SECRETARIA DE SALUD

DIRECCION DE SERVICIOS DE SALUD

FAMILIA:
APELLIDO PATERNO Y MATERNO
NUCLEO BASICO:
NO. DE CARPETA FAMILIAR:

I. LOCALIZACION 3.1Servicios de la Vivienda

Fauna Intradomiciliaria
Municipio:
Agua
Fuente de obtención del agua Potable Excreta Alumbrado Basura Sí No Sí No Sí No
Localidad, Colonia o Barrio:

Cacharros a la interperie
Tieradero a cielo abierto
Red de Alcantarillado

Promiscuidad Animal
Manzana:

Energía Eléctrica
Al ras del suelo

Perros y gatos
Red Municipal

Enterramiento

Fauna Nociva
Vivienda:

Fosa Séptica

Incineración

vacunados
Entubada

Tambos
Domicilio:

Letrina
Lluvia

Otros
Noria
Pozo

W.C.
Río

No
Unidad Médica de Primer Nivel:

Sí
 Orden Progresivo

13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Vivienda:
Manzana:

Domicilio:
Municipio:

Localidad, Colonia o Barrio:

Unidad Médica de Primer Nivel:

0 a < 11 meses

12 a < 23 meses

2 años a < 14 años

15 años a < 49 años

EDAD

50 años a < 64 años

65 años y más

Hombre

Mujer
SEXO
FAMILIA:

Temporales
Familiar

Permanentes
Planificación

Adicciones
NO. DE CARPETA FAMILIAR:

Embarazada

Diabético

Hipertenso
Grupos de riesgo

Desnutrición
APELLIDO PATERNO Y MATERNO

Usuario de los Servicios de

Salud
Entrega de Cartilla Nacional
de Salud
Entubada

Noria

Tambos

agua
Río

Fuente de obtención del

Lluvia

Sí

Agua
Potable
No

Red de Alcantarillado

Fosa Séptica

W.C.

Excreta
Letrina

Al ras del suelo

Red Municipal

Enterramiento

Incineración

Tieradero a cielo Basura

abierto
Cacharros a la
interperie
Sí

Perros y gatos
vacunados
No
Sí

Promiscuidad Animal
No
Sí
Fauna Intradomiciliaria

Fauna Nociva
No
Entubada

Noria

Tambos

Río

Lluvia

Sí

No

Red de Alca

Fosa Séptica

W.C.

Letrina

Al ras del su

Red Municip

Enterramient

Incineración

Tieradero a c
abierto
Cacharros a
interperie

Perros y gat
vacunados

Promiscuida

Fauna Nociv
 UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS "DR, IGNACIO CHÁVEZ"
COORDINACION DE SALUD PÚBLICA
ENCUESTA DE POBLACIÓN Y VIVIENDA

Fecha de elaboracion: dia____ mes___ año___ FAMILIA:

APELLIDO PATERNO Y MATERNO
Persona que realiza la encuesta: Apellido paterno_________________
Materno________________ Nombre _____________________ NO. DE CARPETA FAMILIAR:
Firma______________ Sección___________________
Municipio: EDAD Planificación
SEXO HABITOS INSANOS Grupos de riesgo

Institución médica a la que

CUMPLIDA Familiar
Localidad, Colonia o Barrio:

los servicios de salud

No uso preventivo de

Cuenta con Cartilla

Orden Progresivo

Nacional de Salud
Manzana:

Sedentarismo
0 a 11 meses

1 y más años

Permanentes

Embarazada

Desnutrición
Tabaquismo

Temporales
Vivienda:

Alcholismo

Hipertenso
Obesidad

Diabético
Hombre

acude
Mujer
Domicilio:
Unidad Médica de Primer Nivel:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

OBSERVACIONES:

Agua Potable
Fauna
Material de Obtención del Intradomiciliaria
Excreta Basura
construcción agua
Sí No Sí No

Cacharros a la interperie
Tieradero a cielo abierto
Red de Alcantarillado

Perros vacunados

Gatos vacunados
Hidrante Publico

Al ras del suelo

Red Municipal

Enterramiento
Fosa Séptica

Incineración
Madera
Lámina
Ladrillo

Letrina
Lluvia
Otros

Noria

W.C.
Red

Río

No
Sí