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  • Form A To Impresion Aut

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    Form a to Impresion Aut

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

    Solicitada el: 11/10/2021 00:00 N° Solicitud NO REPORTADO

    Preautorizada el 11/10/2021 16:36 N° Pre-Autorización (POS) 252-79000863

    Impresa el: 15/10/2021 01:02 Código Eps: EPS017

    Afiliado: CC 1082844401 BAUTISTA CARREÑO JONATHAN

    Edad: 35.3.15 Fecha Nacimiento: 26/06/1986 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


    CARRERA CAR24 11B 04 JUAN 23
    Dirección Afiliado: SA ZONA CASA ESQUI Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)

    Teléfono Afiliado: 5-3196044385 Teléfono celular 3222218840

    Correo Electrónico: ELPROPIOJOBA21@HOTMAIL.COM

    Solicitado por: CARIBBEAN ORTHODONTICS AND DENTAL SPECIALITIES LIMITADA

    Nit: 900175569-4 Código: 470010082501

    Dirección: CL 23 # 6 28 SEGUNDO PISO Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)

    Teléfono: 5-(095) 4234596 / 3126600271

    Ordenado KARILIN MARTINEZ

    Remitido a: CARIBBEAN ORTHODONTICS AND DENTAL SPECIALITIES LIMITADA

    Nit: 900175569-4 Código: 470010082501

    Dirección: CL 23 # 6 28 SEGUNDO PISO Departamento: MAGDALENA(47) Municipio: SANTA MARTA(001)


    5-(095) 4234596 / 3126600271
    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

    Código Cantidad Descripción Servicio

    ISS-2001-231200 1 EXODONCIA QUIRURGICA MULTIRRADICULAR SOD

    [231200] DTE 17

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    E.P.S. FAMISANAR
    Autorizador EILEEN KARINA ACUNA CASTIBLANCO
    Firma Afiliado o Acudiente
    Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL REGIONAL

    Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.


    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
    de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
    antes de realizar el procedimiento
    Registro impreso por: JONATHAN BAUTISTA CARRENO

    Referencia - Cuenta Médica: 252-79000863

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