COLEGIO DE ABOGADOS DEL DEPARTAMENTO JUDICIAL LA MATANZA.

SECTOR JURÍDICO.
Villegas 2008, esq. Ombú – San Justo.
Tel.: 4441-7429

Nº de orden: ______

Servicio Jurídico Gratuito. Minuta de consulta.

Tema: Tenencia
Número de Minuta: ____/____ Cuota alimentaria
Fecha____/____/____ Régimen de visitas
Abogado/a consultor/a: _______________________ Otro: ____________

Datos personales del demandante:

Apellido/s: ____________________________________________________________________
Nombre/s: ____________________________________________________________________
Domicilio: Calle: ____________ Nº: __________ Piso: ______ Dpto.: ____ Localidad: ________
Partido: ______________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________Celular:________________________
Último domicilio conyugal: _______________________________________________________
Documento (Tipo y número): ________________________________________________________
Sexo: Masculino Femenino: Edad: _________
Nacionalidad: Argentina Extranjera
Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo

Institución derivadora / Medio por el que se informó:

Organismos judiciales Centros de Salud Escuelas Colegio profesional Institución
policial Vecinos/amigos Otros: ______________________

Grupo familiar y conviviente:

Parentesco Nombre y apellido Ocupación Edad

Ingresos Mensuales:
Del solicitante: $ _____________
Otros integrantes del hogar: $ ____________
Ingreso total al hogar: $ __________________

Datos personales del demandado:

Apellido/s: ____________________________________________________________________
Nombre/s: ____________________________________________________________________
Estado civil: _________________________ Fecha nupcias: ____/____/____
Documento (Tipo y número): _____________________________________________________
Nacionalidad: ________________________Fecha de nacimiento: ____/____/____
Domicilio: Calle: ____________ Nº: __________ Piso: ______ Dpto.: ____ Localidad: ________
Partido: ______________________________________________________________________
Profesión/ocupación: ___________________________________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________
Propietario Inquilino Otro: _________________________________________________
Teléfono: ____________________ Otro: ___________________________
Ingresos del demandado: $ _______________________________________________________

Me notifico: ______________________________________________________________
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Datos para el profesional:

Reseña del caso:

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Audiencias de conciliación:

Primera: Fecha: ____/____/____ Horario: ___________ Resultado: ________________

Segunda: Fecha: ____/____/____ Horario: ___________ Resultado: ________________
Tercera: Fecha: ____/____/____ Horario: ___________ Resultado: ________________
Cuarta: Fecha: ____/____/____ Horario: ___________ Resultado: ________________

Convenio: Si Fecha: ____/____/____ No

Acta de cierre: ___________________________________________________________

Informe Socio Ambiental: Si Fecha: ____/____/____ No

Derivación: Abogado asignado: ______________________________________________

Otras instituciones: ______________________________________________

Observaciones:
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Fecha: ____/____/____
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Nº de minuta: ____/____

DECLARACIÓN JURADA:

1) Apellido y nombre: __________________________________________________

2) ¿Cuál es su trabajo?_________________________________________________
3) ¿Tiene empleador? (en caso afirmativo, inserte datos)_______________________
__________________________________________________________________
4) ¿Qué ingresos tiene por su trabajo? (indicar montos y agregar comprobantes) ______
__________________________________________________________________
5) ¿Recibe apoyo económico de terceros? En caso afirmativo indique de quién _____
__________________________________________________________________
6) ¿Qué instrucción tiene? (primaria, secundaria, terciaria) _____________________
7) ¿Cuántos hijos menores de edad tiene a su cargo? ___________ Edades: ______
8) ¿Tiene hijos mayores de edad que convivan? ____________Edades: __________
9) ¿Cuántos hijos convivientes trabajan?________________ ¿Cuánto perciben
mensualmente?_____________________________________________________
10) ¿Cuántos estudian y qué estudian? _____________________________________
11) Vive en casa propia Alquilada Prestada
12) Tipo de construcción: Material Madera Precaria Habitaciones:____
Ubicación del inmueble: ______________________________________________
13) Indicar el ingreso de todo el grupo familiar: _______________________________
14) En caso de alquilar, ¿cuánto paga de alquiler? ____________________________
15) Si es casa propia, ¿tiene título? ________________________________________
16) Valuación fiscal: ____________________________________________________
17) ¿Tiene otros bienes? (teléfono celular, cuenta corriente, tarjetas de crédito,
créditos personales) _________________________________________________
Inmuebles con título o boleto: __________________________________________
18) Valuación fiscal: _____________________ Valor real: ______________________
19) ¿Tiene vehículo propio? __________ Marca:____________________ Año: _____
20) ¿ Tiene otros ingresos? (jubilación, pensión, alquiler) __________ Monto: _______
21) En caso de tener cónyuge o concubino, éste ¿tiene bienes o ingresos propios?
_______ ¿Cuáles?____________________________________________
22) JUICIO A PROMOVER: ______________________________________________
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23) Tomo conocimiento de que las condiciones patrimoniales incluidas en la

declaración jurada presentada resultan determinantes para el otorgamiento del
patrocinio jurídico gratuito.
En caso de establecerse que ha existido falsedad u ocultación del patrimonio y/o
los ingresos del que suscribe y/o de su grupo conviviente, se procederá a la
inmediata revocación de la designación del profesional actuante, sin perjuicio de
promover la denuncia que corresponda para investigar la posible comisión del
delito previsto y reprimido por los artículos 172 y 173 inc. 3 del Código Penal.
24) Observaciones:_____________________________________________________
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__________________________________________________________________

Letrado interviniente Firma y aclaración del consultante

Tomo_______ Folio______
Colegio__________________

Autorizante

Nota: el interrogatorio debe ser íntegramente formulado, consignando

sintéticamente las respuestas concretas.
En los rubros 4, 15, 17, 19 y 21, aclarar si el consultante tiene consigo y exhibió el
comprobante respectivo (poner “SI” o “NO”).

San justo, ___de _____________de_________

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