HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Apellidos y nombres de la niña, Parrales Ortega Ana María (nombre ficticio)

niño o adolescente
Sexo hombre: mujer: X
Nacionalidad Ecuatoriana
Lugar de nacimiento Guayaquil
Domicilio Vergeles
Fecha de nacimiento 26 de junio del 2010
Edad en años y meses 11 años, 5 meses
Religión Católica
Instrucción Sin educación
Identificación étnica Mestiza
Lugar de residencia Guayaquil
Estado civil (si aplica) soltera

2.Datos familiares:
 Nombre del padre: Parrales Ruiz Osvaldo Ramon. (nombre ficticio) Ocupación:
Cuidador de carros Edad: 60 años Horario de trabajo: 08:00 am – 17: 00pm
Estado civil actual: Unión libre

 Nombre de la madre: Ortega Valarezo Dolores Gloria Ocupación: Quehaceres domésticos

Edad _35 años Horario de trabajo Estado civil actual: Unión libre
Personas que viven con el niño:

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

Tomas Parrales 28 Hermano Educación básica Trabaja limpiando
Mora carros
Jesús Parrales 25 Hermano Bachiller Ayudante de
Mora mecánica

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3.Historia del desarrollo:

Período prenatal y perinatal

 ¿Se presentaron problemas durante el embarazo? Si X No En caso positivo, comente
la dificultad: amenaza de aborto por maltrato.

 ¿El embarazo fue deseado? Sí No X ¿Durante el embarazo se realizó

los chequeos médicos correspondientes? ¿Sí No X Por qué no? Desconocía que estaba
embarazada

 Acontecimientos relevantes durante el embarazo (muertes, divorcio, accidentes, otros)

Maltrato familiar

 Tiempo de gestación: Completo Sí No X

Nacimiento por parto normal Cesárea X - Se usó fórceps

Peso al nacer 1500 gramos - Talla al nacer 39 cm

 Estado de salud al nacer (cianótico, ictericia, asfixia, malformación, incubadora)

Malformación hidrocefalia.

3.1. Características de la alimentación:

 Lactancia materna: ¿Sí Hasta qué edad No X Por qué? La mama presentaba
problemas mentales.

 Tomó formula en biberón: Sí X Desde qué edad 0 meses hasta qué edad 11 años.

 Edad de inicio de alimentación mixta: 3 años crema.

 Sufrió cólico de gases SI -Vómitos Reflujo _SI_

 ¿Alguna dificultad actual con la alimentación? (alergias, falta de apetito, otros)

Falta de apetito por su discapacidad.

3.2. Desarrollo psicomotor:

 Edad de gateó Edad en que se sentó Edad que caminó
 Debido a su discapacidad no realizo esos procesos.
 Edad de control de la micción Edad de control de la defecación

Debido a su discapacidad aun se debe utilizar pañales.

3.3. Desarrollo del lenguaje:
 Edad de inicio de las primeras palabras

 Hay claridad en la pronunciación de las palabras de su niño/a. Sí No

Dificultades que presenta en el lenguaje. Por su discapacidad se le hace difícil
comunicarse, solo lo hace por gestos corporales.
3.4. Desarrollo personal-social:
 Come solo Se viste solo Se baña solo Se lava las manos solo
Se cepilla los dientes solo _ Duerme solo _X -Si no duerme
solo, comente con quién duerme

 Sigue instrucciones dadas por los padres A quién obedece

 ¿Cómo describiría a su hijo? Alegre X -Triste Activo

Apático Sumiso Rebelde Generoso Egoísta Amigable
Huraño Pelea con otros _ Mentiroso Fantasioso Llorón
Independiente _ Dependiente Rencoroso Sensible Frágil
Tímido Con iniciativa _ Nervioso Celoso Sabe defenderse
Hace pataletas _ Tiene miedo a

 ¿Qué le gusta y qué le disgusta a su hijo/a? Su pediasure sabor a vainilla.

 ¿Cuál es su juego favorito? ¿Cuál es su juguete favorito? Su Oso

 ¿Quién corrige al niño/a? La corrección se hace con castigos: Sí

No ¿Se corrige mediante diálogo? ¿Quién imparte castigos?
Tipos de castigo: Físico Amenaza
Prohibiciones Otros
  ¿Durante el tiempo de vida de su hijo, hubo algún cambio en la estructura
familiar? (enfermedad grave, muerte, mudanza, divorcio, migración, otros
(mencione))
Se desconoce esa información.

 ¿Cómo es la relación entre hermanos? (se llevan bien, se ignoran, pelean todo el día)
Lejana y con discriminación.

 ¿El niño/a juega con amigos y vecinos? Sí No X

4. Antecedentes de salud:

Salud del niño:

 ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Rubeola Sarampión
Varicela Alergias Golpes en la cabeza Diarreas Fiebres
altas X Intoxicación Desnutrición Convulsiones X
Otras

 ¿Ha recibido vacunas de acuerdo a la edad? Sí X_-No ¿Por qué no?

 ¿Hospitalizado? SI ¿Por qué? -debido a su discapacidad

problemas respiratorios

 ¿Ha sido operado? _SI_ ¿Por qué? _Se le coloco una válvula en su cerebro debido a
su hidrocefalia

 ¿Presenta algún problema auditivo? ¿Cuál?

 ¿Presenta algún problema visual? Si ¿Cuál? Ceguera congénita.

5. Antecedentes familiares:
 ¿Algún familiar con enfermedad mental? (esquizofrenia, retardo mental) _la mamá_
 ¿Algún familiar con adicción? (drogas, alcohol, tabaco) alcohólico padre .

 ¿Algún familiar con comportamiento delictivo? se desconoce

 ¿Algún familiar cercano que haya estado en prisión? se desconoce

 ¿Algún familiar con enfermedades graves o crónicas? (depresión, epilepsia, alergias,

hipertensión, asma, úlceras, diabetes, ceguera, sordera, enfermedades cardíacas, cáncer,
VIH, otras) se desconoce

 Problemas de aprendizaje en la familia: Dificultad en el inicio del habla

Problemas de atención Dificultad en la escritura
Torpeza en sus movimientos _X , zurdos , que les haya costado
aprender a leer y escribir , otros

6. Ambiente familiar
 La comunicación entre los padres es: Respetuosa Ofensiva Con gritos
Se hablan muy poco _X Conversan lo estrictamente necesario Se
comunican todo

 La comunicación entre los miembros del hogar es: Respetuosa Ofensiva

Con gritos Se hablan muy poco X - Conversan lo estrictamente
necesario Se comunican todo Todos tienen la libertad de expresarse
  Existe Violencia _X Golpes Insultos Abuso sexual Otros

 Papá es sobreprotector con el niño/a: Sí No _X

 Mamá es sobreprotectora con el niño/a: Sí No _X_

 La familia se relaciona con otros familiares como Tíos X_- Abuelos

Compadres

7. Ambiente comunitario

 La familia mantiene buenas relaciones con los vecinos. Sí No X_

 En el barrio hay presencia de: Delincuencia X Consumo de drogas X

 El barrio cuenta con: Vigilancia policial X Comité barrial

 La familia tiene al alcance: Hospital _ X -Centró de salud _X_ Iglesia

_Escuela _X_

8. EXAMEN REALIZADOS.

Cognitivo Memoria Físico Pensamiento Lenguaje

X X
Orientación Afectividad Senso percepciones Psicomotricidad Voluntad
X

9. Diagnóstico definitivo

Hidrocefalia con un 85% de discapacidad

10. Datos del profesional que elabora la historia clínica:

Nombres y Apellidos Psic. Yasmin Rodríguez

No. de cédula 0999759321