DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES USO MESA DE PARTES

ANEXO PERFIL DEL PROYECTO TÉCNICO

005-B/28 Teleservicio Privado Fijo (Terrestre,
Aeronáutico)
1. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

2. SERVICIO SOLICITADO

TERRESTRE HF VHF UHF

AERONÁUTICO HF VHF UHF

3. UBICACIÓN DE LA ESTACIÓN FIJA

AV / CALLE / JR N° Distrito Provincia Departamento

Coordenadas Geográficas: L.O. : º ‘ ‘’ L.S. : º ‘ ‘’

3.1. EQUIPAMIENTO

Potencia de Salida Codigo de

Equipo o Aparato
(Watts) Homologación

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Cantidad Rango o Banda
N° de Serie (*)
de Frecuencia

Marca Tipo de Emisión Altura de

Torre
ANEXO GRATUITO

Modelo Modo de Altura del edificio,

Operación casa y/o cerro

Antena : Cable Alimentador :

Tipo Marca Modelo Tipo Marca Modelo

Diámetro Ganancia Antenuación Longitud

4. UBICACIÓN DE LA ESTACIÓN FIJA

AV / CALLE / JR N° Distrito Provincia Departamento

Coordenadas Geográficas: L.O. : º ‘ ‘’ L.S. : º ‘ ‘’

4.1. EQUIPAMIENTO

Indicativo Potencia de Salida Codigo de

(Watts) Homologación
Equipo o Aparato
Rango o Banda
N° de Serie (*)
de Frecuencia
Cantidad
Altura de
Tipo de Emisión Torre
Marca
Modo de Altura del edificio,
Modelo casa y/o cerro
Operación

Antena : Cable Alimentador :

Tipo Marca Modelo Tipo Marca Modelo

Diámetro Ganancia Antenuación Longitud

(*) Para cualquier trámite posterior a la autorización, se deberá adjuntar los números de serie de los equipos
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO SON VERDADEROS (en aplicación del principio de presunción de
veracidad establecido en el numeral 1.7 del artículo IV de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General)

REFRENDADO POR : ING°

C.I.P. N°

DIRECCIÓN

TELEFONO / FAX :

FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

D.N.I. : D.N.I. :

Los formatos indicados en los puntos 3 y 4 se utilizarán para cada una de las estaciones del servicio solicitado.
Si los equipos fueran de la misma marca y modelo, solo deberá indicar la cantidad de equipos y el N° de serie de cada equipo

Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental