SECRETARÍA GENERAL

I-PM01

PLANILLA DE MATRICULA AÑO ACADÉMICO_______

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES GÉNERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

NACIONALIDAD NRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN

DIRECCIÓN

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

TELÉFONO CORREO ELÉCTRONICO TWITER

UBICACIÓN DOCENTE
ESTADO MUNICIPIO ASIC (ÚNICAMENTE DEBE SER LLENADO A MANO POR
SECRETARIA DONCENTE).

PARROQUIA NÚCLEO DOCENTE PNF

RATIFICACIÓN DE MATRICULA EN EL AÑO: 1RO___ 2DO___ 3RO ___ 4TO___ 5TO___ 6TO____

CONDICIÓN DE RATIFICACIÓN
ESTUDIANTE NUEVO INGRESO_____ REGULAR (CONTINUANTE)____ CONTINUANTE CON ARRASTRE___ __ REINGRESO___ ___ REPITENTE____

MOTIVO DE MATRICULA POR REINGRESO

SOLICITUD PERSONAL ______

LICENCIA ACADÉMICA POR:

ENFERMEDAD _____ APLICACIÓN DE MEDIDA DISCIPLINARIA____ MATERNIDAD______ INSUFICIENCIA ACADÉMICA_____

PROBLEMAS PERSONALES_____ DISERCIÓN____ OTROS ESPECIFIQUE:_____________________

FIRMA Y SELLO
DIRECCIÓN DE CONTROL DE ESTUDIOS. SECRETARIA DOCENTE ESTUDIANTE

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBE IMRIMIR DOS EJEMLARES DE ESTA PLANILLA. UNA DEBE SER ENTREGADA A LA SECRETARIA DOCENTE PARA SER ARCHIVADA EN SU
EXEDIENTE Y LA OTRA LA GUARDARÁ COMO CONSTANCIA DE LA FORMALIZACIÓN DE LA MATRICULA.