FICHA PARA PRACTICAS DE HOLISTICA

Aviso de privacidad

La profesional en cosmetología ……………………………….,es responsable del manejo

adecuado de los datos personales que proporcione.

FICHA DE ACCESO DEL PACIENTE ---- PREVENCION COVID-19

¿Ha presentado signos o síntomas relacionados con covid- SI NO
19 en los últimos 15 días?
¿Ha estado en contacto con una persona contagiada de SI NO
covid -19?
Colocar su firma si aprueba que la información que ha
brindado es verdadera

DATOS PERSONALES

Fecha: N de registro:
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad:
Tipo de sangre: Sexo:
Nacionalidad: Estado civil:
Nivel de instrucción:
Ocupación: Lugar de trabajo:
Dirección : Teléfono:
Numero de contacto en caso de emergencia:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades crónicas diagnosticadas

Cáncer Diabetes Lupus
Acné Hipertensión Insuficiencia renal
Ovarios poliquísticos Otros:
Alergias:
Prótesis:

Uso de marcapasos Si No
Uso de anticonceptivos Si No
¿Está embarazada? Si No
¿Se encuentra recibiendo terapia de reemplazo hormonal? Si No
¿Se encuentra recibiendo tratamiento para la tiroides? Si No
¿Usa medicamentos para la coagulación? Si No
¿Toma antidepresivos? Si No
Otros medicamentos:
Ha sido sometida/o a cirugías:
Partos normales Partos por cesárea Abortos

CIRUGÍAS /TRATAMIENTOS ESTÉTICOS PREVIOS

Rinoplastia Bichectomia Blefaroplastia
Antiacné Peelings Lifting
PRP Despigmentación Rellenos
C/T.E.P Año Cirujano Complicaciones

HABITOS DE VIDA

¿Practica deporte? Si No
¿Ingiere alcohol? Si No
¿Fuma? Si No
¿Sobrexposición al sol? Si No
¿Se trasnocha frecuentemente? Si No
¿Consume algún estupefaciente? Si no
Horas de sueño regulares:
Numero de agua que bebe diariamente:

¿Utiliza protector solar? Si No ¿Con que frecuencia?

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO PLANTEADO

Protocolo en cabina
Sesión Producto Principios activos Técnicas
#1
#2
Complemento domiciliario
Rutina de día:
Rutina de noche:

SESIONES Y OBSERVACIONES

Sesión #1 Fecha:
Obs:
Firmas Paciente: Clga:
Sesión #2 Fecha:
Obs:
Firmas Paciente: Clga:

CONSENTIMIENTO AUTORIZADO

• Yo ______________________________declaro que he sido informado/a

por_______________y apruebo voluntariamente los procedimientos planteados y me
comprometo a la correcta complementación en casa para obtener buenos resultados. Además
corroboro que toda esta información es verídica.

Firma: Firma:
Clga: Paciente:
C.I: C.I: