PERMISO PARA TRABAJO EN EESPACIOS CONFINADOS

FECHA EXPEDICION: Hora: FECHA VENCIMIENTO: Hora:

PERMISO CONCEDIDO A (Lider y Responsable)
NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO:
DESCRIPCION DEL TRABJO A REALIZAR Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITO A RALIZAR EL TRABAJO:

Riesgos en el area de trabajo:

RIESGO CAUSA EFECTO DETALLE

ELEMENTOS DE PROTECCION DE PERSONAL REQUERIDOS

OJOS, CARA Y PROTECCION AUDITIVA

Gafas para el polvo Gafas para quimicos

careta Peto para soldar
Gafas de corte proteccion autivia
GUANTES
Caucho Carnaza
Poliureftano Linesmen (Electrico)
otros Latex
Cuales? Piel
PROTECCION PARA LA CABEZA
Casco Casco dialectrico

ROPA DE PROTECCION
Chaqueta soldadores Busos manga larga
Traje para quimicos Jean (No rotos)
Delantal para quimicos Botas de caucho
Overoles otros

RESPIRADORES
Autoconenido Polvo, humo, niebla
Linea de aire gas, vapor
Botella respìracion otros
CAIDAS Y RESCATE
Arnes de cuerpo entero Linea de vida,
Cuerdas Mancuernas
Tripode Slinga
Mosquetones otros Caules?

LISTADO PERSONAL AUTORIZADO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CEDULA FIRMA

INSPECTOR SG-SST
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CEDULA FIRMA

Motivos del cierre del permiso en espacios confinados:

Fecha: Hora:
Motivo: (narrar):

Nombre y apellidos Inspector SST.

Todas las personas autorizadas para firmar el permiso de trabajo en espacios confinados deben estar
entrenadas de manera apropiada, con el fin de garantizar la seguridad de las personas y equipos
involucrados en el permiso