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Fecha de
consulta a EPS, Días Tiempo
IPS o Fecha de EPS Incapac ausentism
Codigo Patologia o motivo del ausentismo laboral (Por causa médica Centro de Area o
ausentismo por Nombre completo del Trabajador CN CC por o por Ciudad
Interno o no médica) trabajo Sección
causa no médica causa causa no
médica. médica
DD MM AA
RESPONSABLE:__________________________________________________ CARGO:____________________________________________
N° N°
N° DE HORAS
N° DIAS DE AUSENCIAS AUSENCIAS TOTAL DIAS TOTAL TASA
TRABA HOMBRE
MES AUSENTI INCAPA CON SIN TRABAJADO HORAS AUSENTISM
JADOR TRABAJADA
SMO CIDAD INCAPACIDA INCAPACIDA S HOMBRE O
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