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( ) Penal:
PARA SER LLENADO POR EL USUARIO:
1.-DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: DNI /OTRO:
Correo Electrónico:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Lugar de trabajo: Tiempo de trabajo: Promedio de gasto mensual
3.-SITUACIÓN FAMILIAR:
Cantidad de hijos que dependen econó micamente del usuario: __________ ¿Vive con ellos?
Sí ( ) No ( ) A veces( )
Edades:
Otras personas que dependan económicamente del usuario:
Estado de salud del usuario: Estado de salud de la familia:
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Tiene seguro de: ( ) EsSalud ( ) SIS ( ) FF.A./ P.N.P ( ) Seguro particular ( ) Ninguno OTRO:
Vivienda:
( ) Propia ( ) Alquilada ( ) De padres o familiares ( ) Prestada ( )
Otro:___________________________
Material predominante en la vivienda: (se puede marcar más de una opción)
( ) Ladrillo ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Estera/quincha ( ) Calamina ( ) Plástico ( ) Pre fabricada
( ) Otros:
Otro:
Toda la información consignada en la presente declaración se presume cierta, sujetando al declarante a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso que mediante cualquier acción de
verificación posterior se compruebe su falsedad.
El usuario del Servicio de Defensa Pública, se obliga a someterse a evaluación socioeconómica en un plazo no mayor
de cinco días hábiles una vez firmada la presente declaración jurada, para lo cual debe presentarse ante el Responsable
de Trabajo Social.
Mediante la presente, autorizo expresamente a que se me remita a mi correo electrónico las notificaciones u otra
información concerniente al Servicio de Defensa Pública consignado en la presenta Declaración Jurada.
Lugar y fecha:…………..………….……………………………..………..…....de……..
……………………….de 20…..…
Huella digital del
usuario