tn Q(t) dt. III. Incapacidad social importante o ligera dificultad en el
trabajo
Puede realizar casi todas las labores domésticas, salvo
Los instrumentos utilizados para medir la calidad las muy pesadas
IV. Grandes dificultades para el trabajo
de vida y determinar el índice de Rosser fueron: a) Puede realizar las labores domésticas ligeras y puede
el cuestionario que aparece en la tabla 2; b) la escala ir a la compra
de Rosser (tabla 3), y c) la matriz de Rosser-Kind V. Imposibilidad de trabajar fuera de casa. no puede ir a
(tabla 4). la compra
Sólo puede hacer pequeñas tareas domésticas
Para estimar los costes y AVAC futuros se aplicó Si es anciano sólo puede estar en casa o dar paseos
un descuento anual del 3%. cortos
VI. Debe permanecer sentado. Se mueve en casa con
ayuda de una persona
VII. Debe permanecer en cama habitualmente
Análisis de sensibilidad VIII. Inconsciente
Sufrimiento (valoración subjetiva)
Para verificar la consistencia de los resultados A. Sin dolor o disnea de grandes esfuerzos
aplicamos un análisis de sensibilidad utilizando la B. Dolor ligero o disnea de medianos esfuerzos
tasa de mortalidad definida por cada uno de los cin- C. Dolor moderado o disnea de pequeños esfuerzos
D. Dolor intenso o disnea de reposo
co expertos para la rama B del análisis.
TABLA 2. Cuestionario utilizado para medir TABLA 4. Matriz de Rosser-Kind1-3

la calidad de vida Incapacidad/sufrimiento A B C D
Las relaciones con la familia y los amigos son
a) Las que habitualmente ha venido teniendo I 1,000 0,995 0,990 0,967
b) Prácticamente iguales a las habituales II 0,990 0,986 0,973 0,932
c) Han disminuido o empeorado III 0,980 0,972 0,956 0,912
d) Apenas mantengo ya relaciones con la familia IV 0,964 0,956 0,942 0,870
o los amigos V 0,946 0,935 0,900 0,700
e) Desde que estoy así no me relaciono con nadie VI 0,875 0,845 0,680 0,000
En el trabajo VII 0,677 0,564 0,000 –1,486
a) Continúo haciendo lo mismo que antes VIII –1,028 No aplicable
b) Hay tareas que ya no puedo hacer
c) Tengo dificultades, me han tenido que cambiar de
puesto
d) Apenas puedo trabajar ya, estoy frecuentemente de Metodología completa
baja
e) Estoy incapacitado para trabajar en nada, estoy de baja Los autores ponen a disposición de aquellos lec-
permanente tores interesados una descripción detallada de la me-
En casa todología empleada en este análisis de coste-efecti-
a) Hago las mismas tareas que venía desarrollando vidad.
b) Algunas tareas pesadas (traer la bolsa de la compra, lavar
y tender la ropa) no las puedo hacer ya
c) Ayudo en las tareas más sencillas (hacer la cama, ir a la RESULTADOS
compra)
d) Apenas puedo hacer ninguna tarea doméstica Los datos se expresan en media y desviación es-
e) Estoy incapacitado para las tareas domésticas tándar (DE).
Movilidad
a) No tengo ningún problema para moverme
b) Me muevo todo lo necesario, pero con algunas Pacientes. Se incluyó a 101 pacientes que reunían
dificultades los criterios de selección especificados (67,3% va-
c) Puedo dar paseos si no son muy largos rones y 32,7% mujeres). La edad media era de
d) Apenas salgo de casa. Normalmente estoy sentado o en
la cama 57,5 años (DE ± 17 años). La gravedad medida me-
e) Normalmente tengo que estar siempre en la cama diante el APACHE II fue de 23,8 puntos (7,9). La
Dolor o disnea probabilidad de muerte durante el período de hospi-
a) No padezco de dolores/Me fatigo sólo si hago grandes talización, medida mediante el MPM Io.· fue del
esfuerzos 53%. La calidad de vida previa, de 0,9520 (0,0897).
b) Padezco dolores llevaderos/Me fatigo si hago algún
esfuerzo Los pacientes necesitaron ventilación mecánica du-
c) Padezco bastantes dolores/Me fatigo cuando hago rante una media de 16,1 días (intervalo, 3-155).
cualquier esfuerzo Durante la hospitalización fallecieron 52 pacientes
d) Padezco mucho dolor/Me fatigo incluso estando (51,5%). El promedio de estancia en la UCI fue de
en reposo
21,3 días (3-155) y el de estancia en el hospital,
394 Med Intensiva 2002;26(8):391-8
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TABLA 5. Diagnósticos de los 101 pacientes los seis meses habían fallecido dos de los 49 pacien-
incluidos en el estudio tes y los restantes presentaban un promedio de cali-
Diagnósticos n %
dad de vida de 0,8455 (0,4269). Nueve meses des-
pués del alta del hospital seguían sobreviviendo 47
SDRA, de diversa etiología 24 23,8 pacientes con un índice de Rosser-Kind de 0,7825
Neumonía con insuficiencia respiratoria aguda 18 17,8
EPOC con insuficiencia respiratoria crónica (0,5919). Al año del alta habían fallecido otros 2 pa-
agudizada 12 11,9 cientes y los 45 restantes tenían como promedio de
Parada cardiorrespiratoria previa al ingreso calidad de vida un índice de 0,8901 (0,3235). En el
en UCI 9 8,9 control efectuado dos años después del alta, se com-
Sepsis con colapso cardiovascular de origen
intraabdominal 8 7,9
probó el fallecimiento de tres pacientes más. La ca-
Edema agudo de pulmón cardiogénico 6 5,9 lidad de vida de los 42 supervivientes era de 0,8971
Intoxicación aguda (heroína, benzodiacepina, (0,3334). Tres años después del alta habían fallecido
metanol) 4 3,9 otros 4 pacientes más. A los 38 supervivientes pudo
Infarto agudo de miocardio, colapso administrárseles el cuestionario para evaluar su cali-
cardiovascular 4 3,9
Endocarditis con colapso cardiovascular dad de vida. Dichos pacientes presentaban en ese
séptico 3 3,0 momento un promedio de calidad de vida de 0,8997
Tromboembolia pulmonar masiva 2 2,0 (0,3365). Por último, a los 4 años del alta habían fa-
Meningitis bacteriana, sepsis, colapso llecido otros 2 pacientes más y, de los 36 supervi-
cardiovascular 2 2,0
Accidente cerebrovascular agudo 2 2,0
vientes, pudo evaluarse la calidad de vida de 28. Es-
Tétanos 1 1,0 tos pacientes tenían un promedio de índice de
Síndrome de Guillen-Barré 1 1,0 Rosser-Kind de 0,9944 (0,0088). Durante el segui-
Neumopatía intersticial con insuficiencia miento efectivo del grupo de supervivientes se obtu-
respiratoria aguda 1 1,0 vieron 143,8 AVAC. Aplicando un 3% de descuento
Miastenia gravis 1 1,0
Hemorragia subaracnoidea 1 1,0 anual a los valores de calidad de vida obtenidos en
Encefalopatía hepática, cirrosis hepática 1 1,0 el último control efectuado, se obtendrían a partir de
Ahogamiento 1 1,0 dicho momento otros 515,8 AVAC. Por tanto, la uti-
Total 101 100,0 lidad total de la rama A del presente estudio ascien-
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. EPOC: enfermedad pulmonar obs- de a 659,6 AVAC.
tructiva crónica.
Rama B. La tasa de mortalidad promedio asigna-

da fue de 89,2%, lo que significa que habrían sobre-
vivido 10,9 pacientes (7,3 hombres y 3,6 mujeres).
Hospitalización Seguimiento La esperanza de vida de los varones supervivientes
Costes futuros Costes totales
de inclusión supervivientes
sería de 21,4 años y la de las mujeres 30,7 años. Pre-
Rama A 1.902.128 520.571 865.909 3.288.608 sumiendo una mortalidad durante los primeros 4
Rama B 351.713 55.852 93.885 501.450
años tras el alta hospitalaria idéntica a la del grupo
tratado en UCI (rama A), se obtienen 122,9 años de
supervivencia para los hombres y 99,4 años para las
de 60,2 días (3-524). Los diagnósticos se muestran
mujeres. El total de supervivencia sería por tanto de
en la tabla 5.
222,3 años. Se presume un valor promedio de cali-
dad de vida idéntico al de los pacientes supervivien-
Costes. Los costes totales ascendieron a 3.288.608
tes de la rama A. Los AVAC que se habrían obteni-
€. El promedio por paciente fue de 32.560 (30.777).
do serían 43,8 durante el período de seguimiento y
La distribución de dichos costes se muestra en la ta-
113,8 adicionales en el futuro. La utilidad total en la
bla 6. Los costes totales de la rama B del análisis
rama B asciende por lo tanto a 157,6 AVAC.
ascendieron a 501.450 €.
Coste-efectividad marginal (rama A/rama B)

Efectividad (utilidad)
Cada AVAC adicionalmente conseguido me-
Rama A. De los 49 pacientes que fueron dados de
diante el tratamiento intensivo de los pacientes su-
alta del hospital con vida, 13 fallecieron durante el
pone un coste marginal de 5.552 €. Según el análi-
seguimiento. De ellos, 4 fallecieron durante el pri-
sis de sensibilidad realizado modificando las tasas
mer año, 3 durante el segundo, 4 durante el tercero y
de mortalidad asignada a la rama B del estudio, el
2 durante el cuarto año de seguimiento. La supervi-
coste marginal de cada AVAC oscilaría entre 9.463
vencia verificada fue de 166,2 años y la superviven-
€, si la mortalidad fuese del 75%, y 4.526 €, si fue-
cia estimada de 964,5 años, por lo que la super-
se del 97%.
vivencia total ascendió a 1.130,7 años. En el
momento del alta del hospital los 49 pacientes pre-
sentaban un índice de Rosser-Kind promedio de
DISCUSIÓN
0,6095 (0,5348). Al mes dicho valor ascendía a
0,6909 (0,5380). Tres meses después del alta el pro- La idea inicial tras la obtención de los resultados
medio de calidad de vida era de 0,7510 (0,5997). A anteriormente mencionados fue tratar de conocer
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hasta qué punto nuestra cohorte de pacientes era re- baja en nuestra serie. El Hospital Severo Ochoa no
presentativa de los enfermos más característicos de cuenta con servicio de neurocirugía y además se en-
la medicina intensiva. Para ello hicimos varias com- cuentra muy próximo a un importante centro trau-
paraciones. Primeramente comparamos las caracte- matológico (el Hospital 12 de Octubre). Por dichos
rísticas generales de los 101 pacientes incluidos en motivos la mayoría de los pacientes politraumatiza-
nuestro estudio con las de 13.152 pacientes tratados dos es derivada directamente a ese centro.
en cuidados intensivos en 11 países, incluida Espa- De las anteriores comparaciones deducimos que,
ña14. El promedio de edad de nuestros pacientes es salvo en la escasa presencia de politraumatizados, el
similar [57,5 (17,0) años] al de la base de datos in- grupo de pacientes estudiados puede ser considerado
ternacional [57,2 (18,5) años]. También la distribu- típico de UCI en cuanto a edad y sexo, de mayor
ción por sexo es muy similar (67,3% varones y gravedad y de peor pronóstico sin duda a causa de
32,7% mujeres frente a 59,6% varones y 40,4% mu- los criterios de inclusión utilizados. Dichos criterios
jeres). En comparación con la serie en la que Knaus nos han permitido seleccionar a pacientes muy gra-
et al basaron el APACHE II15, un grupo de 5.815 pa- ves y con mal pronóstico que requirieron un tra-
cientes ingresados en UCI con una puntuación de tamiento intensivo prolongado y presentaron una
gravedad media de 13,8 puntos y una mortalidad del elevada mortalidad. Podríamos suponer que los pa-
12%, nuestros pacientes estaban más graves (23,8 cientes incluidos en nuestro análisis son representa-
puntos) y tuvieron una mortalidad más elevada tivos de aquellos cuyo tratamiento constituye el
(51,5%). Abizanda16 describe que 645 pacientes in- núcleo principal y paradigmático de la actividad de
gresados consecutivamente en una UCI tenían una la medicina intensiva.
puntuación APACHE II de 15,7. Brown y Sulli- Aunque no existen demasiados estudios de costes
van17, en 265 pacientes ingresados en UCI hallan un relativos a las UCI, se sabe que los cuidados intensi-
APACHE II de 18,6. En nuestro país y más recien- vos consumen entre el 15 y el 20% de los costes
temente, Bravo Pérez18 recoge a un grupo de 711 pa- hospitalarios en los Estados Unidos25,26. En España
cientes politraumatizados ingresados en UCI. La se han realizado diferentes estimaciones sobre el
puntuación promedio de gravedad de los citados pa- coste que representa la atención en unidades de cui-
cientes resultó de 47,8 puntos SAPS II19 que equi- dados intensivos27-29. Los resultados de dichas esti-
valdrían a 17,3 puntos APACHE II20. Respecto al maciones oscilan entre el 2,4 y el 4% del gasto sani-
pronóstico, el MPM IIo de los 101 pacientes del es- tario, y en el 8,5% del gasto hospitalario. Según
tudio era de 0,53, lo que supone una mortalidad pre- otras estimaciones, en España los costes de los cui-
visible del 53%. La mortalidad hospitalaria que tuvo dados intensivos suponen entre el 5 y el 6% de los
realmente el grupo de pacientes estudiado fue del costes hospitalarios3. En Europa los costes en cuida-
51,1%. El trabajo en el que Lemeshow et al descri- dos intensivos en relación con el gasto sanitario total
ben el MPM II21 se basa en una cohorte de 19.124 alcanzan el 2,5% en Holanda30 y el 1% en el Reino
pacientes tratados en 137 UCI de 12 países. La co- Unido31, donde la proporción del coste de los cuida-
horte no incluía a pacientes menores de 18 años, dos intensivos sobre el coste hospitalario alcanza un
grandes quemados, diagnosticados de cardiopatía is- 3%32. En Canadá los costes del tratamiento en cui-
quémica ni postoperados de cirugía cardíaca. El dados intensivos son entre 6 y 7 veces más elevados
MPM IIo fue de 0,22 y la mortalidad observada del que en las salas generales33.
20,8%. Por otra parte, Rapoport et al22 encuentran en Durante 1996 la UCI del Hospital Severo Ochoa
una base de datos de 4.090 pacientes tratados en atendió a 513 pacientes con un promedio de estancia
unidades de cuidados intensivos de 27 hospitales de 5,6 días. Los costes medios por estancia fueron
distintos un MPM IIo promedio de 0,21. En España, de unos 1.026 € y los costes medios por paciente,
Rué et al23 en un estudio en el que incluyeron a de unos 5.782 €. Los 101 pacientes de nuestro estu-
1.263 pacientes atendidos en las UCI de 17 hospita- dio supusieron aproximadamente el 10% del total de
les encontraron un MPM IIo promedio de 0,24 y una los pacientes atendidos y el coste promedio de su
mortalidad observada del 27%. tratamiento ascendió a unos 9.000 € (excluidos los
Los diagnósticos de los pacientes pueden ser con- costes incurridos por su atención fuera de la UCI:
siderados típicos de una casuística como la estudia- planta, quirófanos, urgencias, etc.). De los anteriores
da, en la que el elemento común es la presencia de datos se deduce que el paciente promedio del grupo
insuficiencia respiratoria grave24. El diagnóstico más seleccionado para el presente estudio fue un 56%
frecuente fue el síndrome de disnea (23,8%). Dicho más caro de tratar. Se confirma, pues, que además
diagnóstico junto a los de neumonía (17,8%) y ende ser un grupo de pacientes caracterizado por la
fermedad pulmonar obstructiva crónica (11,9%) su- gravedad y el mal pronóstico, también lo fue por el
maban un total de 54 casos. En comparación con gran consumo de recursos que requirió su atención
otras series publicadas14, la nuestra llama la atención en relación con el resto de los pacientes tratados du-
por la ausencia de pacientes politraumatizados. Di- rante el mismo período en la UCI.
cha ausencia no es completa porque dos de los pa- Ridley et al34 publicaron en 1994 un análisis de
cientes diagnosticados de síndrome de disnea aguda coste-efectividad de la medicina intensiva cuyos ob-
eran en realidad pacientes politraumatizados que ha- jetivos coinciden básicamente con los del nuestro.
bían presentado dicha complicación. No obstante la Según el citado trabajo, la razón coste-efectividad
presencia de politraumatizados continúa siendo muy por cada AVAC ganado mediante el tratamiento en
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cuidados intensivos ascendió a 7.500 libras esterli- 30.500 €). Los pacientes de riesgo intermedio (su-
nas de 1989 (unos 9.000 € de 1996), significativa- pervivencia entre el 51 y el 70%), una razón coste-
mente superior a nuestros resultados. Los autores efectividad de 44.000 dólares por AVAC ganado
calcularon el coste del tratamiento en la UCI y supu- (unos 46.300 €). Por último, los pacientes con ries-
sieron que era el 40% del coste hospitalario total, go alto (supervivencia igual o inferior al 50%), un
método por el cual no es difícil que se produzca una coste-efectividad de 110.000 dólares por AVAC ga-
sobrestimación. Por otra parte solamente calculan el nado (unos 116.000 €). Concluyen, coincidiendo
coste por AVAC de los pacientes supervivientes al con nosotros, que sus resultados contradicen a
año, y no introducen los costes del tratamiento de aquellos que afirman que los cuidados intensivos
los fallecidos. A diferencia de nuestros pacientes, la son prohibitivamente costosos. En las tres cuartas
mayoría de los 90 pacientes estudiados por Ridley, partes de los 963 pacientes tratados el coste-efecti-
el 36% concretamente, eran enfermos que ingresa- vidad de la ventilación mecánica y los cuidados in-
ban en la UCI exclusivamente para observación pos- tensivos se comparaba favorablemente con el de
toperatoria, de hecho la gravedad medida mediante otras actuaciones terapéuticas comúnmente acepta-
el APACHE II de los 90 pacientes era relativamente das. Sin embargo, reconocen que el tratamiento in-
baja (11,8 puntos frente a 23,8 en nuestro grupo). A tensivo de los pacientes con peor pronóstico resulta
pesar de la menor gravedad, la mortalidad al año del menos coste-efectivo. Globalmente la razón coste-
alta era del 37,8%, frente al 55,4% de nuestros pa- efectividad hallada por Hamel et al es bastante
cientes. Estos datos parecen indicar que el grupo de más cara que la nuestra, lo que se explicaría por
pacientes de Ridley era muy heterogéneo, integrado los mayores costes de la asistencia sanitaria en los
por una mayoría de pacientes de poca gravedad que EE.UU.
ingresaban en la UCI sólo para observación y una Es obvio que los resultados de los análisis de cos-
minoría de pacientes muy graves en los que se prote-efectividad han de relacionarse con los niveles de
ducía una elevada mortalidad. El coste-efectividad evidencia existentes sobre cada técnica terapéutica o
del tratamiento de ambos subgrupos de pacientes re- estrategia de atención a una determinada patología.
sultaría elevado. El primero por incurrir en altos El uso de ventilación mecánica y tratamiento inten-
costes sin necesidad y el segundo por la baja efecti- sivo en pacientes con insuficiencia respiratoria gra-
vidad conseguida. ve o fallo multiorgánico presenta un nivel de evi-
Kerridge et al35 publicaron en 1995 otro análisis dencia I en cuanto a su eficacia (US Preventive
de coste-efectividad de la medicina intensiva que Services Task Force37). En 1993 el Advisory Group
presenta también similitudes con el nuestro. No obs- in Health Technology Assessment definió cuatro ca-
tante, tal y como reconocen los autores, tanto la de- tegorías de técnicas terapéuticas o estrategias de
terminación de los costes como el cálculo de los atención en función a su coste-efectividad38. De esa
AVAC presentan en dicho análisis limitaciones muy forma los tratamientos con un coste por AVAC infe-
importantes. Sus resultados, referidos a 1985, refle- rior a los 5.000 € se situarían en la categoría A; los
jan unos costes por AVAC que oscilaron entre 297 y que tuviesen un coste por AVAC entre 5.000 € y
2.323 dólares australianos (entre 140 y 1.100 €), de- 50.000 €, en la categoría B, y los de coste por
pendiendo de la patología principal de los pacientes. AVAC superior a los 50.000 € en la categoría C.
La metodología empleada para la determinación de Además hay que considerar aquellas técnicas o pro-
los costes los podría haber infravalorado significati- gramas asistenciales que, como las vacunaciones in-
vamente. fantiles, ahorran costes. Éstas tendrían siempre el
El análisis de coste-efectividad más parecido al máximo nivel de prioridad. Los tratamientos situa-
presente es el que Hamel et al36 publicaron en didos en la categoría A tendrían alta prioridad, los de
ciembre de 2000, con un grupo de 963 pacientes la categoría B, prioridad intermedia, y los de la cate-
que recibieron ventilación mecánica y cuidados goría C, baja prioridad (eficaces pero caros). Según
intensivos durante al menos 48 h consecutivas. A la anterior clasificación, una sociedad o sistema sa-
diferencia de nuestro estudio, utilizaron como rama nitario debería completar las medidas asistenciales
no intervencionista del análisis un grupo de 42 pade manera ordenada en función de su prioridad. Por
cientes con características similares a los de la rama lo tanto en un país en el que la población no tuviese
intervencionista, a los cuales no se aplicó ventila- acceso a las medidas de máxima prioridad no debe-
ción mecánica ni otras medidas especiales de sopor- rían desarrollarse prestaciones de prioridad alta o in-
te por rechazo debidamente informado, tan sólo tra- termedia, como sería el caso de la medicina inten-
tamiento paliativo. Los 42 pacientes presentaron siva.
una mortalidad similar a la predicha por los exper- De nuestros resultados se desprende que, en nues-
tos para la rama B de nuestro trabajo. Los cálculos tro medio, la ventilación mecánica y el tratamiento
de la utilidad y de los costes son similares a los que intensivo de pacientes en situación crítica tiene un
hemos realizado nosotros, salvo en el aspecto de la coste por AVAC ganado de entre 5.552 € y 6.634
duración del seguimiento, que en su caso fue sola- €, en función de la tasa de descuento anual aplica-
mente de un año. Los pacientes con bajo riesgo de da. Dicha razón coste-efectividad situaría a la medi-
mortalidad (supervivencia prevista > 70% en el pla- cina intensiva entre las opciones terapéuticas de
zo de 2 meses) presentaron una razón coste-efecti- prioridad intermedia, en una posición cercana a la
vidad de 29.000 dólares por AVAC ganado (unos frontera de la alta prioridad.
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398 Med Intensiva 2002;26(8):391-8
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Otros recursos de interés
• Evaluación de la calidad de las webs de centros

de farmacoeconomía y economía de la salud
en Internet mediante un cuestionario validado ...................... 293
• Establecimiento de un área de profundización
en farmacoeconomía .......................................................... 303
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39- pag 291-302 5/9/06 17:29 Página 293
ORIGINALES
Evaluación de la calidad de las webs de centros de

farmacoeconomía y economía de la salud en Internet mediante
un cuestionario validado
Ana Domínguez-Castro / Antonio Iñesta-García
Instituto de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid. España.
Correspondencia: Ana Domínguez Castro. Instituto de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Sanidad.
Silesio Delgado, 8. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: adominguez@isciii.es
Recibido: 22 de diciembre de 2003.
Aceptado: 10 de abril de 2004.
(Evaluation of the quality of the websites of pharmacoeconomics and health economics centers through a validated questionnaire)
Resumen Abstract
Objetivos: Evaluar la calidad de los sitios web de centros y Objectives: To evaluate the quality of websites of pharma-
organizaciones sobre temas farmacoeconómicos de los paí- coeconomics centers and organizations in the countries of the
ses de la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá, mediante European Union, the United States and Canada through a va-
un sistema validado con criterios explícitos. lidated system with explicit criteria.
Métodos: Identificación en el web de instituciones, centros Methods: The websites of institutions and centers related to
relacionados con farmacoeconomía y economía de la salud pharmacoeconomics and health economics in the 24 coun-
en el ámbito de los 24 países de la OCDE desde el año 1999, tries of the Organization for Economic Cooperation and De-
a través de buscadores mediante palabras clave predetermi- velopment (OECD) were identified through browsers. Twenty-
nadas. Diseño y validación de un cuestionario de calidad de four predetermined key words were used. A questionnaire on
la información sanitaria contenida en Internet según las nor- the quality of the information on health was designed and va-
mas establecidas en la bibliografía. Evaluación de la calidad lidated according to standards established in literature. Using
de los centros de farmacoeconomía y economía de la salud this questionnaire, we evaluated the quality of the pharma-
a través de este cuestionario. coeconomics and health economics centers.
Resultados: En 23 de los 26 ítems que contiene el cuestio- Results: In 23 of the 26 items of the validated questionnai-
nario validado, la Q de Cochran figura como estadísticamente re, Cochran’s Q was statistically significant. The coefficient of
significativa. El coeficiente de fiabilidad obtenido en el cues- reliability obtained in the questionnaire was 0.90 and the value
tionario fue de 0,90 y el valor obtenido en la correlación de obtained in Pearson’s correlation was 0.812. The 33 phar-
Pearson fue de 0,812. Los 33 centros de farmacoeconomía macoeconomics and health economics centers evaluated were
y economía de la salud evaluados pueden dividirse en 3 sub- divided into three subgroups according to the scores obtai-
grupos de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el cues- ned on the questionnaire: centers of high quality, average qua-
tionario: centros de alta calidad, calidad media, subgrupo al lity (the majority), and low quality. The centers in the high-qua-
que pertenece la mayoría de los centros, y calidad baja. Los lity subgroup were: the Leonard Davis Institute of Health
centros que se corresponden con el subgrupo de alta calidad Economics, the Centre for Health Economics, the Agency for
son: Leonard Davis Institute of Health Economics, Centre for Healthcare Research and Quality, the Health Economics Re-
Health Economics, Agency for Healthcare Research & Qua- search Unit, the Institute of Health Economics and the Health
lity, Health Economics Research Unit, The Institute of Economics Resource Center.
Health Economics y Health Economics Resource Center. Conclusions: The criteria included in the questionnaire used
Conclusiones: Los criterios incluidos en el cuestionario que son to evaluate the quality of websites on health were: credibility,
los más utilizados en la evaluación de la calidad de páginas web content, description, links, design, interactivity and safeguards.
sanitarias son: credibilidad, contenido, descripción, vínculos, di- The quality of the websites of centers related to pharmacoe-
seño, interactividad y salvaguarda. La calidad de sitios web de conomics and health economics analyzed in this study using
centros relacionados con farmacoeconomía y economía de la the criteria established in the questionnaire varied from
salud analizados en este trabajo mediante los criterios estable- 30.4% to 79.8%. A validated system with explicit criteria is re-
cidos en el cuestionario varía desde un 30,4% hasta un 79,8%. quired to evaluate the quality of information on health availa-
Es necesario un sistema validado, con criterios explícitos, para ble on the Internet
evaluar la calidad de la información sanitaria en Internet. Key words: Pharmacoeconomics. Economics. Health. Inter-
Palabras clave: Farmacoeconomía. Economía. Salud. Inter- net. Quality.
net. Calidad.
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Domínguez-Castro A, et al. Evaluación de la calidad de las webs de centros de farmacoeconomía y economía de la salud en Internet
mediante un cuestionario validado
En 1996 surgieron las primeras iniciativas que pro-

Introducción pugnaban un control de calidad de la información sa-
nitaria contenida en Internet. Estas iniciativas trataban
a evaluación económica se introdujo en el campo de determinar códigos de conducta para la información
L sanitario a principios de los años setenta, ya que

a partir de esa década el crecimiento del gasto
público y en particular el gasto sanitario se con-
vierten en una de las preocupaciones fundamentales
de los gobiernos1.
sanitaria en Internet y estaban orientadas sobre todo
a los aspectos éticos.
En 1997, Silberg et al15 resaltaban la importancia
del control de calidad en las distintas páginas web y el
cumplimiento de ciertas reglas a la hora de suministrar
Los análisis económicos que utilizan datos econó- información sanitaria a través de Internet. Se presen-
micos y epidemiológicos, bajo diferentes técnicas, per- taban consideraciones acerca de la autoría de las pá-
miten estimar los costes y los resultados de alternati- ginas web, la referencia de las fuentes de información,
vas diferentes2. el patrocinio, la puesta al día o la actualización.
La investigación en farmacoeconomía identifica, mide En el año 2002 se llevó a cabo la actualización del
y compara los costes y las consecuencias de los pro- estudio realizado por Jadad et al en 1998 y se com-
ductos y servicios farmacéuticos. En esencia, el aná- probó que había 98 instrumentos utilizados para eva-
lisis farmacoeconómico emplea herramientas para luar la calidad de las páginas web identificados en los
examinar el impacto de una alternativa terapéutica y últimos 5 años. Muchos de los instrumentos identifica-
otras intervenciones sanitarias3. dos en el estudio original no estaban disponibles. De
La creciente demanda de asistencia sanitaria, junto los 51 nuevos identificados, tan sólo 5 proporcionaban
con la escasez de recursos disponibles, ha incremen- información relacionada con el método utilizado para
tado la utilización del análisis económico como herra- la evaluación y ninguno de ellos proporcionaba un mé-
mienta en la creación de políticas sanitarias4. todo validado de evaluación20.
Internet ofrece la posibilidad de encontrar datos e En los ultimos años se refleja la necesidad de iden-
información, con la ventaja de ser una herramienta de tificar y evaluar un consenso en cuanto a criterios de
fácil manejo cuyo acceso está más extendido cada día. calidad para que puedan ser utilizados como herramienta
Los recursos de información disponibles en Internet au- en la determinacion de la calidad de los sitios web21-23.
mentan a un ritmo vertiginoso5. Según un informe ela- Para conseguir este objetivo se hace necesaria la co-
borado por la Organización Mundial de la Salud, en la laboración más estrecha entre sociedades científicas
actualidad hay aproximadamente unas 10.000 páginas y colegiales e instituciones gubernamentales, así como
web sanitarias6. Existen 3 aspectos que hay que con- la participación de asociaciones de consumidores y pa-
siderar a la hora de proporcionar información: recopi- cientes24.
lación, distribución y diseminación, y autenticidad y con- Hay organizaciones y distintas instituciones que
trol de calidad. Internet podría considerarse una buena han desarrollado unos criterios para guiar y evaluar las
fuente de información teniendo en cuenta las 2 prime- páginas web sanitarias, como Health on the Net Fun-
ras características, pero con respecto al tercer aspec- dation (HON), Food and Drug Administration (FDA),
to (autenticidad y control de calidad), se sabe que la American Medical Association, Internet HealthCare
información contenida en Internet no es del todo fiable7. Coalition, Hi-Ethics, MedCertain, etc.25-31, pero estos cri-
Internet se ha transformado en una de las necesida- terios no han sido sistemáticamente aplicados en las
des en ciencias de la salud y ha creado una aldea de webs sanitarias, tanto a la hora de su creación como
información global8. Sin embargo, se considera una di- de su evaluación. Además, muchos de estos sistemas
ficultad creciente el discernir qué recursos son riguro- dependen de la colaboración voluntaria de las perso-
sos y apropiados para los usuarios9-16. nas que crean los sitios web, por lo que la validez y fia-
Es necesario evaluar los contenidos y la estructu- bilidad de estas evaluaciones no se conoce21,32,33.
ra de los sitios web, ya que es importante incluir infor- La American Medical Association (AMA) desarrolló
mación de calidad en el ámbito sanitario, se debe in- en el año 2000 unos principios que rigen las normas
corporar metaanálisis en el caso de la determinación que deben cumplir las páginas web sanitarias, con el
de evidencias, ensayos clínicos si se trata de eficacia, fin de garantizar la calidad de la información conteni-
estudios de cohortes a la hora de estudiar factores de da en ellas. Así, se hace referencia al contenido, a la
riesgo, etc., y fundamentalmente información muy ac- publicidad y al patrocinio, a la privacidad y la confi-
tualizada, evaluar también su estructura y facilidad o dencialidad y al comercio electrónico29.
dificultad en la navegación y el impacto de ésta. Los criterios utilizados con más frecuencia fueron
La calidad de la información sanitaria en Internet es los relacionados con el contenido, el diseño y la esté-
muy discutible y se necesitaría un esfuerzo para de- tica del sitio, la descripción de los autores, los patroci-
terminar la calidad de los contenidos17-19 en función de nadores, la actualización de la información (incluyen-
unos criterios de calidad determinados. do frecuencia de actualización, vigencia y mantenimiento
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del web), la autoría de las fuentes, la facilidad de uso, ítems, por lo que se decidió elaborar un cuestionario
la accesibilidad y la disponibilidad. propio.
El objetivo de este trabajo fue establecer un siste- Los criterios que se tuvo en cuenta en el presente
ma validado con criterios explícitos de evaluación de trabajo para la elaboración del cuestionario, tras revi-
la calidad de los sitios web de centros y organizacio- sar los criterios empleados por las organizaciones e ins-
nes sobre temas farmacoeconómicos de los países de tituciones anteriormente citadas25-32, fueron: credibilidad,
la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá. contenido, descripción, vínculos, diseño, interactividad
La calidad se entiende en este trabajo desde la pers- y advertencias.
pectiva de calidad de concepto, es decir, en qué me- La ponderación de ítems se llevó a cabo de acuer-
dida la oferta de los sitios web analizados atiende a la do con el método de Streiner y Norman34, en el que se
satisfacción de las necesidades de la comunidad cien- agrupan los ítems en subescalas según los criterios
tífico-médica. establecidos que, de acuerdo con la bibliografía con-
sultada, fueron: credibilidad, contenido, descripción,
vínculos, diseño, interactividad y salvaguarda o adver-
tencias, y la puntuación de cada ítem resulta de divi-
Material y métodos dir el número de ítems agrupados en cada subescala
por el número total de items, en este caso 26.
Se trata de un estudio descriptivo transversal en el Las subescalas se correspondían con los siguientes
que los sujetos de estudio son páginas web de centros criterios, y las preguntas que satisfacían estos criterios
de la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá, con su correspondiente valor de ponderación fueron:
sobre temas farmacoeconómicos y de economía de la
salud. 1. Credibilidad: 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 16 (8/26 = 0,307).
Las instituciones y centros relacionados con far- 2. Contenido: 10, 11, 17, 18, 19, 22 (6/26 = 0,23).
macoeconomía y economía de la salud, así como los 3. Descripción: 7, 14, 15, 26 (4/26 = 0,153).
investigadores y profesionales que están publicando en 4. Vínculos: 20, 21 (2/26 = 0,077).
este tema, se identificaron a través de Internet mediante 5. Diseño: 23, 24, 25 (3/26 = 0,115).
distintos tipos de buscadores, utilizando como palabras 6. Interactividad: 2,12 (2/26 = 0,077).
clave: «farmacoeconomía» o «economía de la salud», 7. Salvaguarda o advertencias: 13 (1/26 =
o «pharmacoeconomics» o «health economics». 0,0384615).
La calidad de la información contenida en las pá-
ginas web de los centros identificados fue objeto de una En la etapa de objetivación o validación se llevó a
evaluación, para lo cual se elaboró un cuestionario te- cabo la validación del cuestionario comprobando su via-
niendo en cuenta una revisión de criterios de evalua- bilidad, fiabilidad y validez.
ción de páginas web de salud establecidos por distin- La viabilidad se determinó mediante un pilotaje del
tas organizaciones de Estados Unidos, como la Agency cuestionario pasándolo a 7 personas: 3 documentalis-
for Health Care Policy and Research, Argus Clearing- tas, 2 farmacéuticos, 2 psicólogos y 1 economista, con
house (ahora The Internet Public Library), American Me- el fin de determinar si las preguntas estaban formula-
dical Association y el National Health Service en Reino das de manera clara; su comprensión, sencillez y ex-
Unido. tensión; los tipos de preguntas más idóneas; el ade-
En la etapa de diseño del cuestionario se usó como cuado funcionamiento de las categorizaciones; la
referencia inicial un cuestionario de evaluación de pá- resistencia psicológica; la fatiga del entrevistado y el or-
ginas web sanitarias, «Information Quality Tool», dise- denamiento interno de las preguntas. Se modificaron
ñado en el Instituto Tecnológico de Información sani- algunas cuestiones de las preguntas en el cuestiona-
taria de Estados Unidos (Health Information Technology rio gracias a este pilotaje y se volvió a pasar con estas
Institute, HITI), teniendo en cuenta el documento «Cri- modificaciones.
terios de evaluación de la calidad de la información sa- Para la determinación de la fiabilidad se estudiaron
nitaria en Internet». las siguientes características: coeficiente de consistencia
En una primera aproximación, teniendo en cuen- interna o alfa de Cronbach, coeficiente de concordan-
ta las ventajas del uso de un cuestionario ya utiliza- cia, y método de las dos mitades.
do, el cuestionario «Information Quality Tool» fue adap- Para la determinación del coeficiente de concor-
tado a la evaluación de los centros relacionados con dancia, el cuestionario fue contestado por 5 personas
farmacoeconomía, por lo que alguno de los ítems fue con el fin de determinar la concordancia de las res-
modificado, en la etapa de pilotaje se calculó el por- puestas. Para llevar a cabo la selección de estas per-
centaje de respuestas (sí/no) de cada una de las va- sonas se fijaron varios requisitos que debían cumplir.
riables y se comprobó que con este cuestionario no Éstos fueron: formación universitaria, pertenecer al ám-
existía variabilidad de respuestas en la mayoría de los bito sanitario, estar familiarizado con la metodología far-
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macoeconómica y tener experiencia en la utilización de

Internet. Resultados
Se seleccionó a 10 personas, de la cuales 5 acep-
taron. Al grupo de expertos se le proporcionó una lista
Diseño y validación del cuestionario
donde aparecían los centros de farmacoeconomía y eco-
nomía de la salud a evaluar, con su dirección electró-
El cuestionario, diseñado de acuerdo con lo es-
nica correspondiente, así como el cuestionario de eva-
tablecido en el apartado anterior, se expone en el ane-
luación de centros y una hoja de respuestas elaborada
xo 1.
con el programa Excel, donde debían responder a las
En la determinación de la fiabilidad, mediante el aná-
preguntas del cuestionario. Estos documentos se en-
lisis de concordancia se puede observar que de los
viaron por correo electrónico a los participantes.
26 ítems que contiene el cuestionario, para 23, la Q de
Para calcular el coeficiente de concordancia se llevó
Cochran figura como estadísticamente significativa, con
a cabo la prueba Q de Cochran.
lo que se estima un 88,46% de concordancia entre dis-
En el caso de la determinación de la validez de con-
tintos observadores, lo que nos indica alto grado de con-
tenido, el cuestionario fue revisado por expertos. Al no
cordancia entre las respuestas; es decir, los distintos
haber cuestionarios similares que sirvieran de referencia
observadores responden de manera homogénea a las
no se pudo determinar la validez de criterio mediante
preguntas del cuestionario (tabla 1).
la comparación del cuestionario con otros de similares
Otro de los métodos empleados para determinar la
características. La validez de criterio se pudo determi-
fiabilidad fue el de las dos mitades, en el que se de-
nar mediante la identificación de un sistema de eva-
terminó el coeficiente de correlación de Pearson y se
luación de la calidad de páginas web.
obtuvo un valor de 0,812, estadísticamente significati-
En la validación del cuestionario para la determi-
vo; tras su posterior tratamiento con la ecuación de co-
nación de la fiabilidad se determinaron: el coeficiente
de consistencia interna, el coeficiente de concordan-
cia y se utilizó el método de las dos mitades, para lo
cual se empleó el paquete estadístico SPSS, versión
8.0 para Windows. Tabla 1. Resultado del análisis de concordancia
Una vez el cuestionario fue validado se llevó a cabo en la determinación de la fiabilidad mediante el cálculo
la evaluación de los centros de farmacoeconomía y eco- de la Q de Cochran
nomía de la salud. Se tuvo en cuenta como criterios
Preguntas Q p
de inclusión: centros de farmacoeconomía o economía
de la salud disponibles en Internet, centros de farma- 1 2,400
coeconomía o economía de la salud pertenecientes a 0,494
universidades, organismos o instituciones guberna- 2 3,240
mentales y centros de farmacoeconomía establecidos 0,356
en países de la Unión Europea, Estados Unidos, Ca- 3 3,240
nadá y Latinoamérica. 0,356
Se excluyeron los centros de farmacoeconomía o 4 2,000
economía de la salud no disponibles en Internet; los cen- 0,527
tros de farmacoeconomía o economía de la salud que, 5 5,276
0,153
aun teniendo página web, proporcionaba información
6 2,000
con fines comerciales; los centros instalados en países
0,527
que no fueran de la Union Europea, Estados Unidos, 7 7,600
Canadá o Latinoamérica, y los centros en los que la 0,055
información no apareciera en español, inglés, francés, 8 18,639
portugués o italiano. 0,000
Se identificaron 67 centros, de los cuales se se- 9 15,000
leccionaron 33 que cumplían los criterios de inclusión. 0,002
Las personas que evaluaron dichos centros fueron 10 5,233
las 5 que participaron en la determinación del coeficiente 0,156
de concordancia. 11 7,615
Para analizar la evaluación de los centros en fun- 0,055
ción de los criterios establecidos, se llevó a cabo un aná- 12 7,258
0,064
lisis estadístico descriptivo, para el que también se em-
13 7,200
pleó el paquete estadístico SPSS versión 8.0 para
0,066
Windows. 14 1,333
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rrección de Spearman-Brown, se obtuvo un coeficien- ginas web que incluían y evaluaban centros relacio-
te de fiabilidad de 0,90, lo que indica una alta correla- nados con la farmacoeconomía valorados en este es-
ción entre ambas mitades. tudio.
El valor de la alfa de Cronbach calculado no es sig- Se encontró un sistema de evaluación de centros.
nificativo debido a la heterogeneidad entre los ítems, Se trata de una guía de recursos de economía de la
ya que en el cuestionario se consideran diferentes as- salud, medicina y farmacia denominada «healtheco-
pectos, y a que el número de variables del cuestiona- nomics.com», ubicada en una página web desarrolla-
rio no es muy elevado. da por un grupo de expertos de Estados Unidos en eco-
A la vista de los resultados de estas pruebas se po- nomía de la salud con más de 12 años de experiencia
dría afirmar que la fiabilidad del cuestionario sería acep- en este ámbito. Esta web se actualiza continuamente
table. y contiene un listado de recursos en economía de la
La validez de contenido queda justificada al incluir salud, farmacoeconomía, resultados de investigación
características tenidas en cuenta en la determinación y gestión sanitaria, y calidad de la vida relacionada con
de calidad de páginas web en otros estudios citados la salud. Los centros evaluados en este trabajo que tam-
en la introducción de este trabajo. bién han sido incluidos en «healtheconomics.com» son
Para determinar la validez de constructo, se com- 14, lo que constituye el 42,4% de los centros evalua-
probó que había otros sistemas de evaluación de pá- dos.
Tabla 2. Valoración de los centros de farmacoeconomía y economía de la salud de acuerdo con las puntuaciones obtenidas en el
cuestionario (última consulta realizada en julio de 2003)
Centros Valoración %
LDI (http://www.upenn.edu/ldi/) 0,798 79,8

CRD (http://www.york.ac.uk/inst/che/welcome.htm) 0,798 79,8
AHRQ (http://www.ahcpr.gov/) 0,76 76
HERU (http://www.abdn.ac.uk/heru) 0,76 76
IHE (http://www.ihe.ab.ca) 0,722 72,2
HERC (http://www.herc.research.med.va.gov/) 0,704 70,4
ECOR (http://www.emory.edu/WHSC/CARDIOLOGY/CVEC/) 0,684 68,4
CHEPA (http://hiru.mcmaster.ca/ceb/programmes/chepa/) 0,684 68,4
SIHE (http://www.ihe.se/english/index.htm) 0,684 68,4
POR&PP (http://depts.washington.edu/porpp) 0,646 64,6
CRD (http://www.york.ac.uk/inst/crd) 0,646 64,6
CHOPR (http://www.pharmacy.arizona.edu/centers/hope/hope.shtml) 0,646 64,6
CREDES (http://www.credes.fr/) 0,646 64,6
HERC (http://www.herc.ox.ac.uk) 0,646 64,6
O HP&CO (http://www.tju.edu/ohp/home/index.cfm/) 0,608 60,8
HERG (http://www.brunel.ac.uk/depts/herg/) 0,608 60,8
ScHARR (http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/sheg) 0,608 60,8
HERO (http://www.sv.uio.no/hero/english.htm) 0,57 57
HEF (http://www.hsmc.bham.ac.uk/hef) 0,57 57
HEB (http://heb.rokkan.uib.no/) 0,57 57
HEP (http://econ.ucalgary.ca/health/default.htm) 0,57 57
CIEGS (http://www.ciegs.upv.es/) 0,532 53,2
PEC (http://www.pec.ha.osd.mil/) 0,476 47,6
IHE&CE (http://www.medizin.uni-koeln.de/kai/igmg/) 0,456 45,6
IREME (http://smbh7.smbh.univ-paris13.fr/)* 0,456 45,6
ANAES (http://www.anaes.fr/) 0,456 45,6
DPEP (http://www.usc.edu/hsc/pharmacy/pharmecon/) 0,418 41,8
ISE (http://www.hospvd.ch/public/ise/ise.htm) 0,418 41,8
HOPE (http://www.hoperesearch.com/) 0,418 41,8
CPS (http://www.utexas.edu/pharmacy/research/institutes/) 0,342 34,2
PERC (http://www.st-and.ac.uk/~wwwmgt/index_perc.htm) 0,342 34,2
HEG (http://www.ncl.ac.uk/deph/hegroup.html) 0,342 34,2
UK CH (http://www.leeds.ac.uk/nuffield/infoservices/UKCH) 0,304 30,4
*No conecta.
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Evaluación de los centros Tabla 3. Frecuencia de respuestas obtenidas en la aplicación

del cuestionario de evaluación a centros de farmacoeconomía
Una vez validado el cuestionario, se evaluaron los y economía de la salud
33 centros de farmacoeconomía y economía de la salud
Preguntas Sí (%) No (%)
de la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá se-
leccionados, para lo cual se empleó el cuestionario an- Autor 97 3
teriormente validado. Accesibilidad 81,8 18,2
Mediante la puntuación obtenida en el cuestionario Formación 81,8 0
se pudo determinar la calidad de la información con- Formación relacionada 100 0
tenida en la página web de estos centros. Se considera Experiencia profesional 59,4 40,6
el valor 1 como valor máximo, o un porcentaje del 100%. Experiencia en el tema 54,5 0
En la tabla 2 se puede observar las puntuaciones Misión 78,8 21,2
obtenidas por los distintos centros. Así, se advierte que Referencias 81,8 18,2
Referencias completas 65,5 34,5
la página web del Instituto Leonard Davis de la Uni-
Proyectos 72,7 27,3
versidad de Pennsylvania, en Estados Unidos, y el cen-
Descripción proyectos 48,5 51,5
tro de Economía de la Salud de la Universidad de York,
Webmaster 100 0
en Reino Unido, estaría situada en primer lugar. Patrocinador 96,6 3,1
La tabla 3 muestra el porcentaje de respuestas Ámbito 90,9 9,1
totales afirmativas y negativas a las preguntas del cues- Actualización 54,5 45,5
tionario de valoración para cada uno de los centros exa- Información actualizada 38,1 61,9
minados. De éste se desprende que, excepto en 2 pre- Publicaciones centro 81,8 18,2
guntas, la primera sobre la formación de los autores Publicaciones externas 24,2 75,8
(pregunta 4 del cuestionario) y la segunda sobre la pre- Boletín 51,5 48,5
sencia del webmaster en la página web (pregunta 12), Vínculos 85,2 14,8
cuyo porcentaje fue del 100% de respuestas afirmati- Enlaces 62,1 37,9
vas, en el resto se puede observar variabilidad de res- Cursos 51,5 48,5
puestas. Acceso 39,4 60,6
Marcos 90,9 9,1
La distribución de centros frente a respuestas que
Buscador 21,2 78,8
satisfacen los distintos criterios de evaluación se mues-
Contador 9,1 90,9
tran en la figuras 1 a 7 (fig. 1, criterio contenido; fig. 2,
criterio credibilidad; fig. 3, criterio descripción; fig. 4, cri-
terio diseño; fig. 5, criterio advertencias; fig. 6, criterio
interactividad, y fig. 7, criterio vínculos).
tionario, por lo que éste podría ser utilizado para de-
terminar la calidad de la información sanitaria en Internet
de otro tipo de centros.
Discusión
Como sujetos de estudio se consideran los centros
relacionados con farmacoeconomía y economía de
En este estudio podrían considerarse como limita-
la salud, bastante homogéneos, ya que la mayoría
ciones principales: a) no disponer de cuestionarios de
de ellos pertenecían al ámbito universitario, tratándo-
características similares que sirvieran de referencia para
se de departamentos o centros de las distintas uni-
determinar la validez de criterio a la hora de validar el
versidades de Estados Unidos, Canadá y Reino Unido
cuestionario de evaluación de la calidad de los centros
fundamentalmente. Sin embargo, hay otros centros per-
de farmacoeconomía o economía de la salud, y b) que
tenecientes a agencias gubernamentales que podrían
no se pudiera aplicar el análisis factorial como método
introducir cierta variabilidad.
en la determinación de la validez de contenido debido
Los criterios empleados en la evaluación de calidad
al número de personas que respondieron al cuestionario,
coinciden con los utilizados en otros trabajos, en con-
probablemente debido a la gran cantidad de tiempo ne-
creto con un estudio llevado a cabo en Estados Uni-
cesario para llevar a cabo la evaluación de los centros,
dos en el año 2002 que tenía como objetivo determi-
ya que era necesario visitar en Internet todas las pá-
nar la calidad de la información de las páginas web de
ginas de los centros para evaluar sus características.
temas relacionados con el cáncer de mama. En este
En cuanto a la validez externa o capacidad de ge-
trabajo empleaban como criterios de calidad cuestio-
neralización de resultados en la determinación de la ca-
nes relacionadas con su contenido, autoría, descripción,
lidad de la información de las páginas web, se podría
patrocinio y fuentes de información35.
argumentar que no se ha utilizado una terminología es-
En otro estudio en el que se estudiaba la calidad
pecífica farmacoeconómica en la elaboración del cues-
de las páginas web relacionadas con la información acer-
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Figura 1. Número de preguntas que satisfacen el criterio Figura 2. Número de preguntas que satisfacen el criterio
contenido en los centros evaluados. credibilidad en los centros evaluados.
Contenido Credibilidad
33 33
30 30
27 27
Número de centros
Número de centros
24 24
21 21
18 18
15 15 14
12 12
9 3 3
7 9
6 5 6
3 6
3 1 1 3 3 3 2
3 1 1
0 0
0
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Número de preguntas con respuesta afirmativa Número de preguntas con respuesta afirmativa
descripción en los centros evaluados. diseño en los centros evaluados.
Descripción Diseño
33 33
30 30
27 27
Número de centros
Número de centros
24 24 21
21 21
18 16 18
15 12 15
12 12 9
9 9
6 5
6
3
3 3 0
0 0
0 0
0 1 2 3 4 0 1 2 3
advertencias en los centros evaluados. interactividad en los centros evaluados.
Advertencias Interactividad
33 31 33
30 30 27
27 27
Número de centros
Número de centros
24 24
21 21
18 18
15 15
12 12
9 9
6
6 6
3 2 3
0
0 0
0 1 0 1 2
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Figura 7. Número de preguntas que satisfacen el criterio

En relación con las distintas variables consideradas
vínculos en los centros evaluados. en el cuestionario, aparecen algunas cuya respuesta
es afirmativa en la mayoría de los casos. Se trata de
Vínculos variables como autor, formación, webmaster, patroci-
33 nador, marco y ámbito.
30 En la mayor parte de los centros aparece de ma-
27
nera explícita la autoría de la página, lo que se consi-
Número de centros
24
21 dera como una de las características más importantes
18 15 que debe aparecer en una página web, ya que de ello
15 13 dependerá la calidad de la información y el grado de
12 fiabilidad de ésta.
9 También en la mayoría de los casos aparece la for-
6 5
mación de los autores relacionada con el tema de la
3
0
página, lo que podría constituir un factor relevante a la
hora de determinar el grado de fiabilidad de la infor-
0 1 2
mación.
Número de preguntas con respuesta afirmativa Que haya acceso al webmaster también es un fac-
tor que se repite ampliamente en la mayoría de los cen-
tros, lo cual es necesario para poder tener un medio
de contacto con los autores.
En la mayoría de las páginas web de los centros
no aparecen marcos, lo que se considera una venta-
ca de la menorragia, los criterios utilizados para eva- ja para visualizar de manera correcta la página web,
luar la calidad estaban relacionados con la credibilidad, acceder a sus contenidos y acceder por un robot de
el contenido, las fuentes de información, la actualiza- búsqueda.
ción y el rigor de la información36. Aparece una variable en la que se ha respondido
En la Unión Europea, como parte del proyecto eEu- de manera negativa en el 90,9% de los centros; se trata
rope, se ha creado una comisión para desarrollar los de la variable contador. Esta variable hace referencia
criterios de calidad que deben cumplir las páginas web a la aparición o no de contador de visitas en las pági-
de temas relacionados con la salud. El objetivo de los na web de los centros de farmacoeconomía o econo-
criterios de calidad para las webs relacionadas con mía de la salud, y el elevado porcentaje de respuestas
salud es aumentar la confianza del usuario hacia este negativas podría deberse a que, al tratarse de webs de
tipo de información en Internet y fomentar una mejor departamentos o centros de universidades, el contador
práctica en el desarrollo de sitios o páginas web. El de visitas podría estar situado en la página inicial de
objetivo primario de la iniciativa del eEurope en este la universidad y no dentro de cada departamento o cen-
campo es proporcionar una base común por la cual tro perteneciente a ella, por lo que sería difícil conta-
los Estados miembros puedan desarrollar herra- bilizar el número de visitas que se producen a este cen-
mientas que garanticen la calidad en el ámbito nacional tro o departamento concreto de farmacoeconomía o
o regional. Por consiguiente, en el año 2001 se ela- economía de la salud.
boró el documento «Draft Guidelines on Quality Cri- Aunque entendemos que es una división arbitraria,
teria for Health Related Websites» como medida de los 33 centros de farmacoeconomía y economía de la
la garantía de calidad de la información sanitaria con- salud evaluados pueden dividirse en 3 grupos de acuer-
tenida en Internet. Los criterios que se tuvo en cuen- do con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario:
ta en este documento fueron: transparencia y hones- centros de alta calidad (valores por encima del percentil
tidad, autoría, privacidad, actualidad, responsabilidad 70), calidad media (valores por encima del percentil 50),
y accesibilidad. grupo al que pertenece la mayoría de los centros, y ca-
Los criterios utilizados en este trabajo que coinci- lidad baja (valores por debajo del percentil 50).
den con los empleados en el documento anterior son: Los centros que se corresponden con el grupo de
credibilidad, que se podría corresponder con transpa- alta calidad son: Leonard Davis Institute of Health Eco-
rencia y honestidad, y autoría; salvaguarda o adver- nomics, Centre for Health Economics, Agency for He-
tencias, donde se incluiría la privacidad; credibilidad y althcare Research & Quality, Health Economics Rese-
descripción, en cuyos criterios aparecen preguntas re- arch Unit, The Institute of Health Economics y Health
lacionadas con la actualidad; criterio y contenido, que Economics Resource Center.
incluyen preguntas acerca de la responsabilidad y, por Se podría considerar interesante profundizar en este
último, en el criterio diseño aparecen preguntas rela- tema intentando buscar otros sistemas de determina-
cionadas con la accesibilidad. ción de calidad que no ha sido posible identificar, tal
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vez porque no existen, pero con la rápida evolución que Los resultados expuestos muestran la utilidad que
se produce en la utilización e investigación relaciona- puede tener el cuestionario para otros investigadores
da con Internet será posible, en un período relativamente que deseen emplear un instrumento fiable a la hora de
breve, contar con otros sistemas. determinar la calidad de las páginas web sanitarias.
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Anexo. Cuestionario de evaluación de centros de farmacoeconomía y economía de la salud
Pregunta
1. ¿Aparece el autor/es identificado/s en la página web?

(se considera como autor a la persona o personas responsables del centro o que indiquen que son autores de los contenidos de la página web)
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 7) Sí No
2. ¿Se proporciona un contacto con la/s persona/s responsable/s del centro? Sí No
3. ¿Aparece reflejada la formación académica del/de los autor/es? Sí No
4. La formación académica de/de los autor/es, ¿está relacionada con el tema principal de la página web? Sí No
5. ¿Aparece reflejada la experiencia profesional del/de los autor/es?
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 7) Sí No
6. ¿Tiene el/los autor/es experiencia en este ámbito?
(en el ámbito universitario se considera que sí; en otros ámbitos deberá aparecer de manera explícita) Sí No
7. ¿Aparecen reflejados los objetivos o misión del centro en la página web? Sí No
8. Cuando el autor hace referencia a artículos científicos u otras fuentes, ¿proporciona las referencias o acceso a esa información? Sí No
9. Si aparecen referencias bibliográficas, ¿están todas completas? (cumplen las normas de Vancouver, Harvard o similares) Sí No
10. ¿Aparecen en la página web una relación de los proyectos de investigación que se llevan a cabo en el centro? Sí No
(si la respuesta es no, pasar a la pregunta 12)
11. ¿Aparece una descripción de los proyectos de investigación? Sí No
12. ¿Se proporciona un contacto con el webmaster o administrador de la página web? Sí No
13. ¿Se puede determinar el patrocinador de la página web? Sí No
14. Ámbito de dependencia del sitio web. Marcar la opción adecuada.
a) Ámbito universitario y/o entidades sin fines lucrativos
b) Otros ámbitos Sí No
15. ¿Aparece la fecha de la última actualización de la página web? (si la respuesta es no, pasar a la pregunta 17) Sí No
16. ¿Está actualizada la información? Marcar la respuesta adecuada.
a) Actualización igual o inferior a 2 meses
b) Superior a 2 meses Sí No
17. ¿Se incluyen publicaciones de investigadores del centro? Sí No
18. ¿Se incluye un boletín accesible a texto completo en la página web? Sí No
19. ¿Aparecen publicaciones externas relacionadas con el tema de la página? Sí No
20. ¿Contiene una sección de vínculos relacionados con el tema de la página? Sí No
21. ¿Están actualizados los vínculos (enlaces, links)?
(si pinchando al azar 5 vínculos, 2 de ellos no conectan, se pondrá no) Sí No
22. ¿Contiene información acerca de cursos y sus contenidos? Sí No
23. ¿Se tiene acceso desde cualquier página a todas la demás páginas que forman el web? Sí No
24. ¿Se permite la lectura de los contenidos de la página web, sin marcos que dividan la pantalla en diferentes zonas? Sí No
25. ¿Contiene buscador interno de la información contenida en la página? Sí No
26. ¿Hay en la página contador de visitas o datos estadísticos de visita? Sí No
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Dilla - Sacristan. EvaluacionIntervencionesSanitarias-2006

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Evaluación

Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias

Una compañia ELSEVIER

© 2006 Ediciones Doyma, S.L.

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación

Depósito legal: M-37747-2006

Evaluación económica en medicina .................................................................................... 3

La economía de la salud y su aplicación a la evaluación .................................................. 7

Desarrollos recientes de la evaluación económica en salud ............................................. 11

Economía y medicina ........................................................................................................... 19

De la efectividad clínica a la eficiencia social .................................................................... 23

Estudios de farmacoeconomía: ¿por qué, cómo, cuándo y para qué?

Applying economics in a hostile environment: the health sector ...................................... 37

Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia .................................................................... 43

Evaluación económica de intervenciones sanitarias

Análisis de costes y resultados en la evaluación económica

Los costes en la evaluación económica de tecnologías sanitarias................................... 61

Análisis coste-efectividad en la evaluación económica de intervenciones sanitarias ..... 65

El análisis coste-efectividad en sanidad ............................................................................. 71

Medida de la calidad de vida relacionada con la salud ..................................................... 75

Análisis coste-utilidad .......................................................................................................... 79

El análisis coste-beneficio en sanidad ............................................................................... 85

Métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas

Inclusión de análisis farmacoeconómicos en ensayos clínicos: principios y prácticas ....... 97

Papel de los modelos en las evaluaciones económicas en el campo sanitario............... 107

Introducción a la utilización de los modelos de Markov

Análisis de la incertidumbre en las evaluaciones económicas

Estudios de evaluación económica en salud...................................................................... 135

UTILIZACIÓN DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS EN LA TOMA DE DECISIONES .... 147

Utilización de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias....................... 149

El establecimiento de prioridades ....................................................................................... 157

Medicina coste-efectiva y medicina basada en la evidencia: su impacto

¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? .................................................... 169

Impacto de los estudios de evaluación económica en la toma

Impacto de los estudios de evaluación económica en la toma

Aplicación de los estudios farmacoeconómicos en el hospital......................................... 201

Evaluación económica de medicamentos: aplicaciones prácticas

Evaluación económica de intervenciones sanitarias

Análisis de las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias realizadas

EJEMPLOS PRÁCTICOS DE EVALUACIONES ECONÓMICAS ............................................ 231

Análisis coste-beneficio de la búsqueda activa de tuberculosis pulmonar

Análisis coste-beneficio del programa de detección precoz de enfermedades

Estudio de coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial en Cataluña .... 249

Evaluación económica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación

Coste-efectividad de drotecogina alfa (activada) en el tratamiento

Análisis coste-utilidad del tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recidivante

Análisis de coste-efectividad de la ventilación mecánica y del tratamiento

OTROS RECURSOS DE INTERÉS........................................................................................... 291

Evaluación de la calidad de las webs de centros de farmacoeconomía

Establecimiento de un área de profundización en farmacoeconomía .............................. 303

José Antonio Sacristán y Tatiana Dilla

• Evaluación económica en medicina .................................... 3

EVALUACIÓN ECONÓMICA PARA CLÍNICOS

Evaluación económica en medicina

35 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 379

SACRISTÁN JA, ET AL. EVALUACIÓN ECONÓMICA EN MEDICINA

TABLA 2 do que resulta más cercano al profesional sanitario. En la

380 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 36

SACRISTÁN JA, ET AL. EVALUACIÓN ECONÓMICA EN MEDICINA

37 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 381

SACRISTÁN JA, ET AL. EVALUACIÓN ECONÓMICA EN MEDICINA

382 Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82 38

ABC EN EVALUACIÓN ECONÓMICA

La economía de la salud y su aplicación