Código: TD-FMT-13

FORMATO
Versión: 1
Fecha de aprobación: 08/08/2016
ANEXO 06 - PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS
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I. SOBRE AUTORIZACIÓN

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO SUJETO A VERIFICACIÓN / LUGAR DE ALMACENAMIENTO (*) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

CONDICIONES DEL DEPÓSITO (MARCAR CON UNA "X") MÓDULOS

ESPECIFICAR CLASE SEGÚN CORRESPONDA: ESPECIFICAR SI ES PROPIO/ARRENDADO:

DEPÓSITO CLASE I DEPÓSITO PROPIO

DEPÓSITO CLASE II DEPÓSITO ARRENDADO N° DE MÓDULOS:
DEPÓSITO CLASE III
DEPÓSITO TEMPORAL
DEPÓSITO DE TRÁNSITO

CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA (m2) CAPACIDAD DE ALMACENAJE (TM) ÁREA TOTAL (m2)

II. INFORMACIÓN DE PRODUCTOS

N° DE
NOMBRE DEL PRODUCTO CÓDIGO CLASE CANTIDAD
ITEM

10
IMPORTANTE: EN CASO SE SOLICITE DESTRUCCIÓN DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS POR CUENTA PROPIA, INDICAR EL NÚMERO DE Nro de
___________________-20__
RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA FABRICACIÓN/COMERCIALIZACIÓN/IMPORTACIÓN/EXPORTACIÓN CORRESPONDIENTE RG:

III. INFORMACIÓN PARA LA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN AUTOMÁTICA PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS

FECHA DEL EVENTO HORA DEL EVENTO

DD MM AAAA hh:mm hh:mm

IV. INFORMACIÓN PARA LA CALIFICACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS

DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA(***) (Anexo / Caserío / Paraje / Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Piso / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. / AAHH)

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN O DEPARTAMENTO

V. INFORMACIÓN REFERENTE A LA VERIFICACIÓN

DD MM AAAA

FECHA PROBABLE DE
VERIFICACIÓN:

VI. PERIODO POR EL CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN (**)

Indicar la cantidad de meses:

Nota:
(*) Lugar de almacenamiento en caso se solicite la destrucción de productos pirotécnicos y materiales relacionados.
(**) Llenar solo para las solicitudes [iniciales o renovaciones] de autorización de comercialización especial de productos pirotécnicos de uso recreativo para la venta directa al público
Es OBLIGATORIO adjuntar la relación de los responsables de la manipulación de los Productos Pirotécnicos, que especifique Nombres y apellidos; DNI y Número de Carné de Manipulador de Productos Pirotécnicos
(***) Adjuntar según la cantidad de oficinas de venta

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL REPRESENTANTE LEGAL