DECLARACIÓN JURADA DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………………………………………………..
Yo, …………………………………………………………………………………………..
Identificado (a) con D.N.I. N° ……………………………..……con domicilio real
Identificado (a) con D.N.I. N° ……………………………..……con domicilio real
en .………………………………………………………....declaro bajo juramento
en .………………………………………………………....declaro bajo juramento
que trabajo como Docente ( ); Administrativo ( ) en condición de
que trabajo como Docente ( ); Administrativo ( ) en condición de
Nombrado (a) ( ), Contratado(a) ( )
Nombrado (a) ( ), Contratado(a) ( )

A. Sólo en la Universidad Nacional del Santa

A. Sólo en la Universidad Nacional del Santa
B. En la Universidad Nacional del Santa y en otra (s)
B. En la Universidad Nacional del Santa y en otra (s)
Institución (es)
Institución (es)
C. En la Universidad Nacional del Santa y soy cesante de
C. En la Universidad Nacional del Santa y soy cesante de
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Por lo tanto, solicito que el pago por (marcar sólo el que corresponda)
Por lo tanto, solicito que el pago por (marcar sólo el que corresponda)
 Bonificación extraordinaria por Escolaridad
 Bonificación extraordinaria por Escolaridad
 Aguinaldo por Fiestas Patrias
 Aguinaldo por Fiestas Patrias
 Aguinaldo por Navidad
 Aguinaldo por Navidad

Se me otorgue en la Universidad Nacional del Santa de conformidad con la

Se me otorgue en la Universidad Nacional del Santa de conformidad con la
normatividad establecida, que declaro conocer.
normatividad establecida, que declaro conocer.
En caso de ser comprobada la falsedad de mi declaración, me someto a
En caso de ser comprobada la falsedad de mi declaración, me someto a
las sanciones establecidas en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
las sanciones establecidas en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.
Administrativo General.

Nuevo Chimbote ……de……….…………… del 201

Nuevo Chimbote …...de……….…………… del 201

…………………………………...
D.N.I. N°
Importante: En caso de estar incurso en los literales B o C; deberá adjuntar copia
autenticada del cargo de haber renunciado a dicho beneficio en otra institución en
la cual labora o de la que es cesante, para tener derecho a percibir el beneficio en la
UNS.
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D.N.I. N°
Importante: En caso de estar incurso en los literales B o C; deberá adjuntar copia
autenticada del cargo de haber renunciado a dicho beneficio en otra institución en
la cual labora o de la que es cesante, para tener derecho a percibir el beneficio en la
UNS.