Orden Prestación

Autorizado

*20576370*

Nro Orden: 20576370 Código: 2E-0A-26 Fec. Emisión : 23/07/2021 Hora : 11:34

Impresión Nro.: 1, Hoja 1 de 1

Datos del Beneficiario

Apellido y Nombre : BARBOZA SERGIO ANDRES Origen : OSPEP

Tipo y N° Documento : DNI 39010754 Fecha de Nac. : 10/05/1996 (25 Años) Sexo : MASCULINO

Localidad : San Juan (Ciudad Capital) Provincia : SAN JUAN UATRE : NO

Titular : BARBOZA SERGIO ANDRES CUIL : 20390107545 Tipo y N° Documento : DNI 39010754

Médico Solicitante : SIEM S.R.L. .

Entidad Efectora : SIEM S.R.L. .

Santa Fe este 465 - (5400) - San Juan (Ciudad Capital)

A Cargo de : OSPRERA

Prestaciones Solicitadas

Código Descripción Cant. SUR

420101 CONSULTA EN CONSULTORIO 1 NO

Observaciones :

Venta de bono sin cargo.

COSEGURO: 1 x $99 por consulta. 50% de descuento p/afil. OSPEP Total: $ 49,50

Fecha de Atención: ____/____/____ Diagnóstico:

Firma del Beneficiario o Familiar Firma y Sello Médico Tratante Firma y Sello O.S.P.R.E.R.A.
Periodo de Validez: Validez de Treinta (30) días posteriores a la fecha de emisión
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Datos a ser contemplados por el Médico Tratante:

Grupo Sanguíneo y Factor: _____________

Talla: _____________ Peso: _____________ Perímetro Abdominal: _____________

Presión Mínima: _____________ Presión Máxima: _____________

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Fecha de Atención: ____/____/____ Diagnóstico: