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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 27 Oct 2020 16:35 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 3708637
Nombre : JAMES DE JESUS RODRIGUEZ AREVALO Fecha Nacimiento : 10 Ene 1940
Dirección : CL 56 27 105 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3008954815 E-Mail : MONIN1706@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MEDICINA INTEGRAL BARRANQUILLA Nit : 830509497 Código : 21695
SEDE 2
Dirección : CR 49 B 79 251 Telefono : 3091540
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Feb 2021
Diagnosticos :N18.9 Nap Anterior : 21695-2028802716
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10262020080741
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902680201 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEFROLOGIA TELECONSULTA -

TELEORIENTACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JonathanBB Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES