Subdirección: Gerencia/Activo: Folio:

Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha:

Descripción del Trabajo a realizar:

Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Etapa:
Actividad
Previa
Superviso
(P), o de Se cumple
¿Requiere Responsable r del
Ejecución Responsable Peligros o Riesgos Control Firma del Supervisor del
Descripción de las Actividades PTR? Control de Riesgo del Control de Trabajo
(E), o de (Iniciales) Potenciales. de Riesgo Trabajo
Si/No Riesgo (iniciale
Retorno a (si/no)
s)
la
Operación
(R)

1.-

2..-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

Equipos y Herramientas requeridos:

Personal que participó en la elaboración del AST

Nombre Puesto/Categoria Especialidad/Función Firma

Firmas:
Autoriza ejecución del Trabajo Valida AST Valida las Actividades del AST

Máxima Autoridad de la Instalación Jefe del área donde se realiza el Trabajo Supervisor del Trabajo