FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19 PARA EL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

Por motivo de prevención de la Covid-19, me comprometo a contestar adecuadamente y con la verdad.

Apellidos y nombres_____________________________________________________________DNI:_________________
Celular: _________________ Cargo a que postula: ______________________________________________________
Sede Operativa: _____________________________________________________________________________________
Domicilio actual__________________________________________________________________ Edad: ______________
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarrilla o verdosa
4 Dolor de garganta, dolor de cabeza intenso o dolor de pecho
5 Pérdida del gusto y/o del olfato
6 Fatiga o agotamiento sin haber realizado actividades intensas o sobre esfuerzo
7 Síntomas digestivos (diarrea, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal)
8 ¿Está tomando alguna medicación?

En caso la respuesta sea afirmativa, detallar cuál o cuáles:

¿Ha tenido contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14
9
días?
10 ¿Ha sido diagnosticado con Covid-19?
En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una “X” el tipo de prueba de detección
realizada, según corresponda y registre la fecha.
Serológica ( ) Antígena ( ) Molecular ( )

Fecha:_____/____/_______

En caso de emergencia contactar a (*):

Apellidos y nombres: _______________________________________________________________________________
Parentesco: _______________________________________
Número de contacto: ________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las
responsabilidades que correspondan.

(*) Información adicional para comunicación directa con el familiar del trabajador.

Fecha: _______________________

Firma______________________________