Seguimiento y cuidados del recién nacido con

malformaciones

F.J. Ramos Fuentes

Sección de Genética, Dpto. de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza

Resumen Alrededor de un 3% de recién nacidos presentan una malformación congénita. En conjunto, las
malformaciones congénitas son la causa más frecuente de mortalidad neonatal. La exploración
dismorfológica del recién nacido debe llevarse a cabo de forma ordenada y detallada,
apoyándose en el conocimiento de los principios básicos en embriología humana e ir precedida
por una historia prenatal y familiar completa. Los datos más relevantes de la historia clínica
servirán de guía para solicitar los estudios complementarios necesarios para llegar a un
diagnóstico específico. El seguimiento de estos niños es fundamental para prevenir o, en su
defecto tratar, las complicaciones, mejorando así el pronóstico. El asesoramiento genético
servirá para ayudar a la familia en sus futuras opciones reproductivas.
Palabras clave Recién nacido malformado; Aproximación diagnóstica; Intervención y seguimiento;
Asesoramiento genético.

FOLLOW-UP AND CARE OF NEWBORN WITH MALFORMATIONS

Abstract About 3% of newborns are born with a congenital malformation. Taken together, congenital
malformations represent the leading cause of mortality in the neonatal period. Dysmorphologic
examination of the newborn should be detailed and systematic, and it must be based on a fair
knowledge of the human embryologic processes. A complete prenatal and family history must be
always obtained as well. Complementary studies, when needed, should be based on the most
relevant clinical findings. Besides, long term follow-up of these patients will anticipate potentially
treatable complications and, likely, improve the initial prognosis. Genetic counselling will help the
family with their future reproductive decisions.
Key words Malformed newborn; Diagnostic approach; Intervention and follow-up; Genetic counseling.

Pediatr Integral 2006;X(6):439-446.

INTRODUCCIÓN
Aproximadamente 1/30 recién naci-
dos presentan una malformación con-
génita. Cerca de un 30% de ingresos
hospitalarios pediátricos son de niños
con malformaciones congénitas. La cau-
sa más frecuente de mortalidad neona-
tal son las malformaciones congénitas.
Las malformaciones congénitas son
resultado de una embriogénesis anormal,
causada por factores intrínsecos (gené-
ticos) o extrínsecos (ambientales). Su re-
percusión en el individuo es diferente, y
en dependencia de la repercusión fun-
cional que tienen en el órgano o estruc-
tura afectada, podemos clasificarlas en
mayores y menores. Las malformaciones
mayores suelen requerir cirugía repara-
dora para recuperar la función normal del
órgano o estructura afectada y las mal-
formaciones menores, también llamadas
errores leves de la morfogénesis son, mu-
chas veces, un mero problema cosméti-
co sin repercusión funcional importante.
Las malformaciones congénitas pueden
presentarse de forma aislada, en un solo
órgano o sistema, o múltiple, en cuyo ca-
so constituyen lo que generalmente se
denominan síndromes (del griego syn-
dromos, que significa “ir juntos”) malfor-
mativos. A diferencia de los síndromes,
existen las llamadas “secuencias” o “aso-
ciaciones” malformativas cuyo patrón de
anomalías sugiere un mecanismo fisio-
patológico común, aunque sus causas
pueden ser diferentes. Un ejemplo sería
la “secuencia de Robin”, que asocia una
mandíbula pequeña y retraída (retromi-
crognatia) y un paladar hendido en for-
ma de “U”.
La mayoría de las malformaciones con-
génitas son de causa desconocida. Entre
las causas conocidas, destacan las aso-
ciadas a trastornos genéticos mendelia-
nos, seguidas de las anomalías cromo-
sómicas y, a mayor distancia, las causa-
das por teratógenos conocidos (Fig. 1).
Alrededor del 60% de las malformaciones
congénitas se presentan de forma aisla-
da y un 30% están asociadas a otras mal-
formaciones, constituyendo síndromes po-
limalformativos.
Hay que distinguir las malformaciones
congénitas de las deformaciones, que son
anomalías debidas a factores extrínse-
cos que deforman (por desplazamiento) 439
 en las disrupciones, la programación ge-
ETIOLOGÍA
FIGURA 1. nética del órgano o estructura en cuestión
Etiología de las es normal. Las displasias son anomalías
malformaciones
intrínsecas del desarrollo que dan lugar a
congénitas. Teratogénica
Nótese que el una desorganización de las células del te-
50% son de Cromosómica jido afectado y, como consecuencia, una
causa forma y/o tamaño anormal del órgano. El
desconocida Mendeliana principal grupo de este tipo de anomalí-
as congénitas son las displasias óseas que,
Desconocida
en su mayoría, dan lugar a alteraciones sig-
nificativas en el fenotipo externo del recién
nacido (extremidades cortas o deforma-
das, anomalías en la forma y tamaño de la
cabeza, etc.). En la tabla I, se recogen las
definiciones y ejemplos de los términos
Malformación
TABLA I. Anomalía intrínseca en la morfología de un órgano o parte del organismo producida más importantes en dismorfología.
Principales por un desarrollo anormal del mismo. Suele originarse durante las primeras 8 semanas
conceptos en del desarrollo embrionario (organogénesis) y la mayoría son de causa genética. EXPLORACIÓN DISMORFOLÓGICA
dismorfología Ejemplos: labio leporino, mielomeningocele
Deformación La exploración dismorfológica del re-
Anomalía en la forma o posición de un órgano o parte del organismo normalmente cién nacido debe ser realizada por un
formado producida por una causa mecánica (extrínseca) que actúa de forma profesional con experiencia en dismor-
prolongada. Suele producirse tras finalizar el período de organogénesis embrionaria. fología. Debe llevarse a cabo de forma
Ejemplos: pie equinovaro, plagiocefalia
ordenada y detallada, apoyándose en
Disrupción una historia prenatal y familiar comple-
Anomalía en la estructura de un órgano o parte del organismo normalmente formado ta. Deben tomarse las medidas somato-
debido a un proceso destructivo extrínseco. Suele ser asimétrica y de ocurrencia
esporádica. métricas necesarias según el caso y to-
Ejemplo: bridas amnióticas mar, si es posible, fotografías del pa-
Displasia
ciente.
Anomalía en la estructura u organización celular del tejido de un órgano o sistema que
suele dar lugar a cambios morfológicos aparentes, en muchas ocasiones evolutivos en
el tiempo. La actuación clínica en dismorfología
Ejemplos: displasias óseas, displasias ectodérmicas es, básicamente, similar a la de cualquier
Síndrome otra disciplina médica. En primer lugar,
Patrón o conjunto de anomalías asociadas que se repite en los individuos afectados y debe apoyarse en una completa historia
cuya causa es común. familiar, que detallará los datos más re-
Ejemplos: síndrome de Down, síndrome de Cornelia de Lange
levantes en relación al caso que nos ocu-
Asociación pe (p.ej.: anomalías similares en otros
Patrón o conjunto de anomalías asociadas que se observan más frecuentemente de lo
esperado por azar y cuya causa (común) es desconocida. Suelen nombrase como miembros de la familia, consanguinidad,
acrónimos. etc.); en segundo lugar, incluirá una his-
Ejemplos: asociación CHARGE, asociación VACTERL (significados al final de esta tabla) toria prenatal con información sobre abor-
Secuencia tos previos, ingesta de fármacos, infec-
Patrón o conjunto de anomalías asociadas resultado de una “cascada” de sucesos
secundarios a una única anomalía inicial primaria. ciones durante el embarazo o exposición
Ejemplo: secuencia de Potter (por agenesia renal) a otro tipo de potenciales teratógenos (al-
Complejo cohol, drogas, radiación, etc.). Es impor-
Anomalía en una parte del organismo debida a un defecto en su vascularización. tante saber la actividad fetal durante el
Puede afectar a varias estructuras y también se denomina “defecto de campo de embarazo, así como los hallazgos anor-
desarrollo”.
Ejemplos: anomalía de Poland (músculos pectorales), microsomía hemifacial males en ecografías previas (oligohi-
dramnios, medidas anormales, estructu-
CHARGE: coloboma, cardiopatía (heart defect), atresia de coanas, retraso del ras malformadas, etc.).
crecimiento y psicomotor, anomalías genitourinarias, malformación de pabellones
auriculares (ear anomalies). La exploración dismorfológica no
VACTERL: anomalías vertebrales, atresia anal, cardiopatía congénita, fístula debe centrarse únicamente en las mal-
traqueoesofágica, atresia esofágica, anomalías renales, anomalías de extremidades formaciones o anomalías mayores, gene-
(limbs).
ralmente evidentes si afectan a estructu-
ras visibles, sino que se deben buscar e
un órgano o estructura y de las disrup- desarrollo debido a un agente externo (p.ej.: identificar malformaciones menores, tam-
ciones, en las que una estructura o tejido una brida amniótica). Es importante recor- bién llamadas “defectos leves de la mor-
440 ya formado sufre una interrupción en su dar que, tanto en las deformaciones como fogénesis”, definidos como variaciones fí-
sicas que afectan a menos del 5% de la
población pero que carecen de relevan-
cia clínica. La presencia de ≥ 3 malfor-
maciones menores incrementa significa-
tivamente la probabilidad de que coe-
xistan con una o más malformaciones ma-
yores (Fig. 2). La coexistencia de varias
malformaciones en un recién nacido pue-
de manifestarse en forma de “patrón dis-
mórfico” (gestalt) reconocible, que nos
permita realizar un diagnóstico clínico fia-
ble (p.ej.: síndrome de Down), que pos-
teriormente podremos confirmar en el la-
boratorio (cariotipo con trisomía 21). Sin
embargo, en muchas ocasiones, el feno-
tipo del paciente no sugiere ningún diag-
nóstico específico y será necesario soli-
citar estudios complementarios adiciona-
les, de laboratorio, imagen, etc., para in-
tentar identificar una etiología específica.
La presencia de malformaciones ex-
ternas en un recién nacido debe alertar-
nos sobre la posibilidad de que, además,
existan malformaciones de órganos inter-
nos que den lugar a manifestaciones clí-
nicas específicas del órgano o sistema
afectado (p.ej.: cianosis debida a una car-
diopatía congénita, convulsiones en una
malformación del SNC, etc.).
En la exploración física del recién na-
cido dismórfico, deben tenerse en cuen-
ta los rasgos físicos familiares, cuya pre-
sencia nos orientará sobre la importancia
y especificidad de los hallazgos del pa-
ciente. Una malformación menor aislada
en un recién nacido que también esté pre-
sente en uno o más miembros (sanos) de
la familia no justificaría la solicitud de es-
tudios complementarios innecesarios, es-
pecialmente si no ha tenido ninguna re-
percusión significativa, ni anatómica ni
funcional.
Una mínima formación en dismorfolo-
gía básica, una accesibilidad permanen-
te a las fuentes de información especia-
lizadas, junto a la propia experiencia clí-
nica en este campo, permitirán al profe-
sional no dismorfólogo encauzar de for-
ma correcta el diagnóstico del recién na-
cido con malformaciones. Una norma bá-
sica en dismorfología es “no tener prisa”
por llegar a un diagnóstico; siempre es
preferible reconocer que no tenemos un
diagnóstico concreto a realizar un diag-
nóstico equivocado. En este sentido, la
experiencia nos dice que las “etiquetas”,
30
Porcentaje de casos con
25
malformación mayor
20
15
10
5 3,7%
1,6%
0
0 1
Número de malformaciones menores
una vez colocadas, son difíciles de quitar
o sustituir; además, si se trata de un tras-
torno hereditario, una cuantificación erró-
nea del riesgo de recurrencia puede dar
lugar a situaciones no deseables, tanto
para la familia como para el propio profe-
sional.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL
RECIÉN NACIDO DISMÓRFICO
El proceso de diagnóstico dismor-
fológico se basa, al igual que otras dis-
ciplinas clínicas, en la obtención de una
historia clínica y una exploración física
detallada. En este proceso son de gran
utilidad el conocimiento de los principios
básicos de embriología y del amplio ran-
go de variación física normal (familiar)
en la especie humana. Los datos más
relevantes de la historia clínica servirán
de guía para solicitar los estudios com-
plementarios necesarios para llegar a un
diagnóstico específico.
En un recién nacido malformado, una
aproximación sistemática facilita el pro-
ceso diagnóstico, lo hace más eficiente y,
probablemente, más seguro. Sin embar-
go, es necesario tener siempre presente
que cada paciente es único, incluso com-
partiendo un mismo diagnóstico y que
cualquier esquema diagnóstico debe ser
lo suficientemente flexible como para aco-
modar esas diferencias sin omitir pasos
diagnósticos fundamentales.
Uno de los esquemas más utilizados
en el proceso diagnóstico de un pacien-
te con malformaciones (dismórfico) es el
propuesto por Aase. Este autor conside-
ra 6 etapas en la evaluación dismorfoló-
FIGURA 2.
26% Probabilidad de
que exista una
malformación
mayor en recién
nacidos con 0, 1,
2ó≥3
malformaciones
9% menores
(recopilado de
Frías & Carey,
1996)
2 ≥3
gica: sospecha, análisis, síntesis, confir-
mación, intervención y seguimiento (Ta-
bla II).
Los estudios complementarios dis-
ponibles para aclarar el diagnóstico del
recién nacido malformado son múltiples,
pero debe evitarse su uso indiscriminado;
ya que, además de las molestias que pue-
dan ocasionar al paciente y la familia, al-
gunos tienen un coste económico consi-
derable y su utilización debe estar plena-
mente justificada. El uso racional de los
estudios complementarios en los casos
sin diagnóstico inicial se basa principal-
mente en la realización de un buen diag-
nóstico diferencial, obtenido a partir de
una buena anamnesis y una exploración
física completa (dismorfológica).
Los hallazgos clínicos presentes en el
paciente con anomalías congénitas serán
los guías principales para la selección de
pruebas diagnósticas destinadas a co-
nocer la etiología del proceso. Estos es-
tudios complementarios son imprescindi-
bles cuando no hay un síndrome reco-
nocible o cuando se pretende confirmar
un diagnóstico clínico de sospecha. Las
malformaciones congénitas aisladas o los
casos de síndromes reconocibles pueden
no requerir estudios adicionales o, en to-
do caso, un único test confirmatorio. En
contrapartida, los casos con patrón mal-
formativo no reconocible pueden precisar
varios estudios complementarios antes de
llegar al diagnóstico definitivo. Debe evi-
tarse solicitar pruebas complementarias
a ciegas, es decir, “pedirlo todo a ver qué
sale”, siendo mucho más eficaz y eco-
nómica la selección razonada y ordena- 441
 I. Sospecha clínica
se de forma rutinaria y su realización de-
TABLA II. a. Anomalías congénitas be estar claramente justificada y basada
Etapas de la b. Anomalías en el crecimiento y desarrollo en un diagnóstico diferencial apropiado.
evaluación
c. Retraso psicomotor/mental El análisis cromosómico (cariotipo)
dismorfológica*
II.Obtención de datos está indicado en todo recién nacido con
a. Anamnesis: historia personal. Historia familiar (árbol genealógico) 2 o más malformaciones mayores. Ac-
b. Exploración física: medidas. Fotografías tualmente, se considera de rutina la rea-
c. Estudios complementarios: bioquímicos, de imagen, genéticos. Resultados de lización de un cariotipo bandeado (ban-
estudios previos
das G) de “alta resolución”, en el que se
d. Evolución
visualizan > 500 bandas y permite la iden-
III. Síntesis
tificación de pequeñas anomalías estruc-
a. Datos “guía”
turales, especialmente en los pacientes
b. Reconocimiento de patrón malformativo específico
c. Comparación con casos similares (experiencia personal, literatura) con alta sospecha de portar una cromo-
somopatía (malformaciones múltiples y re-
IV.Confirmación
a. Resultados de laboratorio definitivos traso psicomotor). En general, el recién
b. Evolución clínica nacido con una única malformación con-
c. Nacimiento de familiares afectados génita no requiere un análisis cromosó-
V. Intervención mico. Sin embargo, en recién nacidos con
a. Tratamiento (curativo o sintomático) una sola malformación mayor o con múl-
b. Asesoramiento genético (pronóstico, riesgo de recurrencia) tiples malformaciones congénitas meno-
VI.Seguimiento res, pequeños para su edad gestacional,
a. Apoyo a la familia o en recién nacidos con 2 o más malfor-
b. Estudios en familiares de riesgo maciones menores y una malformación
c. Seguimiento clínico (complicaciones) mayor, deberá realizarse un estudio cro-
d. Opciones reproductivas mosómico. Es importante recordar que un
e. Reconsideración y/o cambio del diagnóstico
cariotipo normal no excluye la posibilidad
*Modificado de Aase, 2000. de un problema genético. La mayoría de
las patologías mendelianas no se asocian
a anomalías cromosómicas visibles en el
en la conveniencia de ciertos estudios cariotipo. Incluso algunos de los llamados
I. Estudios de imagen
TABLA III. complementarios como en la interpreta- síndromes con microdeleción cromosó-
Principales a. Radiografía (simple, con contraste)
ción de los resultados de los mismos. A mica (de genes contiguos, p.ej.: síndro-
estudios b. Ecografía
c. Tomografía axial computarizada (TAC) la hora de solicitar estudios genéticos, hay me de DiGeorge, síndrome de Angelman
complementarios
utilizados en el d. Resonancia nuclear magnética (RNM) que considerar previamente sus implica- o Prader-Willi, etc.) no son siempre de-
diagnóstico de ciones, incluyendo la repercusión de los tectables con el cariotipo y requieren téc-
II. Estudios neurofisiológicos
recién nacidos resultados obtenidos en otros miembros nicas de citogenética molecular (FISH-
a. Potenciales evocados (auditivos,
con visuales) de la familia. fluorescence in situ hybridization; hibri-
malformaciones Los principales estudios complemen- dación in situ con fluorescencia).
III.Estudios de laboratorio
a. Bioquímicos/metabólicos: estudios tarios recomendados en el proceso diag- Los estudios moleculares están in-
hormonales, aminoácidos, ácidos nóstico del recién nacido con anomalías dicados en algunas situaciones, por ejem-
orgánicos, enzimas lisosomales, etc. congénitas están incluidos en la tabla III. plo, para confirmar o descartar un diag-
b. Genéticos: Los estudios diagnósticos de ima- nóstico específico. Actualmente, existen
i. Cariotipo* (alta resolución)/FISH gen deben incluir radiografías de las es- numerosos síndromes polimalformativos
ii. Estudio molecular específico
(según sospecha clínica) tructuras malformadas o sospechosas de en los que hay uno o más genes identifi-
albergar una malformación. La presencia cados y en los que se dispone de un test
*Realizarlo siempre que haya 2 ó más de una desproporción en estructuras es- molecular específico. En muchos de es-
malformaciones, especialmente si se
asocian a retraso de crecimiento y/o queléticas justifica la solicitud de un mapa tos cuadros, la no identificación de una
psicomotor. óseo completo, con placas independien- mutación no debe excluir definitivamente
tes de cráneo, columna, tórax, huesos lar- el diagnóstico, especialmente cuando no
gos, pelvis y manos y pies. Hay que pro- se han empleado técnicas que permitan
da de estos estudios. De esta forma, el re- curar evitar la radiografía única del es- estudiar todo el gen o genes implicados
sultado de un test puede orientarnos so- queleto completo del recién nacido; ya que, (p.ej.: secuenciación).
bre la necesidad o importancia del si- en general, es de escasa utilidad debido Los estudios bioquímicos o meta-
guiente. En esta fase del proceso diag- a su falta de detalle. Los estudios de ima- bólicos son útiles en determinadas situa-
nóstico, es de gran ayuda la consulta con gen más sofisticados, como TAC o RNM, ciones, concretamente cuando el recién
442 el genetista, quien podrá asesorar tanto o incluso la ecografía, no deben solicitar- nacido con malformaciones presenta, ade-
más, signos o síntomas sugerentes de es-
te tipo de patologías. En la tabla IV, se in-
cluye una selección de situaciones clíni-
cas en las que se recomienda descartar
un problema metabólico (error innato del
metabolismo).
CUIDADOS Y SEGUIMIENTO DEL
RECIÉN NACIDO DISMÓRFICO
En la mayoría de los casos, en nues-
tro medio, el profesional médico encar-
gado del cuidado y seguimiento del re-
cién nacido con malformaciones es el
pediatra de Atención Primaria. En cier-
tas circunstancias, consideraciones prác-
ticas para el manejo óptimo pueden re-
querir los servicios de diferentes espe-
cialistas, a ser posible coordinados por
un genetista clínico. En patologías com-
plejas (síndromes polimalformativos gra-
ves), es necesaria la intervención de cen-
tros especializados para un manejo y tra-
tamiento multidisciplinares.
En todos los casos de recién nacidos
con malformaciones múltiples, deberá ela-
borarse un informe con los hallazgos clí-
nicos más relevantes, los resultados de
los estudios complementarios realizados,
el diagnóstico diferencial y el provisional
(de trabajo) realizado, el tratamiento a lle-
var a cabo, curativo, si lo hubiere, o sin-
tomático, y un plan de seguimiento a cor-
to y largo plazo del paciente. Asimismo,
en los casos con diagnóstico confirmado,
es preceptivo explicar el modo de heren-
cia y el riesgo de recurrencia en el caso
de futuros embarazos; todo ello en un len-
guaje sencillo (intentar evitar terminología
especializada), comprensible para los pa-
dres. El informe final escrito servirá de ba-
se para futuras consultas a la vez que se-
rá un documento de referencia para otros
especialistas o instituciones implicados
en el cuidado futuro del paciente o para
familiares.
Cuando es posible hacer un diag-
nóstico específico en un recién nacido con
malformaciones, los pasos a seguir son:
hay que informar a la familia de las impli-
caciones del mismo en cuanto a pronós-
tico a corto y largo plazo, posibles com-
plicaciones, tratamiento y prevención del
problema en futuros embarazos. Si las mal-
formaciones son de origen ambiental, de-
bemos informar a la madre de las formas
de prevención disponibles para cada si-
tuación (p.ej.: evitar ingesta de productos
embriotóxicos, como alcohol o fármacos
con posible efecto teratógeno, profilaxis
infecciosa durante el embarazo, etc.).
Si, por el contrario, la causa del cuadro
malformativo es genética, será necesario
un asesoramiento genético adecuado que
debe incluir, necesariamente, un pronós-
tico razonado, basado en la experiencia
y en los datos de la literatura, y un ries-
go de recurrencia en futuros embarazos.
Con esta información, explicada de ma-
nera coloquial, los padres podrán tomar
decisiones informadas en relación a su hi-
jo o sus planes reproductivos. Hay que
procurar no dar demasiada información
técnica en la primera sesión de asesora-
miento genético. La mayoría de las pa-
rejas no podrán asimilarla dado que su
principal preocupación es el porvenir de
su hijo recién nacido. A las preguntas que
nos hagan, deberemos responder de for-
ma breve, clara y concisa, sin explicacio-
nes o rodeos innecesarios. A los padres
hay que darles hechos básicos, expecta-
tivas realistas y un pronóstico razonado
junto con los planes terapéuticos dispo-
nibles. Idealmente, el asesoramiento ge-
nético debería ser dado por el genetista
clínico en presencia del pediatra o neo-
natólogo responsable del recién nacido.
Esta primera sesión conjunta servirá pa-
ra que se maneje una misma información
de partida por parte de los profesionales
y la familia en futuras consultas de segui-
miento del paciente. En nuestro medio,
corresponderá al pediatra de Atención Pri-
maria el seguimiento de la mayoría de es-
tos niños, por lo que necesitará unos co-
nocimientos básicos del problema con el
que ha de enfrentarse.
Las consultas de seguimiento se
centrarán en conseguir que el niño desa-
rrolle al máximo sus aptitudes, compen-
sando así sus deficiencias, ayudar a la fa-
milia a comprender y adaptarse a la nue-
va situación y colaborar en la obtención
de los recursos disponibles en la comu-
nidad. La implicación de otros profesio-
nales (médicos, psicólogos, trabajadores
sociales, educadores, etc.) es necesaria
en la mayoría de estas familias y el pe-
diatra debe conocer su disponibilidad y
el momento adecuado para implicarse en
el caso. Dada la gran variabilidad de mu-
chas malformaciones y síndromes poli-
I. Clínicos
a. Rasgos faciales toscos TABLA IV.
Hallazgos que
b. Cataratas
sugieren un
c. Hepatoesplenomegalia
problema
d. Genitales ambiguos metabólico en un
e. Convulsiones recién nacido
f. Hipotonía grave con
g. Vómitos persistentes malformaciones
h. Letargia/coma
II. De laboratorio
a. Acidosis metabólica
b. Hiperbilirrubinemia prolongada
c. Hiperamoniemia
d. Hipoglucemia
e. Hipocolesterolemia
f. Función hepática anormal
III.Radiológicos
a. Calcificaciones puntiformes
b. Osteopenia grave
malformativos, la información sobre el pro-
nóstico debe ser valorada por su grado
de certeza. Hay que tener en cuenta que
la información extraída de la literatura mé-
dica suele dar una perspectiva descom-
pensada del problema debido a la ten-
dencia de que en las revistas científicas
tienden a publicarse los casos más gra-
ves o llamativos. Individualmente, un re-
cién nacido con un síndrome polimalfor-
mativo puede tener un pronóstico mejor o
peor que la media.
En los casos de recién nacidos mal-
formados sin diagnóstico inicial, el ma-
nejo del paciente y su entorno se compli-
ca por la ausencia de patrón de referen-
cia a seguir. Es una situación de perpleji-
dad y perturbadora, tanto para los padres
como para el profesional, quien no pue-
de dar respuestas a la mayoría de las pre-
guntas de aquéllos.
En algunos casos, puede haber un
“diagnóstico de trabajo” o “preliminar” que
deberá confirmarse lo antes posible con
los correspondientes estudios comple-
mentarios, dirigidos específicamente a di-
cha patología (p.ej.: estudio molecular del
gen FGFR3 en una posible acondropla-
sia). Si el resultado es negativo, deberá
optarse por un diagnóstico alternativo den-
tro de la lista de diagnóstico diferencial
elaborada según los hallazgos clínicos.
El seguimiento del paciente puede
ayudarnos a establecer un diagnóstico
que, inicialmente, pudo pasar desaperci-
bido, incluso para ojos expertos. La evo- 443
 lución del fenotipo físico o de un patrón
de comportamiento puede aportar pistas
fundamentales para identificar la causa
del problema. Hay ejemplos clásicos, co-
mo el síndrome de Williams o el síndrome
de Prader-Willi, en los que el diagnóstico
puede retrasarse por varios años. En el
primero, la cara “de duende” puede no re-
conocerse en los primeros meses de vida
y el característico comportamiento “afa-
ble y dicharachero” no suele ser eviden-
te hasta pasados los primeros años de vi-
da. En el segundo, la obesidad no suele
aparecer tempranamente y el hipogenita-
lismo no es evidente hasta la pubertad en
los varones y en las mujeres puede pasar
desapercibido hasta la edad adulta.
El seguimiento longitudinal del pa-
ciente con malformaciones permite la re-
evaluación clínica del caso, la revisión de
nuevos hallazgos y la consulta de refe-
rencias bibliográficas recientes. También,
asegura la continuidad del tratamiento si
lo hubiere, o la necesidad de instaurar
nuevas intervenciones terapéuticas, mé-
dicas o quirúrgicas. El contacto continuado
con la familia permite afrontar con garan-
tías nuevas consultas de asesoramiento
genético o reproductivo en familiares de
riesgo.
Recordamos en este punto que, es
preferible que un niño con malformacio-
nes permanezca sin diagnóstico hasta que
exista un grado razonable de certeza mé-
dica en relación a la etiología a que se le
adjudique un diagnóstico “forzado” o, sim-
plemente, erróneo. En vista de la rapi-
dez con la que avanzan los conocimien-
tos en genética y el desarrollo de nue-
vas tecnologías de diagnóstico molecu-
lar, la consulta con un especialista en ge-
nética ha de ser una opción a tener en
cuenta en caso de necesidad.
El diagnóstico y manejo de recién na-
cidos con una o más anomalías congé-
nitas pueden ser complicados y, en oca-
siones, requieren la coordinación de múl-
tiples disciplinas. Para ofrecer una asis-
tencia adecuada al problema, el pediatra
de Atención Primaria deberá tener en cuen-
ta las siguientes recomendaciones:
1. El objetivo principal inicial es llegar a
un diagnóstico etiológico específi-
co y definitivo, el cual permitirá al pe-
diatra conocer las necesidades a cor-
444 to, medio y largo plazo del paciente,
poner en marcha los recursos dispo-
nibles para optimizar los cuidados re-
queridos y ofrecer a la familia infor-
mación sobre el pronóstico, riesgo de
recurrencia y apoyo en las decisiones
que tomen.
2. Cuando inicialmente no se llega a un
diagnóstico definitivo, el seguimien-
to del paciente y la aparición de nue-
vas técnicas diagnósticas (especial-
mente genéticas) pueden ser de gran
ayuda para conseguirlo. En estos ca-
sos, sería deseable la intervención de
un genetista clínico.
3. La comunicación de información de-
be ser escalonada de acuerdo a las
necesidades de cada familia.
4. La familia del recién nacido con mal-
formaciones deberá ser informada de
los pasos seguidos para llegar al diag-
nóstico definitivo. Deberá emplearse
un lenguaje claro y comprensible,
adaptado a las particularidades étni-
cas y culturales de la familia. Se les
hablará de la historia natural, pronós-
tico, herencia y riesgo de recurrencia
del cuadro en cuestión. Toda la infor-
mación deberá ser de carácter reser-
vado y, si es posible, con ambos pro-
genitores presentes. Además, debe-
rá entregarse por escrito (informe).
5. El pediatra de Atención Primaria tiene
la responsabilidad de conocer o in-
formarse de los recursos socio-sani-
tarios disponibles en su entorno pa-
ra el cuidado y seguimiento de estos
niños. También, deberá actualizar y
ampliar sus conocimientos en la pa-
tología en cuestión a través de con-
sultas a la literatura médica (libros, re-
vistas científicas especializadas, re-
visiones, bases de datos en Internet,
etc.) o consultas con los especialistas
o profesionales cualificados corres-
pondientes (genetista, cirujano plás-
tico, logopeda, asistente social, etc.).
6. El pediatra de Atención Primaria de-
be ser consciente de su importante
papel en el proceso de ayuda a la fa-
milia para ajustarse a la nueva situa-
ción y superar el impacto que supo-
ne la llegada de un hijo con malfor-
maciones.
7. En todo momento, ha de respetarse y
asegurarse la confidencialidad y pri-
vacidad de la información genética.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Aase JM. Diagnostic dysmorphology.
New York: Plenum Publishing Corp.; 1990.
Libro de referencia para la realización de una
buena exploración dismorfológica. Es muy com-
pleto y en él se da una orientación diagnóstica
ante numerosos hallazgos dismórficos.
2.*** Jones KL. Smith´s recognizable pattern
of human malformation. 6th ed. Phila-
delphia: W.B. Saunders; 2001.
Puede considerarse “la Biblia” de la sindro-
mología. Incluye más de 500 síndromes poli-
malformativos, la mayoría de origen genético,
de los que ofrece un resumen de los princi-
pales hallazgos clínicos y fotografías repre-
sentativas de cada patología.
3.* Hunter AG. Medical genetics: 2. The
diagnostic approach to the child with
dysmorphic signs. Can Med Assoc J
2002; 167: 367-72.
Artículo sobre la forma de proceder para llegar
al diagnóstico de un niño con malformaciones.
Está ilustrado con 2 casos reales en los que se
aplica de forma práctica lo que se ha explica-
do de forma teórica.
4.** Pérez-Aytés A. Actitud ante el recién na-
cido con malformaciones congénitas.
En: Protocolos diagnósticos y terapéu-
ticos en Pediatría. Tomo 1. Barcelona:
Ergon; 2000. p. 19-22.
Se realiza un repaso de los aspectos más rele-
vantes para la obtención de una buena historia
clínica ante un recién nacido con malformacio-
nes congénitas. Termina con una recopilación
de los principales términos dismorfológicos.
5.* Smith DW. An approach to clinical dys-
morphology. J Pediatr 1977; 91: 690-2.
Uno de los trabajos pioneros en dismorfología,
escrito por una de las grandes autoridades mun-
diales en la materia, en el que se definen las ba-
ses conceptuales de la sindromología moderna.
6.*** Frías JL, Carey JC. Mild errors of morp-
hogenesis. Adv Pediatr 1996; 43: 27-75.
Artículo de revisión sobre las malformaciones
menores y su importancia diagnóstica en dis-
morfología. Es la referencia fundamental en es-
te tipo de anomalías.
7.* American Academy of Pediatrics. The
role of the Primary Care pediatrician in
the management of high risk newborn
infants. Pediatrics 1996; 98: 786-8.
Documento-guía de la Academia Americana
de Pediatría sobre el papel del pediatra de ca-
becera en el cuidado y seguimiento de recién
nacidos de alto riesgo, incluyendo los que pre-
sentan malformaciones congénitas.
8.* American Academy of Pediatrics. Ge-
neral principles in the care of children
and adolescents with genetic disorders
and other chronic health conditions. Pe-
diatrics 1997; 99: 643-4.
Documento-guía de la Academia Americana
de Pediatría sobre los cuidados y seguimiento
de niños y adolescentes con problemas gené-
ticos (entre otros), en los que se incluyen los
síndromes polimalformativos.
9.** Aylsworth AS. Medical Genetics II. Ge-
netic counseling for patients with birth
defects. Pediatr Clin North Am 1992; 39:
229-53.
Caso clínico
Motivo de consulta: recién nacida
de 24 días de vida que presenta una des-
proporción entre tronco y extremida-
des y macrocefalia.
Antecedentes personales: emba-
razo controlado de 40 semanas. Madre
hipotiroidea, siguió tratamiento durante
el embarazo. Ecografías prenatales: hue-
sos largos cortos. Parto eutócico. Apgar
9/10. Somatometría neonatal: peso 3.510
g (50%), longitud 50,1 cm (50-75%), pe-
rímetro cefálico 36 cm (> 90%).
Antecedentes familiares: primera
y única hija de padres sanos no con-
sanguíneos. Resto de historia familiar,
sin interés.
Exploración física (24 días de vi-
da): peso 3.610 g (25%), longitud 52,5
cm (50%), perímetro cefálico 38,5 cm (>
90%), envergadura 47,6 cm (∆ -4,9 cm
respecto a longitud). Macrocefalia, fon-
tanela anterior amplia (4 x 5 cm), sutu-
ras dehiscentes, frente amplia y promi-
nente, sin signos de hipertensión intra-
Extenso artículo de revisión sobre el asesoramiento
genético de casos con malformaciones congé-
nitas. Incluye todos los pasos a seguir en este
proceso, incluyendo los aspectos ético-legales.
10.** Jones KL, Jones MC. A clinical approach
to the dysmorphic child. En: Rimoin DL,
Connor JM, Pyeritz RE, eds. Emery and
craneal. Puente nasal algo deprimido,
orificios nasales antevertidos. Cuello: nor-
mal. Auscultación C/R: normal. Abdo-
men: normal. Ortolani: negativo. Genita-
les femeninos: normales. Desproporción
tronco-extremidades, con acortamiento
proximal de éstas (rizomélico). Manos:
separación aumentada entre el 3º y 4º
dedos de ambas manos (signo del tri-
dente +).
Diagnóstico diferencial:
– Acondroplasia
– Hipocondroplasia grave
– Condrodisplasia metafisaria
Estudios complementarios:
– Rx esqueleto: huesos tubulares
acortados, con metáfisis ensanchadas,
disminución progresiva de la distancia
interpedicular en columna vertebral (zo-
na lumbar), pelvis estrecha con acetá-
bulos horizontalizados e indentación sa-
croilíaca.
– Ecografía transfontanelar: normal
– Estudio molecular: mutación en el
gen FGFR3: G1138A (G380R).
Diagnóstico definitivo: ACON-
DROPLASIA.
Rimoin´s principles and practice of me-
dical henetics. 3rd ed. Vol. I. New York:
Churchill Livingstone; 1997. p. 687-96.
Capítulo sobre la actuación clínica frente al ni-
ño dismórfico, con una primera parte dedica-
da a conceptos embriológicos. Está escrito por
2 expertos y pertenece a un libro imprescin-
dible en genética médica.
Evolución y seguimiento:
– A los 2 años presenta un fenotipo
característico de acondroplasia, con ba-
ja talla desproporcionada: talla 73,1 cm
(50% para 11 meses), envergadura de
brazos: 67,5 cm (∆ - 5,6 cm), macroce-
falia con frente prominente, hiperlordo-
sis lumbar. Desarrollo psicomotor nor-
mal para su edad.
– Recomendaciones: monitorizar la
evolución del peso, la talla y el períme-
tro cefálico, evitar obesidad, atención a
signos de compresión medular, espe-
cialmente a nivel cervical, evitando mo-
vimientos bruscos de hiperflexión o hi-
perextensión del cuello. Realizar RNM o
TAC ante la menor sospecha de com-
presión medular. Vigilar la aparición de
apneas durante el sueño. Seguimiento
neurológico periódico.
Asesoramiento genético: aunque la
acondroplasia es de herencia autosómi-
ca dominante, con un riesgo de recurrencia
del 50% en individuos afectados, en este
caso el riesgo de recurrencia es muy ba-
jo (< 5%) ya que ambos progenitores son
de talla normal y no están afectados.
445
 ALGORITMO:
PAUTA DE PAUTA DE ACTUACIÓN ANTE UN RECIÉN NACIDO CON ANOMALÍAS CONGÉNITAS*
ACTUACIÓN
ANTE UN
RECIÉN NACIDO
CON RN con anomalías congénitas
ANOMALÍAS
CONGÉNITAS*
Historia clínica Contacto inicial Informar a la familia
– Prenatal – Explicar malformaciones
– Familiar – Plan de actuación
– Apoyo y asesoramiento

Reconocimiento Exploración física Interpretación

– Patrón facial (gestalt) – Período y mecanismos
– Anomalías menores embrionarios afectados
– Medidas/fotos – Relaciones entre anomalías:
síndrome vs. otros

Anomalía aislada vs. Categoría diagnóstica – Síndrome fetal

– Secuencia – Cromosomopatía
– Síndrome – Síndrome polimalformativo
– Asociación – Error innato del metabolismo
– Displasia – Displasia ósea

– Análisis cromosómico (cariotipo)

Estudios complementarios – Estudios de imagen
– Estudios moleculares (ADN)
– Consultas con especialistas
– Estudios bioquímicos/metabólicos

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO SIN DIAGNÓSTICO

Asesoramiento genético
– Información sobre el síndrome
– Pronóstico/complicaciones
– Riesgo de recurrencia/
opciones reproductivas – Diagnóstico diferencial
– Apoyo a la familia – Consultar literatura/Internet
– Seguimiento – Seguimiento

*Modificado de Wilson, 2000.

446