1400 DIRECTRICES DE PRÁCTICA grupo editorial de naturaleza

CME

Guía del American College of Gastroenterology:

Manejo de la pancreatitis aguda
Scott Tenner, MD, MPH, FACG 1, John Baillie, MB, ChB, FRCP, FACG 2, John DeWitt, MD, FACG 3 y Santhi Swaroop Vege, MD, FACG 4

Esta guía presenta recomendaciones para el manejo de pacientes con pancreatitis aguda (PA). Durante la última década, ha habido nuevos conocimientos y avances en el
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diagnóstico, la etiología y el tratamiento temprano y tardío de la enfermedad. Dado que el diagnóstico de PA se establece con mayor frecuencia mediante síntomas

clínicos y pruebas de laboratorio, la tomografía computarizada con contraste (CECT) y / o la resonancia magnética (MRI) del páncreas deben reservarse para los pacientes

en los que el diagnóstico no es claro o que fracasan. para mejorar clínicamente. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y se

deben comenzar las medidas de reanimación según sea necesario. Los pacientes con insuficiencia orgánica y / o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) deben

ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en un centro de cuidados intermedios siempre que sea posible. Se debe proporcionar una hidratación intensiva a

todos los pacientes, a menos que las comorbilidades cardiovasculares y / o renales lo impidan. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa dentro de

las primeras 12-24 h, y puede tener pocos beneficios más allá. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse a una colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica (CPRE) dentro de las 24 h del ingreso. Se deben utilizar stents del conducto pancreático y / o supositorios de fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) rectales posprocedimiento para reducir el riesgo de pancreatitis grave después de la CPRE en pacientes de alto riesgo. No se recomienda el uso rutinario

de antibióticos profilácticos en pacientes con PA grave y / o necrosis estéril. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran en la necrosis

pancreática pueden ser útiles para retrasar la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad. En la PA leve, la alimentación oral se puede iniciar de

inmediato si no hay náuseas ni vómitos. En PA severa, se recomienda la nutrición enteral para prevenir complicaciones infecciosas, mientras que se debe evitar la

nutrición parenteral. La necrosis pancreática y / o extrapancreática asintomática y / o los pseudoquistes no justifican la intervención, independientemente del tamaño, la

ubicación o la extensión. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o endoscópico debe retrasarse, preferiblemente 4 semanas,

para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis. La necrosis pancreática y / o extrapancreática asintomática y / o los pseudoquistes no justifican la

intervención, independientemente del tamaño, la ubicación o la extensión. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o

endoscópico debe retrasarse, preferiblemente 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis. La necrosis pancreática y / o extrapancreática

asintomática y / o los pseudoquistes no justifican la intervención, independientemente del tamaño, la ubicación o la extensión. En pacientes estables con necrosis

infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o endoscópico debe retrasarse, preferiblemente 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la

necrosis.

Soy J Gastroenterol 2013; 108: 1400-1415; doi: 10.1038 / ajg.2013.218; publicado en Internet el 30 de julio de 2013

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades más comunes
del tracto gastrointestinal, que genera una enorme carga emocional,
física y financiera para el ser humano (1,2). En Estados Unidos, en
2009, la PA fue el diagnóstico de alta de gastroenterología más común
con un costo de 2.600 millones de dólares (2). Estudios recientes
muestran que la incidencia de PA varía entre 4,9 y 73,4 casos por
100.000 en todo el mundo (3,4). En los estudios más recientes se ha
observado un aumento en la incidencia anual de PA. Los datos de
revisión epidemiológica de la Encuesta Nacional de Egresos
Hospitalarios de 1988 a 2003 mostraron que las admisiones
hospitalarias por PA aumentaron de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por
100.000 en 2002. Aunque la tasa de letalidad por PA ha disminuido
con el tiempo, la tasa general de mortalidad de la población de AP se
ha mantenido sin cambios (1).
Ha habido cambios importantes en las definiciones y clasificación
de AP desde la clasificación de Atlanta de 1992 (5). Durante la última
década, se han reconocido varias limitaciones que llevaron a un grupo
de trabajo y una revisión del consenso basada en la web (6). Ahora se
han identificado dos fases distintas de la PA: (i) precoz (dentro de una
semana), caracterizada por el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) y / o insuficiencia orgánica; y (ii) tardío (> 1 semana),
caracterizado por complicaciones locales. Es fundamental reconocer la
importancia fundamental de la insuficiencia orgánica para determinar
la gravedad de la enfermedad. Las complicaciones locales se definen
como acumulaciones de líquido peripancreático, necrosis pancreática
y peripancreática (estéril o infectada), pseudoquistes y necrosis de
paredes (estéril o infectada). La necrosis extrapancreática aislada
también se incluye bajo el término pancreatitis necrotizante; aunque

1 Universidad Estatal de Nueva York, Centro Médico Downstate, Brooklyn, Nueva York, Estados Unidos; 2 Carteret Medical Group, Morehead City, Carolina del Norte, EE. UU.; 3 Centro Médico de la
Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana, EE. UU.; 4 Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE. UU. Correspondencia: Santhi Swaroop Vege, MD, FACG, División de Gastroenterología, Clínica Mayo,
200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, EE. UU. Correo electrónico: vege.santhi@mayo.edu
Recibido el 23 de diciembre de 2012; aceptado el 18 de junio de 2013

El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com


Tabla 1. Sistema GRADE de calidad de la evidencia y fuerza de la
recomendación
Elevado Es muy poco probable que más investigaciones cambien nuestra confianza en la
estimación del efecto.
Moderar Es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en
nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la
estimación.
Bajo Es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable
que cambie la estimación.
Muy bajo Cualquier estimación del efecto es muy incierta.
resultados como insuficiencia orgánica persistente, necrosis infectada y
mortalidad de esta entidad se observan con mayor frecuencia en comparación
con la pancreatitis intersticial; estas complicaciones se observan con mayor
frecuencia en pacientes con necrosis del parénquima pancreático (7). En la
actualidad existe un tercer grado intermedio de gravedad, PA moderadamente
grave, que se caracteriza por complicaciones locales en ausencia de insuficiencia
orgánica persistente. Los pacientes con PA moderadamente grave pueden tener
insuficiencia orgánica transitoria, que dura <48 h. La PA moderadamente grave
también puede exacerbar la enfermedad comórbida subyacente, pero se asocia
con una baja mortalidad. La PA grave ahora se define enteramente por la
presencia de insuficiencia orgánica persistente (definida por una puntuación de
Marshall modificada) (8). Primero discutimos el diagnóstico, la etiología y la
gravedad de la PA. A continuación, nos centramos en el tratamiento médico
temprano de la PA seguido de una discusión sobre el tratamiento de la
enfermedad complicada, sobre todo la necrosis pancreática. El manejo temprano
se enfoca en los avances en nuestra comprensión de la hidratación intravenosa
agresiva, que cuando se aplica temprano parece disminuir la morbilidad y la
mortalidad (9,10). Se abordarán los problemas cambiantes de los antibióticos, la
nutrición y las intervenciones endoscópicas, radiológicas, quirúrgicas y otras
mínimamente invasivas.
Se realizó una búsqueda en MEDLINE a través de la interfaz OVID
utilizando el término MeSH "pancreatitis aguda" limitada a ensayos
clínicos, revisiones, directrices y metanálisis para los años 1966-2012
sin restricción de idioma, así como una revisión de Para la preparación
de este documento se realizaron ensayos y revisiones conocidas por
los autores. Se utilizó el sistema GRADE para calificar la fuerza de las
recomendaciones y la calidad de la evidencia (11). Una explicación de
la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se
muestra en Tabla 1. Cada sección del documento presenta las
recomendaciones clave relacionadas con el tema de la sección,
seguidas de un resumen de la evidencia de respaldo. Se proporciona
un resumen de recomendaciones en Tabla 2.
DIAGNÓSTICO
Recomendaciones
1. El diagnóstico de PA se establece con mayor frecuencia por la
presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: (i) dolor abdominal
compatible con la enfermedad, (ii) amilasa y / o lipasa sérica mayor
que tres veces el límite superior de la normalidad, y / o
© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de la pancreatitis aguda 1401
(iii) hallazgos característicos de las imágenes abdominales
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. La tomografía computarizada con contraste (CECT) y / o la
resonancia magnética (IRM) del páncreas deben reservarse para
los pacientes en los que el diagnóstico no es claro o que no
mejoran clínicamente en las primeras 48-72 h después del
ingreso hospitalario o para evaluar las complicaciones
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
DIAGNÓSTICO: PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con PA suelen presentar dolor epigástrico o en el cuadrante
superior izquierdo. El dolor generalmente se describe como constante con
radiación en la espalda, el pecho o los flancos, pero esta descripción no es
específica. La intensidad del dolor suele ser intensa, pero puede ser
variable. La intensidad y la ubicación del dolor no se correlacionan con la
gravedad. El dolor descrito como sordo, cólico o localizado en la región
abdominal inferior no es compatible con PA y sugiere una etiología
alternativa. Las imágenes abdominales pueden ser útiles para determinar
el diagnóstico de PA en pacientes con presentaciones atípicas.
DIAGNÓSTICO: PARÁMETROS DE LABORATORIO
Debido a las limitaciones en la sensibilidad, especificidad y
valor predictivo positivo y negativo, la amilasa sérica sola no
puede usarse de manera confiable para el diagnóstico de AP y
se prefiere la lipasa sérica. La amilasa sérica en pacientes con
PA generalmente aumenta pocas horas después del inicio de
los síntomas y regresa a valores normales en 3-5 días; sin
embargo, puede permanecer dentro del rango normal al
ingreso en hasta una quinta parte de los pacientes (12,13). En
comparación con la lipasa, la amilasa sérica regresa más
rápidamente a valores por debajo del límite superior de la
normalidad. Las concentraciones séricas de amilasa pueden
ser normales en la PA e hipertrigliceridemia inducida por
alcohol. Las concentraciones séricas de amilasa pueden ser
elevadas en ausencia de AP en la macroamilacemia (un
síndrome caracterizado por la formación de grandes
complejos moleculares entre amilasa e inmunoglobulinas
anormales),
La lipasa sérica parece ser más específica y permanece elevada por más
tiempo que la amilasa después de la presentación de la enfermedad. A
pesar de las recomendaciones de investigadores anteriores (14) y las guías
para el manejo de la PA (15) que enfatizan la ventaja de la lipasa sérica, en
ciertas poblaciones de pacientes persisten problemas similares con el valor
predictivo, incluida la existencia de macrolipasemia. La lipasa también se
encuentra elevada en una variedad de enfermedades no pancreáticas,
como nefropatía, apendicitis, colecistitis, etc. Además, un límite superior de
la normalidad superior a 3-5 veces puede ser necesario en los diabéticos
que parecen tener una mediana de lipasa más alta en comparación con los
pacientes no diabéticos por razones poco claras (16,17). Una conferencia de
consenso japonesa para determinar los valores de "corte" apropiados para
la amilasa y
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
1402 Tenner et al.

Tabla 2. Resumen de recomendaciones

Diagnóstico

1. El diagnóstico de PA se establece con mayor frecuencia por la presencia de dos de los tres criterios siguientes: (i) dolor abdominal compatible con la enfermedad,
(ii) amilasa y / o lipasa séricas superiores a tres veces el límite superior de la normalidad, y / o (iii) hallazgos característicos de las imágenes abdominales
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

2. La tomografía computarizada con contraste (CECT) y / o la resonancia magnética (RM) del páncreas deben reservarse para pacientes en los que el diagnóstico no es
claro o que no mejoran clínicamente dentro de las primeras 48 a 72 h después de la admisión al hospital (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).

Etiología

3. Se debe realizar una ecografía transabdominal en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

4. En ausencia de cálculos biliares y / o antecedentes de antecedentes significativos de consumo de alcohol, se debe obtener un triglicérido sérico y considerar la etiología si es> 1.000
mg / dl (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

5. En un paciente mayor de 40 años, un tumor de páncreas debe considerarse como una posible causa de pancreatitis aguda (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad).

6. La investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios de la investigación en estos pacientes no
están claros (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

7. Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser derivados a centros especializados (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

8. Las pruebas genéticas se pueden considerar en pacientes jóvenes (<30 años) si no hay una causa evidente y hay antecedentes familiares de enfermedad pancreática
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

Evaluación inicial y estratificación de riesgos

9. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y se deben iniciar medidas de reanimación según sea necesario (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).

10. Se debe realizar una evaluación del riesgo para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar al triaje, como la admisión a un centro de cuidados
intensivos (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

11. Los pacientes con insuficiencia orgánica deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en un entorno de cuidados intermedios siempre que sea posible (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).

Manejo inicial

12. Se debe proporcionar a todos los pacientes una hidratación agresiva, definida como 250-500 ml por hora de solución cristaloide isotónica, a menos que existan
comorbilidades cardiovasculares y / o renales. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa las primeras 12-24 h, y puede tener poco beneficio más allá
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

13. En un paciente con depleción de volumen grave, que se manifiesta como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una repleción más rápida (bolo) (recomendación
condicional, evidencia de calidad moderada).

14. La solución de Ringer lactada puede ser el líquido de reemplazo cristaloide isotónico preferido (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

15. Los requerimientos de líquidos deben reevaluarse a intervalos frecuentes dentro de las 6 h del ingreso y durante las siguientes 24 a 48 h. El objetivo de la hidratación agresiva
debe ser disminuir el nitrógeno ureico en sangre (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

CPRE en pancreatitis aguda

dieciséis. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE dentro de las 24 h posteriores al ingreso (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).

17. La CPRE no es necesaria en la mayoría de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que carecen de evidencia clínica o de laboratorio de obstrucción biliar en curso
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

18. En ausencia de colangitis y / o ictericia, se debe utilizar la CPRM o la ecografía endoscópica (USE) en lugar de la CPRE diagnóstica para detectar
coledocolitiasis si hay mucha sospecha (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

19. Se deben utilizar stents del conducto pancreático y / o supositorios de fármacos antiin fl amatorios no esteroides rectales (AINE) posprocedimiento para prevenir la pancreatitis
grave pos CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

El papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda.

20. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática, como colangitis, infecciones adquiridas por catéter, bacteriemia, infecciones del tracto
urinario, neumonía (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

21. No se recomienda el uso sistemático de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

22. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).

23. La necrosis infectada debe considerarse en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran después de 7 a 10 días de
hospitalización. En estos pacientes, se debe administrar (i) aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC inicial para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso de
antibióticos apropiados o (ii) uso empírico de antibióticos sin PAAF por TC (recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).

La tabla 2 continúa en la página siguiente

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 Manejo de la pancreatitis aguda 1403

Tabla 2. Continuado

24. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran en la necrosis pancreática, como los carbapenémicos, las quinolonas y el metronidazol, pueden ser
útiles para retrasar o, en ocasiones, evitar totalmente la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

25. No se recomienda la administración rutinaria de agentes antimicóticos junto con antibióticos profilácticos o terapéuticos (recomendación condicional, evidencia de
baja calidad).

Nutrición en pancreatitis aguda

26. En la PA leve, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente si no hay náuseas ni vómitos, y el dolor abdominal se ha resuelto (recomendación condicional,
evidencia de calidad moderada).

27. En la PA leve, el inicio de la alimentación con una dieta sólida baja en grasas parece tan seguro como una dieta líquida clara (recomendaciones condicionales, evidencia de calidad moderada).

28. En PA severa, se recomienda la nutrición enteral para prevenir complicaciones infecciosas. Se debe evitar la nutrición parenteral a menos que la vía enteral no esté
disponible, no se tolere o no cumpla con los requerimientos calóricos (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

29. La administración nasogástrica y la administración nasoyeyunal de alimentación enteral parecen comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).

El papel de la cirugía en la pancreatitis aguda.

30. En pacientes con PA leve, con cálculos biliares en la vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía antes del alta para prevenir una recurrencia de PA
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

31. En un paciente con PA biliar necrotizante, para prevenir la infección, la colecistectomía debe posponerse hasta que ceda la inflamación activa y las acumulaciones
de líquidos se resuelvan o estabilicen (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

32. La presencia de pseudoquistes asintomáticos y necrosis pancreática y / o extrapancreática no justifica la intervención, independientemente del tamaño, la ubicación o
la extensión (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

33. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o endoscópico debe retrasarse preferiblemente durante más de 4 semanas para
permitir la licuación del contenido y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis amurallada) (recomendación fuerte , evidencia de baja calidad).

34. En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, se prefieren los métodos mínimamente invasivos de necrosectomía a la necrosectomía abierta (recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad).

AP, pancreatitis aguda; CT, tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética.

lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los límites superiores
apropiados de la normalidad (18). Se han evaluado ensayos de muchas
otras enzimas pancreáticas durante los últimos 15 años, pero ninguna
parece ofrecer mejor valor diagnóstico que las de la amilasa y lipasa séricas
(19). Aunque la mayoría de los estudios muestran una eficacia diagnóstica
de más de 3-5 veces el límite superior de la normalidad, los médicos deben
considerar la condición clínica del paciente al evaluar las elevaciones de
amilasa y lipasa. Cuando exista una duda sobre el diagnóstico de PA, se
recomienda la realización de imágenes abdominales, como CECT.
de detección de coledocolitiasis de hasta 3 mm de diámetro y rotura del
conducto pancreático al tiempo que proporciona imágenes de alta calidad con
fines de diagnóstico y / o gravedad. La resonancia magnética es útil en pacientes
con alergia al contraste e insuficiencia renal donde las imágenes ponderadas en
T2 sin contraste de gadolinio pueden diagnosticar necrosis pancreática (24).
ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO: IMAGEN ABDOMINAL
Las imágenes abdominales son útiles para confirmar el diagnóstico de PA. CECT
proporciona más del 90% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
PA (20). El uso rutinario de CECT en pacientes con PA no está justificado, ya que el
diagnóstico es evidente en muchos pacientes y la mayoría tiene un curso leve y
sin complicaciones. Sin embargo, en un paciente que no mejora después de
48-72 (p. Ej., Dolor persistente, fiebre, náuseas, incapacidad de comenzar la
alimentación oral), se recomienda la obtención de imágenes CECT o MRI para
evaluar complicaciones locales como la necrosis pancreática (21-23) . La
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética son comparables en la
evaluación temprana de la PA (24). La resonancia magnética, al emplear
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), tiene la ventaja
Recomendaciones
1. Se debe realizar una ecografía transabdominal en todos los pacientes
con PA (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
2. En ausencia de cálculos biliares y / o antecedentes de antecedentes
importantes de consumo de alcohol, se debe obtener un triglicérido
sérico y considerar la etiología si es> 1.000 mg / dl. (recomendación
condicional, evidencia de calidad moderada).
3. En un paciente> 40 años, un tumor de páncreas debe considerarse
como una posible causa de PA (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
4. La investigación endoscópica de una etiología elusiva en pacientes
con PA debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios de la
investigación en estos pacientes no están claros (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).

© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA

1404 Tenner et al.
5. Los pacientes con PA idiopática (PAI) deben ser derivados a
centros de especialización (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
6. Se pueden considerar las pruebas genéticas en pacientes jóvenes
(<30 años) si no hay una causa evidente y hay antecedentes
familiares de enfermedad pancreática (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
ETIOLOGÍA: GALLSTONES Y ALCOHOL
La etiología de la PA se puede establecer fácilmente en la mayoría de los
pacientes. La causa más común de PA son los cálculos biliares (40-70%) y el
alcohol (25-35%) (25-27). Debido a la alta prevalencia y la importancia de
prevenir la enfermedad recurrente, se debe realizar una ecografía
abdominal para evaluar la colelitiasis en todos los pacientes con PA (28-30).
La identificación de los cálculos biliares como etiología debe impulsar la
derivación para una colecistectomía para prevenir ataques recurrentes y
una posible sepsis biliar (29,30). La pancreatitis por cálculos biliares suele
ser un evento agudo y se resuelve cuando el cálculo se extrae o desaparece
espontáneamente.
La pancreatitis inducida por alcohol a menudo se manifiesta como un
espectro que va desde episodios discretos de PA hasta cambios silenciosos
crónicos e irreversibles. El diagnóstico no debe tenerse en cuenta a menos que
una persona tenga antecedentes de más de 5 años de consumo excesivo de
alcohol (31). Generalmente se considera que el consumo de alcohol “fuerte” es>
50 g por día, pero a menudo es mucho más alto (32). La PA clínicamente evidente
ocurre en <5% de los bebedores empedernidos (33); por lo tanto, es probable
que existan otros factores que sensibilicen a las personas a los efectos del
alcohol, como los factores genéticos y el consumo de tabaco (27,33,34).
OTRAS CAUSAS DE AP
En ausencia de alcohol o cálculos biliares, se debe tener precaución al
atribuir una posible etiología de la PA a otro agente o afección. Los
medicamentos, los agentes infecciosos y las causas metabólicas como
la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo son causas raras, a menudo
identificadas erróneamente como causantes de PA (35-37). Aunque
algunos fármacos como 6-mercaptopurina, azatioprina y DDI (2 ′, 3 ′ -
didesoxiinosina) claramente puede causar PA, hay datos limitados que
apoyan a la mayoría de los medicamentos como agentes causales (35). La
hipertrigliceridemia primaria y secundaria puede causar PA; sin embargo,
estos representan sólo del 1 al 4% de los casos (36). Los triglicéridos séricos
deben elevarse por encima de los 1.000 mg / dl para ser considerados la
causa de la PA (38,39). Se ha observado un suero lactescente (lechoso) en
hasta el 20% de los pacientes con PA y, por lo tanto, el nivel de triglicéridos
en ayunas debe reevaluarse 1 mes después del alta cuando se sospecha
hipertrigliceridemia (40). Aunque la mayoría no lo hace, cualquier masa
benigna o maligna que obstruya el páncreas principal puede provocar PA.
Se ha estimado que del 5 al 14% de los pacientes con tumores
pancreatobiliares benignos o malignos presentan IAP aparente (41–43).
Históricamente, el adenocarcinoma de páncreas se consideró una
enfermedad de la vejez. Sin emabargo, cada vez más pacientes de 40 años,
y en ocasiones más jóvenes, presentan cáncer de páncreas. Esta entidad
debe sospecharse en cualquier paciente> 40 años de edad con pancreatitis
idiopática, especialmente aquellos con una prolongada o
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
curso recurrente (27,44,45). Por lo tanto, en estos pacientes se necesita una tomografía
computarizada con contraste o una resonancia magnética. Puede ser necesaria una
evaluación más extensa que incluya ecografía endoscópica (USE) y / o CPRM
inicialmente o después de un episodio recurrente de PAI (46).
AP IDIOPÁTICO
La PAI se define como una pancreatitis sin etiología establecida después de las
pruebas iniciales de laboratorio (incluido el nivel de lípidos y calcio) y las pruebas
de imagen (ecografía transabdominal y TC en el paciente apropiado) (47). En
algunos pacientes se puede encontrar eventualmente una etiología, pero en
otros nunca se establece una causa definida. Los pacientes con PAI deben ser
evaluados en centros de excelencia centrados en la enfermedad pancreática,
proporcionando servicios avanzados de endoscopia y un enfoque
multidisciplinario combinado.
Las anomalías anatómicas y fisiológicas del páncreas ocurren en el
10-15% de la población, incluida la disfunción del páncreas divisum y del
esfínter de Oddi (48). Sigue siendo controvertido si estos trastornos por sí
solos causan PA (49). Puede haber una combinación de factores, incluidos
los anatómicos y genéticos, que predisponen al desarrollo de PA en
individuos susceptibles (48). La terapia endoscópica, centrada en el
tratamiento de la disfunción del páncreas división y / o del esfínter de Oddi,
conlleva un riesgo significativo de precipitar PA y debe realizarse solo en
unidades especializadas (50,51). Cada vez se reconoce más la influencia de
defectos genéticos, como mutaciones catiónicas de tripsinógeno, SPINK o
mutaciones CFTR, en la causa de AP. Estos defectos, además, también
pueden incrementar el riesgo de PA en pacientes con anomalías
anatómicas, como el páncreas divisum (48). Sin emabargo, El papel de las
pruebas genéticas en la PA aún no se ha determinado, pero puede ser útil
en pacientes con más de un miembro de la familia con enfermedad
pancreática (34). Las personas con IAP y antecedentes familiares de
enfermedades pancreáticas deben ser remitidas para recibir
asesoramiento genético formal.
EVALUACIÓN INICIAL Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS
Recomendaciones
1. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la
presentación y se deben iniciar medidas de reanimación según sea
necesario (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Se
2. debe realizar una evaluación del riesgo para estratificar a los pacientes en
categorías de mayor y menor riesgo para ayudar al triaje, como la
admisión a un centro de cuidados intensivos (recomendación condicional,
evidencia de calidad baja a moderada). Los pacientes con insuficiencia
3. orgánica deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o
en un entorno de cuidados intermedios siempre que sea posible
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
RESUMEN DE PRUEBAS
Definición de PA grave
La mayoría de los episodios de PA son leves y autolimitados, y solo necesitan una
breve hospitalización. La PA leve se define por la ausencia de insuficiencia
orgánica y / o necrosis pancreática (5,6). 48 h después de la admisión, estos
VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com

los pacientes normalmente habrían mejorado sustancialmente y habrían
comenzado a realimentarse. En pacientes con enfermedad grave, se reconocen
dos fases de PA: temprana (dentro de la primera semana) y tardía. Las
complicaciones locales incluyen acumulaciones de líquido peripancreático y
necrosis pancreática y peripancreática (estéril o infectada). La mayoría de los
pacientes con enfermedad grave acuden a la sala de emergencias sin
insuficiencia orgánica ni necrosis pancreática; lamentablemente, esto ha dado
lugar a muchos errores en el manejo clínico de esta enfermedad (52). Estos
errores incluyen no proporcionar una hidratación adecuada, no diagnosticar y
tratar la colangitis y no tratar la insuficiencia orgánica temprana. Por esta razón,
es fundamental que el médico reconozca la importancia de no etiquetar
falsamente a un paciente con enfermedad leve dentro de las primeras 48 h de
ingreso por PA.
La PA grave ocurre en el 15-20% de los pacientes (53). La PA grave se
define por la presencia de insuficiencia orgánica persistente (no se resuelve
en 48 h) y / o muerte (6). Históricamente, en ausencia de insuficiencia
orgánica, las complicaciones locales de la pancreatitis, como la necrosis
pancreática, también se consideraban enfermedad grave (5,6,53). Sin
embargo, estas complicaciones locales (incluida la necrosis pancreática con
o sin insuficiencia orgánica transitoria) definen la PA moderadamente
grave (ver Tabla 3). La pancreatitis aguda moderadamente grave se
caracteriza por la presencia de insuficiencia orgánica transitoria o
complicaciones locales o sistemáticas en ausencia de insuficiencia orgánica
persistente (6). Un ejemplo de un paciente con pancreatitis aguda
moderadamente grave es aquel que tiene acumulaciones de líquido
peripancreático y dolor abdominal prolongado, leucocitosis y fiebre, lo que
hace que el paciente permanezca hospitalizado durante 7-10 días. En
ausencia de insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad en pacientes
con esta entidad es menor que la pancreatitis aguda grave. Si se desarrolla
insuficiencia orgánica persistente en un paciente con pancreatitis
necrosante, entonces se considera enfermedad grave.
La insuficiencia de órganos se había definido previamente como shock (sistólico
presión arterial <90 mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO <60 mmHg),
insuficiencia renal (creatinina> 2 mg / dl después de la rehidratación) 2,
y / o hemorragia gastrointestinal (> 500ml de pérdida de sangre / 24h) (53). Los
Criterios de Atlanta revisados ahora definen la insuficiencia orgánica como una
puntuación de 2 o más para uno de estos sistemas de órganos utilizando el
sistema de puntuación Marshall modificado (6,8). Los autores creen que, en lugar
de calcular una puntuación Marshal (que puede ser compleja para el médico
ocupado), basarse en las definiciones más antiguas de Atlanta sería igualmente
útil. Se necesitan más estudios para validar la necesidad de utilizar la puntuación
Marshal.
La necrosis pancreática se define como áreas difusas o focales de
parénquima pancreático no viable> 3 cm de tamaño o> 30% del páncreas
(53). La necrosis pancreática puede ser estéril o estar infectada (se analiza a
continuación). En ausencia de necrosis pancreática, en la enfermedad leve,
el páncreas edematoso se define como pancreatitis intersticial. Aunque
existe cierta correlación entre la infección, la necrosis pancreática, la
duración de la estancia hospitalaria y la insuficiencia orgánica, tanto los
pacientes con necrosis estéril como con necrosis infectada pueden
desarrollar insuficiencia orgánica (55,56). La presencia de infección dentro
de la necrosis probablemente no aumenta la probabilidad de insuficiencia
orgánica presente o futura. Los pacientes con necrosis estéril pueden sufrir
insuficiencia orgánica y parecer tan enfermos clínicamente como los
pacientes con necrosis infectada.
© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de la pancreatitis aguda 1405
Tabla 3. Definiciones de gravedad en pancreatitis aguda: comparación
de Atlanta y revisión reciente
Criterios de Atlanta (1993) Revisión de Atlanta (2013)
Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda leve
Ausencia de insuficiencia orgánica Ausencia de insuficiencia orgánica
Ausencia de complicaciones locales Ausencia de complicaciones locales
Pancreatitis aguda grave Pancreatitis aguda moderadamente grave
1. Complicaciones locales Y / O 1. Complicaciones locales Y / O
2. Insuficiencia orgánica 2. Insuficiencia orgánica transitoria (<48 h)
Sangrado gastrointestinal (> 500 cc / 24 h) Pancreatitis aguda grave
Choque - SBP 90 mmHg Insuficiencia orgánica persistente> 48 h a
PaO 2 60%
Creatinina 2 mg / dl
GI, gastrointestinal; PAS, presión arterial sistólica.
a La insuficiencia orgánica persistente ahora se define mediante una puntuación Marshal modificada (6,8)
La necrosis extrapancreática aislada también se incluye bajo el término
pancreatitis necrotizante. Esta entidad, inicialmente pensada como un
hallazgo anatómico inespecífico sin importancia clínica, se ha caracterizado
mejor y se asocia con resultados adversos, como insuficiencia orgánica y
falla orgánica persistente, pero estos resultados son menos frecuentes. La
necrosis extrapancreática se aprecia con más frecuencia durante la cirugía
que cuando se identifica en estudios de imagen. Aunque la mayoría de los
radiólogos pueden identificar fácilmente la necrosis del parénquima
pancreático, en ausencia de intervención quirúrgica, la necrosis
extrapancreática se aprecia con menos frecuencia (7).
Predicción de PA severa
Los médicos no han podido predecir en gran medida qué pacientes con PA
desarrollarán una enfermedad grave. De manera uniforme, los sistemas de
puntuación de la gravedad son engorrosos, por lo general requieren 48 h para
volverse precisos, y cuando la puntuación demuestra una enfermedad grave, el
estado del paciente es obvio independientemente de la puntuación (52,57,58).
Los nuevos sistemas de puntuación, como el BISAP (59), no han demostrado ser
más precisos que los demás sistemas de puntuación (60,61). En general, los
sistemas de puntuación específicos de PA tienen un valor limitado, ya que
proporcionan poca información adicional al médico en la evaluación de los
pacientes y pueden retrasar el manejo apropiado (52).
Aunque las pruebas de laboratorio como el hematocrito y el nitrógeno ureico en
sangre (BUN) pueden ayudar a los médicos (52,62,63), no hay pruebas de laboratorio
prácticamente disponibles o consistentemente precisas para predecir la gravedad en
pacientes con PA (64-66). Incluso la proteína C reactante de fase aguda (PCR), el
marcador inflamatorio más ampliamente estudiado en la PA, no es práctica, ya que
tarda 72 h en ser precisa (54). La tomografía computarizada y / o la resonancia
magnética tampoco pueden determinar de manera confiable la gravedad al comienzo
del curso de la PA, ya que la necrosis generalmente no está presente al ingreso y puede
desarrollarse después de 24-48 h (24,67). Por lo tanto, en ausencia de cualquier prueba
disponible para determinar la gravedad, es crucial un examen minucioso para evaluar
las pérdidas tempranas de líquidos, el shock hipovolémico y los síntomas que sugieran
disfunción orgánica.
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
1406 Tenner et al.

los pacientes con SRIS persistente, en particular aquellos que son taquipnicos y /
Cuadro 4. Hallazgos clínicos asociados con un curso severo para la
evaluación inicial del riesgo a o taquicárdicos, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o
unidad similar para una hidratación intravenosa agresiva y una monitorización
Caracteristicas del paciente estrecha.
Edad> 55 años (53,57) Obesidad

(IMC> 30 kg / m 2) ( 68) Estado

GESTIÓN INICIAL
mental alterado (69) Enfermedad

comórbida (53)
Recomendaciones
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) ( 6,53,54,70,71) 1. Se debe proporcionar a todos los pacientes una hidratación agresiva,
Presencia de> 2 de los siguientes criterios:
definida como 250-500 ml por hora de solución cristaloide isotónica, a
- pulso> 90 latidos / min menos que existan factores comórbidos cardiovasculares, renales u otros

- respiraciones> 20 / min o PaCO 2> 32 mmHg relacionados. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más
beneficiosa durante las primeras 12-24 h, y puede tener pocos beneficios
- temperatura> 38 ° C o <36 ° C
más allá de este período de tiempo (recomendación fuerte, evidencia de
- Recuento de leucocitos> 12.000 o <4.000 células / mm 3 o> 10% de neutrófilos
inmaduros (bandas) calidad moderada).
2. En un paciente con depleción de volumen grave, que se manifiesta
Hallazgos de laboratorio
como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una repleción
BUN> 20 mg / dl (63) más rápida (bolo) (recomendación condicional, evidencia de calidad
BUN creciente (63) moderada).

HCT> 44% (62) 3. La solución de Ringer lactada puede ser el líquido de reemplazo
cristaloide isotónico preferido (recomendación condicional, evidencia
HCT ascendente (62)
de calidad moderada).
Creatinina elevada (72)
4. Los requerimientos de líquidos deben reevaluarse a intervalos
Hallazgos radiológicos frecuentes dentro de las 6 h del ingreso y durante las siguientes 24 a
Derrames pleurales (73) 48 h. El objetivo de la hidratación agresiva debe ser disminuir el BUN
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Infiltrados pulmonares (53)

Colecciones extrapancreáticas múltiples o extensas (67)

IMC: índice de masa corporal; BUN, nitrógeno ureico en sangre; HCT, hematocrito;
WBC, glóbulo blanco.
a La presencia de insuficiencia orgánica y / o necrosis pancreática define una pancreatitis
aguda grave.
En lugar de depender de un sistema de puntuación para predecir la gravedad
de la PA, los médicos deben conocer los factores de riesgo intrínsecos
relacionados con el paciente, incluidos los factores de riesgo de laboratorio y de
imagen, para el desarrollo de una enfermedad grave ( Tabla 4). Estos incluyen: la
edad del paciente, problemas de salud comórbidos, índice de masa corporal (74),
la presencia de SIRS (70,71), signos de hipovolemia como un BUN elevado (63) y
un hematocrito elevado (62), presencia de pleural derrames y / o infiltrados (73),
estado mental alterado (69) y otros factores (54,72) ( Tabla 3).
Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana), la
muerte ocurre como resultado del desarrollo, persistencia y naturaleza progresiva de la
disfunción orgánica (75,76). El desarrollo de insuficiencia orgánica parece estar
relacionado con el desarrollo y la persistencia del SIRS. Se ha demostrado que la
reversión y la insuficiencia orgánica temprana son importantes para prevenir la
morbilidad y la mortalidad en pacientes con PA (77,78). Aunque la presencia de SIRS
durante las primeras 24 h tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia
orgánica y la mortalidad, la presencia de SIRS carece de especificidad para la
enfermedad grave (41%). La falta de especificidad se debe al hecho de que la presencia
de SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razón,
HIDRATACIÓN INTRAVENOSA AGRESIVA TEMPRANA
A pesar de docenas de ensayos aleatorizados, no se ha demostrado que
ningún medicamento sea eficaz para tratar la PA (32,53). Sin embargo, se
ha descrito bien una intervención eficaz: la hidratación intravenosa
agresiva precoz. Las recomendaciones con respecto a la hidratación
agresiva se basan en la opinión de expertos (10,52,53), experimentos de
laboratorio (79,80), evidencia clínica indirecta (62,63,81,82), estudios
epidemiológicos (59) y estudios clínicos prospectivos y retrospectivos.
ensayos (9,83).
El fundamento de la hidratación agresiva temprana en la PA
surge de la observación de la hipovolemia frecuente que se
produce por múltiples factores que afectan a los pacientes con
PA, incluidos vómitos, ingesta oral reducida, tercer espaciamiento
de líquidos, aumento de las pérdidas respiratorias y diaforesis.
Además, los investigadores plantean la hipótesis de que una
combinación de efectos microangiopáticos y edema del páncreas
inflamado disminuye el flujo sanguíneo, lo que conduce a un
aumento de la muerte celular, necrosis y liberación continua de
enzimas pancreáticas que activan numerosas cascadas. La
inflamación también aumenta la permeabilidad vascular, lo que
conduce a un aumento de las pérdidas de líquido en el tercer
espacio y un empeoramiento de la hipoperfusión pancreática que
conduce a un aumento de la necrosis del parénquima pancreático
y la muerte celular (84).
Aunque existen datos prospectivos limitados de que la hidratación
intravenosa agresiva puede ser monitoreada y / o guiada por

El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com


marcadores de laboratorio, se ha recomendado ampliamente el uso de
hematocrito (62), BUN (63,83) y creatinina (72) como marcadores sustitutos
para una hidratación satisfactoria (10,15,52,53). Aunque no se pueden
hacer recomendaciones firmes con respecto a los números absolutos en
este momento, el objetivo de disminuir el hematocrito (demostrando
hemodilución) y BUN (aumentar la perfusión renal) y mantener una
creatinina normal durante el primer día de hospitalización no puede ser
exagerado.
Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un
beneficio claro de la hidratación agresiva (9,85,86), otros
estudios han sugerido que la hidratación agresiva puede estar
asociada con una mayor morbilidad y mortalidad (87,88).
Estos hallazgos variables del estudio pueden explicarse en
parte por diferencias críticas en el diseño del estudio. Aunque
estos estudios plantean preocupaciones sobre el uso continuo
de hidratación agresiva durante 48 h, el papel de la
hidratación temprana (dentro de las primeras 6-12 h) no se
abordó en estos estudios negativos. Además, estos estudios
negativos incluyeron pacientes más enfermos que habrían
requerido grandes volúmenes de hidratación en el momento
de las 48 horas (87,88). De manera consistente, los estudios
en humanos en PA que se enfocaron en la tasa inicial de
hidratación temprano en el curso del tratamiento (dentro de
las primeras 24 h) demostraron una disminución tanto en la
morbilidad como en la mortalidad (9,85,86).
En un ensayo aleatorizado prospectivo bien diseñado, la
hidratación con una solución de Ringer con lactato parece ser
más beneficiosa, lo que resulta en un menor número de pacientes
que desarrollan SRIS en comparación con los pacientes que
reciben solución salina normal (0,9%) (83). Se ha demostrado que
el beneficio de usar la solución de lactato de Ringer en
reanimación de gran volumen en otros estados patológicos
conduce a un mejor equilibrio electrolítico y mejores resultados
(89,90). En AP, existen beneficios teóricos adicionales al usar la
solución de Ringer lactato con un pH más equilibrado para la
reanimación con líquidos en comparación con la solución salina
normal. El pH bajo activa el tripsinógeno, hace que las células
acinares sean más susceptibles a las lesiones y aumenta la
gravedad de la PA establecida en estudios experimentales.
Aunque ambas son soluciones cristaloides isotónicas,
Es importante reconocer que una hidratación temprana
agresiva requerirá precaución para ciertos grupos de pacientes,
como los ancianos o aquellos con antecedentes de enfermedad
cardíaca y / o renal, para evitar complicaciones como sobrecarga
de volumen, edema pulmonar y abdomen. síndrome
compartimental (91). La medición de la presión venosa central a
través de un catéter colocado en el centro se usa con mayor
frecuencia para determinar el estado del volumen en este
entorno. Sin embargo, los datos indican que el índice de volumen
sanguíneo intratorácico puede tener una mejor correlación con el
índice cardíaco que la presión venosa central. Por lo tanto, la
medición del índice de volumen sanguíneo intratorácico puede
permitir una evaluación más precisa del estado del volumen para
los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos.
© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de la pancreatitis aguda 1407
CPRE EN AP
El papel de la CPRE en la PA está relacionado con el manejo de la
coledocolitiasis. Aunque la CPRE se puede utilizar para identificar la rotura
del conducto pancreático en pacientes con PA grave, lo que posiblemente
lleve a intervenciones para el llamado síndrome del conducto dislocado,
nunca ha surgido un consenso de que la CPRE deba realizarse de forma
rutinaria con este fin (52).
Recomendaciones
1. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben ser
sometidos a CPRE dentro de las 24 h del ingreso (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
2. La CPRE no es necesaria de manera temprana en la mayoría de los
pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que carecen de evidencia
clínica o de laboratorio de obstrucción biliar en curso (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
3. En ausencia de colangitis y / o ictericia, se debe utilizar la CPRM o la
USE en lugar de la CPRE diagnóstica para detectar coledocolitiasis si
hay mucha sospecha (recomendación condicional, evidencia de
calidad moderada). Se deben utilizar stents del conducto pancreático
4. y / o supositorios de fármacos antiinflamatorios no esteroideos
rectales (AINE) posprocedimiento para reducir el riesgo de
pancreatitis grave después de la CPRE en pacientes de alto riesgo
(recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).
EL PAPEL DE LA CPRE EN AP
Afortunadamente, la mayoría de los cálculos biliares que causan PA pasan
fácilmente al duodeno y se pierden en las heces (92). Sin embargo, en una
minoría de pacientes, la coledocolitiasis persistente puede conducir a una
obstrucción continua del conducto pancreático y / o del árbol biliar, lo que lleva a
una PA grave y / o colangitis. La eliminación de los cálculos biliares obstructivos
del árbol biliar en pacientes con PA debería reducir el riesgo de desarrollar estas
complicaciones.
Se han realizado varios ensayos clínicos para responder a la pregunta: ¿la CPRE
temprana (dentro de las 24-72 h del inicio) en la pancreatitis biliar aguda reduce el
riesgo de progresión de la PA a una enfermedad grave (insuficiencia orgánica y / o
necrosis)? Neoptolemos et al. ( 93) estudiaron 121 pacientes con probable pancreatitis
biliar aguda, estratificados por gravedad según los criterios de Glasgow modificados. El
ensayo se realizó en un único centro del Reino Unido. Los pacientes con PA severa
prevista tuvieron menos complicaciones si se sometieron a CPRE dentro de las 72 h de
ingreso (24% frente a 61%, P < 0,05). Cuando se excluyó a los pacientes con colangitis
aguda concurrente (que obviamente se beneficiarían de una CPRE temprana), la
diferencia siguió siendo significativa (15% frente a 61%, P = 0,003). La mortalidad no fue
significativamente diferente en los dos grupos. Ventilador et al. ( 94) informaron de un
estudio de 195 pacientes con sospecha de pancreatitis biliar estratificados por gravedad
según los criterios de Ranson. Los pacientes del grupo de estudio se sometieron a CPRE
dentro de las 24 horas posteriores al ingreso y a los del grupo de control se les ofreció
un tratamiento conservador. Al grupo de control se le ofreció CPRE si se desarrollaba
colangitis aguda. Aquellos que se sometieron a CPRE temprana tuvieron menos
complicaciones (13% frente a 54%,
P = 0,002).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
1408 Tenner et al.
Sobre la base de estos estudios, no estaba claro si los pacientes con PA
grave en ausencia de colangitis aguda se benefician de la CPRE temprana.
Por tanto, Folsch et al. ( 95) organizaron un estudio multicéntrico de CPRE en
pancreatitis biliar aguda que excluyó a los pacientes con mayor
probabilidad de beneficiarse, a saber, aquellos con bilirrubina sérica> 5 mg
/ dl. Por lo tanto, los pacientes con colangitis aguda y / o obstrucción
evidente del árbol biliar se sometieron a CPRE precoz y no se incluyeron en
el estudio. Este estudio se centró en determinar el beneficio de la CPRE
temprana en la prevención de la PA grave en ausencia de obstrucción
biliar. Aunque este estudio ha sido ampliamente criticado por los defectos
de diseño y la mortalidad inusualmente alta de los pacientes con
enfermedad leve (8% en comparación con un 1% esperado), no se observó
ningún beneficio en la morbilidad y / o mortalidad en los pacientes que se
sometieron a CPRE precoz. A partir de este estudio, parece que el beneficio
de la CPRE temprana se observa en pacientes con PA complicada por
colangitis aguda y obstrucción del árbol biliar.
Estudios más recientes han confirmado que la CPRE precoz dentro de las
24 h del ingreso disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes con
PA complicada por sepsis biliar (96,97). Un árbol biliar dilatado en ausencia
de bilirrubina elevada y otros signos de sepsis no debe confundirse con
colangitis, pero puede indicar la presencia de un cálculo en el colédoco. En
pacientes con pancreatitis biliar que tienen enfermedad leve y en pacientes
que mejoran, se ha demostrado que la CPRE antes de la colecistectomía
tiene un valor limitado y puede ser perjudicial. Los estudios de imagen no
invasivos son las modalidades diagnósticas preferidas en estos pacientes
(USE y / o CPRM). Sin embargo, no está claro si es necesario realizar alguna
prueba en pacientes que mejoran.
PREVENCIÓN DE LA PANCREATITIS POST-ERCP
La PA sigue siendo la complicación más común de la CPRE. Históricamente,
esta complicación se observó en el 5-10% de los casos y en el 20-40% de
ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98). Durante los últimos 15 años,
el riesgo de pancreatitis post-CPRE ha disminuido a 2-4% y el riesgo de PA
severa a <1/500 (50,98). En general, la disminución de PA post-CPRE y PA
severa está relacionada con un mayor reconocimiento de pacientes de alto
riesgo y procedimientos de alto riesgo en los que se debe evitar la CPRE y
la aplicación de intervenciones adecuadas para prevenir PA y PA severa (50
).
Los pacientes con pruebas hepáticas y de las vías biliares normales o casi
normales tienen una menor probabilidad de presentar un cálculo del
conducto biliar común y / u otra patología (estenosis, tumor). En estos
pacientes, la CPRE diagnóstica ha sido reemplazada en gran medida por la
USE o la CPRM, ya que el riesgo de pancreatitis posterior a la CPRE es
mayor en un paciente con conducto biliar de calibre normal y bilirrubina
normal (razón de posibilidades de 3,4 para pancreatitis posterior a CPRE)
en comparación con un paciente que tiene ictericia con un colédoco
dilatado (razón de posibilidades de 0,2 para pancreatitis post-CPRE) (99).
Además, la CPRM y la USE son tan precisas como la CPRE diagnóstica y no
presentan riesgo de pancreatitis (98).
Para los pacientes que se someten a una CPRE terapéutica, tres intervenciones
bien estudiadas para disminuir el riesgo de pancreatitis post-CPRE,
especialmente una enfermedad grave, incluyen: (i) canulación con alambre guía,
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
(ii) stents del conducto pancreático y (iii) AINE rectales. La canulación con
alambre guía (canulación del conducto biliar y del conducto pancreático
mediante un alambre guía insertado a través de un catéter) reduce el riesgo de
pancreatitis (100) al evitar la lesión hidrostática del páncreas que puede ocurrir
con el uso de agentes de radiocontraste. En un estudio de 400 pacientes
consecutivos asignados al azar a la canulación de contraste o con guía, no hubo
casos de PA en el grupo de guía en comparación con 8 casos en el grupo de
contraste ( P < 0,001). Un estudio más reciente en 300 pacientes aleatorizados
prospectivamente para la canulación con alambre guía en comparación con la
inyección de contraste convencional también encontró una disminución en la
pancreatitis post-CPRE en el grupo de alambre guía (101). Sin embargo, la
reducción de la pancreatitis post-CPRE puede no estar completamente
relacionada con la canulación con alambre guía (102) y puede haber estado
relacionada con una menor necesidad de esfinterotomía precortada en pacientes
sometidos a canulación con alambre guía. Independientemente, la canulación
con alambre guía en comparación con la canulación con contraste convencional
parece disminuir el riesgo de AP severa post-CPRE (103,104).
La colocación de un stent del conducto pancreático reduce el riesgo
de pancreatitis grave después de la CPRE en pacientes de alto riesgo,
como los que se someten a ampullectomía, manometría endoscópica
del esfínter de Oddi o intervenciones pancreáticas durante la CPRE. Un
metaanálisis de 2007 publicado por Andriulli et al. ( 105), que evaluó 4
ensayos prospectivos aleatorizados que incluían a 268 pacientes,
mostró que la colocación de un stent en el conducto pancreático
reduce al doble la incidencia de pancreatitis post-CPRE (24,1% vs. 12%;
P = 0,009; odds ratio: 0,44, intervalo de confianza del 95%:
0,24-0,81). Aunque se necesitan más estudios, los stents pancreáticos sin bridas
de 3 French (Fr) más pequeños parecen reducir el riesgo de pancreatitis
post-CPRE ( P = 0.0043), pasan más espontáneamente ( P = 0,0001) y causan menos
cambios en los conductos pancreáticos (24% frente a 80%) en comparación con
los stents más grandes de 4 Fr, 5 Fr o 6 Fr (106). Sin embargo, la colocación de un
stent pancreático de 3 Fr es más exigente desde el punto de vista técnico debido
a la necesidad de utilizar una guía muy flexible (0,018 pulgadas de diámetro).
Aunque la colocación profiláctica de endoprótesis en el conducto pancreático es
una estrategia rentable para la prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE
en pacientes de alto riesgo (107), se ha informado una mayor incidencia de
pancreatitis grave en pacientes con colocación de endoprótesis en el conducto
pancreático fallida (108). La colocación de endoprótesis en el conducto
pancreático no siempre es técnicamente factible, con tasas de fracaso
informadas que oscilan entre el 4 y el 10% (108). Además, pueden ocurrir
complicaciones a largo plazo por la colocación de stents en el conducto
pancreático, como la pancreatitis crónica, y se necesitan más estudios (49).
Aunque se ha estudiado un gran número de intervenciones
farmacológicas para la profilaxis contra la pancreatitis post-CPRE (50),
los resultados de los estudios han sido en gran parte decepcionantes.
El grupo de fármacos más prometedor para atenuar la respuesta
inflamatoria de la PA son los AINE (109,110). Dos ensayos clínicos han
demostrado que un supositorio rectal de diclofenaco de 100 mg
reduce la incidencia de pancreatitis post-CPRE (111,112). Además, un
reciente ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo de 602 pacientes sometidos a una CPRE de alto riesgo
demostró una reducción significativa de la pancreatitis pos CPRE en
pacientes que recibieron indometacina rectal posprocedimiento (113).
Es importante señalar que este estudio incluyó solo pacientes en un
VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com

alto riesgo de desarrollar pancreatitis post-CPRE y PA severa, que es la
población que más se beneficiaría. Al considerar los costos, riesgos y
beneficios potenciales revisados en la literatura publicada, se debe
considerar el diclofenaco rectal y / o la indometacina antes de la CPRE,
especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque se necesitan más
estudios para definir la dosis óptima, en la actualidad es razonable
considerar la colocación de dos supositorios de indometacina de 50
mg (100 mg en total) después de la CPRE en pacientes con alto riesgo
de desarrollar PA posterior a CPRE. Sin embargo, hasta que se realicen
más estudios, la colocación de AINE rectales no reemplaza la
necesidad de un stent del conducto pancreático en el paciente de alto
riesgo apropiado.
EL PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS EN AP
Recomendaciones
1. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática,
como colangitis, infecciones adquiridas por catéter, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario, neumonía (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
2. No se recomienda el uso sistemático de antibióticos profilácticos en
pacientes con PA grave (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
3. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con
necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis
infectada (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).
4. Se debe considerar la necrosis infectada en pacientes con necrosis
pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran
después de 7 a 10 días de hospitalización. En estos pacientes, (i)
aspiración con aguja fina (FNA) guiada por TC inicial para tinción de
Gram y cultivo para guiar el uso de antibióticos apropiados o (ii) uso
empírico de antibióticos después de obtener los cultivos necesarios
para agentes infecciosos, sin FNA por TC, debe darse (recomendación
fuerte, evidencia moderada).
5. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran
en la necrosis pancreática, como los carbapenémicos, las quinolonas y el
metronidazol, pueden ser útiles para retrasar o, en ocasiones, evitar
totalmente la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad
(recomendación condicional, calidad de la evidencia moderada ).
6. No se recomienda la administración rutinaria de agentes
antimicóticos junto con antibióticos profilácticos o terapéuticos
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas, tanto pancreáticas (necrosis infectada)
como extrapancreáticas (neumonía, colangitis, bacteriemia, infecciones del
tracto urinario, etc.), son una de las principales causas de morbimortalidad
en los pacientes con PA. Muchas infecciones se adquieren en el hospital y
pueden tener un impacto importante en la mortalidad (114). Fiebre,
taquicardia, taquipnea y leucocitosis asociadas con SIRS
© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de la pancreatitis aguda 1409
que puede ocurrir temprano en el curso de la PA puede ser indistinguible
del síndrome de sepsis. Cuando se sospecha una infección, se deben
administrar antibióticos mientras se investiga la fuente de la infección (53).
Sin embargo, una vez que se determina que los cultivos de sangre y otros
cultivos son negativos y no se identifica una fuente de infección, se deben
suspender los antibióticos.
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE NECROSIS
ESTÉRIL
El cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibióticos en la
PA se ha centrado en la necrosis pancreática. En comparación con los
pacientes con necrosis estéril, los pacientes con necrosis pancreática
infectada tienen una tasa de mortalidad más alta (media 30%, rango
14-69%) (53). Por esta razón, es importante prevenir la infección de la
necrosis pancreática. Aunque anteriormente se creía que las
complicaciones infecciosas ocurren tarde en el curso de la enfermedad
(115,116), una revisión reciente encontró que el 27% de todos los casos de
necrosis infectada ocurren dentro de los primeros 14 días (117); en otro
estudio, casi la mitad de todas las infecciones parecen ocurrir dentro de los
7 días posteriores al ingreso (118).
Aunque los primeros ensayos no ciegos sugirieron que la administración
de antibióticos puede prevenir complicaciones infecciosas en pacientes con
necrosis estéril (119,120), los ensayos posteriores mejor diseñados no han
logrado confirmar una ventaja (121-125). Debido a la consistencia de la
necrosis pancreática, pocos antibióticos penetran cuando se administran
por vía intravenosa. Los antibióticos que han demostrado penetrar y que se
utilizan en ensayos clínicos incluyen carbapenémicos, quinolonas,
metronidazol y cefalosporinas en dosis altas (52,116,123). Desde 1993, se
han realizado 11 ensayos prospectivos aleatorizados con un diseño de
estudio, participantes y medidas de resultado adecuados que evaluaron el
uso de antibióticos profilácticos en la PA grave (126). A partir de este
metanálisis, el número necesario a tratar fue de 1.429 para que un paciente
se beneficie. Sigue siendo incierto si un subgrupo de pacientes con PA
grave (como necrosis extensa con insuficiencia orgánica) puede
beneficiarse de los antibióticos, pero será difícil realizar los estudios
grandes necesarios para determinar si existe algún beneficio. Según la
bibliografía actual, no se recomienda el uso de antibióticos profilácticos
para prevenir la infección en pacientes con necrosis estéril (incluso si se
prevé que tengan una enfermedad grave).
Tampoco se recomienda la prevención de infecciones
fúngicas en estos pacientes. Aunque se sugirió que la
infección por hongos puede ser una causa más común de
mortalidad en la PA, estudios posteriores no han confirmado
este hallazgo (127). Hay un ensayo clínico controlado
aleatorizado exitoso que utilizó la descontaminación selectiva
del intestino, dirigida tanto a bacterias como a hongos, para
prevenir la necrosis infectada (128). Debido a la menor
morbilidad y mortalidad en este ensayo en pacientes con PA
grave que se habían sometido a descontaminación selectiva,
se necesitan más estudios en esta área. Por último, los
probióticos no deben administrarse en casos de PA grave.
Aunque los ensayos anteriores sugirieron un beneficio, un
ensayo clínico controlado aleatorio muy bien realizado
demostró un aumento de la mortalidad (129).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
1410 Tenner et al.
Necrosis infectada
En lugar de prevenir la infección, el papel de los antibióticos en
los pacientes con PA necrotizante es ahora tratar la necrosis
infectada establecida. El concepto de que la necrosis pancreática
infectada requiere un desbridamiento quirúrgico inmediato
también ha sido cuestionado por múltiples informes y series de
casos que muestran que los antibióticos por sí solos pueden
resolver la infección y, en pacientes seleccionados, evitar la
cirugía por completo (131-134). Garg et al. ( 134) informaron de
47/80 pacientes con necrosis infectada durante un período de 10
años que fueron tratados con éxito de forma conservadora con
antibióticos solos (134). La mortalidad en el grupo conservador
fue del 23% en comparación con el 54% en el grupo quirúrgico. El
mismo grupo publicó un metanálisis de 8 estudios en los que
participaron 409 pacientes con necrosis infectada, de los cuales
324 fueron tratados con éxito solo con antibióticos (135). En
general, el 64% de los pacientes con necrosis infectada en este
metanálisis pudieron manejarse con un tratamiento antibiótico
conservador con una mortalidad del 12%, y solo el 26% se
sometió a cirugía. Por tanto, un grupo selecto de pacientes
relativamente estables con necrosis pancreática infectada podría
tratarse con antibióticos solos sin necesidad de drenaje
percutáneo. Sin emabargo,
EL PAPEL DE CT FNA
La técnica de aspiración con aguja fina guiada por tomografía
computarizada (CT FNA) ha demostrado ser segura, eficaz y
Necrosis pancreática: sospecha de infección
Obtener PAAF guiada por TC Uso empírico de antibióticos
penetrantes de necrosis
Tinción de Gram negativa
y Cultura Gramo positivo
tinción y / o cultivo
NECROSIS ESTÉRIL: de apoyo
cuidado, considere repetir la PAAF cada 5-7
Necrosis infectada
días si está clínicamente indicado
Clínicamente estable
Continúe con los antibióticos y observe ... el
Clínicamente inestable
desbridamiento quirúrgico, endoscópico o Rápida quirúrgica
radiológico mínimamente invasivo retrasado. desbridamiento
si es asintomático: considerar no desbridamiento
Figura 1. Manejo de la necrosis pancreática cuando se sospecha infección. La necrosis
infectada debe considerarse en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática
que se deterioran o no mejoran después de 7 a 10 días de hospitalización. En estos
pacientes, se debe administrar (i) aspiración con aguja fina guiada por tomografía
computarizada (CT FNA) para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso de antibióticos
apropiados o (ii) uso empírico de antibióticos sin CT FNA. En pacientes con necrosis
infectada, los antibióticos que se sabe que penetran en la necrosis pancreática pueden
ser útiles para retrasar la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad.
En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y / o
endoscópico debe retrasarse preferiblemente 4 semanas para permitir el desarrollo de
una pared alrededor de la necrosis (necrosis pancreática amurallada).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
precisa para distinguir entre necrosis infectada y estéril (53,136).
Como los pacientes con necrosis infectada y necrosis estéril pueden
parecer similares con leucocitosis, fiebre e insuficiencia orgánica (137),
es imposible separar estas entidades sin aspiración con aguja.
Históricamente, el uso de antibióticos está mejor establecido en la
infección pancreática o extrapancreática clínicamente probada y, por
lo tanto, se debe considerar la CT FNA cuando se sospecha una
infección. Una revisión inmediata de la tinción de Gram a menudo
establecerá un diagnóstico. Sin embargo, puede ser prudente
comenzar con antibióticos mientras se espera la confirmación
microbiológica. Si los informes de cultivo son negativos, se pueden
suspender los antibióticos.
Existe cierta controversia sobre si una CT FNA es necesaria en todos
los pacientes ( Figura 1). En muchos pacientes, la CT FNA no influiría
en el manejo (138). El mayor uso del tratamiento conservador y el
drenaje mínimamente invasivo ha reducido el uso de la PAAF para el
diagnóstico de necrosis infectada (54). Muchos pacientes con necrosis
estéril o infectada mejoran rápidamente o se vuelven inestables, y las
decisiones sobre la intervención a través de una ruta mínimamente
invasiva no se verán influidas por los resultados de la aspiración. En
una conferencia de consenso se llegó a la conclusión de que la PAAF
sólo debe utilizarse en situaciones seleccionadas en las que no hay
respuesta clínica a los antibióticos, como cuando se sospecha una
infección por hongos (54).
NUTRICIÓN EN AP
Recomendaciones
1. En PA leve, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente
si no hay náuseas ni vómitos y el dolor abdominal se ha resuelto
(recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).
2. En la PA leve, el inicio de la alimentación con una dieta sólida baja en
grasas parece tan seguro como una dieta líquida clara (recomendaciones
condicionales, evidencia de calidad moderada).
3. En PA severa, se recomienda la nutrición enteral para prevenir
complicaciones infecciosas. Debe evitarse la nutrición parenteral, a
menos que la vía enteral no esté disponible, no se tolere o no
cumpla con los requerimientos calóricos (recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad). La administración nasogástrica y la
4. administración nasoyeyunal de alimentación enteral parecen
comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
RESUMEN DE PRUEBAS
Nutrición en PA leve
Históricamente, a pesar de la ausencia de datos clínicos, a los pacientes con PA se les mantuvo
NPO (nada por vía oral) para descansar el páncreas (32). La mayoría de las pautas en el pasado
recomendaban NPO hasta la resolución del dolor y algunas sugirieron esperar la normalización
de las enzimas pancreáticas o incluso la evidencia de imagen de resolución de la inflamación
antes de reanudar la alimentación oral (53). La necesidad de colocar el páncreas en reposo
hasta que ya no se resuelva por completo la PA.
VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com

parece imperativo. La suposición de larga data de que el páncreas inflamado
requiere un descanso prolongado en ayunas no parece estar respaldada por la
observación clínica y de laboratorio (139). Los estudios clínicos y experimentales
demostraron que el reposo intestinal se asocia con atrofia de la mucosa
intestinal y un aumento de las complicaciones infecciosas debido a la
translocación bacteriana del intestino. Múltiples estudios han demostrado que
los pacientes que reciben alimentación oral al principio del curso de la PA tienen
una estancia hospitalaria más corta, una disminución de las complicaciones
infecciosas, una disminución de la morbilidad y una disminución de la mortalidad
(117,140-143).
En la PA leve, la ingesta oral generalmente se restablece rápidamente y no se
necesita ninguna intervención nutricional. Aunque el momento de la realimentación
sigue siendo controvertido, estudios recientes han demostrado que la alimentación oral
inmediata en pacientes con PA leve parece segura (139). Además, se ha demostrado
que una dieta sólida baja en grasas es segura en comparación con los líquidos claros, ya
que proporciona más calorías (144). De manera similar, en otros ensayos aleatorizados,
se ha encontrado que la alimentación oral con una dieta blanda es segura en
comparación con los líquidos claros y acorta la estancia hospitalaria (145,146). La
realimentación temprana también parece resultar en una estancia hospitalaria más
corta. Según estos estudios, la alimentación oral introducida en la PA leve no necesita
comenzar con líquidos claros y aumentar de manera escalonada, pero puede comenzar
como una dieta blanda, baja en grasas y con bajo contenido de residuos cuando el
paciente parece estar mejorando.
Debe evitarse la nutrición parenteral total en pacientes con PA leve y grave. Ha
habido múltiples ensayos aleatorizados que muestran que la nutrición parenteral
total está asociada con complicaciones infecciosas y otras relacionadas con la
línea (53). Dado que la alimentación enteral mantiene la barrera de la mucosa
intestinal, previene la rotura y previene la translocación de bacterias que
siembran la necrosis pancreática, la nutrición enteral puede prevenir la necrosis
infectada (142,143). Un metaanálisis reciente que describe 8 ensayos clínicos
controlados aleatorizados en los que participaron 381 pacientes encontró una
disminución de las complicaciones infecciosas, insuficiencia orgánica y
mortalidad en pacientes con PA grave a los que se les proporcionó nutrición
enteral en comparación con la nutrición parenteral total (143). Aunque se
necesitan más estudios, se prefiere la infusión continua a la administración
cíclica o en bolo.
Aunque tradicionalmente se ha preferido el uso de una vía nasoyeyunal para evitar
la fase gástrica de estimulación, la nutrición enteral nasogástrica parece segura. Una
revisión sistemática que describe 92 pacientes de 4 estudios sobre alimentación por
sonda nasogástrica encontró que la alimentación nasogástrica era segura y bien
tolerada en pacientes con PA severa prevista (117). Ha habido algunos informes de que
la alimentación nasogástrica aumenta ligeramente el riesgo de aspiración. Por esta
razón, los pacientes con PA sometidos a nutrición enteral deben colocarse en una
posición más erguida y tener precauciones de aspiración. Aunque se necesitan más
estudios, no es probable que sea útil evaluar los “residuos”, el volumen retenido en el
estómago. En comparación con la alimentación nasoyeyunal, la colocación de la sonda
nasogástrica es mucho más fácil, lo cual es importante en pacientes con PA,
especialmente en el entorno de cuidados intensivos. La colocación de la sonda
nasoyeyunal requiere radiología intervencionista o endoscopia y, por lo tanto, puede
ser costosa. Por estas razones, se debe preferir la alimentación por sonda nasogástrica
(147). Actualmente se está realizando un gran ensayo multicéntrico patrocinado por los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) para investigar si se prefiere la alimentación
nasogástrica o nasoyeyunal en estos casos.
© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología
Manejo de la pancreatitis aguda 1411
pacientes debido a pruebas experimentales y humanas significativas de
superioridad de la alimentación yeyunal distal en AP.
EL PAPEL DE LA CIRUGÍA EN AP
Recomendaciones
1. En pacientes con PA leve, con cálculos biliares en la vesícula
biliar, se debe realizar una colecistectomía antes del alta para
prevenir una recurrencia de PA (recomendación moderada,
calidad de evidencia moderada).
2. En un paciente con PA biliar necrotizante, para prevenir la infección, la
colecistectomía debe posponerse hasta que ceda la inflamación activa
y se resuelvan o estabilicen las acumulaciones de líquido
(recomendación fuerte, evidencia moderada). Los pseudoquistes
3. asintomáticos y la necrosis pancreática y / o extrapancreática no
justifican la intervención, independientemente del tamaño, la
ubicación o la extensión (recomendación moderada, evidencia de alta
calidad).
4. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico,
radiológico y / o endoscópico debe retrasarse preferiblemente más
de 4 semanas para permitir la licuefacción del contenido y el
desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis
amurallada) (recomendación fuerte , evidencia de baja calidad).
5. En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, se prefieren los
métodos de necrosectomía mínimamente invasivos a la necrosectomía
abierta (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
RESUMEN DE PRUEBAS
Colecistectomía
En pacientes con pancreatitis leve por cálculos biliares, se
debe realizar una colecistectomía durante la hospitalización
inicial. En la literatura actual, que incluye 8 estudios de
cohortes y un ensayo aleatorio que describe a 998 pacientes
que se habían sometido y no se habían sometido a
colecistectomía por pancreatitis biliar, 95 (18%) fueron
readmitidos por eventos biliares recurrentes dentro de los 90
días posteriores al alta (0 % frente a 18%, P < 0,0001), incluida
la pancreatitis biliar recurrente ( n = 43,8%) (148). Se encontró
que algunos de los casos eran graves. Con base en esta
experiencia, existe la necesidad de una colecistectomía
temprana durante la misma hospitalización, si el ataque es
leve. Los pacientes con PA grave, especialmente con necrosis
pancreática, requerirán una compleja toma de decisiones
entre el cirujano y el gastroenterólogo. En estos pacientes, la
colecistectomía se retrasa típicamente hasta (i) un momento
posterior en la hospitalización típicamente prolongada, (ii)
como parte del tratamiento de la necrosis pancreática si está
presente, o (iii) después del alta (148,149). Las pautas
anteriores recomendaban una colecistectomía después de 2
ataques de IAP, con la presunción de que muchos de estos
casos podrían deberse a microlitiasis. Sin emabargo,
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
1412 Tenner et al.
En la mayoría de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares,
el cálculo del colédoco pasa al duodeno. La CPRE de rutina no es
apropiada a menos que exista una alta sospecha de un cálculo
persistente del colédoco, que se manifiesta por una elevación de la
bilirrubina (151). Los pacientes con PA leve, con bilirrubina normal,
pueden someterse a una colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria, y los cálculos remanentes de las vías
biliares pueden tratarse mediante CPRE posoperatoria o
intraoperatoria. En pacientes con riesgo de bajo a moderado, se
puede utilizar MRCP o EUS preoperatoriamente, pero el uso rutinario
de MRCP es innecesario. En pacientes con PA leve que no pueden
someterse a cirugía, como los ancianos frágiles y / o aquellos con
enfermedad comórbida grave, la esfinterotomía biliar por sí sola
puede ser una forma eficaz de reducir nuevos ataques de PA.
DESBRIDAMIENTO DE NECROSIS
Históricamente, la necrosectomía / desbridamiento abierto fue el
tratamiento de elección para la necrosis infectada y la necrosis
estéril sintomática. Hace décadas, los pacientes con necrosis
estéril se sometieron a un desbridamiento temprano que resultó
en un aumento de la mortalidad. Por esta razón, se abandonó el
desbridamiento abierto temprano para la necrosis estéril (32). Sin
embargo, se recomienda el desbridamiento en caso de necrosis
estéril si se asocia con obstrucción de la salida gástrica y / u
obstrucción del conducto biliar. En pacientes con necrosis
infectada, se creía erróneamente que la mortalidad de la necrosis
infectada era casi del 100% si el desbridamiento no se realizaba
con urgencia (53,152). En una revisión retrospectiva de 53
pacientes con necrosis infectada tratados quirúrgicamente
(tiempo medio hasta la cirugía de 28 días), la mortalidad se redujo
al 22% cuando se retrasó la necrosis por necrosectomía (118).
Después de revisar 11 estudios que incluyeron 1,
El concepto de que la necrosis pancreática infectada requiere un
desbridamiento quirúrgico inmediato también ha sido cuestionado por
múltiples informes y series de casos que muestran que los antibióticos por
sí solos pueden resolver la infección y, en pacientes seleccionados, evitar la
cirugía por completo (6,54). En un informe (133) de 28 pacientes que
recibieron antibióticos para el tratamiento de la necrosis pancreática
infectada, 16 evitaron la cirugía. Hubo dos muertes en los pacientes que se
sometieron a cirugía y dos muertes en los pacientes que fueron tratados
solo con antibióticos. Por lo tanto, en este informe, más de la mitad de los
pacientes fueron tratados con éxito con antibióticos y la tasa de mortalidad
tanto en el grupo quirúrgico como en el no quirúrgico fue similar. El
concepto de que se requiere cirugía urgente en pacientes con necrosis
infectada ya no es válido. La necrosis pancreática y / o extrapancreática
asintomática no obliga a intervenir independientemente del tamaño, la
ubicación y la extensión. Es probable que se resuelva con el tiempo, incluso
en algunos casos de necrosis infectada (54).
Aunque los pacientes inestables con necrosis infectada deben
someterse a un desbridamiento urgente, el consenso actual es que el
tratamiento inicial de la necrosis infectada en pacientes clínicamente
estables debe ser un ciclo de antibióticos antes de la intervención para
permitir que la reacción inflamatoria se organice mejor (54).
El diario americano de GASTROENTEROLOGÍA
Si el paciente permanece enfermo y la necrosis infectada no se ha resuelto,
se recomienda una necrosectomía mínimamente invasiva por abordaje
endoscópico, radiológico, retroperitoneal asistido por video, laparoscópico
o una combinación de los mismos, o cirugía abierta una vez que la necrosis
está tapiada (54,153– 156).
TRATAMIENTO MÍNIMAMENTE INVASIVO DE LA
NECROSIS PANCREÁTICA
Los enfoques mínimamente invasivos para la necrosectomía pancreática,
incluida la cirugía laparoscópica, ya sea desde un abordaje anterior o
retroperitoneal, el drenaje o desbridamiento percutáneo con catéter
radiológico, el desbridamiento retroperitoneal izquierdo asistido por video
o con incisión pequeña y la endoscopia, se están convirtiendo cada vez más
en el estándar de atención. . El drenaje percutáneo sin necrosectomía
puede ser el método mínimamente invasivo utilizado con más frecuencia
para manejar las acumulaciones de líquido que complican la PA necrosante
(54,68,148,152-157). El éxito general parece ser ~ 50% al evitar la cirugía
abierta. Además, en varias series grandes se ha informado que el drenaje
endoscópico de colecciones necróticas y / o la necrosectomía endoscópica
directa tienen el mismo éxito (53,54,155). A veces, estas modalidades se
pueden combinar al mismo tiempo o secuencialmente, por ejemplo,
métodos combinados percutáneos y endoscópicos. Recientemente, un
estudio bien diseñado de los Países Bajos que utilizó un enfoque
escalonado (drenaje con catéter percutáneo seguido de desbridamiento
retroperitoneal asistido por video) (68,156) demostró la superioridad del
enfoque escalonado reflejada por una menor morbilidad (menos falla
orgánica múltiple). y complicaciones quirúrgicas) y menores costos en
comparación con la necrosectomía quirúrgica abierta.
Aunque estas guías no pueden discutir en detalle los diversos métodos
de desbridamiento, o la efectividad comparativa de cada uno, debido a las
limitaciones en los datos disponibles y el enfoque de esta revisión, varias
generalizaciones son importantes. Independientemente del método
empleado, los abordajes mínimamente invasivos requieren que la necrosis
pancreática se organice (54,68,154-157). Mientras que al comienzo de la
evolución de la enfermedad (dentro de los primeros 7 a 10 días) la necrosis
pancreática es una masa inflamatoria sólida y / o semisólida difusa,
después de unas 4 semanas se desarrolla una pared fibrosa alrededor de la
necrosis que hace que la extracción sea más fácil de abrir y
laparoscópicamente. cirugía, drenaje por catéter radiológico percutáneo y /
o drenaje endoscópico.
Actualmente, un consenso multidisciplinario favorece los métodos mínimamente
invasivos sobre la cirugía abierta para el manejo de la necrosis pancreática (54). Un
ensayo controlado aleatorio reciente demostró claramente la superioridad del
desbridamiento endoscópico sobre la cirugía (154). Aunque existen y están en
desarrollo avances en técnicas quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas, se debe
enfatizar que muchos pacientes con necrosis pancreática estéril, y pacientes
seleccionados con necrosis infectada, mejoran clínicamente hasta un punto en el que
no es necesaria ninguna intervención (54,134). El manejo de los pacientes con necrosis
pancreática debe ser individualizado, requiriendo la consideración de todos los datos
disponibles (clínicos, radiológicos, de laboratorio) y utilizando la experiencia disponible.
La remisión temprana a un centro de excelencia es de suma importancia, ya que
retrasar la intervención con
VOLUMEN 108 | SEPTIEMBRE 2013 www.amjgastro.com

Se ha demostrado que la atención de apoyo máxima y el uso de un
enfoque mínimamente invasivo reducen la morbilidad y la mortalidad.
CONFLICTO DE INTERESES
Garante del artículo: Scott Tenner, MD, MPH, FACG.
Contribuciones específicas de los autores: Los cuatro autores compartieron por igual en
la concepción, la iniciación y la redacción del manuscrito.
Soporte financiero: Ninguno.
Posibles intereses en competencia: Ninguno.
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