PLANILLA DETALLE PACIENTES CON TUTELA

NUEVA EPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. NIT. 900156264-2

Nombre completo y apellidos del usuario y/o paciente: No. de Identificación:

EUGENIO QUINTANA OCAMPO C.C. No. 4.717.564

Dirección de residencia: Teléfono Fijo/celular

CARRERA 7 No.14N-29 POPAYAN (C) 312 8629228

Nombre Completo y apellidos del acompañante: Parentesco: No. de Identificación: Teléfono Fijo/celular:

C.C.

Servicio solicitado por: NUEVA E.P.S Área / sede:

Medio de traslado autorizado: ESPECIAL Sede de Atención: Fallo Judicial:

Motivo de Autorización: CITAS MEDICAS - ESPECIALISTAS Diagnostico:

DD/MM/AA Hora de Inicio Lugar de Origen Hora final Lugar de Destino Nombre o Firma del Sello de la IPS
Usuario o
Acompañante y

No. De
identificación

CARRERA 7 No.14N- DAVITA

05/04/2020 04:00PM
29 POPAYAN (C) POPAYAN (C)

DAVITA CARRERA 7 No.14N-

05/04/2020 08:30PM
POPAYAN (C) 29 POPAYAN (C)

CARRERA 7 No.14N- DAVITA

07/04/2020 04:00PM
29 POPAYAN (C) POPAYAN (C)

07/04/2020 08:30PM DAVITA CARRERA 7 No.14N-

29 POPAYAN (C)
 PLANILLA DETALLE PACIENTES CON TUTELA
NUEVA EPS ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. NIT. 900156264-2
POPAYAN (C)

CARRERA 7 No.14N- DAVITA

09/04/2020 04:00PM
29 POPAYAN (C) POPAYAN (C)

DAVITA CARRERA 7 No.14N-

09/04/2020 08:30PM
POPAYAN (C) 29 POPAYAN (C)

Observaciones del Paciente y/o Acompañante:

DATOS BÁSICOS DEL PROVEEDOR DEL SERVICIO

Empresa Transportadora: ON TIME CAR S.A.S. NIT: 900314868-9 Teléfono Fijo: 896 0303 – 396 8827 Celular: 318 2585044 – 318 2585055

Nombre del Conductor: HUGO FERLEINER ORTIZ C.C. No. 18.396.433 Celular: 318 2585048 Placa: VCK 622

Observaciones del Conductor:

Firma Auditor En Salud NUEVA EPS: Firma Revisión ON TIME CAR S.A.S: