Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Conceptos Fundamentales
1. Cinemática del Trauma
2. Evaluación Primaria y Secundaria
3. Vía Aérea
4. Shock
5. Transporte Paciente Crítico

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 13

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

14 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Cinemática del Trauma

Guillermo Villagra Morales.

:: Caso Clínico
“El Centro Regulador nos llama por una caída de altura, donde dos obreros de la
construcción quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una caída de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atención que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se movía y aparentemente estaba
en PCR.
¿Por qué la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habría sido
el mismo?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de revisar este capítulo,
revise los temas de:
• Comprender el Concepto de Cinemática
• Comprender el Concepto de Energía Cinética • Conceptos físicos de Energía,
• Comprender el Concepto de Cavitación Fuerza, Movimiento y
• Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Aceleración
• Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular
• Comprender el Concepto de Trauma Penetrante

La cinemática, como concepto físico, se refiere al a una colisión vehicular).

estudio de la interacción de un cuerpo o sistema físico
con su entorno o con otro cuerpo. La aplicación de este
concepto al estudio y evaluación de un paciente víctima
de trauma no difiere mucho de esta definición teórica.
El conocimiento de la cinemática del trauma resulta
fundamental para la evaluación y atención prehospitalaria
de la víctima. Tener presente los mecanismos de la lesión
lleva a una rápida sospecha e identificación de lesiones
asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita
a la vez la observación, investigación e intervención
correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce
el riesgo de pasar por alto lesiones que podrían significar
compromiso vital.
El reanimador debe estar preparado para reconocer y
predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar
las causas probables en ausencia de una historia coherente.
La causa de una lesión traumática no siempre es evidente,
por lo que se debe buscar precozmente la información
detallada sobre el evento traumático. La reconstrucción del
suceso puede resultar difícil, ya que el paciente no es capaz
de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros
traumáticos complejos pueden complicarse a causa de otras
lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo,
inhalación de humo y quemaduras por el incendio que sigue
La naturaleza y circunstancias del evento traumático,
así como la información relativa a la escena del
traumatismo, deben investigarse por medio de testigos
(civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas
de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a
la víctima, etc. Ante el escenario de una colisión vehicu-
lar, es importante establecer la velocidad estimada del
vehículo y la orientación de la colisión, considerar la
magnitud de los daños estructurales, constatar si el
impacto invadió el compartimiento de los pasajeros, si la
víctima utilizaba cinturón de seguridad, si salió proyectada
y si hubo víctimas fatales. (26,17)
Uno de los factores de mayor importancia y que
determina la sobrevida de los pacientes con trauma
múltiple, fuera del carácter y gravedad de las lesiones,
es el tiempo que media entre el suceso y la primera
atención. Mientras más precoz es la evaluación de la
circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauración
del tratamiento, mayor será la probabilidad de sobrevida
y menor de invalidez secundaria. (26)
En la historia de un paciente traumatizado, es
importante considerar los antecedentes y el trauma, pues
ambos influyen en la severidad y pronóstico de las
lesiones

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 15

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Condiciones pretraumáticas.
• Ingestión de alcohol y/o drogas.
• Patologías previas.

Incidente traumático.
• Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.
• Magnitud de la energía involucrada.
• Cómo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluación de la
Escena (como se verá en el capítulo sobre la Evaluación
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes Figura 1.
conceptos:

SCENE
S (Steering) Deformación del volante.
C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.
E (Energy) Energía estimada según la escena.
N (Non use) No uso de cinturón.
E (Eye) Testimonio gráfico (20)

Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro

médico de trauma en EEUU) en lo referente a la
documentación de un evento traumático vehicular, es
decir, en el contexto del llamado índice de sospecha, in-
troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la
siguiente manera:
T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron-
tal, rotacional, etc.
R (Restrains use or airbag deployment) documenta el
uso del cinturón de seguridad y el evidente uso del
airbag.
I (Intrusión/damage) en el caso, por ejemplo, de una
colisión frontal, documenta cual es el grado de intru-
sión o invasión de la cabina o compartimiento del
ocupante.
P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con-
ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc.
S (Speed of impact) documenta brusca desaceleración
previa al impacto (información de testigos, distancias,
tipo de frenada, etc.).
(Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001).
Energía cinética.
Con toda esta información, podemos ahora intentar una
definición aplicada de la cinemática del trauma:
"evaluación de un evento traumático que permite
sospechar o determinar los daños resultantes provocados
por las fuerzas y movimientos involucrados”.
Como se comprende fácilmente, la teoría física es
absolutamente aplicable a la realidad de un paciente
víctima de trauma:
• Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma-
necerá en reposo y un cuerpo en movimiento se man-
tendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe
sobre él.(Fig. 1).
Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu-
Figura 2.
pante de un vehículo, un motorista, un proyectil, un
automóvil, etc.
• Un segundo principio físico es que la energía no se
crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2).
Por ejemplo, al frenar su vehículo un conductor trans-
forma la energía cinética en térmica y mecánica.
Cuando la energía involucrada no alcanza a ser disi-
pada en el frenado, la carrocería del automóvil (pri-
mera colisión), el tórax que golpea en el volante (se-
gunda colisión), o la aorta descendente que se des-
garra por desaceleración (tercera colisión), asumen
sucesivamente esta transformación de la energía.
• La energía cinética es directamente proporcional a
la masa y a la velocidad según la fórmula:
Energía Cinética = masa x [ velocidad ]2
2
Es decir, si la masa aumenta al doble, la energía cinética
aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al
doble, la energía cinética aumentará cuatro veces.
Cavitación.
La cavitación ocurre cuando los tejidos impactados por
un objeto móvil se desplazan fuera del punto de impacto

16 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

• diámetro del área frontal del objeto móvil

Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta
menos partículas tisulares que un golpe de puño que
golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad
de pulmones, corazón, músculos o costillas es muy
diferente entre sí, la cavidad creada en el pulmón será
mucho menor que la creada en el tejido muscular próximo
a él. (Fig. 3)
Un concepto muy importante de tener presente es el
de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura
de retornar a su forma y posición original. Pensemos en
un golpe sobre la caja torácica: debido a la elasticidad
del tórax (en paciente pediátrico o joven) se produce una
cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sin que se produzca una fractura cos-
tal. Así, resulta factible que el golpe pueda provocar lesión
de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sin
existir lesiones externas evidentes en tórax. (Fig. 4).

Figura 4.

Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresión y de desaceleración.

Compresión (concepto de segunda colisión).

Figura 3.
su impacto contra otra estructura. Por ejemplo:
y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de
energía y el tamaño de la cavidad estarán en relación
con el número de partículas impactadas por el objeto
móvil. Por lo tanto, el número de partículas impactadas
es un factor significativo en la producción de una cavidad,
la que está determinada por:
• número de partículas por unidad de superficie ex-
puestas al daño (densidad)
Una estructura anatómica se lesiona directamente por
• Lesión craneal (fractura de cráneo, lesión contuso-
cortante de cuero cabelludo) por impacto contra el
parabrisas o el volante de un vehículo. (Fig. 5 y Fig. 6)
• Lesión torácica (fracturas costales, tórax volante) por
impacto contra el volante de un vehículo.
• Lesión abdominal directa.
• Lesión ósea de pelvis y extremidades (contusiones
y fracturas). (Fig. 7)

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 17

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Desaceleración (concepto de tercera colisión).

En el caso de trauma vehicular se producen lesiones
como consecuencia de un brusco cambio de velocidad
(desaceleración) del vehículo y de sus ocupantes. Du-
rante la desaceleración, el cuerpo, los órganos internos
y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes"
proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1).
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen
movimientos que originan cizallamientos y
aplastamientos, causando lesiones por desgarros,
avulsión y ruptura. Según el grado de sujeción, los objetos
o cuerpos dentro del vehículo que sufre una
desaceleración rápida pueden alcanzar una velocidad
suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus
estructuras de sostén.
La tasa de cambio de velocidad es importante: es más
Figura 5.
probable que produzca lesiones graves una
desaceleración instantánea que otra gradual y controlada.
Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara
vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V
superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves.
A partir del estudio de las fuerzas de compresión y
desaceleración se desarrolla el concepto de la triple colisión:
Primera colisión: las estructuras del automóvil impactan
con una estructura móvil o fija (otro automóvil, un árbol,
una pared, etc.).
Segunda colisión: las estructuras corporales impactan
contra estructuras del vehículo (concepto de lesiones por
compresión) (17).
Figura 6. Tercera colisión: los órganos internos sufren
desaceleración por lo que pueden desgarrarse o
convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar
contra sus estructuras óseas de sostén.
Las lesiones por desaceleración de órganos internos
(tercera colisión), pueden afectar a diferentes niveles:
a. Encéfalo: la desaceleración provoca que su estruc-
tura sufra lesiones por compresión y desgarro depen-
diendo de la dirección de las fuerzas que actúan so-
bre él (el encéfalo "rebota" dentro del cráneo) (Fig. 8).
b. Corazón: la desaceleración provoca lesiones por
compresión del ventrículo derecho contra la pared
interna del esternón; asimismo, provoca desgarro del
cayado aórtico independiente de la dirección del im-
pacto; pareciera ser que la angulación del cayado
aórtico lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad. También se han descrito lesiones valvu-
Figura 7. lares y auriculares por cambios bruscos de la presión
intratorácica (Fig. 9).

Organo Peso Real Peso aparente según Velocidad

36 km/h 72 km/h 108 km/h
Bazo 0.25 2.5 10 22.5
Corazón 0.35 3.5 14 31.5
Encéfalo 1.5 15.0 60 135.0
Hígado 1.8 18.0 72 162.0
Sangre 5.0 50.0 200 450.0
Total Corporal 70.0 700.0 2800 6300.0
Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos órganos durante la desaceleración.

18 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 10.

Figura 8.

Figura 11.
el área de aplicación o impacto de las fuerzas, entre otros.
Asimismo, la aceleración provoca un efecto
fisiopatológico a nivel del torrente sanguíneo el cual cam-
bia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz
(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en
dirección cefálica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel
cardíaco, la presión arterial a nivel encefálico es cero y a
nivel podálico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado
efecto G-Lock, es decir, la pérdida de conciencia brusca
observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 9.
c. Tórax: se ha descrito daño del parénquima pulmonar
por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-
nismo que lo explica sería un brusco aumento de la
presión intratorácica y simultáneamente una manio-
bra de Valsalva (Fig. 10).

d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora

de queso", cuando el hígado tiende a seguir hacia
delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11).
Al igual que el hígado, otras estructuras como el riñón
y las vísceras pueden dañarse por desaceleración.
(Fig 12).
Muchos factores interaccionan para determinar el tipo
y severidad de la lesión: la fuente de la lesión, la cantidad
de energía cinética desarrollada, la capacidad para
transferir esa energía a los tejidos, la plasticidad de éstos, Figura 12.

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 19

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)

Por otro lado, las diferentes estructuras anatómicas
sufrirán lesiones dependiendo de la cuantía de la energía
involucrada (Tabla 2).
Fractura de columna (compresión) 20-40 G
Lesión de columna cervical alta 20-30 G
Desgarro de la aorta 50 G
Sección de la aorta 100 G
Fractura de pelvis 250 G
Tabla 2: Lesión versus Energía.
Trauma vehicular.
Los accidentes de tránsito, son para la atención
prehospitalaria un desafío constante y prevalente tanto
por su frecuencia de aparición, como por los mecanismos
de energía involucrados. El hecho de que organismos
se enfrenten a cambios de aceleración tan alta y a la vez Figura 13.
a estructuras tan sólidas como las de cualquier vehículo,
sin duda lesionarán de forma muy variada a estos
pacientes; desde una simple contusión local hasta
provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in-
compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.
Técnicamente se habla de choque cuando un vehículo
en movimiento golpea o “choca” a un objeto u otro
vehículo que se encuentren detenidos. Mientras que
colisión implica que ambos vehículos se hayan estado
desplazando o moviendo previo al incidente.
Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,
con el objeto de comprender el suceso traumático que
afecta al lesionado.
• 1a. Colisión : El automóvil impacta a otra estructura
móvil o fija.
• 2a. Colisión : El ocupante del móvil impacta estruc-
turas de automóvil.
• 3a. Colisión : Los órganos internos impactan contra
sus estructuras de sostén.
Figura 14.
Impactos frontales.
El ocupante de un asiento delantero sin cinturón de
seguridad puede tener dos formas de lesión: hacia abajo
o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo
superior (Fig. 13).
En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y
las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando
generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas
se transmiten por medio de los fémures a las caderas y a
la pelvis, produciéndose fractura-luxación de rodillas,
fractura de los fémures y fractura-luxación de cadera. El
impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de
las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza
hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,
con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, tórax
y abdomen (Fig. 14).
En el modo superior, la cara y la cabeza son los
primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del
tórax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se
presentan lesiones de la columna cervical por extensión Figura 15.

20 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Análisis del impacto frontal de un automóvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).
Duración: 0.2 segundos.
15 mseg se activan sensores de impacto, deformidad del automóvil: 20 cms.
17 mseg sensor automático del cinturón de seguridad activado.
30 mseg el motor empieza a compactarse.
35 mseg deformación del vehículo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.
40 mseg el cinturón de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.
65 mseg el conductor comprime el volante.
90 mseg deformidad completa de 75 cms; continúa trayectoria hacia adelante de los ocupantes.
95 mseg el automóvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.
150 mseg rebotan los asientos delanteros y traseros.
200 mseg culmina evento.
Tabla 3: (Fuente: Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito)..

o por compresión. La lesión directa de la parte anterior

del cuello por impacto contra el volante y el parabrisas
puede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15

El patrón lesional de un conductor con un impacto fron-

tal, según la incidencia, es el siguiente:
Lesión Craneal 16%
Lesión Facial 37%
Lesión Cervical 10%
Lesión Toracoabdominal 46%
Tabla 4: Patrón lesional.
Impactos posteriores.
El choque por detrás provoca brusca aceleración del Figura 17.
cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleración
mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de
hiperflexión o hiperextensión pueden producir desde un
esguince cervical hasta un daño medular, dependiendo
de las fuerzas aplicadas y del grado de sujeción de la
cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17).
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un
vehículo debe reunir las siguientes características:
• debe prevenir el latigazo
• estar a la altura de centro de gravedad del cráneo
• estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo
de daño cervical (Fig. 18).
La energía del impacto es transferida como movimiento
Figura 18.
de aceleración; mientras mayor es la diferencia de
velocidad entre los móviles, mayor es la fuerza del
impacto. La magnitud del daño es la resultante de la
diferencia de la velocidad de los dos vehículos que
impactan.
Por ejemplo, el impacto generado contra un vehículo
estacionado por la colisión de otro vehículo que se
desplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr.

70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.

Impactos laterales.
Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):
• Vehículo impactado que permanece en el lugar: la
energía del impacto se transforma en daño al vehícu-
Figura 16. lo más que en desplazamiento.

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 21

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 19. Figura 21.

• Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del

impacto lo que ocurre es que el vehículo "se mueve
debajo de los ocupantes".
El impacto lateral suele ir acompañado de penetración
de partes de la carrocería del vehículo en el
compartimiento de pasajeros (segunda colisión). Dado
que el lado del conductor o el cuerpo del pasajero están
relativamente expuestos y sin sujeción, la lesión puede
afectar cualquier región cuando el cuerpo golpea el lat-
eral del vehículo. Esta escena puede complicarse por un
pasajero acompañante sin sujeción que se desplaza hacia
el lado del choque y aumenta las fuerzas de
aplastamiento.
La columna cervical, por su movilidad, tolera menos
las fuerzas centrífugas, de tal modo que las fracturas
cervicales son más frecuentes en los choques laterales
que en los posteriores (Fig. 20). Los órganos alejados de
la línea media del cuerpo están en mayor riesgo durante
los impactos laterales, y pueden producirse graves
fracturas pélvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21).
En el caso de que el vehículo no sea desplazado, las
lesiones serán por compresión de estructuras del vehículo
sobre las estructuras anatómicas del ocupante (Fig. 22.
y Fig 23).

Figura 20. Figura 22.

22 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma


Figura 23.
Cuando el vehículo se desplaza, aumenta la
posibilidad de daño de la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en dirección contraria al
tronco.
El patrón lesional de un conductor víctima de un impacto
lateral, según incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).
TEC 52%
Lesión de Tórax 76%
Lesión de Abdomen 17%
Lesión de Pelvis 55%
Tabla 5.
Figura 24.
Impactos rotacionales.
Los impactos con deslizamiento lateral producen un
componente rotacional; ello origina una fuerza centrífuga
que comprime a los ocupantes contra la carrocería del
vehículo. Un choque rotacional puro es raro y suele
asociarse con lesiones leves. Más frecuente es que exista
un componente rotacional en otras formas de impacto.
La mortalidad en relación a la dirección del trauma ve-
hicular se resume en la Tabla 5:
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Frontal 50-60 %
Lateral 22-35 %
Volcamiento 8-15 %
Posterior 3-5 %
Múltiple 3-6 %
Tabla 5: Mortalidad según tipo de colisión.
de seguridad).
Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces
más probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de allí la importancia del uso del cinturón de
seguridad. Según datos de la NHTSA, el cinturón de
seguridad evita, sólo en América, 10.000 muertes cada año.
El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al tórax. (Fig. 25).
Figura 25.
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
• Lesiones por el componente transversal:
• lesión de órganos intra-abdominales
• fractura de vértebras lumbares
• hernia diafragmática (por aumento de presión in-
tra-abdominal)
• Lesiones por el componente diagonal:
• lesiones severas de cara, tórax y cuello tras im-
pacto contra el tablero y parabrisas.
Si están bien diseñados y se utilizan correctamente,
los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
con el interior del vehículo (segunda colisión) y con los
restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
fuerzas de desaceleración a áreas de resistencia (pelvis
y tórax) y evitan áreas de contacto en zonas anatómicas
no protegidas por estructuras óseas, en las que se
producirían lesiones graves.
Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 23
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Los cinturones de seguridad no ofrecen una protección ocasionar severas lesiones torácicas y abdominales.
total, pero si se usan correctamente pueden evitar la La colocación incorrecta del cinturón de seguridad por
eyección y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna
especial las cefálicas. lumbar expuestas a la lesión (Fig. 26).
Hay que considerar que el uso correcto de cinturones Atropellos.
de seguridad bien diseñados no impide, en colisiones de Para comprender las potenciales lesiones en un paciente
alta energía, la aparición de lesiones: fracturas de costillas, atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros
clavícula y esternón, entre las más frecuentes. de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con
Los cinturones sólo con banda transversal pélvica la velocidad estimada del vehículo (Fig. 27).
ofrecen escasa protección para la cabeza y la parte supe-
rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna
lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, páncreas,
intestino delgado, bazo, hígado y útero grávido.
Un cinturón diagonal sin cinturón ventral no impedirá que
el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse
lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la
decapitación. Utilizar el componente diagonal por debajo
del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede

Figura 27.

Fallecidos Graves Leves

A 65 km/hr 85% 15 % graves 0%
B 50 km/hr 45 % 50 % graves 5%
C 30 km/hr 5% 65 % graves 30 %
Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehículo versus
gravedad de la lesión.
En los accidentes peatonales se observan dos patrones
lesionales, en función de la edad de la víctima:
• Adulto.
Primer impacto sobre extremidades inferiores (frac-
turas tibio -peroneas)
Segundo impacto sobre el automóvil (lesiones toraco
-abdominales)
Tercer impacto por caída al piso (Fig. 28).
Figura 26. Todo niño golpeado por un automóvil debe ser

Figura 28.

24 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma


Figura 29.
considerado como víctima de un trauma multi-sistémico,
requiriendo rápida atención y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)
Debido a su estatura, los niños son golpeados a un
nivel más alto de su cuerpo, recibiendo con más
frecuencia impactos toraco-abdominales y cefálicos
(TEC), aumentando significativamente el riesgo de
muerte. Además, debemos considerar que en el niño:
• la pared abdominal es más delgada y ofrece menor
protección.
• el diafragma es más horizontal, por lo que están más
expuestos a lesión de hígado y bazo.
• Las costillas son más elásticas, lo que junto con brin-
dar menor protección, determina que se fracturen
menos frecuentemente; por ello, siempre hay que
descartar un mecanismo de cavitación transitoria y
potencial daño en órganos toraco-abdominales con
independencia de la indemnidad de la pared torácica
(Fig. 29).
Caídas de altura.
Consideremos la siguiente analogía: un impacto fron-
tal de un vehículo a 30 km/hr produce una liberación de
energía cinética absorbida en parte por los ocupantes
equivalente a una caída desde un 2o piso. (Fuente:
Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito) (Fig. 30).
Algunas equivalencias entre diferentes grados de
liberación de energía cinética secundarias a impacto por
Figura 30.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
colisión y las caídas de altura son:
Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km/hr
Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km/hr
Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km/hr
Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km/hr
Las caídas desde gran altura producen fuerzas de
desaceleración en el plano vertical que causan patrones
identificables de lesiones contusas, dependiendo de la
altura de la caída, de la situación de la víctima al chocar
y de los factores que determinan la transferencia y la absorción
de la energía, así como de la superficie del impacto.
En posición de pie, las fuerzas del impacto se transmiten
a través de pies y talones, tibia, peroné, fémur, pelvis y
columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas
estructuras o todas ellas.
Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas
sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura
pélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros
(aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente
mortales, pero está demostrado que hay personas que,
milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)
Lesiones penetrantes.
La lesión traumática tiene lugar cuando la energía
aplicada al tejido produce la rotura o alteración anatómica,
con cambios microscópicos y macroscópicos. Los
cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo
penetrante puede tener un componente contuso asociado
al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y
contusas ( Fig. 31).
Figura 31.
Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 25
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

La energía cinética que un objeto agresor imparte a los
tejidos corporales es representada por la fórmula
anteriormente descrita.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo,
su energía es intercambiada por la energía que provoca
aplastamiento de esas células y las rechaza en su
trayectoria (Cavitación).
En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste,
mayor número de partículas impactarán y mayor será el
intercambio de energía.
El potencial lesional de una puñalada depende del punto
de penetración y de las estructuras subyacentes, de la
longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja.
Relatos de casos indican que las víctimas apuñaladas
por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,
hacia abajo, mientras que los apuñalados de frente suelen
presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones
son el reflejo del manejo del arma y de la posición del
asaltante en relación con la víctima (Fig. 33).

Grados de lesión y energía.

El daño causado por una lesión penetrante puede ser
estimado clasificando los objetos penetrantes en tres
categorías:Efecto de lesión por arma blanca.

Lesión limitada a la trayectoria de potencial penetración.

1. Baja energía.
(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).
(2,17,26)
Producen daño solamente por su borde cortante agudo;
dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente
producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)

Figura 33.

2. Energía media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será
la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala.
Estas armas dañan no sólo el tejido en relación a la
trayectoria del mismo, sino que también en función de
las partículas presentes en el cono de presión, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el área de superficie frontal del móvil (Fig. 34).

Figura 32.
Es necesario efectuar siempre una evaluación completa
que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene
también una lesión torácica, pues una herida penetrante
en la región superior del abdomen frecuentemente
provoca daño diafragmático o pulmonar asociado.
Las heridas por arma blanca van desde las pequeñas
heridas por punción a las grandes incisiones y desgarros. Figura 34.
La herida es el resultado de la separación de los tejidos 4. Energía alta.
por la presión de un borde o un extremo afilados que (rifles de cacería, armas de asalto).
ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
lesión por aplastamiento tiende a ser pequeña con más grande y producen daño y lesión sobre un área más
cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que amplia de lo que se aprecia en la evaluación inicial.
causan una lesión cortante microscópica que se limita al La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede
trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace proporcionar información valiosa sobre las potenciales
mucho más extensa y macroscópica en el caso de las lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
armas grandes y romas (ej. hacha). de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).

26 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma


Figura 35.
La investigación propia de la balística de las heridas
ha contribuido considerablemente a conocer la
fisiopatología de las lesiones por proyectiles...
El potencial de lesión de un proyectil depende de
numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de
energía cinética desplegada, la cantidad de energía
transferida a los tejidos, la duración de esta transferencia
de energía, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos,
el grado de deformación o fragmentación en el cuerpo,
la trayectoria dentro del cuerpo y la reacción de los tejidos,
incluyendo factores hísticos como plasticidad, elasticidad,
inercia y viscosidad
La mayoría de las lesiones por proyectiles son causadas
por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los
fragmentos secundarios activados por el proyectil primario
antes de la penetración o fragmentos que proceden de
la víctima después de la penetración (ej. huesos, dientes).
Las balas pueden clasificarse según su composición,
forma o características. Las balas homogéneas están
fabricadas con una única sustancia (ej. plomo). Las
revestidas tienen, por lo general, un núcleo de plomo
recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas
Arma Peso (grs.)
Pistola 8 300
Rifle 7,1
Fusil 3,4
Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energía..
tienen un núcleo cubierto por una gruesa capa de aleación
metálica. Las semiencapsuladas tienen parte del núcleo
al descubierto, por lo general la punta, lo que produce
deshilachamiento y fragmentación en el tejido,
aumentando el potencial lesivo. La Convención de
Ginebra de 1949 estableció que todos los proyectiles
bélicos debían estar totalmente encapsulados para
originar menor daño a los tejidos, pero esta regulación
suele ignorarse.
Proyectil y transferencia de la energía.
La cantidad de energía cinética que existe en el
momento del impacto y el grado en que se transfiere a
los tejidos son los principales factores que rigen el
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
potencial lesivo. Los cañones estriados aumentan el giro
del proyectil sobre sí mismo, induciendo velocidades
angulares elevadas; por tanto, la energía cinética tiene
también un componente rotacional. La ecuación de la
energía cinética muestra que el aumento de la velocidad
tiene teóricamente una repercusión más intensa sobre
la energía que un aumento proporcional de la masa:
duplicando la masa, la energía sólo se duplica.
En la práctica, los grandes aumentos de velocidad son
difíciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del
proyectil resulta bastante más fácil. Velocidad, masa y,
por tanto, energía cinética, son esenciales para causar
heridas penetrantes, pero la ecuación de la energía
cinética no es una ecuación para herir. La tendencia ac-
tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el
resultado de los cambios en las necesidades militares,
más que el propósito de desarrollar armas que signifiquen
heridas más graves. Las operaciones de guerrilla en las
que participan pequeñas unidades, a menudo aisladas
en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado
a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo
que hace posible que el soldado de infantería lleve
consigo más cartuchos.
Además de las características del proyectil y del arma
utilizada, la lesión potencial estará determinada, en último
término, por la energía cinética desarrollada por el
proyectil.
La resistencia del aire disminuye la velocidad y,
dependiendo de la forma del proyectil, una gran fricción
puede reducir rápidamente la velocidad y el potencial lesivo.
Los fragmentos de forma irregular de las bombas que
inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran
rápidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante
estables aerodinámicamente y que las distancias en el caso
de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de
impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de
salida del cañón del arma.
Velocidad (m/seg.) Energía (joules)
509
600 1270
905 1510
Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la
distancia desde el origen, también disminuyen la energía
cinética y el potencial lesivo. Según la energía residual
al impacto y la proporción de esta energía que se
transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el
proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir
una herida penetrante (sólo de entrada) o puede
producirse una herida perforante (entrada y salida). (17)
La cantidad de energía transferida a los tejidos aumenta
aún más con los proyectiles que se forman y fragmentan.
Cuando el área de transferencia de energía aumenta,
la proporción de transferencia de energía también lo hace;
a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere
toda la energía cinética. Las desviaciones del eje longi-
Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 27
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

tudinal del proyectil de la trayectoria en línea recta, o

cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energía a
los tejidos y es independiente de la velocidad y de la
masa. El cabeceo tras la penetración depende del
previo del impacto, de la forma del proyectil y de la
situación del centro de gravedad del mismo. La mayor
tasa de transferencia de energía ensancha las cavidades
permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial
lesivo. La munición encapsulada que suele resistir a la
deformación, puede salir del tejido sin mucha pérdida de
energía y producir a la vez heridas menos graves. Cuando
el proyectil sale del cuerpo acompañado por fragmentos
secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida
de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos
es mayor que la de entrada.
Las heridas se alteran y contaminan con materiales con
los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej.
vestidos, maderas, vidrios). Estos choques también pueden
aumentar la deformación y la fragmentación del proyectil.
Presentación del proyectil.
Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto
energía) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo
tamaño y forma depende del calibre y forma del proyectil.
• herida de entrada: los tejidos superficiales son empu-
jados hacia adentro. La herida es redonda u oval y
puede presentar quemadura por pólvora.
• herida de salida: es una herida estrellada y no pre-
senta zona de quemadura por pólvora (Fig. 36).
Figura 37.
hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al
punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto varía
según las armas y la munición; por ejemplo, la bala del
M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms.
de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una
cavitación temporal importante antes de una penetración
de 12 cms.
Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el
sonido originan ondas de choque que les preceden a
través del tejido. Aunque estas ondas pueden producir
presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duración
muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen
a la lesión.
Las heridas originadas por proyectiles se producen
por la formación de cavidades permanentes y
temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo,
aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente
de aproximadamente el mismo diámetro que la bala.
Simultáneamente, el tejido es comprimido y destrozado,
produciéndose una cavidad temporal que puede ser en-
tre 10 y 14 veces mayor que el tamaño de la cavidad
permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y
contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo
en el cual puede ocurrir mayor daño del tejido (Fig. 38).
En síntesis, la cinemática debe ser considerada en todo
escenario de trauma. Su evaluación apropiada nos
proporcionará una guía para desarrollar un índice de
sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles
lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y
oportunamente.

Figura 36.

Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear

o presentar presesión (cabeceo circular en forma de
espiral alrededor del centro de masas), que teóricamente
puede ofrecer un área mayor que la punta del proyectil al
contacto con el tejido (Fig. 37).
Con las armas modernas, estos problemas tienen
probablemente escasa importancia para el mecanismo
de la lesión. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotación
hacia delante del centro de gravedad) en el interior del
tejido son importantes para el mecanismo de la herida.
En su trayectoria a través del tejido, todos los proyectiles
indeformables, todos los que son afilados y algunos con
puntas romas cabecean 180º para acabar con la base Figura 38.

28 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Al evaluar la cinemática del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer
lugar no cayó directamente al suelo, sino que se estrelló primero con una techumbre aproximadamente
a 3 metros de altura, la rompió y luego cae al suelo prácticamente de pié. Estaba policontuso, con una
posible fractura de su tobillo derecho. Aquí evidentemente la energía de la caída fue absorbida en gran
parte por la techumbre sobre la cual cayó, además al caer de pié el resto de la energía fue absorbida
por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas
extremidades pero estaban indemnes, además del abdomen sospechando una lesión hepática por
desaceleración y porque a la palpación estaba algo tenso.
En cambio el segundo paciente, sufrió una caída libre, de espaldas y golpeándose primeramente la
cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aquí el enfermo absorbió casi toda la energía. Al
calcular la velocidad involucrada esta debió ser más del doble que la del primero. El hecho de haber
caído de espaldas además impidió cualquier reflejo defensivo ante la caída, por lo que las lesiones se
concentraron en la región posterior del cuello y cráneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer
con él pues ya estaba fallecido, así que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el
alto índice de sospecha de lesión intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rápidamente al servicio
de urgencia.

Preguntas. c) Tercera colisión

1. Los pacientes atropellados presentan básicamente: d) Cuarta colisión
a) Un impacto e) Quinta colisión
b) Dos impactos
c) Tres impactos 3. Fenómeno que ocurre cuando los tejidos impactados
d) Cuatro impactos por un objeto móvil se desplazan fuera del punto de
e) Cinco impactos impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:
a) Energía Cinética
2. Los órganos internos impactan contra sus estructuras b) Lesión penetrante
de sostén, es definición de: c) Cavitación
a) Primera colisión d) Traumatismo de alta energía
b) Segunda colisión e) Fuerza gravitacional tegumentaria

:: Apuntes

Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma 29

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bibliografía
1. Alberico, G. An unusual case of nail gun injury: Penetrating neck
wound with nail retention in the right pleural cavity. The Journal of
Trauma. 1997; 43 (1) : 153-156.
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS. 1997.
3. Ben-Menachem, Y. Rupture of the thoracic aorta by broadside
impacts in road traffic and other collisions: Further angiographic
observations and preliminary autopsy findings. The Journal of
Trauma. 1993; 35 (3) : 363-367.
4. Blacksin, M. Patterns of fracture after air bag deployment. The
Journal of Trauma. 1993; 35 (6) : 840-843.
5. Brandes,S. Urban free falls and patterns of renal injury: A 20 –
year experience with 396 cases. The Journal of Trauma. 1999;
47 (4) : 643- 649.
6. Burkhart, H. Fatal blunt aortic injuries: A review of 242 autopsy
cases. The Journal of Trauma. 2001; 50 (1) : 113-115.
7. Carvajal, C. Trauma: Manejo Avanzado. 1997. Sociedad de Ciru-
janos de Chile.
8. Carvajal. C. Trauma: La Primera Hora. 1995. Editorial Mediterráneo.
9. Ciricillo, S. Severity and outcome of intracranial lesions in pedes-
trians injured by motor vehicles. The Journal of Trauma. 1992; 33
(6) : 899-903.
10. Dafffner, R. Patterns of high-speed impact injuries in motor vehicle
occupants. The Journal of Trauma. 1988; 28 (4): 498-501.
11. Dadal, S. Pelvic fracture in multiple trauma: Classification by me-
chanism is key to pattern of organ injury, resuscitative require-
ments, and outcome. The Journal of Trauma. 1989; 29 (7): 981-
1000.
12. Decker, M. The use and efficacy child restraint devices. The journal
of the American Medical Association. 1984; 252 (18): 2571- 2575.
13. Dischinger, P. Injury patterns associated with direction of impact:
drivers admitted to trauma centers. The Journal of Trauma. 1993;
35 (3): 454-458.
14. Duma, S. Airbag- induced eye injuries: A report of 25 cases. The
Journal of Trauma. 1996; 41 (1): 114-119.
15. Dumire, R. Field management and priorities in trauma patient re-
suscitation. Emergency Medical Services .Agosto 1997
16. Gokcen, E. Pelvic fracture mechanism of injury in vehicular trauma
patients. The Journal of trauma. 1994; 36 (6): 789-795.
17. Grande C. Tratado de Anestesia en el paciente traumatizado y
en cuidados críticos. 1994. Editorial Mosby.
18. Hollerman, J. Gunshot wounds: 1. Bullets, ballistics, and mecha-
nism of injury. AJR. 1990; 155: 685-690.
19. Huelke, D. Air bag injuries and occupant protection. The Journal
of Trauma. 1992; 33 (6): 894-898.
20. Hunt, R. Photograph documentation of motor vehicle damage by
EMTs at the scene: A prospective multicenter study in the United
States. American Journal of Emergency Medicine. 1997; 15 (3):
233-239.
30 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma
21. Katyal, D. Lateral impact motor vehicle collisions: Significant cause
of blunt traumatic rupture of the thoracic aorta. The Journal of
Trauma. 1997; 42 (5): 769-772.
22. Lynch, J. Direct injury to the cervical spine of a child by a lap-
shoulder belt resulting in quadriplegia: Case report. The Journal
of Trauma. 1996; 41 (4): 747-749.
23. Martinez, R. Three-point restraints as a risk factor for chest injury
in the elderly. The Journal of Trauma. 1994; 37 (6): 980-984.
24. McLellan, B. Injury pattern and severity in lateral motor vehicle
collisions: A Canadian experience. The Journal of Trauma. 1996;
41 (4): 708-713.
25. Michaels, A. blunt force injury of the abdominal aorta. The Journal
of Trauma. 1996; 41 (1): 105-109.
26. MINSAL Chile. Atención Prehospitalaria Avanzada. 2000. Editorial
DINRED.
27. Murgialdai, A. Rotura traumática de músculo papilar mitral en pa-
ciente politraumatizado sin trauma torácico evidente. Medicina
Intensiva. 1999; 23 (9): 430-432.
28. Newman, K. The lap belt complex : Intestinal and lumbar spine
injury in children. The Journal of Trauma. 1990; 30 (9): 1133-1138.
29. Roback, M. Pediatric trauma. Emergency Medical Services. 2000;
April.
30. Reath, D. Patterns of maxillofacial injuries in restrained and unres-
trained motor vehicle crash victims. The Journal of Trauma. 1989;
29 (6): 806-810.
31. Salam, M. Left atrial appendage rupture caused by a sat belt: A
case report and review of the literature. The Journal of Trauma.
1996; 40 (4): 642-643.
32. Scheidler, M. Risk factors and predictors of mortality in children
after ejection from motor vehicle crashes. The Journal of Trauma.
2000; 49 (5): 964-868.
33. Sharma, O. Review of tricuspid valve injury after airbag deploy-
ment: Presentation of a case and discussion of mechanism of in-
jury. The Journal of Trauma. 2000; 48 (1): 152-155.
34. Siegel, J. Safety belt restraints and compartment intrusions in
frontal and lateral motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries,
complications, and acute care costs. The Journal of Trauma. 1993;
5 (34): 736-759.
35. Simon, B. Vehicular trauma triage by mechanism: Avoidance of
the unproductive evaluation. The Journal of Trauma. 1994; 37
(4): 645-649.
36. Stephen, J. Blunt trauma to the abdominal aorta. The Journal of
Trauma. 1987; 27 (6): 674-677.
37. States, J. The prevention of injury secondary to motor vehicle ac-
cidents. Clinical Orthopaedics and related Research. 1987; Sept
(222): 21-29.
38. Wilke, A. Papillary muscle injury after blunt chest trauma. The
Journal of Trauma. 1997; 43 (2): 360-361.