Hemorragia Uterina Anormal

Contenido

Definición

Ciclo Menstrual Normal

Manifestaciones Clínicas
Clasificación
Diagnóstico
Tratamiento

Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez

Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias,
Maestría en Farmacología (2011)
 HUA. Definición

• Menstruación
– Descamación hemorrágica y cíclica del endometrio
• HUA
– Es el sangrado uterino que se manifiesta por
alteraciones en la menstruación (choque hipovolémico –
anemia)
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HUA. Ciclo Menstrual Normal

• Menstruación
– Descamación hemorrágica cíclica del endometrio
• Menarca
• Menopausia
– Características
• Frecuencia
• Duración
• Cantidad
HUA. Ciclo Menstrual Normal
 HUA. Ciclo Menstrual Normal
• Ciclo Menstrual Normal
– Eje
• Hipotálamo (GnRH)
• Hipófisis (FSH – LH)
• Ovario (Estrogenos – Progestagenos)
• Endometrio (Prolifera – Secreta)
HUA. Ciclo Menstrual Normal
HUA. Ciclo Menstrual Normal
 HUA. Manifestaciones Clínicas

• Menstruación
– Alteraciones
• Frecuencia
– Oligomenorrea – Amenorrea
– Polimenorrea
• Duración
– Hipermenorrea
– Hipomenorrea
– Metrorragia
• Cantidad
– Menorragia
– Híper metrorragia
 HUA. Manifestaciones Clínicas

• Manifestaciones Clínicas
– Niñas
– Pubertad y adolescencia
– Edad Adulta
– Climaterio
– Menopausia (Postmenopausia)
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• HUD PUBERALES:
– 20% tienen trastornos en la época puberal
– 4-5% encuadradas en HUD
– Producción continua y baja de estrógenos
por un aparato folicular que no llega a un
desarrollo adecuado, pero si suficiente para
provocar pequeñas hemorragias (por
privación hormonal o por disrupción)
– Menorragias o hemorragias irregulares.
 HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina de causa orgánica o anatómica
• Sistémica
• Ginecológica
• Obstétrica
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
• Primaria (Eje HHOE)
– Ovulatoria
– Anovulatoria
• Secundaria (Otros trastornos endocrinos)
• Hemorragia uterina iatrogénica
• ANOVULATORIAS

Estímulo prolongado de
estrógenos sobre el
endometrio en ausencia de
progesterona.
– Ovario poli folicular
– Folículo persistente

De forma global: Causa +
frecuente

Adolescentes y periodo pre
menopáusico (ciclos
anovulatorios)

Manifestación clínica:
MENORRAGIA
• OVULATORIAS

Alt. Fase Folicular: Mayor o
menor duración

Alt. Fase Lútea: Insuficiencia
del cuerpo luteo: disminuye
la producción de estrógenos
y progesterona en la 2ª
mitad del ciclo (duración del
ciclo acortada)

Causa + frecuente en
mujeres de edad fértil

Manifestación clínica:
POLIMENORREA +/- spotting
premenstrual.
• HUD PREMENOPAÚSICAS:
– El 75% de las mujeres presentan trastornos
hemorrágicos antes de la retirada definitiva
de la menstruación.
– Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras
períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea
presentan una fuerte hemorragia. Es la
Metropatía hemorrágica.
– Cuadro más frecuente es el que sigue un
patrón irregular.

• HUD EN EDAD FÉRTIL:

– Poli menoreas
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

– Anovulatoria
• Privación de estrógenos
• Trastorno hormonal o de escape
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

– Anovulatoria
• Privación de estrógenos
– Los folículos se atrofian sin llegar a la maduración se produce
entonces una descamación irregular del endometrio.
(Adolescentes y menopausia)
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

– Anovulatoria
• Trastorno hormonal o de escape
– Hay una proliferación excesiva del endometrio secundaria a la
acción persistente de los estrógenos
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

– Ovulatoria
• Cuerpo lúteo insuficiente
• Cuerpo lúteo persistente
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

– Ovulatoria
• Cuerpo lúteo insuficiente
– La P4 es < 10 ng/ml
– Vida media CL < 9 días
– Niveles bajos de FSH – FSH/LH
– Disminución de los receptores FSH
– Pico y secreción de LH bajas
– Alteraciones cromosómicas
 HUA. Clasificación

• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina

• Ovulatoria
– Cuerpo lúteo persistente
» Vida media CL > 11 días
» Caída lenta y gradual de E2 y P4
» El endometrio secretor se inicia en el mismo momento de la
maduración folicular
» Endometrio con disminución de los receptores P4
» Descamación en parches difícil de tratar con hormonas
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• CAUSAS GINECOLÓGICAS
• Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto,
enfermedad trofoblástica gestacional.
• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos,
adenomiosis.
• Neoplasias malignas: cáncer endometrio, cáncer cervical.
• Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis
• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, cáncer vulva
• Sangrado cervical: ectropión, condilomatosis, ulceración
(PROCESO DE CÉRVIX)
• Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos
• CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación,
PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.
• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula
anal, lesiones colono-rectales
• Trastornos genito-urinarios: Hematuria
• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea,
enfermedad suprarrenal
• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos,
anticonceptivos orales, fenotiazina, morfina
 Dx. DIFERENCIAL POR EDADES:
• INFANCIA:
– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo
mamas y vello púbico)
• Alt. Cerebrales
• Fármacos: Estrógenos
• Tumor suprarrenal u ovárico productor de
hormonas
• Disminución hormona tiroidea.
– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido
glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.
– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
• EDAD REPRODUCTIVA:
– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad,
sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares,
características androgénicas como hirsutismo)
– Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.
– Embarazo y sus complicaciones.
– Endometriosis
– Miomas:
• Subseroso e Intramural: escasa clínica
• Submucoso: Provoca metrorragias
frecuentemente
– Patología de cérvix
– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad
pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
• POSTMENOPAUSIA:
– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia
produce sangrado.
– Edad media: 61 años.
– Factores de riesgo: Menopausia tardía,
nuliparidad, obesidad, antecedentes de
ciclos anovulatorios, DM, HTA.
• Cérvix
• Vagina y Vulva (menos frecuente)
– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
– Pólipo endometrial
– Alteraciones benignas en el grosor endometrial
(hiperplasia endometrial)
El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de
todas las edades.
La etiología es de lo más variada aunque las causas
se agrupan por edades.
Por ello no es adecuado generalizar a propósito de
etiología y terapéutica en ningún momento de la
evolución del problema.

El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el

abordaje clínico.
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HUA. Diagnóstico

• Historia Clínica
• Ayudas diagnósticas
• Curva de temperatura
• Moco cervical
• Ecografía tras vaginal
– Seguimiento folicular
• Biopsia de endometrio
• Determinaciones hormonales
• Histerosalpingografía
• Video laparoscopía
• Histeroscopía
 ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

T. Gestación
ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
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HUA. Tratamiento

• Tratamiento médico
• Sintomático
• Profiláctico
• Etiológico
• Tratamiento quirúrgico
• Curetaje
• Ablación endometrial
• Histerectomía abdominal
 TRATAMIENTO DE H.U.D.

CLOMIFENO

ACHO
COMBINADA HISTERECTOMÍA
PG +/- Doble anexectomía
• Anovulación:
– Deseo de descendencia: Inducción ovulación
– No deseo: Anticoncepción hormonal
• Menorragias:
– Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona
micronizada 200mg/d
– DIU levonorgestrel
– AINES (disminuyen el flujo menstrual)
– Ác. tranexámico: 1g/6h.
• Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª
mitad
• Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o
progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del
ciclo.
• Hemorragias post menstruales: ACO combinados
 Los dos elementos esenciales para el diseño y
selección de las medidas terapéuticas aplicables a
cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva
de la mujer.
 CASO CLÍNICO nº 1

Paciente de 15 años que acude a la consulta con
su madre por hemorragia vaginal diaria de 2
meses de duración, de cantidad variable que ha
aumentado en los últimos 3 días (8
compresas/día)


AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales
irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones
sexuales sin anticoncepción.
– FUM hace 2 meses.

AF: Sin interés

Exploración:

Peso: 50,5 kg.

Talla: 158 cm.

TA: 90/65 FC: 98 lpm

Ligera palidez conjuntival, se palpa
tiroides de tamaño normal.

Soplo holosistólico funcional.

Abdomen blando, depresible, no
doloroso. Peristaltismo positivo.

Se comenta la necesidad de una
exploración ginecológica. La paciente
niega delante de su madre haber
mantenido relaciones. Por ello se realiza
tacto rectal: útero en anteroversión, de
tamaño normal y contorno regular.
Anejos no palpables.
 El diagnóstico más probable es:

1. Aborto incompleto
2. Hemorragia uterina disfuncional
3. Púrpura trombopénica idiopática
4. Miomatosis uterina
5. Hipertiroidismo
 ¿Qué pruebas complementarias
serán más útiles?
1. Prueba de embarazo, perfil hormonal
ginecológico, ecografía
2. Hematología básica, estudio de la
coagulación, prueba de funcionamiento
hepático
3. Perfil tiroideo
4. Biopsia de endometrio
5. Exudado vaginal, citología exfoliativa
vaginal
 ¿Qué tratamiento sería más
recomendable?
1. Legrado uterino
2. Progestágenos en la 2ª fase del ciclo
3. Observación y suplemento de hierro
4. Anticonceptivos combinados de bajas dosis
5. Antibioticoterapia
 CASO CLÍNICO Nº 2
• Paciente de 65 años que consulta por pérdidas
serosanguinolentas de 3 meses de evolución.
• AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual
regular 3-4/28. Menopausia a los 53.
– Fue tratada con fármacos inductores de la
ovulación para su esterilidad, que no dieron
resultado.
– A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y
metrorragia profusa posterior, se le realizó un
legrado + biopsia donde se encontró un
endometrio con hiperplasia glandular.
• AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO.
• No sintomatología urinaria ni digestiva.
• EXPLORACIÓN GENERAL:
– BEG, obesidad importante para su estatura
– TA 180/110
– Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables.
No se palpan adenopatías cervicales,
supraclaviculares ni axilares.
– Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos
patológicos.
– Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia
ventricular (2ª a HTA)
– Abdomen: Obesidad muy marcada a este
nivel, abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación, no se aprecian masas
ni organomegalias.
• EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA:

– Genitales externos con buen trofismo, vagina con

mucosa de aspecto normal
– Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma
citológica). Se observa una discreta pérdida
hemática a través del orificio cervical externo.
– Tacto vagino -abdominal: Útero discretamente
aumentado de tamaño. No dolor a la movilización
cervical. No se palpan anejos.
• Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen
intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de
forma preferente para valoración.
 ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ?
CÁNCER DE
ENDOMETRIO

• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:
– Ecografía ginecológica
– Legrado + biopsia
– Histeroscopia
– Si se confirma: Estudio de extensión
• TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según
extensión (RT – QT)
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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