CN: Consultant nurses

Enfermeras consultoras
CNS: Clinical Nurse Specialist
Enfermera clínica especialista

Enfermería de Práctica Avanzada

Experiencias en Andalucía y España ANP: Advanced Nurse
Practitioner

Elena Gonzalo. Escuela Andaluza de salud Pública

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Características normativas y clínicas de la EPA (CIE) Elaborado por José Miguel Morales Asencio. Facultad de Enfermería, Universidad de Málaga. España

MEDICINA

ENFERMERÍA

Fisioterapia

FARMACIA

PSICOLOGÍA
TRABAJO SOCIAL

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

1
 Resultados de las experiencias de EPA Roles de EPA: Experiencia Internacional
Programas para el seguimiento de pacientes crónicas en centros de salud
1. Mejoras en el acceso 4. Mejoras en la adherencia al Diabetes, HTA, ICC, Asma crónica, EPOC y Trastorno Mental. Suecia, Inglaterra,
a los servicios tratamiento, gestión de síntomas, Australia
utilización de servicios y continuidad
2. Reducción de tiempos
en pacientes crónicos complejos Gestión de la demanda de pacientes agudos leves en centros de salud y
de espera
crónicos en CS y en domicilio: EEUU, Canadá, Australia, Inglaterra, Finlandia, Suecia,
3. Efectividad clínica similar 5. Mayores niveles de España
a la obtenida por médicos en satisfacción, unidos a una atención
la atención a pacientes con más personalizada, a la provisión de Programas de gestión de enfermedades dirigidos por enfermeras para
enfermedades agudas leves información y a una mayor dedicación reducir volumen de pacientes en consultas médicas especializadas
en el tiempo de consulta. (personas con diabetes, asma y/o EPOC), o para la gestión de procesos en pacientes
6. Impacto sobre hospitalizados, con posibilidad de manejo de fármacos bajo protocolos (IC).
los costes: Holanda, Australia, Suecia, España
Sustitución de
Servicios enfermeros especializados para la gestión de casos de personas
tareas: disminución/
con enfermedades crónicas complejas: Inglaterra, Holanda, Dinamarca,
neutral
Australia, EEUU, Canadá, Chipre, España
Tareas
suplementarias/
Liderazgo de enfermeras en programas de “atención transmural”: Holanda,
neutral/ incremento
Inglaterra, Dinamarca, Canadá.
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) Adaptado
con financiación de deAndaluza
la Agencia Fernando González Posada
de Cooperación Internacional (AACID)

Competencias de las Enfermeras de Práctica Avanzada

Investigación y Liderazgo clínico y Mentoría (3) Monarquía

DIMENSIONES COMPETENCIALES

práctica basada en consultoría (6) parlamentaria

la evidencia (6)
17 CCAA
Superficie: 32.000 Km2
Colaboración y Juicio clínico Liderazgo educativo 46.661.950
relación experto (6) (4) habitantes Población: 7.523.000 personas
interprofesional (3)
505.955 km2
Gestión de la Gestión de cuidados Autonomía para la
calidad y seguridad (6) práctica profesional
clínica (4) (6)

Promoción de la Competencia Protección y defensa

salud (4) cultural (3) de derechos del
paciente (3) Superficie: 87.597 Km2
Población: 8.381.213 personas
Satre-Fullana P, De Pedro-Gómez JE, Bennasar-Veny M. Consenso sobre competencias para la enfermería de práctica avanzada en
España. Enferm Clin. 2015;25(5): 267-275

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

2
 Características del SNS Español La EPA en España ¿Cómo surge?

Cobertura universal (incluidos los inmigrantes irregulares)

• Cambios socio‐demográficos 
(envejecimiento‐cronicidad‐
Financiación pública mediante impuestos CIUDADANOS dependencia)
• Mayores expectativas 
(accesibilidad, 
Copago del 40% del precio de los medicamentos para la personalización….)
población < 65 años • Mayor cualificación (grado, 
máster, doctorado).
PROFESIONALES • Necesidad de autonomía y 
Predomina la provisión pública: 100% AP, 80% AE reconocimiento profesional.
• Necesidad de reorientar 
Ampliamente descentralizado: competencias en materia de SISTEMA  los servicios hacia la 
salud transferidas a los 17 gobiernos regionales desde 2003 eficiencia.
SANITARIO • Evidencia de EPA 
Internacional.

Dirección de la estrategia de Cuidados: Andalucía

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Características del SNS Español: ORGANIZACIÓN Desarrollo competencial y ampliación del papel de la enfermera

GOBIERNO CENTRAL Legislación básica

Ministerio de Sanidad y Coordinación general del
SNS Cuidados de Heridas 
Política Social Cuidados  Coordinación 
Salud Internacional Personas con  Oncológicos Crónicas  de Emergencias 
Política Farmacéutica Consejo Ostomías Complejas
Inter-
territorial del
Legislación autonómica
GOBIERNOS CCAA SNS (CISNS)
Financiación, planificación, Control de  Gestión de 
Consejerías de Salud gestión y provisión de Prescripción  diabetes e  Gestión de la  pacientes que 
servicios Colaborativa Insuficiencia  demanda en   viven en 
cardiaca Urgencias residencias
Salud Pública

GOBIERNOS LOCALES Colaboración en la provisión de

Delegaciones provinciales servicios y gestión de algunas Gestión de la demanda en 
Concejalías municipales funciones de SP y servicios Gestión de Casos APS
comunitarios
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

3
 Gestión de Casos. Experiencias en España Gestión de la demanda en APS: experiencias en España
Área Ámbito Población diana Proveedor Orientación Resultados
Andalucía AP (339) • Pacientes EGC con • Atención Evaluación: estudio
H. (84) incluidos en Competencias coordinada ENMAD y estudio INPAD Área Ámbito Población diana Proveedor Orientación Resultados
programas de AD y avanzadas centrada en la
Cuidadoras Persona. Cataluña APS Pacientes con Enfermera Aumentar Alta resolución de
• Valoración CS y CU enfermedades Familiar y La participación la demanda
• Crónicos Integral agudas leves comunitaria de la enfermera (70-83% % de los
complejos Provisión de en la gestión de casos atendidos,
ayudas técnicas la demanda de la similar a la de los
• Intervención población por Médicos). Alta
cuidadoras procesos agudos Satisfacción,
• Seguimiento prescripción de
telefónico Aportar el valor medicamentos
proactivo añadido de los 50%, 65% consejo
Servicios y educación sobre
Cataluña AP • Pacientes con IC EGC con • Autocuidados • Reducción de la enfermeros a la hábitos
Hosp. competencias mortalidad y mejora del SS saludables)
• Personas avanzadas • Mantenimien reingresos
Socio- mayores frágiles -to en la
Sanitario comunidad • Mejora calidad de
vida

• Reducción de
ingresos La infermera familiar i comunitaria: gestió de la demanda. Direcció de Processos, cures i qualitá. Institut
hospitalarios, Catala de la Salut
pruebas y visitas a
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP unidades de soporte Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Gestión de Casos: experiencias en España La Gestión de la demanda por la enfermera de familia en APS, en Cataluña

Área Ámbito Población diana Proveedor Orientación Resultados

 Decisión institucional, tras negociación con implicados, regulada por
Euskadi AP y Pacientes crónicos EGEH Continuidad de Captación de
hospital Pluripatológicos. EGC Cuidados. Pacientes decreto/ley en 2008- 2013 (Base previa de experiencias en CS)
Pacientes EGCA Alta planificada Alta
Dependientes con con educación satisfacción de
Necesidades socio- para el pacientes y  Aumento de la participación de la enfermera en la gestión de la
sanitarias autocuidado. Cuidadoras demanda por procesos agudos en los centros de salud
Captación de (EGCA)
pacientes de alto
riesgo.  Ampliación del rol: aplicar tratamientos y técnicas indicados por el
Mantenimiento médico a atender diferentes problemas de salud de la población, siendo
en el domicilio
finalistas en aquellos procesos que pueden ser resueltos por la enfermera

 Protocolización de procesos

 Adecuación de la formación al nuevo rol

C.I. Sánchez- Martín. Cronicidad y Complejidad: nuevos roles en Enfermería  Revisión de la organización del trabajo
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

4
La Gestión de la demanda por la enfermera de familia en APS, en Cataluña La Gestión de la demanda por la enfermera de familia en APS, en Cataluña

Resultados
Actividad Clínica
En general las evaluaciones muestran capacidad para dar respuesta a la demanda
 Acogida y presentación del profesional de enfermería en los mismos términos de resultados, y derivaciones, que los médicos de familia,
 Análisis de la demanda: motivo de consulta obteniendo mayores niveles de satisfacción, unidos a una atención más
personalizada, a la provisión de información y a una mayor dedicación en el
 Anamnesis: recogida de la información relevante para abordar el
tiempo de consulta.
problema
 Valoración de signos y síntomas/ exploraciones complementarias PDF2. Brugués A, Peris A. Abordaje de patologías agudas medianteuna guía de intervenciones de
según protocolo enfermería. Aten Primaria.2008;40:387---91.
 Valoración de la existencia de criterios de exclusión lo que implicaría la Brugues Brugues A, Peris Grao A, Gascon Ferret J,Gimenez Jordan L, Mateo Viladomat E, Pavón Rodri-guez
valoración médica F, et al. Guia d’intervencions d’infermeria aproblemes de salut. Adults. 2.aed. Castelldefels:CASAP; 2013
 Tratamiento del problema
Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C,García MJ, et al; PIPA Group. A randomized
 Actividad educativa de soporte, si procede controlledtrial of nurses vs. doctors in the resolution of acutedisease of low complexity in primary care. J Adv
 Información complementaria: seguimiento de síntomas, qué hacer si Nurs.2013 (en prensa) [consultado 23 Mar 2013]. Disponibleen:
no mejora, nuevas citas etc. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, del Puig DeulofeuM, Buendia C. Nurse management of ‘same day’
consultationfor patients with minor illnesses: Results of an exten-ded programme in primary care in Catalonia.
J Adv Nurs.2011;67:1811---6.6.

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP

Appleby C, Camacho‐Bejarano R. La Enfermera de Práctica Avanzada en Atención Primaria en el Reino Unido  Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza
Enferm de Cooperación Internacional (AACID)
Clin. 2014;24(1):90‐‐‐98b con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

La Gestión de la demanda por la

SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA
enfermera de familia en APS, en Cataluña

DELEGACIONES CONSEJERÍA DE
CONSEJO DE
PROVINCIALES SALUD DIRECCIÓN

Problemas de salud atendidos ESCUELA ANDALUZA

SERVICIO
por las enfermeras COMISIÓN DE
DIRECCIÓN
ANDALUZ DE
DE SALUD PÚBLICA AETSA

SALUD
FAISEM
EMPRESAS PÚBLICAS
061
IAVANTE
E.P. DE EMERGENCIAS SANITARIAS
PROGRESO Y SALUD

E.P. HOSPITAL DE PONIENTE

AGENCIA DE
E.P. HOSPITAL COSTA DEL SOL CALIDAD
SANITARIA
E.P. HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR

E.P. SANITARIA BAJO GUADALQUIVIR

ÁREAS DE
HOSPITALES DISTRITOS CENTROS DE
GESTIÓN
A.P. TRANSFUSIÓN
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP SANITARIA Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

5
 CONCEPTO DE GESTIÓN DE CASOS La Gestión de Casos en Andalucía (2)
La Gestión de Casos (GC) modalidad asistencial con énfasis en Mejora significativamente la
garantizar la continuidad de la atención a personas con problemas de autonomía para las AVD en


salud complejos, en sistemas fragmentados. pacientes que reciben atención
en el domicilio

Una persona “tutela al paciente” en su  Un modelo Mejora

de servicio de atención
significativamente la domiciliaria que
camino por el sistema vinculando los  incluye gestión de casos, llevadadea cabo por una
activación de proveedores
SERVICIO A servicios para asegurar la continuidad. 
SERVICIO B enfermera, racionaliza
servicios el acceso a los servicios de salud y
Servicios personalizados  con objetivos  los recursos, y además impacta positivamente sobre la
comunes  Disminuye significativamente la
capacidad funcional de los pacientes y la carga de sus
sobrecarga de la persona
cuidadores,cuidadora
con incremento de su satisfacción

Mejora significativamente el
Provisión de cuidados y tratamiento de forma planificada, coordinada, y consistente, manejo del régimen
por los profesionales que prestan sus servicios, a lo largo del sistema, en el periodo terapéutico
de tiempo requerido, integrado con las personas que cuidan y consensuado con el
Disminuye significativamente la
paciente y la familia frecuentación del centro de
salud por las personas
Kesby S (2002) Nursing care and collaborative practice. J Adv Nursing;11: 357-366
cuidadoras
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización
Morales Asencio JM. Gonzalo-Jiménez Panamericana
E, Martín-Santos de la Salud, Convenio
FJ…Effectivenees OPS/EASP
of a nurse-led case management home care
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) model in PHC. 2003con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Gestión de Casos: intervenciones (SSPA)

La Gestión de Casos en Andalucía (1)

Se introduce en el año 2002 en Atención Primaria en el marco de las

Estrategias de Mejora de la Atención Domiciliaria, extendiéndose
poco después a los hospitales. Apoyo de la Administración y
despliegue de recursos.
A cargo de enfermeras/ enfermeros con amplia experiencia en APS,
seleccionados para el puesto tras recibir formación específica.
1.- Captación de pacientes: además de los pacientes captados por
derivación de otros profesionales (enfermeras, médicos, trabajadoras
sociales….) captación activa de este grupo de pacientes.
2.- Diseño y Coordinación del plan terapéutico.

Dirigida a personas con problemas de salud complejos, 3.- Planificación del alta desde el ingreso.
vulnerabilidad, problemas sociales, necesidad de servicios
múltiples. 4.- Garantizar la seguridad durante las transiciones y la continuidad
entre niveles asistenciales.
 Personalización en base a valoración integral estandarizada
 Gestión del acceso a ayudas técnicas y servicios de apoyo
 Activación y coordinación de proveedores
 Incorporación de cuidados a las personas que cuidan

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) Fte: Inmaculada Perteguer- Huerta.deLalagestión
con financiación Agenciade casos: haciendo
Andaluza caminoInternacional (AACID)
de Cooperación

6
 5.- Seguimientos proactivo destinado a la detección precoz de signos de alarma:
La Gestión de Casos en Andalucía:
enfoques de atención y relaciones
 Consulta telefónica estructurada.
 Visita domiciliaria precoz. Sobre los enfoques de atención de las enfermeras gestoras de casos
 Visitas domiciliarias programadas: monitorización de signos de
descompensación de la enfermedad, monitorización y seguimiento de la
adherencia terapéutica.
 Educación Terapéutica estructurada al paciente y familia: dieta, ejercicio, Reduccionista, centrado en Holístico, cultural, orientado al
control de peso, uso de fármacos, síntomas de alerta…. lo biológico, tradicional padecimiento, que tiene en cuenta
 Prescripción/titulación de productos sanitarios y fármacos autorizados los saberes del paciente y su red

6.- Consulta a demanda para asesoramiento del paciente y familia: teléfono, Sobre las relaciones que se establecen en el contexto de GC
correo electrónico……

4.- Agente de mediación y enlace entre el paciente/familia y otros profesionales:

cardiólogo/neumólogo, fisioterapeuta, trabajadora social, médico y enfermera de Cuidadora: “recurso” co-
familia….. Pasivo, “invisible”
trabajadora
“Colaborador” Sujeto de atención
5.- Rol de consultor clínico para otros profesionales. Empoderado (“cliente”)

6.- Ayuda y soporte a las personas cuidadoras.

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
Fte: Inmaculada Perteguer- Huerta. La gestión de casos: haciendo camino
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con
E. Gonzalo y cols. financiación
Estudio INPAD de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

La Gestión de Casos en Andalucía: Principales aportaciones

Roles desempeñados por las/los EGC Descripción detallada del Rol de las/ los EGC y de la metodología
Evaluadora de necesidades de atención Proveedora de cuidados

Organizar la atención
Garantizar la comunicación y continuidad Garantizar descarga periódica de
Coordinación de la pacientes:
Participar en atención directa
atención Fallecimiento
Representación y abogacía
Seguimiento y actualización Elección
Estabilización

Circunstancias de la persona/
necesidades de servicios Cierre del caso
Decisiones compartidas: elegir entre
alternativas
Activación e implicación de
profesionales
Enlace con profesionales y servicios Gestora de recursos de apoyo al cuidado
Diseño del Plan de Detección del caso
gestión del caso
Necesidad de captación selectiva 
Integral: situación de salud, capacidad 
entre población diana
funcional, estilos de vida, régimen 
Vías de acceso a la GC
terapéutico, afrontamiento, recursos y 
Valoración integral Criterios de derivación
entorno
Instrumento de valoración de la 
Instrumentos estandarizados de necesidades de
complejidad 
Paciente y personas que cuidan atención
E. Gonzalo y cols. Estudio INPAD
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
Seguimiento y supervisión Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) Ross et al (2011) CM con
whatfinanciación
it is and how itde la best
can Agencia Andaluza de
be implemented. Cooperación
The King’s Fund; Internacional
3-8 (AACID)

7
 La Gestión de Casos en Andalucía:
principales debilidades
 Carencia en
componentes clave:
diseño, coordinación y
seguimiento del plan
asistencial.
Coordinación socio-
sanitaria
• Intervención episódica
centrada en la
valoración
• Gestión del servicio en
su contexto y
dinámicas de poder
RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE CASOS
Mejoras en: capacidad funcional, manejo de la medicación
Población anciana Reducción de institucionalizaciones y uso de servicios.
Pacientes con Disminución de: mortalidad, ingresos hospitalarios, días de
Insuficiencia cardiaca estancia y reingresos.
Pacientes con Diabetes Mejoras en resultados clínicos, autopercepción de salud y
satisfacción
Pacientes con Cáncer Mejoras en bienestar psicológico, calidad de vida y
adherencia al tratamiento
Pacientes con Trastorno Mejoras en la adherencia al tratamiento, en la integración
Mental Grave social y disminución de hospitalizaciones.
Pacientes con Reducción de ingresos y días de estancia en instituciones.
Demencias
Pacientes en programas Mejoras en acceso a fisioterapia, rehabilitación , cuidados
de At. Domiciliaria paliativos y trabajo social, mejoras en la capacidad
funcional, disminución de consultas médicas de personas
cuidadoras

Ftes: (Low et al, 2011; Morilla-Herrera et al, 2016; Oeseburgy et al, 2009, (Chouinard et al, 2013; Huw et al, 2008), (Gabbay et al, 2006; Ishani et
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización
al, 2011), (Gilbert et al, 2011), (Godwin et al, 2010),Panamericana de laRobinson
(Pimouget et al, 2010; Salud, Convenio OPS/EASP
et al, 2010; Somme et al, 2012), (Morales-Asencio et al,
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) 2008) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

La Gestión de Casos en Andalucía: EVOLUCIÓN RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE CASOS

Incremento de la demanda (2014: 73.260 casos)
Cambios en el perfil de la población atendida: procesos
asistenciales de enfermedades crónicas complejas
Desarrollo competencial (EPA)/ variabilidad de la práctica y
diversidad de orientaciones
Desarrollo de estrategias institucionales de atención a la
cronicidad/ausencia de visión institucional del servicio
ESTUDIOS CUALITATIVOS
Influencia de los factores contextuales en la Claridad de las orientaciones políticas
implantación de programas de gestión de casos, Coherencia con los valores de las profesionales
a nivel local. Políticas y prácticas locales
Drenan et al, 2012. Establishing new nursing roles: a case study of the
english community matron. JClin Nurs. 20; 48-57. Visión personal de la enfermería comunitaria
Pacientes mayores con problemas de salud Actitud proactiva en desarrollar planes de
complejos y sus cuidadoras, prefieren a las cuidados individualizados
enfermeras gestoras de casos como referentes
Acceso a servicios de salud, transiciones y
de la atención, frente a otros profesionales. coordinación con servicios comunitarios
Hudon et al, 2015. CM in primary care for frequent users of health care
services with chronic diseases: a qualitative study of patient and family Implicación en las decisiones y relación de
experience. Ann Fam Med, 13;523-528. confianza con EGC
Evaluación cualitativa del Evercare, sobre Apoyo psicológico, intervención en crisis,
personas mayores frágiles, mediante entrevistas apoyo para monitorizar la medicación y
a enfermeras, médicos, pacientes, cuidadoras y organizar la prescripción, información sobre
personal directivo. alternativas, protección de sus derechos y
Boaden et al, 2006. Evaluation of the Evercare approach to CM. ayudas técnicas
National Primary Care Research and Development Centre.

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

8
 FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO DE LA GESTIÓN DE CASOS Metodología de revisión del modelo

Perfil profesional adecuado a los objetivos del programa Creación de un grupo de trabajo en torno a la dirección
1
Claridad sobre el papel a desempeñar de la estrategia de cuidados
Apoyo institucional para garantizar las competencias clínicas y de
gestión necesarias Revisión de los documentos previos de análisis de la gestión
2 de casos y de las estrategias del sistema con las que la GC
Sistema de detección de casos que garantice la identificación de
pacientes con necesidad de gestión de casos debe confluir
Asignación pacientes/ profesional adecuada para una atención óptima
Punto de acceso único para la valoración y diseño del plan asistencial 3 Actualización de la literatura sobre el tema
Énfasis en garantizar la continuidad para reducir visitas a urgencias e
ingresos no planificados Acuerdo sobre estructura y características del documento
Intervenciones para empoderar a pacientes y personas que cuidan de su 4 a desarrollar
autocuidado
Integración y alineación entre servicios sanitarios y sociales Elaboración y revisión de borradores sucesivos hasta
5
llegar a un documento consensuado
…… Validación mediante presentaciones y debate
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con
Ross et al (2011) CM financiación
what it is and howde la Agencia
it can Andaluza de The
best be implemented. Cooperación Internacional
King’s Fund; 23-28 (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Razones para reorientar la gestión de casos Producto obtenido

Dirigir los recursos a las personas más sensibles a la
gestión de casos

Enfatizar la integración clínica y la atención en las

transiciones

Normalizar la práctica de la GC en torno a los atributos

de efectividad del servicio

Implementar procesos de mejora continua: acción

/evaluación/acción

Incorporar el aprendizaje adquirido, socializar y

extender las buenas prácticas
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

9
 Principales aportaciones Principales aportaciones
Descripción detallada del Rol de las/ los EGC y de la metodología Criterios de derivación a las/ los EGC

Organizar la atención
Garantizar la comunicación y continuidad Garantizar descarga periódica de
Coordinación de la pacientes:
Participar en atención directa
atención Fallecimiento (4) Considera que la persona, y en su caso quienes cuidan de
Representación y abogacía
Elección
Seguimiento y actualización
Estabilización ella, necesitan una o más de las siguientes intervenciones

Circunstancias de la persona/
necesidades de servicios
Decisiones compartidas: elegir entre
alternativas
Activación e implicación de
profesionales
Diseño del Plan de
gestión del caso
Integral: situación de salud, capacidad 
funcional, estilos de vida, régimen 
terapéutico, afrontamiento, recursos y 
entorno
Instrumentos estandarizados
Paciente y personas que cuidan
Seguimiento y supervisión Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
Ross et al (2011) CM con
whatfinanciación
it is and how itde la best
can Agencia
Cierre del caso
 Coordinar la conexión con los diversos profesionales del entorno comunitario, o
del hospital implicados en el caso
 Coordinar la monitorización regular del estado de salud y mantener
sincronizada la información entre diversos profesionales a través de visitas,
Detección del caso teléfonos de contacto u otras TIC
 Reforzar el apoyo educativo y conductual que proporcionan los profesionales del
Necesidad de captación selectiva  Hospital y A.P
entre población diana
Vías de acceso a la GC  Agilizar las intervenciones de gestión de síntomas y la atención directa al
Valoración integral Criterios de derivación paciente por los profesionales Implicados de hospital o del entorno comunitario
Instrumento de valoración de la 
de necesidades de
complejidad 
atención
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
Andaluza de
be implemented. Cooperación
The King’s Fund; Internacional
3-8 (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

Principales aportaciones Principales aportaciones

Criterios de derivación a las/ los EGC Sistema de monitorización del servicio

(1) Sospecha de complejidad  Perfil población atendida

(2) ¿Presenta una o más condiciones  Captación población diana
crónicas u otras de alto impacto para la
vida y de rápida evolución?  Continuidad de la atención
 Adherencia al régimen terapéutico
(3) ¿Presenta uno o más de los siguientes problemas?
 Utilización de servicios

 Deterioro funcional significativo: ABVD (B < = 55)/ AIVD (LB < = 5 en H/ < = 3en M)/  Red de Cuidados
Pffeifer ( 5 o +)
 Cuidados Paliativos/ fase final de vida o Profund > = 7
 Satisfacción con la atención recibida
 Experiencia previa negativa en r/c los servicios, déficit de adherencia, afrontamiento  Calidad de Vida
disfuncional, valores y creencias negativos para el cuidado, o régimen terapéutico complejo,
difícil de integrar en vida diaria
 2 o más ingresos en el hospital por exacerbación o descompensación/ 3 o más asistencias
urgentes o visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 6 meses
 Cansancio del rol cuidador o falta de soporte efectivo en la red de cuidados
Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
 Dificultades con
de acceso a los
financiación deservicios
la Agencia de salud,deo Cooperación
Andaluza en situación de exclusión
Internacional social
(AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

10
Perfiles de Práctica Avanzada
Regulación normativa para el desarrollo
especialidades y prácticas avanzadas enfermeras :
•Creación de la categoria profesional de la Enfermera
Especialista (PEDIATRIA, COMUNITARIA, SALUD MENTAL Y
OBSTÉTRICO‐GINECOLÓGICA)
•Dotación de puestos con criterios de adecuación según
necesidades de la población
•Diseño de nuevas competencias y perfiles de Prática
Avanzados adaptados las necesidades específicas
Cuestiones para la reflexión….
de
¿El desarrollo de la EPA supone sustituir médicos por enfermeras?
¿Cuál es el “mix” idóneo de profesionales de la salud?
 Una revisión sistemática de la Cochrane de estudios que comparan
los resultados obtenidos por médicos y enfermeras en atención
primaria concluye que: … “no hay diferencias en los resultados
clínicos pero si en la satisfacción de los pacientes, a favor de las
enfermeras. Las enfermeras tendían a emplear más tiempo en la
consulta y a ofrecer más información y consejo”
Laurant M, Reeves D, Hermens R, et al. Substitution of doctors by nurses in
primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(issue 4).

•Definición del marco de desarrollo de los perfiles  Los países con sistemas sanitarios más desarrollados e inversiones
avanzados de práctica de cuidados. Regulación de las públicas más altas en salud tienden a tener tasas más altas de
condiciones de acceso, formación y acreditación. Enfermeras/médicos

Dirección de la estrategia de Cuidados: Andalucía

Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP Organización Panamericana de la Salud, Convenio OPS/EASP
con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID) con financiación de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (AACID)

LECCIONES APRENDIDAS
Tasa enfermeras/ médicos (OCDE 2010)
 Conectar necesidades no cubiertas/ desarrollo competencial y
empoderamiento profesional

 Preparación del cambio implicando a los actores con influencia en su

desarrollo

 Balance adecuado centralización/ descentralización de la gestión del

servicio hasta su consolidación

 Cuidar sistema de información, indicadores e incentivos al desempeño

 Evaluación permanente, detección, difusión y extensión de las buenas

prácticas

 Hacer visibles los resultados y conectar con innovaciones institucionales

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 Cuestiones para la reflexión….

¿Supone la EPA un alejamiento de la esencia de la enfermería o

contribuye a su desarrollo?

“Necesitamos avanzar en la práctica de la enfermería. Necesitamos ir

más allá de lo actualmente conocido en el cuidado del paciente y
deberíamos liderar el convencimiento de que esta es la cuestión clínica
clave. Nuestro objetivo realmente es desarrollar la práctica”.

“La EPA es un puente entre la medicina y la enfermería, es una

peculiar forma de entender la atención. Algunos días no sabes en que
lado del puente estás o si estás en el centro. Siempre somos muy
conscientes de que somos enfermeras y de que el conocimiento de
nuestra disciplina nos orienta a la hora de tomar decisiones también en
la parte médica” !MUCHAS GRACIAS!
Glenn Donelly. The essence of Advanced Practice Nursing. J Adv.
Nursing Practice; 2006 8 (1)

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