NEUTROPENIA

- Los pxs hematooncologicos tienen Mayor riesgo de infecciones, por estado nutricional, procedimientos invasivos, hospitalizaciones
prolongadas
- Cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) <500 neutros/mcl según la gaceta mexicana de oncología o <1000 neutros con predicción de
decaída a <500 en las próximas 48hrs, UptoDate dice <1500

-
- Se calcula multiplicando los (WBC totales X el %neutros del diferencial) /100
- Es febril cuando llega a 38.3c
- Los regímenes de quimioterapia que tienen >20% riesgo de presentar NF son considerados de alto riesgo (tanto para cáncer
hematológico como de tumor sólido, los primeros presentan incidencia del 80% y mortalidad de hasta el 11%)
- Para estratificar el riesgo de una complicación infecciosa severa se usa el MASCC (no es necesario conocer la patología oncológica de
base) y CISNE, sirven para guiar manejo parenteral, no son predictores de severidad

Pronostico; Según los puntajes de MASCC ≥21, 15 a 20 y <15, los riesgos observados de complicaciones graves y muerte han sido del 8 y 2 por
ciento, 23 y 9 por ciento, y 37 y 29 por ciento, respectivamente.

Un MASCC de más o igual a 21 puntos es bajo riesgo con 6% de complicaciones y 1% de mortalidad, pero debemos tener en cuenta que no todos
los de bajo riesgo se comportan como tales, dichos factores son: 1) ECOG ≥ 2; 2) bronquitis crónica; 3) insuficiencia cardiaca crónica; 4)
hiperglucemia; 5) monocitosis < 200 mm3; y 6) estomatitis grado 2 o mayor

Menos de 21 es alto riesgo además de:

a) Neutropenia profunda <100celulas/mm por más de 7 dias

b) Insuficiencia hepática con ALT >5 veces el valor normal
c) Insuficiencia renal con tfg <30
d) Comorbidos de índole infeccioso
Causas:

- Disminución en la producción o diferenciación de neutrófilos en la MO

- Redistribución de los neutros circulantes al bazo o al endotelio vascular
- Reacción inmune

a) Infecciones:
¿El paciente está neutropenico por infección o tiene infección por neutropenia?
BACTERIAS. Fiebre tifoidea, shigella, brucelosis, tuberculosis
PARASITOS. Kala azar o malaria
VIRALES. VIH, VHS, Mononucleosis, CMV, VHA

b) Medicamentos
Normalmente hasta 3 meses después de iniciada la droga
- Antitiroideas
- Metimazol, sulfazalacina y tmp/sfx
- Esquemas quimioterapéuticos

c) Nutricional
Anemia megaloblastica o solo deficiencia de B12 o folatos sin anemia

d) Hematológico
- Leucemias, sx mielodisplasicos que causan además PANCITOPENIA, PACIENTES CON PANCITOPENIA Y NEUTROPENIA SOSPECHAR ESTO O
ANEMIA APLASICA, SI NO, BUSCAR ALGO MAS

TRATAMIENTO

- Pacientes con más de 500, asintomáticos pueden egresarse, si presentan fiebre o inestabilidad hemodinámica deberán ingresarse
- Pacientes con neutropenia severa como único hallazgo sospechar en MEDICAMENTOS, SEPSIS O INFECCIONES VIRALES
- Si se agrega EOSINOFILIA pensar en parasitosis, reacción alérgica a alguna droga o cáncer
- Se se agrega LINFOCITOSIS pensar en leucemia, LINFOPENIA pensar en inmunocomprometido
 - Si se agrega TROMBOCITOPENIA pensar en CID o en enf autoinmune

- Si hay neutropenia leve (>1000) no es necesario suspender medicamentos sospechosos ya que es poco probable que sean los causantes

- Si la neutropenia es moderada o peor, se deben suspender los medicamentos sospechosos, se mantienen si no hay alternativa feasible
solo si los neutros están encima de 500

- Interconsultar al hematólogo cuando hay sospecha de leucemia aguda o cuenta de agranulocitos totales menor de 200, progresión a
pancitopenia o sugerencia de neutropenia congénita, puedes mandarlo por la consulta si hay neutropenia persistente (<1000) que no
sea por hiperesplenismo (ejemplo cirrosis hepática) o por patología reumatoide, alteración nutricional que no es por deficiencia o
malabsorción o neutropenia cíclica (asociada a infecciones intermitentes)

- Cuando hay fiebre (>38.3, o >38 por mas de 1hora) siempre sospechar en infección, si presenta >1000 puede ser por fuera si no tiene
comorbidos con ab orales, menos de 500 iniciar AB IV, tomar placa de torax, ego, e iniciar con antibióticos de amplio espectro cubriendo
pseudomona en los primeros 30-60min (NORMALMENTE LOS CULTIVOS SON NEGATIVOS Y LOS AB SON EMPIRICOS A MENOS QUE SEA
NEUTROPENIA SEVERA PERSISTENTE)

- Las áreas de infección mas comunes son piel, cavidad oral, mucosas, perineo, ano, si la neutropenia es severa persistente puede ser
gastroenteritis o neumonías, si recibió antibióticos por 2 semanas previas puede ser por Hongos, si es de sitio de catéter puede ser
stafilococo coagulasa negativo

Profilaxis primaria: antibiótico para evitar infecciones en px con ALTO RIESGO (px con trasplante de células hematopoyéticas, cáncer
hematológico o neutropenia inducida por quimioterapia)

Profilaxis secundaria: antibiótico para evitar infección recurrente

Si el paciente no tiene fiebre es mejor sacarlo del hospital

Esquemas antibióticos: cobertura para pseudomona: cefalosporinas de tercera o cuarta, carbapenemicos o pipe tazo, los aminoglucosidos son
buenos para terapia combinada por sinergizar vs gram – y algunos +, si no hay éxito y llega a urgencias depsues de 4 dias con Ab oral, con fiebre
persistente e inestable iniciar ab IV y sospechar en anaerobios u hongos (pensar en hongos también con: neutropenia que dure > 10 días,
pacientes tratados con trasplante de médula ósea alogénico y paciente con uso de esteroides a dosis altas, Candida sp. y Aspergillus sp.), se
suspenderá el tratamiento cuando el paciente tenga mas de 2 dias sin fiebre y CAN >500 celulas

Esquemas antivirales: solo profilaxis con aciclovir en pxs seropositivos para herpes simple, que reciban transplante de MO o leucemia aguda en
terapia de inducción, oselta si sospechas de influenza
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE NEUTROPENIA FEBRIL; R1UM OSCAR EDUARDO DELGADO PEREZ HGR46 GDL JAL. MX.

Bibliografía:
1. Rivas Llamas J. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo. Gaceta Mexicana de Oncología. 2016;15(4):212-221.
2. Taplitz R, Kennedy E, Bow E, Crews J, Gleason C, Hawley D. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for
Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Journal
of Clinical Oncology. 2018;36(14):1443-1453.

HC, EF y LABS completos, 2 hemocultivos Calcular MASCC MASCC

para estratificar
<21pts o:el riesgo de
de sitios anatómicos distintos en busca de una complicación infecciosa
Neutropenia profunda <100celulas/mm por Manejo
foco infeccioso
más de 7 dias antibiótico
Insuficiencia hepática con ALT >5 veces el intrahospitalario
La primera dosis de valor normal con resultados
Paciente con T antibiótico de cultivos
Insuficiencia renal con tfg <30
>38.3c y CAN empírico deberá de
<500 ser en la primera Comorbidos de índole infeccioso
neutros/mcl hora de triage

CISNE Manejo
>3pts intrahospitalario
MASCC
>21PTS
CISNE Manejo extra
1-2 pts hospitalario

La atención Antipseudomona: Indicar primera dosis de antibiótico por vía oral en el hospital
debe de ser cefalosporinas de tercera o con Fluoroquinolona + Amoxicilina/Clavulonato (o
inmediata cuarta, carbapenemicos o pipe clindamicina si alergia a penicilinas) y vigilancia por 4hrs
tazo